Medicamento Ajovy (Fremanezumabe)

Sofre de enxaqueca? Saiba sobre o direito de obter o medicamento Ajovy (Fremanezumabe) pelo plano de saúde

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Saiba se você tem direito de obter o Ajovy (Fremanezumabe) pelo plano de saúde

Todo mundo que já passou por uma crise de enxaqueca sabe como a dor é incapacitante. Não é possível, muitas vezes, sequer abrir os olhos ou sair da escuridão, o que impede a realização das mais simples tarefas do cotidiano.

Para atender quem sofre dessas dores de cabeça fortíssimas, a indústria farmacêutica conseguiu criar um medicamento capaz de reduzir a frequência e intensidade dos episódios de enxaqueca.

Indicado para o tratamento de pessoas que apresentam enxaqueca pelo menos quatro vezes ao mês, o medicamento Ajovy (Fremanezumabe) tem demonstrado bons resultados e sido mais efetivo do que outros para a doença.

Mas, infelizmente, nem todo mundo consegue se tratar com o fármaco quando ele é prescrito pelo médico. O impedimento é o alto custo.

Cada injeção do Ajovy (Fremanezumabe) custa cerca de R$ 3.300 e, dependendo do caso, podem ser necessárias três ampolas por mês, tornando o valor ainda mais distante da realidade da maioria dos brasileiros.

Plano de saúde é obrigado a custear o Ajovy (Fremanezumabe)

O preço do medicamento, no entanto, não pode afastar os pacientes do Ajovy (Fremanezumabe). Muita gente não sabe, mas quem tem plano de saúde tem direito de pedir o custeio do fármaco à operadora. Isso mesmo, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Ajovy (Fremanezumabe), desde que ele tenha sido prescrito por um médico.

São diversas as razões que levam a essa obrigatoriedade. Conheça as principais:

1) O remédio tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o que o torna de cobertura obrigatória.

2) A Lei 9.656, que rege os planos de saúde, estabelece que toda doença que faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ter a cobertura assegurada. Como a enxaqueca, em suas diversas versões, faz parte da CID, não há motivo para o medicamento não ser fornecido.

3) Quem decide a melhor conduta terapêutica para um paciente é sempre o médico. Se ele receitar Ajovy (Fremanezumabe), é este medicamento que deve ser ministrado. O plano de saúde não pode se recusar a fornecer um tratamento prescrito por um profissional de saúde a seus usuários.

Plano de saúde negou o custeio. O que fazer?

Embora sejam obrigadas a fornecer o Ajovy (Fremanezumabe), as operadoras de saúde, por conta do alto custo das injeções, fazem de tudo para se isentar do custeio. Elas costumam alegar que o Ajovy (Fremanezumabe) não faz parte do Rol da Agência Nacional de Saúde, uma lista que estabelece exemplos de medicamentos que devem ser fornecidos. Mas, atenção, o fato de um remédio não constar na lista não exime os planos de fornecê-lo!

Fique atento e, caso receba uma recusa do plano, saiba que é possível lutar por seus direitos na Justiça.

Como proceder se o plano se recusar a fornecer o Ajovy (Fremanezumabe)?

Caso a operadora se recuse a fornecer as injeções para acabar com sua enxaqueca, procure um advogado especializado em saúde.

Leve seus documentos pessoais, como identidade e CPF, os comprovantes dos três últimos pagamentos do plano e também a prescrição do médico. Se possível, anexe um laudo explicando a importância do Ajovy (Fremanezumabe) para seu caso.

Não esqueça de levar também todas as mensagens ou protocolos de telefonemas nos quais você tentou obter o remédio junto ao plano de saúde. Mostre também todas as recusas ao seu advogado.

Com os documentos em mãos, a equipe jurídica poderá dar entrada em uma ação contra o plano de saúde, exigindo seus direitos. Mas não será preciso esperar o fim do processo, que pode ser demorado.

O advogado também poderá ingressar com um pedido de liminar, um instrumento jurídico analisado em poucos dias. Se ela for concedida pelo juiz que analisar seu caso, em poucos dias você terá acesso ao Ajovy (Fremanezumabe).

Não deixe a recusa do plano de saúde ser mais uma dor de cabeça na sua vida. Exija sempre seus direitos e cuide de sua saúde!

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Medicamento MabThera (Rituximabe)

MabThera (Rituximabe): direito ao tratamento pelo plano de saúde

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Plano de saúde alega que o medicamento MabThera (Rituximabe) não está incluído no Rol da ANS ou que a prescrição médica é off label. Dessa forma, a operadora tenta se escorar nesses argumentos, negando a cobertura do medicamento. Por outro lado, o Poder Judiciário entende que a negativa é abusiva, e que o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente.

