Tafamidis (Vyndaqel) e Inotersen (Tegsedi)

Tafamidis (Vyndaqel): tratamento pelo plano de saúde

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Sem dúvida, a paramiloidose não atinge apenas o estado físico do paciente. O enfrentamento da doença é doloroso, angustiante e afeta principalmente o psicológico do indivíduo. Quando diagnosticada, o início imediato do tratamento terapêutico com Tafamidis (Vyndaqel) é essencial para impedir o avanço da doença e oferecer qualidade de vida ao paciente. 

No entanto, os pacientes terão que enfrentar os impedimentos da saúde privada para ter acesso ao tratamento da paramiloidose. Apesar dos medicamentos Tafamidis (Vyndaqel) e Inotersen (Tegsedi) estarem aprovados pela ANVISA, os planos de saúde se recusam a custeá-los. Os convênios alegam que os medicamentos não constam no Rol de Procedimentos da ANS, e usam esse argumento para NEGAR a cobertura.

Felizmente, o Poder Judiciário entende que esse argumento não é suficiente, além de ser abusivo. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir os medicamentos prescritos pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.

 

COMO SOLICITAR O TAMAFIDIS (VYNDAQEL) PELO SUS

O Tafamidis (Vyndaqel) está incorporado na lista de medicamentos do SUS, dessa forma, o Poder Público tem a obrigação de fornecer o medicamento. Porém, por se tratar de um medicamento de alto custo, o paciente deve cumprir todos os requisitos para ter acesso ao tratamento. A ABPAR – Associação Brasileira de Paramiloidose, disponibiliza aqui o processo de solicitação, inclusive os termos que devem ser preenchidos.

Caso haja demora ou negativa na entrega do medicamento, o paciente pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado. O procedimento é simples: o paciente apresenta um pedido informando que ele preenche todos os requisitos para receber o medicamento. Lembrando, que o pedido médico deve estar anexado ao documento.

Contudo, se o paciente permanecer sem resposta ou ter o medicamento negado, é possível ingressar com uma ação judicial. Porém, antes de iniciar o processo judicial, é preciso cumprir a primeira etapa, sendo o envio do requerimento administrativo.

Esteja sempre atento! Diante de qualquer argumento duvidoso ou negativa indevida pelo plano de saúde, ou pelo SUS, não fique de braços cruzados. Informe-se, procure respostas, converse com advogados especialistas e lute pelo seu Direito à Saúde.

 

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura pelo plano de saúde, é possível obter a autorização imediata do tratamento com Tafamidis (Vyndaqel) através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

 

SOBRE A PARAMILOIDOSE (PAF)

A polineuropatia amiloidótica familiar (PAF), também chamada de paramiloidose, é uma doença rara, hereditária, ainda sem cura, que afeta o sistema nervoso. Nas últimas décadas, houve uma revolução no tratamento da paramiloidose, beneficiando milhares de pacientes que não tinham opções terapêuticas. É o caso do medicamento tafamidis (Vyndaqel®) que pode retardar a progressão da doença e normalizar a expectativa de vida do paciente.

 

 

Paramiloidose: causas, sintomas e diagnóstico

A paramiloidose ocorre devido a uma mutação genética na proteína TTR, alterando sua forma de produção e funcionamento. A TTR é produzida pelo fígado, e é responsável por diversas funções no organismo, como transportar moléculas e hormônios. As mutações fazem com que as fibras amiloides se acumulem em diversos tecidos do corpo humano, afetando principalmente o sistema nervoso periférico.

Os primeiros sinais da doença surgem de forma progressiva na fase adulta, entre os 25 e 40 anos. No início, apresenta sensações de dormência, formigamento, falta de sensibilidade à temperatura e dores nos pés e pernas. Com o avanço da doença, outros problemas podem se intensificar, como atrofia muscular, comprometimento cardíaco e renal, disfunções urinárias e visão prejudicada.

A PAF pode levar à deficiência física em pouco tempo e progride para a incapacidade total. Caso não seja tratada, o paciente vive em média 10 anos após o início dos sintomas.

