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O limite de cobertura do tratamento psiquiátrico pelo critério de tempo, embora escorado pela regulamentação da ANS, muitas vezes não atende a necessidade terapêutica do paciente. No entanto, o Poder Judiciário entende que as limitações impostas pelas operadoras são abusivas.
De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 11 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde. A CID 11, capítulo 6, prevê todos os tipos de Transtornos mentais, comportamentais ou do neurodesenvolvimento.
Na lista constam os transtornos mentais orgânicos relacionados a demência, como a doença de Alzheimer; transtornos de humor e esquizofrenia; distúrbios neuróticos e de personalidade; transtornos mentais devido ao uso de substância psicoativa, entre outros.
De fato, o tratamento dessas doenças exige acompanhamento constante, que inclui medicamentos e inúmeras sessões de psicoterapia. Além disso, muitos pacientes necessitam de múltiplos e indeterminados períodos de internação em clínicas ou hospitais especializados.
LIMITE DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA PELO PLANO DE SAÚDE É INDEVIDO
A Resolução Normativa 428/2017, da ANS determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.
Porém, o Poder Judiciário entende que é abusiva cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A interrupção do tratamento se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada. Além disso, pode prejudicar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico.
PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR PRAZO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
Nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.
Sobretudo, no entendimento do Poder Judiciário, a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação. Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido, conforme a Súmula 92: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário“.
SE HOUVER LIMITAÇÃO NO TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO, O BENEFICIÁRIO PODE QUESTIONAR SEUS DIREITOS JUDICIALMENTE
Caso o beneficiário receba uma negativa de internação ou limitação no tempo de sessões/internação, é possível obter a autorização imediata do tratamento psiquiátrico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a garantir o tratamento integral ao paciente.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Sendo assim, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento psiquiátrico prescrito pelo médico;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Não se preocupe, se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Ao analisar o caso, o Juiz determinou o imediato custeio do medicamento Revlimid (Lenalidomida) para paciente com Mieloma Múltiplo. Entenda o caso.
Após receber o grave diagnóstico de Mieloma Múltiplo (CID C90.0), a paciente iniciou um severo tratamento oncológico, sendo submetida a um transplante de medula óssea autólogo e sessões de quimioterapia, porém, não foram capazes de conter a rápida evolução da moléstia.
Em razão do agravamento do quadro, a equipe médica prescreveu a continuidade da terapêutica com o uso dos medicamentos Ixazomib combinado com Revlimid (Lenalidomida) e Dexametasona.
O oncologista, que acompanha a paciente desde 2013, ressaltou a importância do início imediato e advertiu que o atraso poderia acarretar risco de fraturas ósseas e perda de função renal. Apesar da possibilidade de sequelas irreversíveis, seu plano de saúde recusou o fornecimento sob a justificativa de que se trata de medicamento oral, não contemplado no *Rol de Procedimentos da ANS.
Não restou outra alternativa à paciente já fragilizada pela grave enfermidade senão recorrer ao Poder Judiciário, com o intuito de obter a garantia de seu tratamento oncológico para salvaguardar seu bem mais precioso, sua vida e saúde.
Após análise do caso, o Juiz da 22ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o imediato custeio dos medicamentos antineoplásicos IXAZOMIB (NINLARO R) combinado com Revlimid (Lenalidomida).
“(…) Ante o acima exposto, a fim, mormente, de evitar perecimento de eventual direito da parte autora, forte no disposto no artigo 300 do CPC, defiro a tutela provisória de urgência antecipada para determinar que a ré, imediatamente, garanta a integralidade do tratamento oncológico da autora, notadamente com o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos já nacionalizados IXAZOMIB (NINLARO R) combinado com Lenalidomida (REVLIMID), nos exatos termos prescritos pelo médico da autora, em virtude da evidente gravidade do estado de saúde da autora, imediatamente, até alta médica definitiva, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (…).”
O Magistrado ressaltou que não pode prevalecer a negativa de cobertura do medicamento, em razão do procedimento em questão não se encontrar contemplado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar), pois a Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Nessa mesma linha de raciocínio, destacou o teor da Súmula 96 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Com o intuito de coibir as práticas abusivas, o Judiciário vem repelindo as negativas de fornecimento das drogas mais modernas em combate ao câncer, sendo uma esperança para os pacientes oncológicos.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
Inclusão Rol da ANS 2021: Revlimid (Lenalidomida) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Revlimid (Lenalidomida) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Negativa de Tratamento Off Label. Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
Saiba mais: Liminar contra plano de saúde assegura direito ao paciente
Após realizar diversas abordagens terapêuticas, incluindo transplante de medula óssea, um paciente diagnosticado com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) mutação FLT3 recebeu prescrição médica para tratamento com Rydapt (midostaurina). Contudo, ao acionar o plano de saúde para obter autorização, o paciente foi surpreendido com uma negativa de cobertura. O convênio alegou que o *medicamento não consta no Rol da ANS.
