Keytruda (Pembrolizumabe): plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento?

O Keytruda (Pembrolizumabe) é um imunoterápico indicado para o tratamento de diversos tipos de câncer, como melanoma, câncer de pulmão, bexiga, gástrico e, mais recentemente, carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.
Aprovado pela Anvisa em 2016, o medicamento tem se mostrado um importante avanço no tratamento oncológico, aumentando as chances de resposta e sobrevida dos pacientes.

Meu plano de saúde negou o Keytruda: o que fazer?

É comum que os planos de saúde negarem a cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe) sob o argumento de que o medicamento não está previsto no Rol da ANS ou é de uso off label (fora das indicações da bula).

Contudo, esse tipo de recusa costuma ser considerado abusivo pelos tribunais, pois o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicada pelo médico responsável.

A Anvisa reconhece a legitimidade da prescrição off label, desde que fundamentada em evidências científicas e respaldada pelo médico assistente.

Como agir diante da negativa do plano de saúde

O beneficiário que tiver o fornecimento do medicamento negado pode buscar o Poder Judiciário para obter uma liminar que garanta o tratamento imediato.

Documentos necessários:

• Relatório médico detalhado com justificativa do tratamento;

• Negativa de cobertura por escrito ou protocolos de atendimento;

• Exames e laudos médicos;

• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

• Cópia do contrato do plano;

• Comprovantes de pagamento das mensalidades.

É recomendável buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, para que o caso seja analisado conforme as peculiaridades do contrato e da prescrição médica.

Posso sofrer punição se entrar na Justiça contra o plano?

Não. O beneficiário não pode ser punido ou retaliado por exercer seu direito de questionar judicialmente uma negativa abusiva de cobertura.
Trata-se do exercício legítimo de um direito garantido pela Constituição e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

O que é o medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina)

O medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) é considerado um dos maiores avanços no tratamento do câncer de mama metastático HER2 positivo, tipo que representa cerca de 30% dos casos diagnosticados.
Apresentado pela primeira vez no estudo EMILIA, o fármaco demonstrou aumento significativo na sobrevida de mulheres em estágios avançados da doença. O medicamento possui registro na Anvisa e indicação expressa em bula para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático.

Negativa de cobertura: quando o plano de saúde recusa o Kadcyla

Após o insucesso de tratamentos anteriores, a paciente recebeu prescrição médica para o uso de Kadcyla como segunda linha de tratamento, em combinação com Absentron e Cloridrato de Ranitidina.
Mesmo com toda a documentação médica e comprovação de necessidade clínica, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento, alegando falta de autorização, sem apresentar justificativa técnica específica.

Por que a negativa de cobertura é considerada abusiva

Conforme a Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor, a operadora não pode interferir na escolha terapêutica feita pelo médico que acompanha o paciente.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já firmou entendimento de que o rol da ANS é taxativo com exceções, sendo obrigatória a cobertura de tratamento essencial, desde que comprovada sua eficácia e necessidade clínica.

Assim, quando há prescrição médica e o medicamento está devidamente registrado na Anvisa, a recusa do plano pode ser interpretada como abusiva, configurando violação ao direito à saúde.

Decisão judicial garante o tratamento com Kadcyla

No caso analisado, o juiz da 7ª Vara Cível do Foro Central de Curitiba determinou o fornecimento integral do tratamento no prazo de 24 horas, com base na Lei n.º 9.656/98.
A decisão destacou que os medicamentos antineoplásicos, mesmo de uso domiciliar, devem ser cobertos pelos planos de saúde quando comprovada a necessidade médica.

O que fazer diante da negativa de cobertura do plano de saúde

Em casos de negativa de cobertura:

1. Solicite justificativa formal da operadora, com o motivo da recusa por escrito;

2. Comunique a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para registrar a denúncia;

3. Reúna toda a documentação médica, incluindo relatório e exames que comprovem a necessidade do tratamento;

4. Procure orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, que possa analisar o caso de forma técnica e ética.

Documentos importantes para solicitar o tratamento

Para contestar uma negativa de cobertura, é recomendável reunir:

• Relatório médico detalhado, exames e laudos;

• Cópia da negativa do plano de saúde (e-mails, protocolos, correspondências);

• Carteirinha do plano, RG e CPF;

• Contrato do plano de saúde;

• Comprovantes das últimas mensalidades pagas.