Trata-se de uma doença hereditária, autossômica e dominante, portanto existe a probabilidade de herdar a mutação genética dos pais biológicos. Sendo assim, o filho de um portador de paramiloidose tem 50% de chance de ser portador também.

Assim sendo, o diagnóstico precoce é fundamental para dar início ao tratamento nos primeiros estágios da doença. A paramiloidose é detectada por meio de teste genético, que analisa o material do sangue ou células de mucosas.

 

Transplante e medicamentos no tratamento da paramiloidose

Apesar de irreversível e incurável, é possível estabilizar a progressão da doença de duas formas: pelo transplante de fígado ou pelo uso de medicamentos. 

Como a maioria da proteína TTR é produzida no fígado, o transplante do órgão é uma forma de tratamento da doença. Esse procedimento permite desacelerar a progressão dos sintomas da PAF, mas não cura lesões já existentes.

Os medicamentos são utilizados para estabilização e inibição de produção da proteína TTR, evitam a formação de depósitos de fibras amiloides e podem barrar o avanço da doença. Sendo assim, os pacientes podem viver anos mais significativos com qualidade de vida.

 

MEDICAMENTOS APROVADOS PELA ANVISA PARA TRATAMENTO DA PARAMILOIDOSE

Tafamidis (Vyndaqel) Em novembro de 2016, a ANVISA aprovou o medicamento tafamidis meglumina 20mg (Vyndaqel®). O tafamidis está registrado para o tratamento da amiloidose associada à TTR com polineuropatia sintomática em estágio inicial ou intermediário. Posteriormente, em 2018, o CONITEC incorporou o Tafamidis à lista de medicamentos de alto custo do SUS.

Inotersen (Tegsedi) Recentemente, em outubro de 2019, a ANVISA aprovou mais uma opção terapêutica para tratamento da paramiloidose. O medicamento inotersen foi desenvolvido para o tratamento da amiloidose hereditária por TTR, para pacientes com quadro de polineuropatia. O medicamento atua interferindo no RNA mensageiro das células hepáticas, inibindo a produção da proteína TTR. 

Home care custeado pelo plano de saúde.

Planos de saúde são obrigados a custear home care em contratos com direito a internação hospitalar

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Quando o beneficiário do plano de saúde precisa de cuidados médicos, mas não necessita, obrigatoriamente, permanecer internado, o médico pode recomendar o home care, uma continuidade dos serviços prestados no hospital, mas dentro da casa do paciente.

Todos os planos de saúde da modalidade hospitalar devem cobrir esse tipo de atendimento, caso ele seja prescrito. Não há um tempo de duração específico para o home care, que deve ser fornecido até a alta do beneficiário.

Além possibilitar o tratamento humanizado, o home care diminui os riscos de uma internação, como explica a advogada Estela Tolezani, do Vilhena Silva Advogados.

“Em internação home care, o beneficiário é submetido a menos riscos de agravamentos relacionados ao ambiente hospitalar, como infecções. Ao mesmo tempo, experimenta melhora na qualidade de vida por ficar mais próximo dos familiares e em casa. Ademais, a operadora tem menos gastos em relação à internação”, diz Estela.

Quando o beneficiário do plano de saúde solicita, por ordem médica, o home care, o convênio precisa providenciar uma equipe de enfermagem especializada para cuidar do paciente. Os profissionais se revezam nos cuidados, sendo responsáveis por administrar medicamentos e aplicar técnicas que aliviam as dores e ajudam na recuperação.

Além disso, os profissionais costumam atualizar o prontuário de cada paciente de modo remoto. Dessa forma, os médicos podem ter acesso ao quadro em tempo real e permanecer atentos caso seja necessário alterar algum procedimento.

A advogada explica ainda que não só as despesas com a equipe multidisciplinar, que pode incluir, além de técnicos de enfermagem, fonoaudiólogos, psicólogos e outros profissionais, devem ser cobertas pelo plano de saúde. Exames, medicamentos e outros itens para o atendimento em casa, como alimentação parenteral, devem ser custeados.

