Extra RJ | Pollyanna Brêtas | Rio de janeiro | 07/01/2024
Medicamento Kyntheum (brodalumabe) pelo plano de saúde | Seus direitos
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O Globo | Pollyanna Bretas | 24/09/2023 | Rafael Robba Read more »
O mieloma múltiplo é uma doença rara, que afeta as células da medula óssea responsáveis pela produção de anticorpos. Conforme a Agência Internacional para Pesquisa em Câncer da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2020 mais de 117 mil óbitos foram causados pela doença. No Brasil, segundo dados apresentados pelo Painel Oncologia Brasil, entre 2013 e 2019, foram diagnosticados cerca de 2.600 casos de mieloma múltiplo.
Por seu caráter grave, sendo uma doença incurável, o mieloma múltiplo exige tratamentos adequados e rápidos. Um dos medicamentos mais modernos é o Tecvayli (teclistamabe), que foi aprovado pela Anvisa em março de 2023. O fármaco é indicado para adultos com mieloma múltiplo recidivado ou refratário e que já tenham feito pelo menos três terapias anteriores. De acordo com dados da Anvisa, 63% dos pacientes que receberam o medicamento apresentaram evolução positiva.
Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento com o Tecvayli?
Sim, é dever das operadoras de saúde fornecer o Tecvayli, caso ele tenha sido prescrito por um médico. Entenda os motivos:
Como já foi aprovado pela Anvisa, o Tecvayli passou a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, como previsto pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98).
O mesmo dispositivo estabelece ainda a obrigatoriedade do custeio do tratamento das doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como o câncer.
O que posso fazer se a operadora negar a cobertura do Tecvayli?
É comum que os planos de saúde utilizem o fato de um medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS para negar seu custeio. Porém, além de equivocada, essa é uma iniciativa abusiva.
O Rol de Procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, e não pode ser usado para limitar as opções de tratamento. Caso a terapia não conste no Rol, como o uso do Tecvayli para o mieloma múltiplo, você pode conseguir o fármaco prescrito.
O artigo 13 da Lei 14.454 de 2022 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol, a cobertura deve ser autorizada, desde que haja comprovação da eficácia, com base em evidências científicas, e que tenha recomendação de um órgão de saúde internacional, também aprovado por instituição nacional. Como o Tecvayli já tem até registro na Anvisa, não há motivo para negar o custeio.
Justiça pode ser o melhor caminho para obter o Tecvayli
Caso o plano de saúde negue o fornecimento do medicamento, não desanime. Procurar a Justiça é uma das alternativas mais eficazes para obter tratamentos médicos recusados pelas operadoras de saúde.
A Justiça brasileira, em várias instâncias, vem garantindo o direito do paciente em obter o tratamento requisitado. Diversos dispositivos, decisões, súmulas e afins dão o respaldo necessário, formando sólidos argumentos para o custeio obrigatório de medicamentos. Veja:
– O Tribunal de Justiça de São Paulo, a partir das súmulas 95 e 102, determinou que, com a devida indicação médica, é abusiva a conduta da operadora em negar o custeio do tratamento, sob o argumento de não constar no Rol de Procedimentos da ANS.
– Em instâncias superiores, o Recurso Especial n°668.216 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) avaliou que os planos de saúde não podem impedir os pacientes de receberem os mais modernos e eficientes tratamentos disponíveis e clinicamente comprovados.
– O Código do Consumidor, no artigo 51, destaca que as fornecedoras de serviços não devem colocar o consumidor em desvantagem exageradas e nem estabelecer obrigações incompatíveis com a boa-fé. Quando uma pessoa contrata um plano, tem a expectativa que receberá o melhor tratamento disponível, caso precise.
– O acesso à saúde é um direito estabelecido pela Constituição Federal.
[Leia também: Medicamento off label]
O que é preciso para buscar o custeio do Tecvayli na Justiça?
Procure um advogado especialista na área de saúde para auxiliá-lo. Apresente boletos que comprovem o pagamento das mensalidades à operadora, laudos, exames e prescrições passados pelos médicos ao longo das consultas, além de relatórios assinados pela equipe médica alertando para a necessidade do Tecvayli.