POR QUE O PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A COBRIR O MEDICAMENTO RYDAPT?
Embora o medicamento Rydapt (midostaurina) esteja devidamente aprovado pela Anvisa, o plano de saúde alegou que o medicamento solicitado *não consta no Rol de Procedimentos da ANS.
A saber, o Rol da ANS é uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Porém, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.
A NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO É CONSIDERADA ABUSIVA
Sem dúvida, o argumento usado pela operadora é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
PACIENTE DECIDE QUESTIONAR SEUS DIREITOS E BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO
Após tentativas de negociação sem sucesso junto ao plano de saúde, não restou outra alternativa ao paciente, senão buscar amparo nos braços do Poder Judiciário.
Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO RYDAPT PELO PLANO DE SAÚDE
Ao analisar o caso, o juiz da 41ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, determinou que o plano de saúde deveria providenciar imediatamente o tratamento quimioterápico com o medicamento Rydapt (midostaurina), ou qualquer outro que se faça necessário, de forma integral, nos termos da recomendação médica.
Na decisão, o magistrado ressaltou o direito do paciente e extrema necessidade de contraprestação pelo plano de saúde, a fim de evitar maiores complicações no quadro clínico do paciente.
Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Portanto, questione os argumentos apresentados pelo plano de saúde e procure os seus direitos. Diante de uma negativa de tratamento, tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa da operadora e converse com advogados especialistas na área de direito à saúde.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
Leia mais: Medicamento de alto custo e o direito pelo plano de saúde
Atualização: Rydapt (Midostaurina) é incluído no Rol de Procedimentos da ANS 2021
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Rydapt (Midostaurina) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
O acesso ao medicamento Tegsedi (Inotersena) no tratamento da polineuropatia de estágio 1 ou 2 em pacientes adultos com amiloidose, uma condição rara e hereditária associada à transtirretina é um direito do paciente.
Para garantir seus direitos e esclarecer dúvidas frequentes, elaboramos informações essenciais sobre o acesso a esse tratamento pelo plano de saúde.
O Registro na Anvisa e Seus Direitos
O acesso ao Tegsedi pelo plano de saúde é assegurado, uma vez que a Justiça determina a cobertura obrigatória com base no registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Mesmo que o medicamento não esteja no Rol da ANS, o qual representa o mínimo a ser coberto, a Lei exige a cobertura de todos os medicamentos registrados no Brasil pela Anvisa.
Tratamento Off Label: Garantia de Cobertura
Mesmo quando prescrito para um tratamento off label, ou seja, sem indicação expressa na bula, a cobertura do Tegsedi deve ser garantida. Se você necessita desse medicamento, seus direitos são resguardados, pois a Justiça não permite interferência do plano de saúde na prescrição médica.
Negativa de Cobertura: Procedimentos Legais
Caso o plano de saúde negue a cobertura, é possível mover uma ação judicial. A urgência do caso permite solicitar uma liminar para assegurar o acesso ao medicamento em tempo hábil.
Responsabilidades do SUS e Ingresso na Justiça
Embora o SUS possa ser responsabilizado pelo custeio, o usuário da saúde suplementar tem o direito ao Tegsedi pelo plano de saúde. Em casos de negativa, ação judicial é viável. Com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde, você pode ingressar na Justiça, apresentando um relatório médico e exigindo a justificativa por escrito da negativa de cobertura.
Estamos à disposição para fornecer suporte adicional e esclarecer quaisquer dúvidas que possam surgir. Seja firme em seus direitos e não hesite em buscar o apoio necessário.
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Plano de saúde nega a cobertura do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), alegando ausência de previsão no Rol da ANS. Inconformada com negativas e cobranças indevidas, a beneficiária recorreu ao Poder Judiciário para garantir seu direito ao tratamento. Entenda o caso.
Cobranças indevidas e negativas de cobertura: Plano de saúde dificulta tratamento oncológico
Uma paciente idosa necessitou de internação para realização de uma série de exames com objetivo de identificar a causa de fortes dores no braço e nas costas. Após resultados dos exames, a idosa recebeu o triste diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com presença de metástase.