Importante esclarecer que o medicamento MabThera (Rituximabe) foi aprovado pela Anvisa em 1998, ou seja, trata-se de um medicamento consolidado pela comunidade médica. Além disso, conforme as pesquisas avançam, a Anvisa aprova novas indicações terapêuticas para esse medicamento.

PLANO DE SAÚDE NEGA A COBERTURA DO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE)

Conheça os dois principais argumentos apresentados pelo plano de saúde na negativa ao medicamento: 

1) ROL DA ANS: o medicamento MabThera (Rituximabe) não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Sendo assim, se o medicamento não está incluído nessa lista, o plano de saúde nega a cobertura.

2) OFF LABEL: MabThera (Rituximabe) é indicado para diversos tratamentos, como Linfoma não Hodgkin, artrite reumatoide e leucemia linfoide crônica. Porém, muitos médicos indicam MabThera para outras terapêuticas que não constam na bula, ou seja, é um medicamento off label. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob o argumento de que se trata de tratamento experimental.

 

ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO DIANTE DOS ABUSOS DOS PLANOS DE SAÚDE

Agora, saiba quais são os dois principais entendimentos apresentados pelo Poder Judiciário para determinar a cobertura do medicamento ao paciente:

1) PRESCRIÇÃO MÉDICA: se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido. Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

2) TRATAMENTO EXPERIMENTAL: A escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, o plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

Nesse sentido, o TJSP determina na Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

 

DIREITO AO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE) PELO PLANO DE SAÚDE

Fica evidente que os argumentos apresentados pelos planos de saúde, diante do Poder Judiciário, são insuficientes e abusivos.

Assim, a recusa em fornecer um medicamento devidamente registrado pela Anvisa e receitado por um profissional competente, ainda que para utilização além daquela indicada na bula, caracteriza imposição de desvantagem excessiva ao consumidor. Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Por meio de uma liminar é possível obter a autorização imediata para o tratamento.

Questione os argumentos apresentados pelo convênio médico e procure os seus direitos. Diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa da operadora por escrito e busque orientações com advogados especialistas na área de direito à saúde.

 

NÃO TENHA MEDO DE ENTRAR COM UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

 

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Larotrectinibe-Vitrakvi

Larotrectinibe (Vitrakvi): liminar garante medicamento ao paciente

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Após realização de exames de rotina, a beneficiaria recebeu o raro diagnóstico de adenocarcinoma de primário de provável origem colorretal extensamente metastático para os linfonodos retroperitoneais e para linfonodo supraclavicular. Read more »

plano de saúde; medicamento de alto custo; negativa de cobertura; ação judicial; ANS; tratamento médico; direito do consumidor;

Cobertura de Medicamentos de Alto Custo pelo Plano de Saúde

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Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo pode ter sua cobertura garantida pelo plano de saúde. Esses medicamentos são frequentemente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. No entanto, algumas operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura desse tipo de medicamento.

 

Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo

Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente pode solicitar ao plano de saúde a cobertura do tratamento. No entanto, em alguns casos, a solicitação pode ser negada. Entre os principais argumentos utilizados pelas operadoras para justificar a negativa, destacam-se:

 

1) Medicamento de Alto Custo Não Consta no Rol da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde. Algumas operadoras argumentam que só são obrigadas a cobrir medicamentos que estejam nessa lista. Entretanto, a atualização do rol ocorre periodicamente e pode não acompanhar a evolução das opções terapêuticas disponíveis.

2) Medicamento de Alto Custo é Off Label

Quando um medicamento recebe aprovação da Anvisa, suas indicações são registradas na bula. No entanto, médicos podem prescrevê-lo para usos que não estão formalmente indicados, caracterizando o uso off label. Algumas operadoras negam a cobertura argumentando que esse tipo de prescrição representa um tratamento experimental.

3) Medicamento de Alto Custo é de Uso Domiciliar

Em alguns tratamentos, especialmente os oncológicos, há a necessidade de uso de medicamentos orais administrados em casa. Algumas operadoras alegam que seus contratos excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, restringindo a cobertura apenas ao ambiente hospitalar.

Entendimento do Judiciário sobre a Negativa de Cobertura

O Poder Judiciário tem analisado essas situações e, em muitos casos, decidido que a negativa de cobertura baseada nesses argumentos é inválida. Segundo decisões judiciais, o plano de saúde não deve interferir no tratamento prescrito pelo médico responsável, desde que o medicamento tenha aprovação da Anvisa.