“A operadora, contudo, não é obrigada a arcar com fraldas, produtos de higiene, algodão, gaze e outros semelhantes”, explica Estela, que também frisa que adaptações que tornem a residência mais acessível, como a instalação de rampas, barras de apoio e pisos diferenciados, ficam a cargo da família do paciente.

Embora a lei seja clara a respeito do home care nem sempre os beneficiários têm seus direitos respeitados. Esse é o caso de um morador de São Paulo, diagnosticado com doença de Parkinson em 2019. Sem conseguir andar e necessitando de ajuda para tarefas cotidianas, ele necessita de cuidados profissionais domiciliares dia e noite.

A equipe médica recomendou o home care, mas a esposa do paciente, que foi nomeada sua curadora, precisou recorrer à Justiça para conseguir o tratamento domiciliar, embora a súmula 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já tenha estabelecido que, havendo expressa indicação médica para utilização de serviços de home care, é abusiva a exclusão do atendimento.

“Ante a negativa de cobertura do home care pela via administrativa, apenas uma decisão judicial pode determinar que a operadora forneça o serviço tal como prescrito por médico assistente até alta médica. Logo, a Justiça é a última esperança para o beneficiário concretizar seu direito de acesso à devida assistência médica”, defende Estela.

Se estiver necessitando de home care e não estiver conseguindo, não hesite em procurar um advogado especializado em saúde para ajudá-lo.

 

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Planos de saúde devem custear cirurgias por neuronavegação

Planos de saúde devem custear cirurgias por neuronavegação

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Quando um cirurgião faz uma intervenção no cérebro de um paciente, necessita ser milimetricamente preciso. Caso ele atinja áreas que não deveria, os danos podem ser grandes e afetar a fala, as funções cognitivas ou, em casos mais graves, até mesmo levar à morte.

Nos centros cirúrgicos, a tecnologia é uma grande aliada para que os profissionais corram menos riscos e possam oferecer tratamentos mais seguros. Uma das mais eficazes é a neuronavegação, que permite que os médicos visualizem detalhadamente as estruturas cerebrais.

A técnica usa modelos tridimensionais, obtidos a partir de ressonâncias magnéticas ou tomografias computadorizadas do cérebro do paciente, para mostrar detalhadamente o órgão. Ela ajuda a “guiar” as mãos do cirurgião: quando ele insere um bisturi, por exemplo, o instrumento também aparece nas imagens, permitindo que o médico localize as lesões e realize intervenções perfeitas, exatamente nos locais em que deveriam ser feitas.

Câncer de cérebro

No caso de câncer no cérebro, a neuronavegação torna-se imprescindível. Por meio dela, é possível retirar tumores de forma mais precisa, ajudando no combate à doença. Além disso, a técnica permite que seja feita uma menor incisão e uma menor craniotomia. E ainda oferece menos complicações no pós-operatório e uma melhor recuperação.

Leia também: Saiba se é possível obter Gencitabina (Gemzar) pelo plano de saúde para tratar câncer no cérebro

Por conta disso, muitos neurocirurgiões não pensam duas vezes antes de optar pela técnica na hora de operar seus pacientes. Foi o que fez um médico de São Paulo, responsável por operar uma paciente diagnosticada com glioblastoma de grau IV, um tumor no cérebro agressivo, que ameaçava a vida da mulher.

A paciente solicitou ao seu plano de saúde autorização para a cirurgia que poderia salvar sua vida, mas recebeu uma negativa surpreendente. A operadora permitiu a retirada do tumor, mas negou a cobertura do material empregado na neuronavegação. Mal comparando, seria como autorizar um costureiro a fazer uma camisa, mas sem linha, agulhas e tecido!

A justificativa da operadora de plano de saúde foi de que a neuronavegação não faz parte do rol da ANS. Conversamos com a advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, paraTatiana Kota, advogada especista em Direito à Saúde saber se a conduta foi abusiva. Confira:

Planos de saúde devem custear cirurgias por neuronavegação

A operadora pode se negar a custear a neuronavegação, alegando que ela não faz parte do rol da ANS?

