Medicamento Soliris (Eculizumab): Plano de saúde é obrigado a custear transplante. Uma criança de apenas 7 anos foi diagnosticada com um câncer raro, que afeta as glândulas acima dos rins, conhecidas como adrenais. O neuroblastoma, que, embora pouco prevalente, é o terceiro mais comum na infância e adolescência, progrediu de forma rápida e atingiu também outras partes do organismo. A menina passou a enfrentar também uma metástase óssea.
Diante do quadro, as médicas que atendem a menina recomendaram, além de tratamento quimioterápico, dois transplantes de medula óssea, em intervalo de seis semanas, que ajudariam a aumentar a sobrevida da paciente.
Como o neuroblastoma consta na Classificação Internacional de Doenças (CID-11) e seu tratamento deve ser coberto pelas operadoras de saúde, os pais não tiveram dificuldades em realizar a primeira cirurgia pelo plano. A surpresa aconteceu com a negativa da segunda operação.
JUSTIÇA DETERMINA REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE NEGADO POR OPERADORA
A operadora alegou que o hospital onde seria realizada a segunda cirurgia não estava na lista de unidades credenciadas para o procedimento. O argumento não é minimamente coerente, já que a primeira operação foi feita exatamente no mesmo local.
Os pais acionaram a Justiça para garantir à menina o segundo transplante. A advogada Renata Vilhena Silva ingressou com um pedido de tutela antecipada, e o juiz Valentino Aparecido de Andrade, da 1ª Vara Cível, determinou que a cirurgia fosse feita no hospital pretendido pela família.
OPERADORA DRIBLA OBRIGAÇÃO DE FORNECER SOLIRIS
Os transplantes foram realizados, mas a criança teve complicações no tratamento e precisou ser medicada com Eculizumab (Soliris), que é um medicamento órfão, ou seja, o único existente para curar determinado problema. Foi solicitado que o plano de saúde fornecesse o remédio.
Como o Soliris tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a operadora, ciente de que precisava pagar pelo medicamento prescrito pelas oncologistas pediátricas, não se furtou a autorizar sua importação. Mas encontrou outra forma de burlar sua obrigação de fornecê-lo. Alegou que não conseguiria adquirir o remédio a tempo de garantir sua correta aplicação na paciente de 7 anos.
Segundo a advogada Letícia Mastrocola, o plano de saúde afirmou que demoraria mais de 30 dias para conseguir o Soliris, um prazo que a menina não poderia esperar. Tratava-se de uma desculpa fantasiosa, já que os pais da menina, que, sem outra alternativa, se encarregaram da importação, conseguiram trazer o remédio ao Brasil em cerca de 15 dias.
Depois de terem gastado R$ 136.861,93 na compra de oito doses, os pais da paciente acionaram a Justiça para que a quantia fosse ressarcida pelo plano de saúde. Eles também pediram o pagamento de R$ R$ 188.010,43, valor de doses que conseguiram emprestadas e precisavam restituir. A equipe jurídica conseguiu que, ao longo da ação, que os R$ 324.872,36 gastos com o Soliris fossem restituídos pela operadora.
Por isso, por mais que pareça difícil, é preciso sempre buscar por seus direitos. Nem sempre o plano de saúde nega o que é obrigado a fornecer ou custear, mas impões dificuldades para driblar o que deveria garantir. Fique atento!
Medicamento Zolgensma é vendido por mais de US$ 2 milhões; no Brasil, porém, foi estipulado preço máximo de R$ 2,8 milhões, o que leva a impasse com fabricante
São Paulo | A Justiça Federal em Pernambuco determinou neste sábado (18) que o Ministério da Saúde forneça o medicamento zolgensma —conhecido como o remédio mais caro do mundo— ao bebê, de quatro meses, Benjamin Brener Guimarães.
Ele foi diagnosticado com AME (atrofia muscular espinhal) tipo 1, considerado o mais grave, aos três meses, no dia 23 de agosto.