Além disso, algumas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, sendo fundamental garantir o tratamento para proporcionar qualidade de vida ao paciente. Em casos urgentes, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.

Como Ingressar com Ação Judicial contra o Plano de Saúde

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura, pode buscar vias judiciais para contestar a decisão. O primeiro passo é reunir os documentos necessários para embasar a solicitação, como:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justifiquem a necessidade do tratamento;
  • Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde (protocolos de atendimento, e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros);
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Com essa documentação, o próximo passo é buscar um profissional especializado na área para avaliar o caso e ingressar com a ação judicial. Um advogado poderá analisar as possibilidades específicas e preparar a ação de maneira adequada.

Direitos do Consumidor e Segurança Jurídica

Alguns beneficiários podem ter receio de contestar judicialmente a negativa de cobertura, temendo represálias por parte da operadora. No entanto, a legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas e garante o direito ao acesso a tratamentos médicos essenciais.

Se a negativa for considerada indevida, o consumidor pode buscar o Poder Judiciário para questionar seus direitos. Diversas decisões têm sido favoráveis aos pacientes, reconhecendo a importância da cobertura de medicamentos de alto custo quando há indicação médica adequada.

O acesso à saúde é um direito fundamental, e conhecer seus direitos pode ser essencial para garantir um tratamento adequado.

nivolumabe

Paciente obtém direito ao Nivolumabe (Opdivo) via decisão judicial

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Uma paciente idosa, com 80 anos, foi surpreendida com o diagnóstico de Carcinoma Espinocelular de Canal Anal, com comprometimento de linfonodos de ilíaca interna direita e mesorretais.

Diante da gravidade e urgência do caso, iniciou o agressivo tratamento com radioterapia concomitante a sessões de quimioterapia, entretanto, não surtiu o efeito esperado e, após a realização de exames, foi constatada a progressão da patologia com o surgimento do carcinoma de celular escamosas no fígado.

Por conta da idade avançada e alto risco de toxidade à quimioterapia padrão, a equipe médica que cuida da paciente indicou ciclos de Folfox com redução de 20% da dose recomendada.

Ante sua fragilidade clínica e a restrição às demais terapêuticas, o médico prescreveu o Nivolumabe (Opdivo) e advertiu que o atraso no início dos ciclos colocaria em risco a vida da paciente.

Plano de saúde nega cobertura do medicamento Nivolumabe (Opdivo)

O nosocômio solicitou o fornecimento da mencionada droga para a continuidade da terapêutica, o que foi prontamente negado por não constar expressamente na bula (“off-label”).

Vale mencionar que a utilização “off-label” significa que está sendo utilizado para uma finalidade diversa da constante na bula do fármaco, mas, não há qualquer risco para o paciente, pois depende de expressa recomendação médica.

Importante ressaltar que a medicação Nivolumabe (Opdivo) já foi devidamente registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, órgão fiscalizador e de gestão do Ministério da Saúde.

Resta evidente que o convênio médico, se baseando única e exclusivamente em critérios burocráticos, recusou abusivamente o tratamento essencial para o delicado quadro de saúde da segurada, ignorando sua obrigação de zelar pela vida digna dos seus beneficiários.

Necessário mencionar o teor da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que pacificou o entendimento de que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Ressalta-se que o médico é o detentor do conhecimento sobre a melhor técnica a ser empregada e sobre o material mais eficaz para o sucesso do tratamento, não sendo possível qualquer ilação em sentido contrário pelo convênio médico (Recurso Especial n.º 668.216), tampouco limitar a cobertura do medicamento sob assertiva de ser de uso fora da bula.

Liminar concedida: Justiça determina cobertura do medicamento

Após análise dos documentos que instruem a petição inicial, a juíza Mariana de Souza Neves Salinas da 31ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o custeio do medicamento antineoplásico Nivolumabe:

“Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento oncológico da autora com o medicamento antineoplásico descrito na inicial, nacionalizado, no prazo de 48 horas, a ser ministrado no hospital Albert Einstein, desde que seja credenciado do plano de saúde da autora, sob pena de incorrer em multa diária de R$ 1.000,00. ”

Em sua decisão, a juíza destacou que a restrição ao tratamento prescrito pelo médico é abusiva e ressaltou que a seguradora não pode limitar genericamente os tratamentos e procedimentos a serem adotados.