Um profissional capacitado poderá ingressar com uma ação contra o plano, solicitando ao juízo uma liminar que, caso concedida, poderá em poucas horas obrigar a operadora a disponibilizar o fármaco.
Esse instrumento jurídico é muito valioso! A gravidade do mieloma múltiplo não permite perda de tempo, e uma liminar pode garantir o acesso ao medicamento de forma ágil, impedindo que o paciente fique sem o tratamento prescrito.
Você tem direito à sua saúde e à sua dignidade! Não deixe seu tratamento ser interrompido ou negado por falsas justificativas da operadora!
De acordo com o Ministério da Saúde, a estimativa é que ocorram 704 mil novos casos de câncer no Brasil por ano, no triênio 2023-2025. Alguns tumores têm grande incidência, mas alguns são considerados raros, como os que atingem o mesotélio, tecido que reveste o peritônio.
Uma moradora de São Caetano, em São Paulo, foi uma das pessoas diagnosticadas com a doença. Com fortes dores abdominais, ela realizou uma série de exames, que indicaram uma extensa carcinomatose peritoneal. Enquanto iniciava o tratamento quimioterápico prescrito por seu médico, ela foi submetida a uma biópsia, que confirmou o câncer do mesotélio. O médico receitou, então, Yervoy (ipilimubabe) para o tratamento da paciente.
O plano de saúde é obrigado a custear o Yervoy?
Sim, a operadora é obrigada a custear o tratamento oncológico. Por isso, a paciente acionou o plano de saúde empresarial ao qual tinha direito exigindo o fornecimento do Yervoy. O pedido estava amparado por várias leis que protegem a saúde do consumidor. Conheça algumas delas:
– A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). O câncer de mesotélio está nesta listagem.
– O artigo 12 desta mesma lei determina que os planos forneçam os medicamentos e a cobertura de exames no controle da evolução de doenças, de acordo com a prescrição médica. Ou seja, se o médico receitou Yervoy, ele precisa ser custeado.
– O mesmo artigo prevê a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer.
O plano negou a cobertura do Yervoy. Saiba por que a conduta é abusiva
Devido ao alto custo do remédio (uma ampola pode custar quase R$ 30 mil), os planos de saúde tentam se isentar da obrigação de fornecê-lo. Foi o que aconteceu com a paciente. A operadora se negou a custear o Yervoy, alegando que se trata de um medicamento off-label, ou seja, com prescrição diferente da que consta na bula do fármaco. Essa conduta é completamente abusiva. Entenda os motivos:
– A conduta da operadora gera danos ao consumidor, pois não há exclusão contratual para cobertura de tratamentos oncológicos, e distorce o contrato ao negar o tratamento prescrito pelo médico.
– O Recurso Especial n.º 668. 216 do Superior Tribunal de Justiça avaliou que um paciente não pode ser impedido de receber um tratamento com o método mais moderno possível no momento em que é diagnosticada a doença coberta pelo plano.
– A Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo esclarece que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumentos de que consiste num medicamento experimental ou não consta no rol de procedimentos da ANS.
Cabe lembrar ainda que a bula do fármaco Yervoy (ipilimumabe) tem, sim, a indicação para pacientes com mesotelioma maligno, em combinação com o nivolumabe, que também foi prescrito pelo médico da paciente. Além disso, o Yervoy é um remédio registrado pela ANVISA. E, ainda que conste na bula que uma medicação é destinada a determinada doença, outras podem se beneficiar dela também.
Justiça é um caminho para obter o Yervoy
Após a recusa da operadora, a paciente entrou na Justiça para garantir seu direito à saúde e cobrar o atendimento obrigatório previsto no contrato.
Os documentos anexados à petição inicial deixaram claro a urgência do atendimento. O médico ressaltou o risco de rápida deterioração da saúde da paciente, devido ao comportamento agressivo dessa doença rara. De acordo com o INCA, mais de 80% dos óbitos ocorrem nos primeiros 12 meses.