Não adianta a operadora autorizar a cirurgia e negar os materiais necessários. Se o médico decidiu usar a técnica de neuronavegação, não cabe ao plano de saúde questioná-lo. Não foi um capricho do profissional, mas uma decisão para reduzir riscos.

O argumento de que a técnica não faz parte do rol da ANS não é válido, pois a Lei 14.454, que modificou a Lei 9656/98, diz que o rol é apenas uma referência básica do que precisa ser coberto.

Isso quer dizer que o rol é apenas exemplificativo, não taxativo. O fato de um tratamento não constar na lista não livra a operadora de seu dever de custeá-lo.

Os consumidores devem ficar atentos a isso.

O que diz a nova lei exatamente?

A lei é clara. Diz que tratamentos que não estão previstos no rol devem ser custeados, desde que exista comprovada eficácia científica ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS, ou de órgãos internacionais similares. Portanto, como não há dúvidas sobre a eficácia da neuronavegação, ela se encaixa dentro desse primeiro critério imposto pela legislação.

O que o paciente deve fazer se tiver o pedido de neuronavegação negado?  

Nesses casos, pode ser preciso judicializar a questão. Dessa forma, ele pode procurar um advogado especializado em saúde, levando seus documentos pessoais, a negativa do plano, o laudo sobre sua doença e o pedido médico justificando a necessidade da técnica de neuronavegação, para saber sobre os seus direitos.

Em suma, com esse material em mãos, o advogado ingressará com uma ação na Justiça com um pedido de liminar, instrumento jurídico voltado para casos que demandam urgência. O juiz analisa a liminar em poucos dias e, caso seja concedida, garante que a operação com neuronavegação seja realizada.

Foi o que fez a idosa com tumor no cérebro?

Sim, a idosa ajuizou uma ação judicial e seus advogados conseguiram uma liminar. Ela foi operada na mesma semana em que saiu a decisão. Portanto, pacientes que tenham problemas parecidos com seus planos de saúde devem procurar um advogado para zelar pela sua saúde. Em suma, planos de saúde devem custear cirurgias por neuronavegação, e também outros tratamentos prescritos por seus médicos.

Daybue; trofinetide; Síndrome de Rett; plano de saúde; medicamento importado; ação judicial

Entenda se é possível obter Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett pelo SUS ou pelo plano de saúde

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Daybue (trofinetide) surge como esperança no tratamento da Síndrome de Rett, mas o acesso no Brasil depende de ações judiciais.

A Síndrome de Rett é uma doença neurológica que provoca perdas cognitivas, de linguagem e das habilidades motoras, além de distúrbios respiratórios, problemas cardíacos e crises epiléticas. Ela acomete principalmente meninas, entre os 6 meses e 1 ano e meio de vida, prejudicando o desenvolvimento e a qualidade de vida das crianças afetadas.

Não existia até pouco tempo um tratamento para a doença, mas, em 2023, o FDA (Food and Drugs Administration, a agência de saúde americana) aprovou o medicamento Daybue (trofinetide), uma esperança para as famílias que enfrentam uma condição tão debilitante.

Medicamento Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett no Brasil

Desde então, pacientes acometidos pela Síndrome de Rett têm acesso, pela primeira vez, a um tratamento. No Brasil, no entanto, a situação é diferente. O remédio é importado e não tem registro perante a Anvisa. Isso significa que é preciso importá-lo, mas trazer o remédio do exterior é inviável para a grande maioria das famílias. Cada dose custa R$ 63 mil, e um ano de tratamento ultrapassa a marca de meio milhão de reais.

“Esse remédio é de uso contínuo e não há pedido de registro no Brasil porque ele trata uma síndrome rara, que acomete 9 meninas a cada 100 mil nascidas vivas. Por isso, não há interesse da indústria farmacêutica”, explica a advogada Bárbara Areias, do Vilhena Silva Advogados.

Especialista em Direito à Saúde, Bárbara diz que as dificuldades não significam, no entanto, que é impossível conseguir o remédio. Uma das saídas é judicializar aBarbara Areias - Vilhena Silva Advogados questão.