O relatório médico é o documento central: deve conter a descrição do quadro clínico, a justificativa da prescrição e a urgência do tratamento.

Direito à saúde e acesso ao tratamento oncológico

O direito ao tratamento adequado está previsto na Constituição Federal e na Lei dos Planos de Saúde. Nenhum paciente pode ter seu tratamento interrompido ou negado sem justificativa técnica legítima.
A proteção judicial é um instrumento de garantia desse direito, respeitando os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e da proteção do consumidor.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Entenda quando é possível garantir a cobertura do Neulastim pelo plano de saúde no Brasil

Pacientes em tratamento quimioterápico podem apresentar efeitos colaterais como anemia, baixa imunidade e neutropenia — condição caracterizada pela contagem reduzida de glóbulos brancos, que aumenta o risco de infecções graves. O medicamento Neulastim (Pegfilgrastim) é indicado para reduzir a duração e a gravidade da neutropenia, favorecendo a recuperação do paciente.

Planos de saúde no Brasil negam cobertura alegando ausência no Rol da ANS

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Mesmo com prescrição médica, muitos planos de saúde no Brasil negam o fornecimento de medicamentos como o Neulastim, sob a justificativa de que ele não consta no Rol da ANS. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema 1.082, definiu que o Rol da ANS é taxativo com exceções, o que permite a cobertura quando há:

• Evidências científicas de eficácia do tratamento;

• Indicação médica fundamentada;

• Ausência de substituto terapêutico no Rol.

O entendimento foi confirmado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que reforçou a importância de se preservar o direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal.

No caso analisado, uma paciente diagnosticada com Linfoma não Hodgkin teve a cobertura negada para os medicamentos Neulastim e Ribomustin, ambos com registro na Anvisa. O plano alegou uso “off label” e ausência no Rol da ANS, mas esses argumentos não se sustentam juridicamente, pois a Anvisa reconhece o uso off label como prática médica legítima, desde que amparada por comprovação científica.

Justiça determina fornecimento do Neulastim para paciente oncológica

Diante da negativa e da gravidade do quadro clínico, a paciente ingressou com ação judicial e obteve liminar favorável na 12ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, determinando o fornecimento dos medicamentos até a alta médica definitiva.

A decisão baseia-se na Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), no Código de Defesa do Consumidor e no direito constitucional à saúde, garantindo que a operadora não interfira na escolha terapêutica do médico.

O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento

Se o plano de saúde negar a cobertura do Neulastim, o paciente pode buscar o Poder Judiciário e solicitar liminar para garantir o início imediato do tratamento.

Documentos necessários para ingressar com a ação:

• Relatório médico detalhado e exames que justifiquem o uso do medicamento;

• Comprovante da negativa do plano (documentos, protocolos, e-mails ou cartas);

• Carteirinha do plano, RG, CPF e contrato;

• Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá avaliar o caso e apresentar os fundamentos legais e científicos que justifiquem a urgência do tratamento.

Paciente pode sofrer punição por acionar a Justiça?

Não. O beneficiário não pode ser punido ou retaliado pelo plano de saúde por ingressar com ação judicial. A negativa indevida é considerada abusiva e pode gerar responsabilidade civil da operadora.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Negativa de cobertura de dabrafenibe + trametinibe pelo plano de saúde é considerada indevida

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a combinação dos medicamentos Tafinlar® (dabrafenibe) e Mekinist® (trametinibe) no Rol de Procedimentos, estabelecendo a cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento de melanoma metastático ou irressecável com mutação BRAF V600E.

Mesmo assim, muitos convênios continuam negando o fornecimento desses medicamentos para outras indicações médicas, sob o argumento de que não estão previstas no rol da ANS. No entanto, segundo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS é exemplificativo, e a recusa baseada apenas na ausência de previsão específica é considerada indevida e abusiva.