Para não ser penalizado pela má-fé do plano, o paciente deve buscar o auxílio de advogados especialistas em direito à saúde. Justificativas como a desse caso são absurdas, e o paciente tem o direito de receber o tratamento, sobretudo pela garantia constitucional do direito à vida, como expresso no artigo 5º da Constituição Federal.
Se esse for também o seu caso, busque ajuda jurídica. No primeiro contato com a equipe que vai cuidar da sua ação contra a operadora, apresente, além de documentos pessoais, como identidade e CPF, comprovantes de pagamento do plano de saúde dos últimos três meses, os laudos e exames realizados durante o período de consultas, a prescrição médica, a bula do remédio, entre outros. Mensagens e e-mails que exibam a recusa da operadora também devem ser anexados.
Com o auxílio adequado, uma liminar pode ser deferida, obrigando o plano a fornecer de forma imediata e urgente o tratamento necessário. Cuide sempre da sua saúde!
Idosa consegue na Justiça que plano de saúde forneça medicamento Arimidex (Anastrozol). Uma idosa de 77 anos foi diagnosticada, em 2020, com adenocarcinoma do tipo mamário e, para combater a doença, foi submetida a uma cirurgia, seguida de quimioterapia e radioterapia. Infelizmente, surgiu também um tumor na vulva da paciente. Por se tratar de um caso com forte expressão de receptores hormonais, o médico prescreveu hormonioterapia de longo prazo. O medicamento recomendado foi o Arimidex (Anastrozol), que deve ser tomado, uma vez ao dia, por dez anos.
Assim que foi informada de que um remédio poderia não só combater seu tumor, mas também melhorar sua qualidade de vida, a idosa resolveu buscar seus direitos. Como ela tem plano de saúde, recorreu à operadora para que ela custeasse o Arimidex.
A paciente, no entanto, foi surpreendida pela negativa do plano de saúde em fornecer a hormonioterapia. A operadora alegou que o Arimidex era um medicamento off-label, ou seja, com indicação na bula para uma diferente daquela que acomete a idosa. E, além disso, argumentou que o remédio não faz parte do Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
ENTENDA POR QUE A NEGATIVA É ABUSIVA
A negativa do plano é abusiva por diversos fatores. Veja quais são:
— Em primeiro lugar, a bula do Arimidex é clara: o remédio é indicado para tratamento de câncer de mama, doença que primeiro acometeu a paciente, e traz, segundo o fabricante, “benefícios para tumores com receptor hormonal positivo”, como no que acometeu a vulva da idosa. Ou seja, ele é perfeitamente adequado para a idosa e não se trata de um tratamento off-label.
— Em segundo lugar, a alegação de que um medicamento não faz parte do Rol da ANS não exime as operadoras de fornecê-lo. Já está mais do que esclarecido que a lista é exemplificativa e não taxativa. A Lei 14.454, aprovada em setembro de 2022, botou a pá de cal na discussão, ao determinar que remédios que estão fora da lista de agência reguladora devem, sim, ser fornecidos, desde que tenham eficácia comprovada, baseada em evidências científicas, ou sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
Como o Arimidex tem eficácia comprovada e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), não há motivo para qualquer tipo de questionamento. Ele cumpre todos os requisitos necessários para ser fornecido a despeito de não fazer parte do Rol da ANS.
— Como se não bastasse, a Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, determina expressamente que todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde, como o câncer que acomete a idosa, devem ser cobertas. O artigo 10 não deixa dúvidas sobre a obrigatoriedade:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde,
com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente
no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva,
ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde (…)”.
— Cabe ainda ressaltar que a operadora não pode nunca determinar qual o tratamento mais adequado para um paciente acometido por câncer. A decisão é sempre do médico, como diz a Súmula 95 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
“Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
— Por fim, é imprescindível lembrar que o contrato com a operadora é também regido pelo Código de Defesa do Consumidor. A recusa de cobertura do tratamento viola a boa-fé contratual, pois a expectativa de uma pessoa, ao adquirir um plano de saúde, é ter acesso a hospitais e tratamentos quando precisar. Se a operadora se recusa a fornecer um remédio, não honra os compromissos acordados.