Foi o que fez a família de uma menina de dois anos, que já estava enfrentando as perdas derivadas da doença. Ela entrou com uma ação contra a União e aguarda a decisão da Justiça.

Conversamos com a advogada para entender mais sobre o assunto. Confira:

Por que é possível obter o remédio judicialmente?

O Tema 500 do STF fixou que o Estado não é obrigado a fornecer remédios sem registro na Anvisa, como o caso do trofinetide. Mas previu três exceções. Elas ocorrem se já houver pedido de registro na Anvisa, exceto no caso de doenças raras e ultrarraras; se já existir registro do medicamento em agências renomadas do exterior e se não houver substituto terapêutico no Brasil.

O trofinetide se encaixa nas três situações: ele é destinado a uma doença rara, já foi registrado em agência regulatória renomada do exterior e não há nenhum substituto terapêutico no país. Com isso, um advogado especializado em saúde consegue preparar uma ação pedindo o fornecimento à União.

O que mais é preciso para entrar com uma ação judicial?

Para fundamentar uma ação de pedido de medicamento importado, é necessário um relatório médico explicando todos os tratamentos que já foram feitos, demonstrando que não há outras alternativas. Mas, no caso do trofinetide há uma peculiaridade. Como ele é o primeiro e único tratamento disponível no mercado para tratar a doença, recentemente aprovado pela FDA, não é possível mencionar no relatório outros medicamentos já empregados, já que não existiam. É preciso então mostrar os benefícios que ele trará ao paciente e explicar sua importância e singularidade.

O fornecimento do remédio ocorre em quanto tempo?

O remédio será fornecido com uma decisão positiva. Infelizmente, quando se trata de uma ação contra a União, os prazos podem ser um pouco mais longos.

É possível também pedir o medicamento aos planos de saúde?

Sim, como o Tema 500 prevê que medicamentos para doenças raras e ultrarraras precisam ser fornecidos pelo SUS, pode-se argumentar na Justiça que os planos têm a mesma obrigação.

nivolumabe

Paciente obtém direito ao Nivolumabe (Opdivo) via decisão judicial

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Uma paciente idosa, com 80 anos, foi surpreendida com o diagnóstico de Carcinoma Espinocelular de Canal Anal, com comprometimento de linfonodos de ilíaca interna direita e mesorretais.

Diante da gravidade e urgência do caso, iniciou o agressivo tratamento com radioterapia concomitante a sessões de quimioterapia, entretanto, não surtiu o efeito esperado e, após a realização de exames, foi constatada a progressão da patologia com o surgimento do carcinoma de celular escamosas no fígado.

Por conta da idade avançada e alto risco de toxidade à quimioterapia padrão, a equipe médica que cuida da paciente indicou ciclos de Folfox com redução de 20% da dose recomendada.

Ante sua fragilidade clínica e a restrição às demais terapêuticas, o médico prescreveu o Nivolumabe (Opdivo) e advertiu que o atraso no início dos ciclos colocaria em risco a vida da paciente.

Plano de saúde nega cobertura do medicamento Nivolumabe (Opdivo)

O nosocômio solicitou o fornecimento da mencionada droga para a continuidade da terapêutica, o que foi prontamente negado por não constar expressamente na bula (“off-label”).

Vale mencionar que a utilização “off-label” significa que está sendo utilizado para uma finalidade diversa da constante na bula do fármaco, mas, não há qualquer risco para o paciente, pois depende de expressa recomendação médica.

Importante ressaltar que a medicação Nivolumabe (Opdivo) já foi devidamente registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, órgão fiscalizador e de gestão do Ministério da Saúde.

Resta evidente que o convênio médico, se baseando única e exclusivamente em critérios burocráticos, recusou abusivamente o tratamento essencial para o delicado quadro de saúde da segurada, ignorando sua obrigação de zelar pela vida digna dos seus beneficiários.

Necessário mencionar o teor da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que pacificou o entendimento de que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Ressalta-se que o médico é o detentor do conhecimento sobre a melhor técnica a ser empregada e sobre o material mais eficaz para o sucesso do tratamento, não sendo possível qualquer ilação em sentido contrário pelo convênio médico (Recurso Especial n.º 668.216), tampouco limitar a cobertura do medicamento sob assertiva de ser de uso fora da bula.

