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Para dar continuidade ao tratamento e preservar a vida da paciente, o médico prescreveu, em caráter de urgência, o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) associado ao procedimento de radioterapia. Imediatamente, a paciente diagnosticada com câncer de pulmão, solicitou autorização junto ao plano de saúde. Porém, para sua surpresa, recebeu a negativa de cobertura sem qualquer justificativa.
NEGATIVA DE MEDICAMENTO OSIMERTINIBE (TAGRISSO) É ABUSIVA
Importante esclarecer que, o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) está devidamente registrado na Anvisa. Aliás, o medicamento foi aprovado para tratamento de pacientes com câncer de pulmão avançado ou metastático, ou seja, a mesma patologia que acomete a paciente.
Além disso, a negativa afronta a Lei 9656/98 e as súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Sendo assim, não restou à paciente outra alternativa senão questionar seus direitos judicialmente.
PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR MEDICAMENTO OSIMERTINIBE (TAGRISSO) + RADIOTERAPIA
Ao analisar o caso, a juíza da 13ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou a cobertura integral do tratamento. Da mesma forma, reconheceu a prioridade de tramitação em razão da doença grave.
A magistrada também destacou que a questão apresentada já tem entendimento sedimentado nos Tribunais, portanto a cobertura do medicamento requerido pela paciente é obrigatória.
Dessa forma, se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do medicamento para a saúde do paciente, o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Definitivamente, o paciente oncológico não pode esperar. Caso você receba uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde, seja ágil, informe-se, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde. Lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico e questione os seus direitos.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INGRESSAR COM AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE
O primeiro passo para ingressar com uma ação contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Sobretudo, destacamos a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
ATUALIZAÇÃO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS 2021
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
A luta começou com o grave diagnóstico de adenocarcinoma de próstata de alto risco em 2019 e, apesar da agressividade da terapêutica com quimioterapia e radioterapia, a doença progrediu rapidamente, o que obrigou a equipe médica a prescrever o medicamento Enzalutamida (Xtandi).
Sua esperança se renovou com a possibilidade de iniciar novo tratamento oral para combater o câncer e, prontamente, acionou seu convênio médico para disponibilização do novo fármaco, entretanto, foi surpreendido com uma negativa de ausência de cobertura contratual, sob a alegação de não estar contemplado no *Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde.
Por conta do isolamento social, o paciente foi impedido de rebater a argumentação descabida do seu plano de saúde em atendimento presencial, submetendo um paciente com mais de 80 anos a longas ligações telefônicas na central de atendimento.
Rebateu firmemente que, conforme a bula, o fármaco já aprovado pela Anvisa é prescrito aos pacientes que foram diagnosticados com neoplasia de próstata, como é o caso dele, porém, seus argumentos não foram suficientes para reverter a posição da operadora.
No contexto atípico da quarentena, fragilizado com a enfermidade e sem condições de suportar com o alto custo do tratamento oncológico, o aposentado acionou o Poder Judiciário garantir o acesso à droga neoplásica essencial para a cura da sua enfermidade, o mais breve possível, para evitar prejuízos irreparáveis para sua saúde.
Em meio à pandemia do covid-19, o Juiz da 3ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros da Comarca de São Paulo concedeu a tutela de urgência para que o plano de saúde, no prazo máximo de 3 (três) dias, autorize e custeie integralmente o medicamento Enzalutamida (Xtandi) – 40 mg, de acordo com o quanto prescrito, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao custo do tratamento.
Além de levar em consideração informações da gravidade da moléstia que acomete o beneficiário, o magistrado ressaltou a expressa indicação médica, concluindo que são indícios suficientes da presença de risco de dano.
Na mesma linha de raciocínio, o Juiz mencionou ser aplicável ao caso as Súmulas n.º 95 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a saber,” Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
Atualização: Medicamento Enzalutamida (Xtandi) é incluído no Rol da ANS 2021
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Enzalutamida (Xtandi) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
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Direito ao medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) pelo plano de saúde: Registrado pela Anvisa em 2017, o medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) foi prescrito para um paciente diagnosticado com câncer maligno do tecido conjuntivo e de outros tecidos moles nos glúteos.
Após ser operado de forma urgente para o ressecamento do tumor, ele solicitou o fornecimento do Tecentriq (Atezolizumabe) ao plano de saúde, que negou o pedido, alegando que o fármaco não constava no Rol de Procedimentos da ANS.
Por que o plano de saúde deve custear a terapia com Tecentriq?
Ainda que seja comum, essa prática da operadora em negar a cobertura com base no Rol de Procedimentos da ANS é abusiva, como explica a advogada Layla Daher, do Vilhena Silva Advogados.