O QUE FAZER PARA CONSEGUIR O MEDICAMENTO ARIMIDEX (ANASTROZOL)
Se todas as tentativas junto ao plano de saúde forem infrutíferas, não perca mais tempo. Procure ajuda jurídica. Leve ao advogado especializado em saúde de sua escolha todos os seus documentos pessoais, os exames médicos e o nome do remédio prescrito, junto de uma justificativa do profissional de saúde sobre a necessidade de utilizá-lo.
Com estes documentos em mãos, o advogado vai poder orientá-lo e ingressar com um pedido de liminar para que o Arimidex seja fornecido. Normalmente, o pedido é analisado em poucos dias, garantindo o acesso imediato ao remédio.
JUSTIÇA DETERMINA CUSTEIO DO MEDICAMENTO ARIMIDEX (ANASTROZOL)
Este caminho foi o escolhido pela idosa de 77 anos. Os advogados entraram com um pedido de liminar, concedido pela juíza Lúcia Caninéo Campanhã, da 6.ª Vara Cível de São Paulo. A magistrada determinou que o Arimidex fosse imediatamente fornecido à paciente.
Se o seu caso for semelhante, não pense duas vezes. Procure ajuda jurídica imediatamente. A Justiça pode ser o caminho mais rápido e eficaz para que sua saúde seja restabelecida.
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Migalhas | 15/06/2022 | Fábio Pereira dos Santos
Plano de saúde é condenado a cobrir medicamento IDHIFA (enasidenib) sem registro na Anvisa: Decisão é do Tribunal de Justiça de São Paulo que, aplicando a técnica do distinguishing, afastou a aplicabilidade da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 990.
Dentre os temas mais judicializados no âmbito dos contratos de plano de saúde, certamente estão as demandas dos consumidores pelo custeio de medicamentos prescritos para o combate de doenças graves.
Operadoras têm diversas justificativas
São diversas as justificativas das operadoras para negar o custeio de medicamentos prescritos aos consumidores, como “ausência de previsão do rol da ANS”, “uso off-label (fora da bula)” e “ausência de registro da ANVISA”.
E foi com base em entendimento majoritário da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2018, que foi fixada a tese vinculante intitulada como “Tema 990”, oriunda do julgamento dos REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP sob o rito dos recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC).
A tese firmada pelo STJ no Tema 990 determinou que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”, com lastro principalmente no risco sanitário de permitir a circulação de medicamentos cuja eficácia, segurança e qualidade não tenham sido atestadas pela agência reguladora.
Entretanto, em recente julgamento do recurso de apelação 1003967-58.2018.8.26.0114, a 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), decidiu, à unanimidade, condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento importado, sem registro na ANVISA, ao realizar distinção do caso concreto com a tese vinculante firmada no Tema 990/STJ.
O tribunal decidiu que a ratio decidendi existente no julgamento dos recursos repetitivos se diferenciava do caso da beneficiária paulista, já que a droga por ela necessitada possui ínfimas chances de ser submetida a registro perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
DROGA FOI CRIADA PARA COMBATER DOENÇA RARA
Advogado Fábio Santos
E isto porque, a droga necessitada pela consumidora foi criada especialmente para combater doença rara, isto é, que atinge pequena parcela da população, fato que demonstra pouco ou nenhum interesse comercial da indústria farmacêutica em pedir o seu registro no país.
Por outro lado, a droga em discussão já tinha, desde 2017, registro em renomado órgão dos Estados Unidos da América (FDA – Food and Drugs Administration), que atestou a eficácia do medicamento IDHIFA® (enasidenib) no combate à mutação patogênica “IDH2”.
A aplicação da técnica de distinguishing adotada pela corte paulista também se baseou em precedente do STJ no julgamento do REsp 1.885.384/RJ, de relatoria do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, no qual foi reconhecida excepcional obrigação das operadoras de plano de saúde no custeio de medicamentos importados, desde que haja “eficácia e segurança comprovadas, mas ainda sem registro na ANVISA, nos casos de doenças raras e ultrarraras.”