Liminar concedida: Justiça determina cobertura do medicamento

Após análise dos documentos que instruem a petição inicial, a juíza Mariana de Souza Neves Salinas da 31ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o custeio do medicamento antineoplásico Nivolumabe:

“Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento oncológico da autora com o medicamento antineoplásico descrito na inicial, nacionalizado, no prazo de 48 horas, a ser ministrado no hospital Albert Einstein, desde que seja credenciado do plano de saúde da autora, sob pena de incorrer em multa diária de R$ 1.000,00. ”

Em sua decisão, a juíza destacou que a restrição ao tratamento prescrito pelo médico é abusiva e ressaltou que a seguradora não pode limitar genericamente os tratamentos e procedimentos a serem adotados.

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

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4-dicas-para-obter-a-cobertura-de-seu-tratamento

4 dicas para obter a cobertura de seu tratamento junto ao plano de saúde

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4 dicas para obter a cobertura de seu tratamento junto ao plano de saúde: elencamos algumas dicas importantes para obter a cobertura de seu tratamento em tempo adequado e, ao mesmo tempo, se munir de documentos. Dessa forma, caso seja necessário, você já tem o que precisa para registro de uma reclamação formal em órgão público ou para uma ação judicial. Confira!

Na hora que precisamos de um tratamento de saúde somos muitas vezes surpreendidos com um atendimento demorado, burocrático, sem a atenção que nossa saúde necessita. Não bastasse isso, após um longo período de espera o consumidor é surpreendido com uma resposta de negativa de cobertura, na maioria das vezes sem justificativa da negativa ofertada.

1) REGISTRE SUAS COMUNICAÇÕES

Busque sempre documentar a solicitação de qualquer tratamento. Tente sempre trocar e-mails com a Operadora do Plano de Saúde ou então com os prestadores de serviços médicos e hospitalares. Nesse último caso, solicite por e-mail esclarecimentos de quando foi solicitada a autorização do procedimento e se já houve resposta. Não havendo a possibilidade de trocar e-mails, encaminhe mensagens nos canais de atendimento ao cliente ou fale conosco no site das operadoras, dando informações sobre o beneficiário e o procedimento que aguarda cobertura. Paralelamente, sempre que falar nos canais de atendimento por telefone, anote o nome do atendente, o dia, horário e o número de protocolo da ligação.

2) PEÇA PARA SEU MÉDICO JUSTIFICAR O TRATAMENTO

Uma forma de evitar que o Plano de Saúde retarde a autorização solicitando relatórios médicos, exames e quaisquer outros esclarecimentos é de extrema importância que o médico responsável pelo tratamento ao prescrevê-lo elabore um relatório médico. Referido relatório se possível deve conter um breve histórico do paciente com diagnóstico se já houver algum, a indicação do tratamento, cirurgia ou exame, a justificativa deste, bem como as consequências para saúde do paciente caso não seja realizado. 

3) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Quando um procedimento ou tratamento complexo ou uma internação é encaminhado para o Plano de Saúde pelo médico ou hospital, a Operadora possui um prazo de até 21 dias úteis para conceder autorização, conforme determinação da própria ANS. Assim, caso o tratamento necessitado não possa esperar esse prazo, o médico deve especificar no pedido ou relatório médico a gravidade do tratamento, bem como a necessidade de início do tratamento em caráter de urgência e emergência se for o caso.

Havendo a prescrição em caráter de urgência ou emergência de forma justificada pelo médico, o Plano de Saúde deve fornecer a cobertura imediatamente, sem poder de forma alguma opinar ou interferir na conduta e na prescrição médica. 

