PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA
Diante do diagnóstico de uma doença grave, e muitas vezes rara, o paciente recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento com imunoglobulina humana. O beneficiário que custeou mensalmente o pagamento de um convênio médico, tem a expectativa que neste momento a contraprestação será devida e necessária. Entretanto, ele é surpreendido pelo plano de saúde com a negativa de cobertura do medicamento.
Nesse caso, os convênios tentam se escorar no rol da ANS, alegando que a imunoglobulina humana não consta na lista de procedimentos obrigatórios, sendo assim, não são obrigados a custeá-lo. Sem dúvida, esse argumento usado pelas operadoras é insuficiente, além de ser abusivo. Uma vez prescrito o tratamento pelo médico do paciente, não cabe ao plano de saúde escolher a forma de tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento condenando este tipo de abusividade, a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Se houver uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
IMUNOGLOBULINA HUMANA PELO SUS
Alguns tipos de imunoglobulina humana foram incorporados na lista de medicamentos excepcionais fornecidos pelo SUS, dessa forma o Poder Público tem a obrigação de fornecer o medicamento. Por representarem custo elevado, a dispensação obedece regras e critérios específicos.
Felizmente, o Ministério da Saúde tem ampliado de forma significativa o número de medicamentos excepcionais distribuídos pelo SUS. Porém, muitas vezes os pacientes enfrentam atraso na entrega e falta de imunoglobulina na rede pública de saúde.
Caso haja demora ou negativa na entrega do medicamento, o usuário pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu Estado. Contudo, se o paciente permanecer sem resposta ou ter o medicamento negado, é possível ingressar com uma ação judicial. Porém, antes de iniciar o processo judicial, é preciso cumprir a primeira etapa, a qual é o envio do requerimento administrativo.
SOBRE AS IMUNODEFICIÊNCIAS E DOENÇAS AUTOIMUNES
As imunodeficiências ocorrem quando o sistema imunológico não consegue responder adequadamente a uma infecção. Por outro lado, quando o sistema imunológico é hiperativo, atacando as células saudáveis como se fossem corpos estranhos, são conhecidas como doenças autoimunes. Os dois cenários podem criar condições de risco à vida. Nessas situações, a critério médico, pode haver necessidade de reposição de imunoglobulina humana, como forma de tratamento.
O QUE É IMUNOGLOBULINA HUMANA? As imunoglobulinas (anticorpos) são proteínas de grande importância que circulam no sangue, influenciando significativamente o equilíbrio do sistema imunológico.
As preparações de imunoglobulina são obtidas a partir de plasma sanguíneo humano. Trata-se de um concentrado de anticorpos usado para o tratamento de pacientes com deficiência de anticorpos e doenças autoimunes. Nesse caso, a imunoglobulina é reposta por via intravenosa ou subcutânea, visando manter os níveis adequados de anticorpos, ajudando na proteção contra infecções.
REPOSIÇÃO DE IMUNOGLOBULINA NO TRATAMENTO DE DOENÇAS.
A terapia de reposição com imunoglobulina é fundamental no tratamento de imunodeficiências primárias e secundárias, púrpura, trombocitopênica idiopática, doença de Kawasaki e Behçet, além das Síndromes de Guillain-Barré, DiGeorge, Nezelof, Wiskott, entre outras.
Esteja sempre atento! Diante de qualquer argumento duvidoso ou negativa indevida, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS, não fique de braços cruzados. Informe-se, procure respostas, converse com advogados especialistas e lute pelo seu Direito à Saúde.