Esta nova vertente jurisprudencial, ainda que tardia, espelha uma análise mais aprofundada pela corte de uniformização ao julgar casos tão delicados e que influenciam diretamente na proteção daquele que é um dos mais valiosos bens jurídicos tutelados, o direito à saúde.
Na verdade, a abertura de exceções para reconhecer o dever de custeio de medicamentos importados já existe no âmbito das demandas contra o SUS, porquanto o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento do “Tema 500” (RE n.º 657718), já havia estabelecido que, estando presentes três requisitos, é possível a cobertura de medicamentos importados, são eles:
(i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras);
(ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior;
(iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.
A novidade é que a decisão proferida pelo TJ/SP reconhece a aplicabilidade dos 3 requisitos também às demandas em que o beneficiário postula a cobertura de seu tratamento contra a operadora de plano de saúde, e não apenas contra o Poder Público.
A bem da verdade, reconhecer a substancial diferença entre a tese adotada no julgamento do Tema 990/STJ e o caso da parte que pleiteava o fornecimento de seu medicamento, demonstra a coerência do TJSP no que concerne aos direitos fundamentais da ampla-defesa e do contraditório.
É certo que o sistema de precedente qualificados instituído pelo Novo Código de Processo Civil (NCPC) demonstra uma tentativa da Lei Adjetiva de otimizar a jurisprudência, buscado a uniformização do entendimento dos tribunais quando forem submetidas a julgamento questões repetitivas.
No entanto, a própria percepção de “recursos repetitivos” traz obrigatoriedade de se ter questões jurídicas idênticas, já que o entendimento vinculante é firmado com base em situação específica apresentada ao judiciário, não abarcando diferenciações substanciais que possam surgir nos litígios.
O Tema 990/STJ demonstra que não houve abrangência da situação jurídica da consumidora paulista em seu julgamento e este aspecto está presente na própria ausência de qualquer consideração feito pelo STJ sobre doenças raras e drogas órfãs ao definir a tese repetitiva.
Ademais, a decisão de cunho repetitivo, ao se replicar sem nenhuma distinção fática sobre outras demandas propostas no judiciário, acaba por causar injustiça ao jurisdicionado, pois como explica Marinoni1: “obviamente não se pode dizer amém a um procedimento que, embora dotado da elogiosa ambição de dar otimização à resolução das demandas, viola o direito fundamental de ser ouvido e de influenciar o juiz.”
É no exercício do contraditório e da ampla defesa que o jurisdicionado tem a oportunidade de influenciar a decisão judicial sobre sua pretensão, sendo vedado que se tolha essas garantias constitucionais em detrimento de uniformização de uma jurisprudência vinculante indistinta, como ocorreu no julgamento do Tema 990/STJ.
Foi com base nessas premissas que o TJSP, sensível aos argumentos da parte, que demonstraram a distinção de sua situação jurídica com aquela decidida no âmbito do Tema 990/STJ, reconheceu a excepcional obrigação da Operadora de plano de saúde a custear medicamento importado, cuja utilização não demonstra risco sanitário.
Portanto, ainda que haja a obrigação legal (art. 927, III do CPC) dos tribunais estaduais aplicarem as teses firmadas em sede de recursos repetitivos, não se pode perder de vista que a tutela jurisdicional, sobretudo, deve ser prestada em observância à correta aplicação das normas de direito às situações fáticas e jurídicas apresentadas, o que pode atrair, a exemplo do julgado do TJSP, mitigação da jurisprudência vinculante para evitar injustiças.
Veja Saúde | Tatiana Kota | 04/04/2022
Nossa colunista examina mudanças previstas em lei sobre a atualização da lista de procedimentos e medicamentos que os convênios devem cobrir
A mobilização da sociedade em defesa do rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde suplementar, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), teve como escopo reconhecer o abuso dos convênios médicos ao recusar exames, cirurgias ou medicamentos devido à ausência de sua incorporação na famigerada lista criada pela entidade.
Está evidente que o rol no formato atual é falho, e, por esse motivo, a Lei 14.307/2022 pretende estabelecer os parâmetros dessa atualização com a criação de um processo administrativo célere, sob responsabilidade regulatória da agência.