Zolgensma, da Novartis, considerado o remédio mais caro do mundo – Bruno Santos – 24.ago.2020/Folhapress
Desde então, seus pais, Túlio Guimarães, 45, e Nathalie Brener Guimarães, 34, iniciaram uma campanha para arrecadar US$ 2,125 milhões, o equivalente a mais de R$ 11 milhões. Com o valor, eles pretendiam importar dos EUA a dose única do zolgensma, do laboratório Novartis Biociências S.A.
O remédio, além do seu custo elevado, exige gastos com internação hospitalar do paciente, uma vez que ele só pode ser aplicado nesses locais.
A decisão foi proferida, em tutela de urgência, pela juíza federal Joana Carolina Lins Pereira, titular da 12ª Vara. A União precisa cumpri-la num prazo de 20 dias.
A Justiça também ordenou que a família do bebê informe em cinco dias o valor arrecadado nas campanhas para a compra do medicamento. O governo federal deverá custear o restante.
Até a sexta-feira (17), o valor ultrapassava R$ 3,4 milhões. Como o Ministério da Saúde pode recorrer da decisão, a família manterá a campanha nas redes sociais.
“Esse medicamento é uma terapia diferente da disponibilizada atualmente, porque corrige o defeito principal da doença e não faz um trabalho paliativo”, conta o pai do bebê.
“Que o governo se sensibilize e coloque à disposição esse medicamento, porque pode salvar a vida de uma criança e diminuir o sofrimento que passei e estou passando com a minha família e as outras famílias também. Eu quero curar meu filho e fazer com que as pessoas saibam mais sobre o que é a AME”, completa.
Benjamin não é o único bebê a lutar pelo tratamento. Segundo Fátima Braga, presidente da Abrame (Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal), atualmente, no país, ao menos 30 crianças estão em campanha nas redes sociais com o objetivo de arrecadar fundos para a importação do zolgensma.
Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados.
Mas esse número pode ser maior. “Ainda há famílias que não possuem acesso a redes sociais nem o médico que conheça a doença e prescreva o medicamento”, alerta.
ANVISA APROVA REGISTRO DO MEDICAMENTO ZOLGENSMA PARA TRATAMENTO DO TIPO 1
Em agosto de 2020, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou o registro do zolgensma para o tratamento do tipo 1, em crianças de até 2 anos, no Brasil.
O acesso à droga ficou mais fácil graças à decisão da CMED (Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos), órgão interministerial responsável pela definição dos preços máximos de comercialização de remédios no país.
Assim, conforme a CMED definiu em dezembro do ano passado, o zolgensma não pode custar mais que R$ 2.878.906,14 no Brasil.
A farmacêutica Novartis entrou então com um processo pedindo uma adequação do preço e criou um impasse.
“A solicitação de precificação feita pela Novartis pautou-se no fato de o zolgensma ser uma terapia gênica inédita para a indicação, com o potencial de responder às necessidades não atendidas de AME, oferecendo aos pacientes claros benefícios clínicos no tratamento, resultados duradouros e com bom perfil de segurança”, afirma o laboratório, em nota.
“A empresa segue em busca de uma equalização entre a viabilização de novas tecnologias e uma precificação que seja condizente com as características técnico-científicas das novas terapias”, escrevem ainda.
O texto diz também que, enquanto houver a rediscussão do preço junto à CMED, não é possível a aquisição do produto em território nacional por meio da Novartis Brasil. A informação foi repetida pela assessoria de imprensa do laboratório, por telefone.
A reportagem questionou a Anvisa. Ao contrário do que afirma a Novartis, de acordo com a agência, a comercialização do zolgensma está liberada, independentemente do pedido de reconsideração por parte da empresa interessada.
Benjamin Brener Guimarães, de 4 meses, foi diagnosticado com AME (Atrofia Muscular Espinhal) tipo 1; sua família faz campanha para arrecadar R$ 11 milhões para a importação do zolgensma – Arquivo de família
“Não há um prazo fechado para a decisão final, porém, a empresa pode comercializar a qualquer momento, não precisa aguardar a decisão final. Está valendo o preço de R$ 2,8 milhões”, afirma a Anvisa.