Imediatamente, a equipe médica iniciou o tratamento oncológico quimioterápico. Porém, como consequência da progressão da doença com metástase nos ossos, a paciente necessitou também de cirurgia no quadril com implante protético.
Apesar de todos os exames, cirurgia, materiais, medicamentos e internação terem sido realizados em hospital devidamente credenciado ao plano de saúde, a beneficiária foi surpreendida com sucessivas cobranças por parte do hospital.
Leia mais: Plano de saúde é obrigado a custear despesas hospitalares
Como se não bastasse o desgaste emocional com a descoberta do câncer e o seu tratamento, a beneficiária enfrentou uma dura batalha financeira com o plano de saúde. Além de boletos em aberto que ultrapassavam a quantia de R$ 20.000,00, o plano de saúde negou o único medicamento que poderia interromper o avanço da doença.
Plano de saúde nega medicamento Tepotinibe (Tepmetko)
Devido ao grave quadro clínico da paciente, a equipe médica prescreveu com máxima urgência um novo tratamento com o fármaco Tepotinibe (Tepmetko) 500mg, de uso contínuo e por tempo indeterminado com objetivo de controlar a doença.
Considerando que a doença possui cobertura contratual, a paciente encaminhou a solicitação ao plano de saúde. Entretanto, o convênio emitiu mais uma recusa: “Após análise técnica do seu pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento solicitado, haja vista que este não consta no Rol de Procedimentos da ANS, logo sem cobertura, conforme Cláusula Contratual de Cobertura.”
Inconformada com tantas dificuldades, a beneficiária se viu totalmente desamparada pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito a uma paciente idosa que corria iminente risco de vida pelo agravamento e progressão da doença.
Negativa sob argumento de ausência no Rol da ANS é considerada abusiva
O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.
Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Aliás, o medicamento Tepotinibe está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com câncer de pulmão metastático.
Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Liminar concedida: Plano de saúde é obrigado a custear medicamento Tepotinibe (Tepmetko)
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
A equipe de advogados do escritório Vilhena Silva destacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Ao analisar o caso, a Juíza da 20ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo deferiu a tutela de urgência obrigando o plano de saúde a custear o medicamento Tepotinibe (Tepmetko), até alta médica definitiva.
Na decisão, a magistrada destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Desse modo, amparada pela liminar concedida, a paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
Ao analisar o caso, a juíza determinou que o plano de saúde deveria providenciar a cobertura integral do tratamento com o medicamento Sutent (Sunitinibe), conforme prescrito pelo médico. Entenda o porquê o plano de saúde se recusou a cobrir o medicamento e saiba quais são os direitos de cobertura ao tratamento.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO SUTENT PARA PACIENTE COM CÂNCER DE ESTÔMAGO
Uma jovem paciente, diagnosticada com neoplasia maligna do estômago, recebeu prescrição médica para iniciar o tratamento oncológico com o medicamento Sutent (Sunitinibe). Devido à piora no quadro clínico, inclusive com revelação de metástase, o médico prescreveu o tratamento na tentativa de retardar a progressão da doença.
Imediatamente, a paciente efetuou a compra do medicamento de forma particular para dar início ao tratamento quanto antes. Felizmente, o uso da medicação demonstrou resultados positivos e o médico prescreveu a continuidade do tratamento para mais 2 ciclos com o medicamento Sutent (malato de sunitinibe).
Sem condições financeiras de arcar com a continuidade do tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, a paciente solicitou a cobertura através de seu plano de saúde. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento.
POR QUE O PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A COBRIR O MEDICAMENTO SUTENT (SUNITINIBE)?
Embora o medicamento Sutent esteja devidamente aprovado pela Anvisa, o plano de saúde alegou que o medicamento solicitado não consta no Rol da ANS e, por consequência, não atende os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT), estabelecidos pela ANS.
O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.
A NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO É CONSIDERADA ABUSIVA
Sem dúvida, o argumento usado pelas operadoras é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
PACIENTE DECIDE INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA PLANO DE SAÚDE
Diante da negativa e necessidade de realizar o tratamento com urgência, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.
Primeiramente, ela reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, a paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, a paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.
Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso da paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura integral do tratamento oncológico com o medicamento Sutent (malato de sunitinibe) conforme prescrito pelo médico.
LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO SUTENT (SUNITINIBE)
Ao analisar o caso, a juíza da 19ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria providenciar cobertura integral do tratamento, especialmente com o medicamento Sutent (Sunitinibe), até alta médica definitiva.