A comissão com a participação do Conselho Federal de Medicina (CFM) e de representantes de domínios distintos avaliará as evidências científicas e econômicas, além de apurar o custo-benefício em relação às coberturas já previstas na lista atual. O prazo de conclusão será de 180 dias, a contar do protocolo do pedido, prorrogável por 90 dias.
Há previsão de inclusão automática do medicamento, produto ou procedimento de interesse para a saúde desde que o prazo tenha finalizado sem manifestação conclusiva da ANS. Mesmo que, após o prazo estabelecido, a autarquia tenha entendimento contrário à inserção no rol, o plano de saúde deve garantir a continuidade da assistência ao paciente.
Apesar de a lei ressaltar a importância do poder regulatório da ANS, o que engloba inclusive a realização de transplantes e outros procedimentos de alta complexidade, bem como estabelecer metodologia para atualização da lista, a delimitação não garante a devida transparência ao consumidor.
É um contrassenso admitir tantas restrições técnicas para o custeio e a incorporação de novas tecnologias, sendo que a própria Lei 9.656/98 determina que todas as enfermidades listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) sejam de cobertura obrigatória.
Um exemplo claro dessa incongruência envolve medicamentos endovenosos contra o câncer, uma vez que, aplicados em ambiente hospitalar, basta a aprovação da Anvisa e a precificação pela Câmara de Regulação de Mercado de Medicamentos para que a operadora seja obrigada a fornecer ao beneficiário.
Mas, quando usado em ambiente domiciliar, o medicamento necessita de nova submissão para inclusão no rol da ANS de forma prioritária. A inovação da lei foi estabelecer o prazo de dez dias, a contar da prescrição médica, para fornecimento da droga.
Recentemente, a Lei 14.313, de 21 de março de 2022, reforçou a ideia de ampliar o acesso ao autorizar a incorporação de medicamentos considerados off label no SUS. São aqueles remédios de indicação médica distinta daquela originalmente aprovada no registro da Anvisa. Para isso, o uso off label tem de demonstrar eficácia e segurança em estudos e ser recomendado pela Conitec.
Em paralelo, o debate se arrasta no Judiciário, em razão da divergência entre a 3ª e a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que precisam uniformizar uma tese. Atualmente, a votação está empatada após pedido de vista coletivo dos ministros.
A 3ª Turma defende o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS, questionando a abusiva negativa de cobertura pelo plano de saúde de um tratamento determinado pela equipe médica, pois cabe ao convênio custear as despesas da melhor técnica para combater a doença e assistir o paciente.
Nesse sentido, a Ministra Nancy Andrighi alertou sobre a exorbitância do poder regulamentar exercido pela agência, bem como lembrou da condição de vulnerabilidade do consumidor, que não detém o conhecimento técnico a respeito.
Contudo, o entendimento da 4ª Turma do STJ é de que a lista é taxativa, sendo a preocupação primordial a sustentabilidade do setor, mediante mensuração dos riscos e delimitação dos deveres. O Ministro Luis Felipe Salomão ressaltou que, para garantir o funcionamento adequado, o sistema depende de critérios técnicos sobre a necessidade e a pertinência da intervenção, sendo vedado ao Judiciário substituir a administração no exercício da função regulatória.
É importante mencionar que o sistema de saúde suplementar possui mecanismos de cobrança no caso de desequilíbrio, mas a curva descendente do índice de sinistralidade mostrou o contrário, ou seja, acarretou o crescimento do lucro das operadoras em 2020 e o aumento recente no número de beneficiários.
Diante deste contexto, o rol engessado não representa as necessidades dos beneficiários, o que frustra a expectativa do consumidor, que contrata os serviços sem informações claras sobre as limitações impostas pelo mercado.
As mudanças recentes com fusões e aquisições de empresas transparecem o foco no lucro, com prevalência do interesse meramente econômico dos grandes grupos, em detrimento da saúde do paciente, desvirtuando a própria natureza do contrato da assistência médica.
Folha de S.Paulo | Ana Bottallo | 27.mar.2022 Read more »