“Esse é o fundamental papel da CMED: defender o povo brasileiro. As regras para precificar são públicas. Ela não age ao arrepio da lei. A negociação ocorre à luz do sol no interesse da cidadania, do acesso aos medicamentos”, defende o médico sanitarista e professor de saúde pública da USP Gonzalo Vecina Neto, ex-presidente da Anvisa.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, entende que o fabricante pode não comercializar o medicamento zolgensma no país enquanto discutir o preço. Porém, ele alerta, os planos de saúde devem oferecer cobertura, porque o medicamento já está registrado no país.
“A legislação diz que os medicamentos de uso hospitalar têm cobertura obrigatória. Os planos se negam a cobrir por vários motivos, mas principalmente por causa do custo elevado. Isso faz com que os pacientes tenham que buscar a Justiça”, explica.
“Como as pretensões estão muito distantes —a Novartis querendo comercializar por mais de R$ 11 milhões e a Anvisa por R$ 2,8 milhões—, eu acho que precisa de uma atuação mais efetiva da Anvisa no sentido de tentar negociar e conciliar um meio-termo para que o paciente tenha acesso à medicação. O que também não pode é prolongar tanto esta discussão”, afirma.
O zolgensma pode melhorar a sobrevivência dos pacientes, reduzir a necessidade de ventilação permanente para respirar e alcançar marcos de desenvolvimento motores.
Em 7 de agosto do ano passado, a bebê Marina Moraes de Souza Roda, que completou 3 anos em 1º de setembro, foi a primeira criança a receber a dose única da medicação no país. O procedimento ocorreu no Hospital Israelita Albert Einstein, no Morumbi (zona sul).
Renato Moraes de Souza, pai de Marina, comemora o progresso diário. “Depois do medicamento zolgensma, ela consegue fazer muitos movimentos novos, teve ganho de força e a questão respiratória também está estável e em progresso. Além da medicação, ela continua com as fisioterapias e tratamentos extras, o que é muito importante para a evolução da criança”, afirma.
A atrofia muscular espinhal é causada por uma alteração do gene responsável por codificar a proteína necessária para o desenvolvimento adequado dos músculos. A doença é rara e provoca fraqueza, hipotonia, atrofia e paralisia muscular progressiva, afetando a respiração, a deglutição, a fala e a capacidade de andar.
O tipo 1 acomete de 45% a 60% do total de doentes com AME e pode levar à morte.
Os principais sinais e sintomas são perda do controle e das forças musculares e a incapacidade ou dificuldade para engolir, segurar a cabeça, respirar e realizar movimentos de locomoção.
Quanto mais cedo diagnosticada a doença e mais breve a medicação para controle for iniciada, melhor o prognóstico.
Em maio deste ano, foi sancionada a lei n.º 14.154, que amplia de seis para 50 o número de doenças rastreadas pelo teste do pezinho oferecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde). A ampliação será de forma escalonada e estabelecida pelo Ministério da Saúde. A AME estará na última etapa.
A lei entrará em vigor um ano após a publicação, de acordo com o próprio ministério.
Saiba como obter Medicamento Skyrizi (risanquizumabe) pelo plano de saúde: quando se fala em psoríase, muita gente associa a doença apenas à vermelhidão e coceira na pele ou couro cabeludo. Mas o problema vai muito além disso. Ele pode evoluir e provocar danos aos ossos e às articulações, provocando a chamada artrite psoriática.
A artrite psoriática acomete cerca de 30% das pessoas diagnosticadas com psoríase e é mais comum surgir em adultos entre 30 e 50 anos. A doença impacta a qualidade de vida dos pacientes afetados, já que eles passam a sentir muita dor nas articulações, que ficam também inchadas, dificultando a movimentação. Em muitos casos, as mãos chegam a sofrer deformações.
A ciência descobriu recentemente um novo medicamento, capaz de diminuir os efeitos da artrite psoriática. Trata-se do Skyrizi (risanquizumabe), uma injeção que precisa ser ministrada quatro vezes ao ano para reduzir os efeitos da doença.