A magistrada ressaltou o perigo de dano caso o tratamento não seja feito: “Evidente que a demora no tratamento causa grave risco à saúde da autora, que foi diagnosticada com metástase.”
Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Portanto, fique atento e questione os seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo medicamento prescrito pelo seu médico.
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Leia mais: Medicamento de Alto Custo e o Direito pelo Plano de Saúde
Direito ao medicamento Xofigo (cloreto de rádio 223) pelo plano de saúde. O Xofigo (cloreto de rádio-223) é um medicamento indicado para pacientes diagnosticados com câncer de próstata que enfrentam também metástase óssea. O isótopo de rádio-223, presente no fármaco, imita o cálcio e atua seletivamente nos ossos atingidos, atacando as células tumorais existentes. O remédio é intravenoso e deve ser aplicado por profissionais de saúde. Cada etapa do tratamento dura quatro semanas.
O médico receitou o Xofigo. Como proceder?
Tratamentos de câncer devem ser iniciados de forma rápida, sem interrupções. Caso o seu médico tenha prescrito o Xofigo, que é um medicamento de alto custo, com cada ampola chegando a custar R$ 25 mil, não é preciso se assustar. O plano de saúde é obrigado a fornecer o fármaco.
Para que o custeio seja realizado, basta entrar em contato com a operadora e apresentar a indicação do profissional de saúde, que irá relatar os resultados dos exames e comprovar a necessidade do medicamento.
O plano de saúde pode negar a cobertura?
Ainda que as operadoras tenham o dever de bancar e fornecer os tratamentos prescritos pelos médicos para combater as doenças, muitos planos de saúde se recusam a custeá-los, ainda mais quando se trata de remédios de valor elevado.
Na tentativa de tentarem se livrar de sua obrigação, é comum que as operadoras argumentem que o remédio não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Contudo, a lista é meramente exemplificativa e elenca apenas alguns procedimentos comuns, de cobertura obrigatória. O fato de um remédio não estar no documento não isenta a operadora de sua obrigação de fornecê-lo. Fique atento. Caso haja indicação médica para o uso do fármaco, o plano não pode negar a cobertura.
Vale lembrar ainda que o rol da ANS não costuma acompanhar a evolução da ciência com agilidade, especialmente para casos de doenças graves, como câncer. Muitas vezes, ele fica desatualizado e não inclui as novas indicações de tratamento disponíveis para determinadas doenças.
Conheça algumas leis que protegem o consumidor e sua saúde:
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- A Lei 9.656/98, que trata dos planos de saúde, determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS) devem ter cobertura obrigatória, caso do câncer de próstata e da metástase óssea. Portanto, não há justificativa para negar o custeio do medicamento.
- A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, aprovada pelo Órgão Especial, e determina: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
- Considerando as particularidades de cada paciente e de cada doença, compete ao médico destacar qual o melhor tratamento para combater cada caso. Dessa maneira, não cabe ao plano de saúde negar um medicamento ou intervir no tratamento receitado, de acordo com sua conveniência.
- O Direito do Consumidor também protege o cliente, que contrata e paga pelo plano de saúde a fim de ser assistido e ter amplo e garantido acesso aos serviços médicos-hospitalares quando houver necessidade.
- Quando a operadora nega o que é um direito do consumidor, estabelecido em contrato, tem uma conduta abusiva.
- Saiba que o Xofigo tem registro na Anvisa desde 2015. Portanto, não se trata de um remédio experimental.
- E, sobretudo, a Constituição Federal estabelece, no artigo 196º, que a saúde é um direito de todos.
O que fazer caso haja a negativa do plano de saúde?
O paciente pode procurar um advogado especializado em saúde para tentar obter seus direitos na justiça. No primeiro contato, é importante levar documentos pessoais, laudos, pagamentos dos últimos três meses, exames médicos e outros. Quanto mais robusta for a documentação comprovando a necessidade do medicamento e a obrigatoriedade do plano de saúde em prestar o serviço contratado, melhor.
Com isso, o advogado terá em mãos um material extenso e pode entrar com uma ação na Justiça cobrando da operadora o custeio do medicamento. Uma decisão liminar, de caráter urgente, poderá ser concedida pelo juízo, avaliando que a demora no atendimento coloca em risco a saúde do paciente. Normalmente, a liminar é analisada em menos de 72 horas, fazendo com que, caso ela seja favorável, o tratamento do paciente possa seguir de forma rápida. Por isso, não brinque com sua saúde. Precisando, procure ajuda especializada!
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