Portanto, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde deve custear o tratamento com dabrafenibe + trametinibe, não podendo limitar o direito do paciente ao tratamento mais adequado.

O que fazer diante da negativa do plano de saúde?

Caso o beneficiário receba a negativa, é possível buscar o Poder Judiciário para obter uma liminar, garantindo:

• autorização imediata do tratamento;

• fornecimento de medicamentos como o dabrafenibe + trametinibe;

• realização de exames, cirurgias ou terapias urgentes.

O primeiro passo é reunir toda a documentação médica, especialmente a prescrição detalhada do especialista. Depois, é recomendável procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá avaliar o caso e adotar as medidas jurídicas adequadas.

Ter acesso ao tratamento indicado pelo médico é parte do direito à vida e à dignidade do paciente.

Medicamento Fórteo (Teriparatida) e as negativas do plano de saúde

Com o envelhecimento, a densidade óssea tende a diminuir, deixando os ossos mais frágeis e suscetíveis a fraturas. Quando a perda de massa óssea é leve, é chamada de osteopenia; já quando é mais acentuada, caracteriza-se como osteoporose, uma doença que afeta homens e mulheres, sendo mais comum em mulheres após a menopausa devido à redução do estrogênio.

A osteoporose pode causar fraturas graves mesmo sem quedas. Em casos avançados, até um simples espirro pode provocar uma lesão. Por isso, o tratamento adequado é essencial para preservar a qualidade de vida.

Fórteo (Teriparatida): tratamento moderno para osteoporose

O Fórteo (Teriparatida) é um medicamento de alta eficácia para casos graves de osteoporose. Estudos indicam que ele reduz em até 56% o risco de fraturas vertebrais quando comparado a outros fármacos disponíveis.

No entanto, o custo é elevado: cada aplicação pode variar entre R$ 4.000 e R$ 5.000, o que dificulta o acesso de muitos pacientes. A boa notícia é que, se houver prescrição médica, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento, mesmo que o remédio não conste no Rol da ANS.

Como solicitar o custeio do Fórteo pelo plano de saúde

1. Solicite ao seu médico um laudo detalhado e a prescrição do Fórteo (Teriparatida).

2. Entre em contato com sua operadora de saúde e protocole o pedido de fornecimento do medicamento.

3. Guarde todos os comprovantes e protocolos de atendimento.

4. Caso o pedido seja negado, não desista — é possível contestar a decisão.

Por que a negativa do plano de saúde é abusiva

Muitas operadoras negam o fornecimento do Fórteo alegando que ele não consta no Rol da ANS. Porém, essa prática pode ser considerada abusiva, pois:

• A Lei 9.656/98 garante cobertura para todas as doenças listadas na CID, incluindo a osteoporose.

• A Súmula 102 do TJ-SP estabelece que a ausência de um tratamento no Rol da ANS não justifica a negativa, desde que haja indicação médica.

• Apenas o médico pode definir o tratamento adequado para o paciente — não o plano de saúde.

• O Código de Defesa do Consumidor protege o segurado contra práticas que limitem seus direitos.

• O Fórteo tem registro na Anvisa, portanto, não é um medicamento experimental.

O que fazer se o plano negar o Fórteo

Se o plano de saúde se recusar a custear o tratamento, procure orientação com um advogado especializado em Direito à Saúde. Para entrar com uma ação, geralmente são necessários:

• Laudo médico detalhado e prescrição do medicamento;

• Comprovantes das últimas três mensalidades do plano;

• Documentos pessoais do paciente;

• Protocolos de solicitação e negativa do plano.

Em casos urgentes, é possível pedir uma liminar. O prazo médio de análise costuma ser de até 72 horas, e, se deferida, o paciente pode receber o medicamento rapidamente.

Se o seu médico prescreveu o Fórteo (Teriparatida), você tem direito de solicitar que o plano de saúde custeie o tratamento. Conhecer seus direitos e buscar orientação jurídica especializada pode fazer a diferença para preservar sua saúde e qualidade de vida.