Quando um médico receita o Skyrizi para um paciente com artrite psoriática, não é possível, no entanto, que ele rume em direção à farmácia mais próxima para comprar a injeção e dar início ao tratamento. Afinal, o Skyrizi é um medicamento de alto custo, o que impossibilita sua aquisição pela maioria dos doentes. Cada ampola sai por cerca de R$ 25 mil.
Mas o custo não deve ser motivo para desânimo de quem sofre com a doença. É perfeitamente possível obter o Skyrizi pelo plano de saúde! Para isso, reúna um laudo sobre sua condição e a prescrição médica do remédio e peça para a operadora fornecê-lo. É obrigação dela!
Entenda como proceder se a operadora se negar a custear o Skyrizi
Embora não haja dúvida sobre o dever das operadoras de fornecer o tratamento, elas tentam se esquivar da responsabilidade. Caso o plano se recuse (a maioria não quer ter o gasto alto), saiba que ainda assim é possível obter o Skyrizi! Basta procurar a Justiça.
O advogado especializado em saúde de sua preferência poderá entrar com um pedido de liminar, que normalmente é analisado em poucos dias. Com ele deferido, você terá acesso imediato ao seu tratamento.
As chances de ganhar são muito altas, já que o advogado conseguirá provar facilmente que a operadora tem o dever de fornecer o Skyrizi.
Conheça quais serão os argumentos para que você consiga seu tratamento.
1) A artrite psoriática faz parte da Classificação Internacional de Doenças. E todas as enfermidades que constam desta lista devem ser cobertas pelos planos de saúde.
2) O Skyrizii possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Isso significa que se trata de uma droga aprovada para uso no Brasil. Na bula, ele é recomendado para a artrite psoriática.
3) O fato de o Skyrizi não constar ainda no Rol da ANS não é um impeditivo para o paciente recebê-lo, como costumam alegar as operadoras, uma vez que a listagem é meramente exemplificativa. A Lei 14.454/2022 estabelece que medicamentos que não constam no Rol da ANS devem ser, sim, custeados pelos planos de saúde, desde que obedeçam a três critérios. Saibas quais são eles:
O medicamento precisa ter sido prescrito por um médico.
Deve ter sua eficácia científica comprovada ou ter a recomendação de alguma agência internacional, ou pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).
4) É o médico quem decide o melhor tratamento para os pacientes. As operadoras não podem contestar o que foi prescrito. Se o profissional de saúde receitar Skyrizi, as injeções precisam ser custeadas, como prevê a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Não deixe que as dificuldades impostas pelo plano de saúde atrapalhem a sua saúde. Se for preciso, procure a Justiça em busca de seus direitos!
Entenda se todo plano de saúde é obrigado a custear terapia Cart-T-Cells com o medicamento Yescarta
O Cart-T-Cells é um tratamento revolucionário para neoplasias do sangue. Ele retira e modifica geneticamente células do paciente para depois devolvê-las, em forma de medicamento personalizado, capaz de identificar e destruir as células com câncer.
A terapia tem salvado a vida de muitos doentes, mundo afora. Mas tem um alto custo, que, no Brasil, pode ultrapassar R$ 1 milhão. Por isso, os pacientes com indicação médica costumam recorrer a seus planos de saúde em busca do tratamento com Cart-T-Cells.
Foi o que fez um morador de São Paulo diagnosticado com linfoma folicular em 2017. Ele passou por vários tratamentos sem sucesso e seu médico, como mais uma tentativa de cura, prescreveu a Cart-T-Cells aliada ao medicamento Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel).
Operadora nega o custeio da terapia Cart-T-Cells com Yescarta
A operadora negou o custeio da Cart-T-Cells e Yescarta, alegando erroneamente que os procedimentos e medicamentos necessários ao paciente não obedeciam aos critérios da DUT da ANS. Como ele, outros doentes com câncer hematológico também não têm obtido pelo plano de saúde o fornecimento de Cart-T-Cells e Yescarta, suscitando a dúvida: afinal, as operadoras são obrigadas, ou não, a custear o procedimento?