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

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Medicamento Revolade (Eltrombopag)

Revolade (Eltrombopag): plano de saúde deve custear medicamento

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Revolade (Eltrombopag): plano de saúde deve custear medicamento. Revolade (Eltrombopag) é um medicamento utilizado para o tratamento de plaquetopenia, ou seja, quando as plaquetas de sangue estão muito abaixo do recomendável. Seu uso é indicado para casos específicos de pessoas adultas ou crianças acima de 6 anos com púrpura trombocitopênica idiopática de origem imune.. Além disso, pessoas adultas com baixa contagem de células do sangue decorrente da Anemia Aplásica Severa (AAS) também podem receber prescrição para esse medicamento.

MÉDICO PRESCREVE REVOLADE E PLANO DE SAÚDE NÃO AUTORIZA A COBERTURA

Em razão do quadro clínico da paciente, o médico especialista prescreveu o medicamento Revolade (Eltrombopag), único fármaco capaz de reduzir eventos graves relacionados a plaquetopenia, dependência de transfusões e contagem de plaquetas com risco de sangramento.

Com a prescrição em mãos, a paciente solicitou a cobertura de seu tratamento junto ao plano de saúde. Porém, o convênio não autorizou a cobertura do medicamento e também não justificou claramente o motivo da negativa. Todavia, o medicamento Revolade está devidamente registrado na Anvisa. Além disso, consta na bula indicação expressa para o tratamento da doença que acomete a paciente.

Assim, necessitando iniciar o tratamento imediatamente, a paciente buscou amparo no Poder Judiciário para obter uma liminar obrigando o convênio a garantir o tratamento prescrito.

LIMINAR OBRIGA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO À PACIENTE

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem manifestado entendimento favorável ao consumidor frente aos abusos do plano de saúde. Conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça não é diferente: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

Em recente decisão, o juiz da 34ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo deferiu a tutela obrigando o plano de saúde a fornecer o medicamento Revolade à paciente.

Assim, a recusa em fornecer um medicamento devidamente registrado pela Anvisa e prescrito por um profissional competente caracteriza imposição de desvantagem excessiva ao consumidor. Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Por meio de uma liminar é possível obter a autorização imediata para o tratamento.

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, o primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois o pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz. 

 

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Xolair (Omalizumabe)

Xolair (Omalizumabe) tem cobertura pelo plano de saúde

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O fato do medicamento Xolair (Omalizumabe) não constar expressamente no contrato não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.

Uma jovem beneficiária recebeu o grave diagnóstico de Urticária Crônica Espontânea – UCE, que é uma doença caracterizada pela ocorrência de coceira, vermelhidão, inchaço da pele e prurido intenso.

Como a paciente não respondia a remédios antialérgicos comuns, o médico prescreveu o medicamento Xolair (Omalizumabe) para combater o processo inflamatório das urticárias, diminuir a frequência e a intensidade dos sintomas, com risco mínimo de efeitos adversos.

Conforme bula do Xolair (Omalizumabe), o fármaco é uma imunoterapia inespecífica anti-IgE indicado para pacientes com asma alérgica persistente, moderada a grave, cujos sintomas são inadequadamente controlados com corticosteroides inalatórios (CI).

 

Plano de saúde nega medicamento Xolair (Omalizumabe) para paciente com Urticária Crônica Espontânea

TATIANA KOTA

Tatiana Kota – Advogada especialista em Direito à saúde – Vilhena Silva Advogados

Considerando o alto custo por dose, além da impossibilidade de adquirir o medicamento por meios próprios, o plano de saúde foi acionado para fornecimento do fármaco.

Para sua surpresa, o convênio médico se recusou a cobrir a terapêutica, ministrada em ambiente hospitalar, sob alegação de ausência de cobertura contratual.

Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que o fato do medicamento não constar expressamente no contrato não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.

E ainda, é dever do médico que acompanha o paciente lhe prescrever aquilo que entende por melhor e eficaz ao seu tratamento, sendo este o único profissional capacitado para este fim, não podendo a seguradora limitar a cobertura contratual visando única e exclusivamente seu interesse econômico, deixando de lado a saúde do beneficiário.

A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “… Daí por que, insista-se, em análise em cognição sumária do feito, se inferem presentes, no caso, os requisitos legais para a concessão da medida antecipatória, que fica, assim, deferida para que a ré garanta a cobertura da autora com medicamento XOLAIR® (OMALIZUMABE)” (fl. 24), solicitado pelo Médico da autora, em estabelecimento de sua rede credenciada ou nos estabelecimentos apontados pela autora (Centro de Infusão e Terapia Imunobiológica), no prazo máximo de 15 dias, sob pena de multa diária de trezentos reais, limitada ao valor da causa.”.

Contudo, é de se destacar o teor das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça, restando a matéria pacificada no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

 

Atualização: Xolair (Omalizumabe) é incluído no Rol da ANS 2021

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Xolair (Omalizumabe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.

Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.