Plano de saúde negou a cobertura do medicamento Ribomustin (Bendamustina) sob a justificativa de que o tratamento seria experimental ou off label. Entenda o caso.
Veja Saúde | Chloé Pinheiro | 10/03/2021 Read more »
Plano de saúde se recusa a fornecer medicamento quimioterápico importado, sob argumento de exclusão contratual. Embora o medicamento Tiotepa (Tepadina) ainda não tenha sido registrado na Anvisa, tampouco incluído no Rol da ANS, a Justiça entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o tratamento. Entenda o caso.
PLANO DE SAÚDE NEGA QUIMIOTERÁPICO TIOTEPA USADO NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
O quadro clínico delicado da paciente, de apenas 6 anos, diagnosticada com neuroblastoma, teve que ser levado ao Judiciário para discussão. Isso porque, o plano de saúde se recusou a fornecer o medicamento Tiotepa (Tepadina), imprescindível na realização do transplante de medula óssea prescrito pelo médico.
Após receber o diagnóstico de neuroblastoma, um tipo de câncer raro e agressivo, a garota iniciou o tratamento quimioterápico. Porém, as chances de cura com as drogas convencionais não ultrapassam os 40%, razão pela qual o médico que acompanha a paciente prescreveu o transplante de medula óssea.
O protocolo prescrito pelo médico consiste na realização de dois transplantes autólogos de medula óssea, o primeiro associado à utilização de Tiotepa e Ciclofosfamida, seguido pelo segundo transplante com a utilização de Carboplatina, Etoposide e Melfalano. Sendo assim, o primeiro transplante depende do suporte do medicamento Tiotepa para possibilitar a realização do segundo, e assim dar continuidade ao tratamento.
Apesar de toda terapêutica, inclusive o transplante de medula óssea ter sido autorizado pelo plano de saúde, o medicamento Tiotepa (Tepadina) foi negado, sob argumento genérico de exclusão contratual. Sem o medicamento, o transplante não poderia ser realizado e a paciente corria risco iminente de vida pelo avanço da doença.
Sem dúvida, a negativa de cobertura e a cláusula contratual que exclui o medicamento é considerada abusiva. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
MEDICAMENTO TIOTEPA (TEPADINA) TEM AUTORIZAÇÃO DA ANVISA PARA IMPORTAÇÃO
Importante esclarecer que, embora o medicamento Tiotepa ainda não tenha sido registrado na Anvisa, há expressa autorização do órgão sanitário para importação do fármaco, em caráter excepcional, por meio da Resolução n.º 28/2008 e da Instrução Normativa 1/2014.
A lista de medicamentos liberados para importação pela Anvisa, em caráter excepcional, leva em consideração a existência de monografias baseadas em estudos oficiais dos países onde são fabricados, indicando a eficácia e segurança desses produtos.
PAIS DA CRIANÇA BUSCAM AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO PARA GARANTIR TRATAMENTO
Diante da negativa e necessidade de realizar o transplante de medula óssea com urgência, não restou outra alternativa a família, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a sobrevida da criança.
Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz. Nesse caso, a paciente foi representada pelo escritório Vilhena Silva Advogados, que através do pedido de liminar, exigiu que o plano de saúde custeasse o medicamento Tiotepa, conforme prescrito pelo médico, até alta médica definitiva. Assim como, o pedido de prioridade de tramitação, tendo em vista a gravidade da doença.
LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA DETERMINA QUE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR O MEDICAMENTO TIOTEPA (TEPADINA)
Ao analisar o caso, o juiz da 3ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o medicamento Tiotepa, conforme prescrição médica.
O magistrado ressaltou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95 e 102: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desse modo, amparada pela liminar concedida, a criança pôde dar continuidade ao tratamento e realizar o transplante de medula óssea. Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo medicamento prescrito pelo seu médico.
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Negativa de Tratamento
RIO – Uma decisão da terceira turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) multou a operadora de saúde Amil por ter se negado a oferecer tratamento com medicamento off label, que trata de doenças não previstas nas bulas, além de pagar multa de R$ 2.500 por danos morais, mesmo com uma portaria do Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que diz que o uso não é obrigatório aos planos de saúde.
O colegiado manteve a obrigação da operadora de saúde em fornecer o medicamento Temodal, destinado ao tratamento de câncer. Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, o médico é a autoridade responsável por decidir sobre a adequação entre o tratamento do paciente e as indicações da bula, e não a operadora do plano de saúde.
A decisão diz ainda que as operadoras de planos de saúde não podem negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o alegação de que o medicamento está fora das indicações descritas em bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Voto do relator:
— Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.
Segundo a decisão do STJ, a Amil alegou que o Temodal é um tratamento experimental, o que é vedado pela Lei dos Planos de Saúde e por resoluções da ANS. Mas, no entanto, segundo a ministra, esse não é o caso do medicamento, que tem registro na Anvisa. A relatora destacou que, ao analisar a alegação, foi concluído que não há provas de que o tratamento seja experimental.
Sobre a decisão, Rafael Robba, advogado especializado em em direito à saúde, comenta que a ANS tem favorecido mais as empresas e menos o contratante:
— Infelizmente, a ANS, que deveria buscar um melhor relacionamento entre contratantes e empresas de planos de saúde, tem oferecido equilíbrio somente para as operadoras, sendo desfavorável para o consumidor. E enquanto essa postura não mudar, o serviço judiciário continuará sendo procurado.
Em resposta, a Amil disse que cumprirá a decisão de acordo com os termos estabelecidos.
Fonte: O Globo