Para entender a questão, conversamos com o advogado Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, que explicou quais as obrigações das operadoras e os direitos dos pacientes nos casos que envolvem Cart-T-Cells e Yescarta.
O especialista em Direito à Saúde disse que os planos de saúde devem cobrir, sim, o procedimento com as Car-T Cells e Yescarta, desde que eles estejam dentro dos critérios para utilização e tenham sido prescritos por um médico.
No caso do paciente de São Paulo, por exemplo, não havia motivo para a negativa, uma vez que o Yescarta tem registro na Anvisa. O especialista do Vilhena Silva Advogados tirou ainda outras dúvidas sobre o tema. Confira:
Muitos planos de saúde negam o custeio de Cart-T-Cell com uso do medicamento Yescarta alegando que o tratamento não está no Rol da ANS. Que leis protegem o consumidor nesses casos?
A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde (CID), como os tipos de câncer que podem ser tratados com Cart-T-Cells, devem ser cobertas pelos planos de saúde.
Já a Lei 14.454/2022, que entrou em vigor em setembro de 2022, determina a obrigatoriedade de custeio de procedimentos e tratamentos não especificados no Rol da ANS, que foi considerado apenas uma referência básica das coberturas mínimas que devem ser garantidas pelos planos de saúde.
Além disso, não restam dúvidas sobre a autonomia do profissional de saúde para indicar a solução mais adequada a cada doente. A Súmula 95 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo é clara sobre o tema: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Como a Cart-T-Cells associada ao Yescarta é uma terapia de alto custo, existe alguma condição na qual ela pode ser negada pelo plano de saúde? Se sim, qual?
Ela só pode ser negada pelos planos de saúde quando estiver associada a algum medicamento não aprovado pela Anvisa, o que não é o caso do Yescarta.
A negativa de fornecer o tratamento com Cart-T-Cells e Yescarta é abusiva?
Sim, não há qualquer justificativa legal que exima o plano de saúde de disponibilizar o tratamento, tendo em vista que cabe ao médico do paciente receitar o melhor tratamento e não ao plano de saúde, não subsistindo o argumento de que o procedimento não consta como cobertura obrigatória pela ANS.
Passo a passo para o beneficiário obter o custeio da terapia Cart-T-Cells e Yescarta
Pode abrir uma reclamação na ANS. Caso não tenha solução, deve procurar um advogado especializado em Saúde para ingressar com uma ação judicial para custeio do seu procedimento.
No momento em que mais necessitava, a beneficiária se viu abandonada pelo plano de saúde. Com a prescrição médica em mãos para tratamento prolongado com o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), a paciente recorreu ao plano de saúde. Porém, foi surpreendida com a recusa de cobertura do tratamento. Entenda o caso.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO ILARIS PARA PACIENTE COM PERICARDITE AGUDA RECIDIVANTE
Após episódios recorrentes de pericardite aguda recidivante, acompanhados de intensa dor, o médico que acompanhava a paciente prescreveu o uso do medicamento Ilaris(Canaquinumabe). A paciente, que já havia sido tratada com outros medicamentos sem sucesso, apresentou melhora significativa com a administração de Ilaris. Nesse caso, o médico determinou, com máxima urgência, o prolongamento do tratamento durante o período de 1 ano sem interrupção.
Embora o medicamento esteja devidamente registrado naAnvisa, o plano de saúde se recusou a fornecê-lo, sob alegação de que não está incluso no Rol da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. A negativa é considerada abusiva.
Sem condições de suportar com os custos elevados do medicamento e preocupada com o avanço da doença, não restou alternativa a paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura do tratamento.
LIMINAR DEFERIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO ILARIS (CANAQUINUMABE)
“A postura da requerida em recusar à cobertura pretendida viola o contrato, o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 102 do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo”. Nesse sentido, a juíza da 7ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, analisou o caso e deferiu a tutela obrigando o convênio a garantir o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), conforme prescrição médica.