Advogada Layla Daher
“A conduta da operadora é abusiva uma vez que se trata de uma doença oncológica. Sob hipótese alguma o plano de saúde pode negar a cobertura para o tratamento, que possui expressa indicação médica, de uma doença prevista na OMS. Além disso, a Lei de Planos de Saúde determina que são de cobertura mínima medicações figuradas como antineoplásicos”, afirma Layla.
As operadoras costumam rejeitar a cobertura afirmando que o Rol é taxativo, porém ele é apenas exemplificativo. Isso significa que medicamentos que não estão na lista devem ser, sim, custeados, desde que tenham registro na Anvisa e tenham sido prescritos por um médico.
Lei 14.454/22
Além disso, a Lei 14.454/22, que alterou a Lei dos planos de saúde, garante ao paciente a cobertura da terapêutica, ainda que não prevista no rol da ANS, bastando que haja eficácia comprovada do tratamento, amparada em evidências científicas ou que tenha sido aprovado por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
Portanto, cabe à equipe médica competente a escolha do melhor tratamento possível, conforme os mais amplos e modernos estudos, e não ao plano de saúde, que tem o dever de zelar pela saúde do paciente.
E, como em qualquer relação consumerista, os planos de saúde têm o dever de cumprir com os acordos assinados. Eles não podem oferecer cobertura para determinada doença, mas posteriormente se recusar a cobrir o tratamento para sua cura.
Além disso, os contratos de saúde pressupõem que o cliente vá receber, quando preciso e devidamente indicado, a terapia necessária para curar sua doença. A operadora, portanto, deve disponibilizar todo o tratamento que garanta a saúde e o bem-estar de seu cliente.
Várias leis e decisões da Justiça protegem o paciente. Conheça algumas:
- A Lei 9.656/98 estabeleceu que todas as doenças incluídas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) devem ser cobertas, como o câncer.
- O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Recurso Especial n.º 668.216, entendeu que os planos de saúde não podem impedir que os pacientes recebam os mais modernos tratamentos.
- Em acórdão publicado em 2016, o ministro João Otávio Noronha, do STJ, destacou que o fato de um medicamento não constar no Rol de Procedimentos não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado.
- O Código de Defesa do Consumidor, no artigo 51, expressa que há desequilíbrio contratual quando existe uma desvantagem exagerada ao consumidor. E mais: estabelece que essa prática é uma atitude incompatível com a boa-fé.
Como obter o Tecentriq, mesmo com a negativa da operadora?
Diante das dificuldades impostas pela negativa do plano de saúde, o paciente não pode desistir do tratamento. Uma das maneiras de obter o Tecentriq é procurando a Justiça.
Para isso, procure, em primeiro lugar, um advogado especializado em saúde, que poderá orientá-lo. No primeiro contato, leve os boletos de pagamento dos últimos meses do plano, comprovando que não há carências e que o contrato está ativo.
Documentos, laudos e exames prescritos pelo médico especialista ao longo do tratamento também são imprescindíveis, já que irão evidenciar a necessidade e a urgência do medicamento.
O paciente com câncer no tecido conjuntivo procurou ajuda jurídica e seus advogados entraram com uma ação com um pedido de liminar. Esse instrumento é analisado em poucos dias, acelerando a obtenção do tratamento.
Na liminar, o juiz Guilherme Dezem, da 44ª Vara Cível da Capital, determinou que o plano fornecesse o Tecentriq. Na decisão, ele recordou que o Tribunal de Justiça de São Paulo já estabeleceu, nas súmulas 95 e 102, que é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS, quando há indicação médica.
Fique atento aos seus direitos. Não aceite a recusa do plano de saúde, ainda mais quando baseada em argumentos equivocados e frágeis.
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Ao analisar o caso, o Juiz deferiu a tutela de urgência, diante do evidente perigo da demora, para fornecimento do medicamento Ibrance (Palbociclibe). Entenda o caso.
Após uma longa luta contra o câncer de mama metastático, a paciente com 53 anos de idade travou outra batalha contra o seu plano de saúde, que ignorou sua obrigação de zelar pela vida.
Desde a descoberta da doença, a beneficiaria iniciou intensos ciclos de quimioterapia para combater o avanço da enfermidade, que resultou em lesões nos dois seios e envolvimento ósseo secundário, além de desencadear uma grave depressão.
Apesar da severa terapêutica, os tratamentos anteriores não foram capazes de conter a progressão dos tumores e a médica oncologista prescreveu a droga oral Ibrance (Palbociclibe).