4) EXIJA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA E POR ESCRITO

Na hipótese do plano de saúde negar algum tratamento ou procedimento, o beneficiário tem direito de saber o motivo da negativa, bem como que a empresa formalize por escrito essa recusa de atendimento. Tal direito advém do próprio direito à informação previsto no Código de defesa do Consumidor, mas restou determinado de forma expressa na Resolução Normativa n.º 319 da ANS. Segundo a referida Resolução, a Operadora possui a obrigação de informar o beneficiário o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando inclusive a cláusula contratual ou dispositivo legal que justifique tal conduta. A referida Resolução Normativa ainda determina que após ciência da negativa, o beneficiário, o interessado ou representante legal podem solicitar que a referida negativa seja encaminhada por escrito, por correspondência ou por mensagem eletrônica. Nesse caso, a empresa terá mais 48 horas para encaminhar a negativa por escrito.

Ao tomar esses cuidados, os beneficiários podem evitar eventuais negativas de cobertura que seriam ofertadas sem justificativa alguma, como também podem evitar que as Operadoras atuem de forma abusiva retardando para dar devolutivas de pedidos de autorização em geral. Se, mesmo assim, o tratamento necessário for negado, deverá o beneficiário buscar seus direitos fazendo reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, no Ministério Público e, paralelamente, promover ação judicial para obter o custeio do tratamento e a preservação de sua saúde.

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Radioembolização com Yttrium-90

Liminar concede Radioembolização com Yttrium-90

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Liminar concede Radioembolização com Yttrium-90: A radioembolização é um procedimento minimamente invasivo, sendo realizado apenas por uma punção vascular na região inguinal e aplicação de microesferas radioativas de Yttrium-90 diretamente no tumor. É uma opção de tratamento altamente eficaz para pacientes com tumores inoperáveis no fígado, tanto primários como metastáticos, que não obtiveram sucesso em outros tratamentos. Além de retardar o avanço da doença, o tratamento melhora a qualidade de vida do paciente com câncer. 

Plano de saúde nega radioembolização para paciente com câncer de fígado

Um paciente idoso, diagnosticado com câncer de fígado, associado a alterações cardiorrespiratórias, recebeu prescrição médica para radioembolização com Yttrium-90. Conforme o relatório médico, o procedimento foi indicado como melhor alternativa de tratamento ao paciente devido aos menores riscos de complicações e maior possibilidade de resposta terapêutica.

Com agravamento do quadro clínico e inúmeros nódulos hepáticos, o paciente acionou o plano de saúde imediatamente, solicitando a autorização de cobertura. Porém, para sua surpresa, o procedimento de radioembolização foi NEGADO, sob justificativa de exclusão contratual, em razão da ausência no Rol de Procedimentos da ANS.

A negativa é totalmente indevida. O Rol da ANS não é suficiente para que o plano de saúde negue a cobertura de tratamento. Trata-se apenas de uma lista meramente exemplificativa, que não acompanha a evolução da medicina. Além disso, é importante esclarecer que o médico é quem melhor tem condições de analisar o caso e recomendar o tratamento mais adequado, não o plano de saúde.

Inconformado, o idoso se viu totalmente desamparado pelo convênio médico. Nesse caso, não restou outra alternativa, senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata da única possibilidade de salvaguardar sua vida.

Entenda como o paciente entrou com ação contra o plano de saúde

Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ele selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.

Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, em caráter de urgência, a equipe de advogados solicitou autorização e custeio imediato do procedimento de radioembolização com Yttrium-90.

Decisão favorável: plano de saúde é obrigado a custear procedimento de radioembolização com Yttrium-90 

Ao analisar o caso, o juiz da 30ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou a autorização do procedimento de radioembolização pelo plano de saúde em 72 horas.

Na decisão, o magistrado ressaltou a abusividade da negativa por parte do plano de saúde.

“A abusiva recusa de cobertura às despesas necessárias para o tratamento causou não aborrecimento trivial ou passageiro, mas profunda angústia, dor e aflição. Se o tormento da insidiosa doença é severo, maior ainda aquele resultante da indevida negativa de acesso ao tratamento disponível.”

Além disso, destacou sobre a indicação do tratamento médico para a doença coberta pelo plano de saúde. “Ao convênio cabe estabelecer, observada exigência de padrão mínimo, quais as doenças cobertas. Não o tratamento indicado. A respeito, já se decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura” (STJ, Resp. n.n.º 668.216-SP, j. 15.03.2007).