A magistrada destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102:“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Inclusive, a juíza citou que o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável a respeito do medicamento Ilaris (canaquinumabe) em outras decisões:
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE COBERTURA Indicação médica para realização do tratamento com a medicação “ILARIS” (canaquinumabe) – Autor portador de “Síndrome Periódica Associada à Criopirina”, doença de origem genética Necessidade de realização do tratamento com a medicação prescrita em razão de a utilização prolongada do medicamento corticosteroide atualmente em uso (prednisona) causar graves problemas de saúde (diabetes, dislipidemia, hipertensão, glaucoma dentre outros), conforme relatório médico (fls. 15) – Recusa de cobertura sob a justificativa de que o medicamento solicitado não preenche as Diretrizes de Utilização da RN 387/2015 da ANS.
Recusa indevida – Rol da ANS que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente, não cabendo às operadoras de saúde e nem as resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente – Limitação que importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde – Sentença mantida integralmente Honorários recursais indevidos Autor que deixou de apresentar resposta ao recurso da ré – RECURSO DESPROVIDO. Apelação Cível n.º 1012464 79.2018.8.26.0011. 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo. São Paulo, 22 de abril de 2019.
Portanto, se há prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL?
Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Um paciente, com 72 anos, recebeu o grave diagnóstico de esclerose múltipla de forma progressiva (CID 10 G35), uma doença autoimune degenerativa do sistema nervoso central (SNC).
O beneficiário iniciou o tratamento no ano de 2013, mas as terapias anteriores não alcançaram o efeito esperado e o medicamento anterior (Natalizumabe) causou reações adversas.
Diante da grave moléstia, o médico que acompanha o paciente prescreveu o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), devidamente registrado naANVISA.
Entretanto, a cobertura do medicamento não foi autorizada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que não atende a diretriz de utilização (DUT) do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, porém, não podem limitar a terapêutica, pois cabe ao médico assistente avaliar a necessidade do tratamento.
Diante da recusa abusiva, o Juiz da 1ª Vara do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio do fármaco, sob alegação de que o art. 12 da Lei 9.656/98 resguarda expressamente que os medicamentos ou tratamentos necessários devem ser fornecidos exatamente conforme prescritos pelo médico assistente.
Decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “(…) Dessa forma, presentes os requisitos legais, DEFIRO a antecipação de tutela pleiteada para DETERMINAR à ré que dê cobertura integral ao tratamento de esclerose múltipla indicado no relatório de fls. 34/35, especialmente o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), durante todo o período em que se fizer necessário, cujo início deve ocorrer no prazo máximo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 90 (noventa) dias por ora. (…)”
Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: existindo “expressa previsão médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina) tem cobertura pelo plano de saúde: ao analisar o caso, o juiz determinou que o plano de saúde deveria autorizar o custeio imediato do medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina), conforme prescrição médica. Entenda o caso.
Plano de saúde nega medicamento Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina) para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)
Uma senhora idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição, em caráter de urgência, para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg. Conforme relatório médico, não há outra medicação que seja tão segura e eficiente quanto essa.
Devido à gravidade do quadro clínico, o médico iniciou o primeiro ciclo do tratamento imediatamente e programou as demais aplicações do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar com ciclos a cada 21 dias.
Assim, com a prescrição em mãos, a paciente solicitou a cobertura de seu tratamento pelo plano de saúde. Porém, o medicamento foi NEGADO. Veja a seguir a resposta do convênio médico: “… cumpre informar a impossibilidade em atender à cobertura pleiteada, uma vez que o tratamento para o uso do medicamento Mylotarg não foi autorizado por se tratar de medicamento não contemplado na diretriz de utilização da ANS (DUT-64).”
Negativa de cobertura do medicamento é considerada abusiva
Sem dúvida, o argumento usado pela operadora é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Aliás, o medicamento Mylotarg está devidamente registrado naAnvisae possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA).
Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Paciente decide questionar seus direitos e busca amparo no Poder Judiciário
Sem condições financeiras de arcar com a continuidade do tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, não restou outra alternativa à paciente, senão buscar amparo nos braços do Poder Judiciário.
Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
A equipe de advogados do escritórioVilhena Silvadestacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Liminar concedida: Paciente obtém cobertura do Medicamento Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina)
Ao analisar o caso, o Juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde deveria custear o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina), enquanto durar o tratamento. Inclusive, o convênio deverá assumir as despesas já incorridas no início do tratamento.
Na decisão, o magistrado ressaltou que a alegação de que o procedimento não constava no rol de procedimentos da ANS não é suficiente para impedir o tratamento da beneficiária: “… negar cobertura à técnica mais avançada, que ainda não foi incorporada no rol administrativo, representaria, em tese, quebra da boa-fé e do equilíbrio contratual”.
Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.
Crysvita (Burosumabe) é um medicamento indicado para tratamento da hipofosfatemia ligada ao cromossomo X, uma doença rara e hereditária caracterizada por níveis baixos de fosfato no sangue. Pacientes diagnosticados com hipofosfatemia podem desenvolver raquitismo e outras deformações ósseas, bem como problemas de crescimento.
Os níveis de fosfato são amplamente controlados pelos rins, que tanto podem remover o excesso de fosfato ou reabsorvê-lo para a corrente sanguínea, quando necessário. Os doentes com hipofosfatemia ligada ao cromossomo X têm níveis anormalmente elevados de uma proteína denominada FGF23 que faz com que os rins parem de reabsorver o fosfato para a corrente sanguínea.
O medicamento Crysvita (Burosumabe) demonstrou reduzir a gravidade das deformações ósseas, bem como melhorar o nível de fosfato no sangue em crianças com hipofosfatemia, diminuindo a gravidade do raquitismo.
A saber, Crysvita (Burosumabe) está devidamente aprovado pelaAnvisa, porém muitos planos de saúde se recusam a fornecê-lo, sob alegação de que o fármaco não está incluído no Rol da ANS. Entenda o porquê a recusa do plano de saúde é abusiva e saiba quais são os direitos de cobertura ao tratamento.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO CRYSVITA (BUROSUMABE) PARA PACIENTE COM RAQUITISMO
Um paciente, de apenas 8 anos, diagnosticado com Raquitismo Hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X, recebeu prescrição médica, em caráter imediato, para tratamento com o medicamento Crysvita (Burosumabe). Conforme relatório médico, o tratamento prescrito é imprescindível para manutenção da saúde e melhor qualidade de vida da criança, não podendo, desse modo, permanecer sem a correta medicação.
Considerando que a doença possui cobertura contratual, a família acionou o plano de saúde para obter o medicamento. Entretanto, foram surpreendidos com a NEGATIVA de cobertura. O convênio alegou que o medicamento Crysvita não consta no Rol da ANS.
A NEGATIVA É CONSIDERADA ABUSIVA
1)O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.
2) Não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tratamento deve ser fornecido ao paciente. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
3) O medicamento Crysvita (Burosumabe) possui aprovação da Anvisa. Além disso, é expressamente indicado em bula para tratamento da hipofosfatemia ligada ao X.
4) A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, o Código Civil, bem como as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
FAMÍLIA DECIDE QUESTIONAR SEUS DIREITOS E BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO
Inconformados com a abusividade do plano de saúde em negar a cobertura do tratamento, não restou outra alternativa a família senão recorrer ao Poder Judiciário para garantir seus direitos.
Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz. Nesse caso, o paciente foi representado pelo escritório Vilhena Silva Advogados, que através do pedido de liminar, exigiu que o plano de saúde custeasse todo o tratamento de raquitismo com o medicamento Crysvita, conforme prescrito pelo médico, até alta médica definitiva. Assim como, o pedido de prioridade de tramitação, tendo em vista a gravidade da doença.
LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR MEDICAMENTO CRYSVITA (BUROSUMABE)
Ao analisar o caso, o juiz da 5ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo determinou o imediato fornecimento do medicamento Crysvita (Burosumabe) de acordo com a recomendação médica.
Na decisão, o magistrado ressaltou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desse modo, amparado pela liminar concedida, o paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