Imediatamente, a beneficiária acionou seu convênio médico para continuidade da sua terapia e garantia da sua integridade física, todavia, foi surpreendida com a recusa sob alegação de ausência de cobertura contratual, conforme DUT 64 terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer.
As negociações administrativas perduraram por meses, mas a insistência da segurada não foi suficiente para alcançar uma solução pacifica. Sem condições de suportar com o alto custo do fármaco Ibrance (Palbociclibe), não restou outra alternativa à paciente, já fragilizada com a moléstia, senão ingressar com uma Ação Judicial para garantir os seus direitos.
Em sua defesa, a paciente ressaltou que a própria bula menciona que o fármaco é indicado para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático, que é exatamente o seu diagnóstico.
Sua primeira vitória foi alcançada com uma decisão favorável do Juiz da 5ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital/São Paulo, que deferiu a tutela de urgência, diante do evidente perigo da demora, para fornecimento do medicamento Ibrance (Palbociclibe) nos termos do pedido médico.
Com efeito, a operadora de assistência médica, que garante a efetiva prestação de saúde no seu contrato, deve cumprir o seu dever de cobertura dos tratamentos que alcancem a cura da enfermidade que acomete a beneficiária, incluindo o antineoplásico domiciliar e oral.
Importante ressaltar que a questão já se encontra pacificada no Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, consoante Súmula n.º 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
Atualização: Medicamento Ibrance (palbociclibe) foi incluído no Rol da ANS 2021
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Ibrance (Palbociclibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Negativa de Tratamento Off Label. Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
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Kadcyla (Trastuzumabe): cobertura pelo plano de saúde via judicial
Pacientes que estão em tratamento quimioterápico podem apresentar alguns efeitos colaterais, como anemia, baixa imunidade e neutropenia. O medicamento Neulastim (Pegfilgrastim) é prescrito para diminuir a duração da neutropenia, que é a contagem reduzida de glóbulos brancos. Nesse caso, se o número de glóbulos brancos alcançar valores abaixo do aceitável, o paciente com neutropenia tem risco aumentado de desenvolver infecções graves.
PLANO DE SAÚDE ALEGA QUE NEULASTIM NÃO CONSTA NO ROL DA ANS E NEGA COBERTURA DO MEDICAMENTO
Diante da gravidade e fragilidade da paciente, diagnosticada com Linfoma não Hodking, o médico prescreveu os medicamentos Neulastim e Ribomustin para atuar conjuntamente na diminuição da neutropenia. Com a prescrição médica em mãos, a paciente fez a solicitação junto ao plano de saúde, porém foi surpreendida com duas negativas de cobertura.
Primeiro, o plano de saúde emitiu a negativa sob justificativa de uso off label do medicamento Ribomustin. A saber, medicamento off label é quando a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.
Posteriormente, o convênio alegou que o medicamento Neulastim não consta no Rol da ANS, uma lista na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelo plano de saúde. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. Além disso, o Rol da ANS não é atualizado conforme a evolução de medicina. A negativa é considerada abusiva.
Importante esclarecer que, tanto o medicamento Neulastim quanto o Ribomustin estão devidamente registrados na Anvisa. Além disso, o medicamento Ribomustin possui indicação específica em bula para o tratamento de pacientes com Linfoma não Hodking, sendo assim não é considerado um medicamento off label.
Deste modo, considerando o estágio avançado de sua doença, o que poderia levá-la até mesmo a óbito caso não fosse tratada imediatamente, a paciente buscou amparo no Judiciário para obter a cobertura dos medicamentos pelo plano de saúde.
LIMINAR DEFERIDA: PACIENTE ONCOLÓGICO OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO NEULASTIM ATRAVÉS DA JUSTIÇA
Ao analisar o caso, o juiz da 12ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o fornecimento dos medicamentos Neulastim e Ribomustin até alta definitiva, conforme prescrição descrita no relatório médico.
Importante ressaltar que a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Portanto, se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.
RECEBI UMA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL?
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional experiente na área. Um advogado especialista na área de direito à saúde, que saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois o pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para o seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Posso sofrer alguma punição do plano de saúde ao entrar com uma ação judicial?
Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
Seus direitos
Direito ao medicamento Lonsurf (Trifluridina + Cloridrato de Tipiracila) para câncer de cólon: Uma mulher de 52 anos foi diagnosticada com adenocarcinoma de sigmoide, um tipo de câncer que afeta o cólon e evoluiu para metástase de fígado. Para tentar conter o avanço da doença, a paciente foi submetida a uma cirurgia para ressecção do tumor e a sessões de quimioterapia.
O tratamento não impediu que o câncer continuasse progredindo e atingisse os linfonodos da paciente. A médica que a assiste recomendou, então, o uso do medicamento Lonsurf com urgência. A falta do remédio poderia, segundo a profissional de saúde, levar a mulher a óbito.
Diante do grande risco, a paciente acionou seu plano de saúde para que o tratamento fosse integralmente custeado. Mas foi surpreendida com a negativa da operadora, que alegou que o Lonsurf não fazia parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Saiba por que a negativa é abusiva
1. O rol da ANS não tem caráter taxativo, é apenas exemplificativo. O fato de um medicamento ou tratamento não constar na lista não desobriga as operadoras de fornecê-los, ou custeá-los.
2. Além disso, o medicamento Lonsurf é aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde 2020. Trata-se, portanto, de um remédio reconhecido, não de uma droga desconhecida.
Podemos destacar ainda que o contrato entre a paciente e o plano de saúde segue o previsto na Lei 9.656/98, que determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID10), como o câncer que acometeu a segurada:
Artigo 10: É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (…).
3. Não cabe, em hipótese alguma, ao plano de saúde, determinar qual medicamento deve ser, ou não, prescrito a um segurado. A recomendação do médico que prescreveu o Lonsurf é a única que deve ser levada em consideração. A seguradora não pode se intrometer no tratamento. A súmula 102 do E.TJ/SP é clara:
Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Fica claro, portanto, o dever das operadoras de fornecer medicamentos para o tratamento do câncer, como o Lonsurf. Por isso, a paciente acionou a Justiça em busca dos seus direitos. A advogada Renata Vilhena Silva ingressou imediatamente com um pedido de liminar para o fornecimento do remédio.
Justiça confirma Direito ao medicamento Lonsurf
O juiz Carlos Eduardo Prataviera, da 5ª Vara Cível de São Paulo não titubeou em determinar que a seguradora fornecesse de forma imediata o medicamento para a paciente. Por isso, é importante que, em caso de abuso de operadoras de saúde, você também busque os seus direitos. Eles podem garantir sua vida.
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O medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) é considerado o maior avanço no tratamento para câncer de mama nos últimos 40 anos. O fármaco foi apresentado pela primeira vez no estudo EMILIA, e vem aumentando a sobrevida de mulheres com câncer de mama metastático HER2 positivo, que equivale a 32% dos casos totais.
PLANO DE SAÚDE SE RECUSA A FORNECER KADCYLA PARA PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA
Após receber o diagnóstico de câncer de mama HER2+ metastático, a paciente iniciou como primeira linha de tratamento a realização de quimioterapia com os medicamentos Herceptin e Perjeta. Contudo, infelizmente, o tratamento não surtiu o resultado esperado, e a doença progrediu, piorando ainda mais o quadro de saúde da paciente.
Por conta disso, o médico que acompanha a paciente adotou a segunda linha de tratamento, prescrevendo a quimioterapia (T-DM1), com os medicamentos Kadcyla, Absentron e Cloridrato de Ranitidina.
A saber, o medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com câncer de mama metastático.
Assim, a paciente acionou o plano de saúde para obter a autorização e iniciar o novo tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio, por meio de resposta genérica, negou a cobertura do tratamento oncológico, alegando ausência de autorização sem qualquer informação complementar.
A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO É ABUSIVA
Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento da paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde da paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Definitivamente, o câncer de mama não pode esperar. Inconformada e preocupada com o avanço da doença, não restou uma alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para garantir a cobertura do tratamento.
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
SENTENÇA PROCEDENTE: JUSTIÇA DETERMINA COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO COM KADCYLA
Ao analisar o caso, o juiz da 7ª Vara Cível do Foro Central de Curitiba acolheu o recurso, determinando o custeio integral do tratamento oncológico da paciente, com o fornecimento dos medicamentos Kadcyla, Absentron e Cloridrato de Ranitidina, no prazo de 24 horas.
Na decisão, o magistrado destacou que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, prevê no art. 12, a exigência de cobertura, quando incluir atendimento ambulatorial, de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. Logo, se a própria lei estabelece a obrigação de cobertura para medicamentos antineoplásicos, mesmo que para uso domiciliar, não há espaço para qualquer restrição de natureza regulamentar ou outra interpretação restritiva pela operadora a partir das condições contratuais. Aliás, o plano de saúde alegou genericamente a desconformidade com as diretrizes de utilização, sem apontar em concreto o equívoco cometido pelo profissional que acompanha a paciente.
O QUE FAZER DIANTE DE UMA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE?
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
CÂNCER DE MAMA: DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os seguintes documentos necessários:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.
O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça. É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
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