Seus Direitos | Despesas em aberto
Muitas vezes um beneficiário de um plano de saúde quer se consultar com um médico de sua confiança que não faz parte da rede credenciada ou precisa de um exame, ou tratamento não previsto no contrato.
Nestes casos, é possível solicitar o reembolso das operadoras de saúde? Existe um limite de valor a ser pago? Quem estabelece a quantia?
Para tirar essas dúvidas, conversamos com o advogado especializado em Direito à Saúde Marcos Patullo, do escritório Vilhena Silva Advogados. Ele explicou quem tem direito ao reembolso de despesas hospitalares e de honorários médicos e elencou quais são os abusos mais comuns por parte dos planos de saúde. Confira abaixo:
Em quais casos é possível pedir o reembolso?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alguns planos de saúde permitem que o beneficiário escolha onde será atendido, fora da rede credenciada, e preveem o reembolso das quantias desembolsadas, após comprovação do pagamento. Esse benefício precisa, no entanto, estar descrito no contrato.
Mas, mesmo que o contrato não tenha cláusulas que prevejam o reembolso, é possível reaver os valores gastos em duas situações, de acordo com a ANS: quando não houver profissional ou unidade de saúde credenciada para atendimento no município do plano e quando o transporte até outra cidade que tenha o prestador de serviço não seja possível.
Marcos Patullo – Advogado
E nos casos de emergência e urgência, o reembolso é obrigatório?
Caso o beneficiário precise ser atendido em uma situação de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede credenciada do seu plano de saúde, ele tem direito ao reembolso, ainda que o contrato não estabeleça o ressarcimento.
Caso o reembolso seja negado, é possível entrar com uma ação na Justiça.
Como solicitar o reembolso ao plano de saúde? Há prazos?
Cada plano de saúde tem um procedimento próprio para que a solicitação de reembolso seja feita e concluída, então é necessário buscar as informações de acordo com cada operadora.
Algumas, inclusive, já estão avançadas em serviços digitais e, para facilitar, possibilitam que o pedido seja feito por meio de aplicativo do celular. Elas também permitem que seja conhecida uma prévia do valor do reembolso para cada procedimento.
A Lei dos Planos de Saúde não estabelece prazo específico para formalizar os pedidos de reembolso, que ficam a critério de cada operadora. Mas, nos casos de emergência e urgência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, precisam fazer o pagamento em até 30 dias após a entrega da documentação exigida.
Quais são os principais pedidos de reembolso?
A maioria dos casos envolve reembolso de honorários médicos, quando um paciente precisa marcar alguma consulta com um médico particular. Outros envolvem despesas hospitalares provenientes da utilização de alguma unidade que não faz parte da rede credenciada ao plano.
É importante esclarecer que nem sempre um beneficiário vai conseguir ser ressarcido dos valores pagos. As negativas mais frequentes ocorrem quando o paciente realiza um procedimento que não está previsto no Rol da ANS.
Contudo, há um entendimento no Judiciário de que as operadoras não podem negar o atendimento a um paciente sob o argumento de que ele não consta no Rol de Procedimentos da ANS, e o beneficiário pode buscar na Justiça o acesso aos seus direitos.
Quais são os principais problemas e abusos enfrentados pelos beneficiários quando requisitam reembolso?
Atualmente, um problema que os beneficiários têm enfrentado é o pedido de documentação complementar. As operadoras têm exigido, além do recibo emitido pelo médico, um comprovante de pagamento, como PIX em nome do profissional de saúde, transferência bancária ou até mesmo fatura do cartão de crédito.
Outro problema enfrentado pelos beneficiários é que, em alguns casos, o reembolso é muito abaixo do valor pago pelo paciente ao prestador, e os critérios contratuais utilizados pela operadora para justificar o valor de reembolso não são claros. Nesses casos, há violação na transparência das relações de consumo, o que também pode levar a situação à Justiça.
Há algum índice de correção de reembolso que deve ser praticado pelas operadoras?
Não há na lei previsão a respeito, mas observamos que muitos beneficiários reclamam da ausência de atualização do valor de reembolso.
A medicina nuclear, radiologia e oncologia trabalham juntas no diagnóstico e tratamento do câncer de próstata. Contudo, barreiras impostas pelas operadoras de planos de saúde podem dificultar o acesso a terapias inovadoras, desrespeitando o direito do paciente, como no exame PET-PSMA68Ga e o tratamento PSMA com Lutécio177.
Medicina Nuclear e os Benefícios para o Tratamento do Câncer de Próstata
A medicina nuclear utiliza radiofármacos para diagnósticos e tratamentos altamente precisos. Esses materiais radioativos localizam células cancerígenas, ajudando a determinar o estágio do câncer e o tratamento mais adequado.
Duas dessas terapias inovadoras são o exame PET-PSMA68Ga e o tratamento PSMA com Lutécio177.
O que é o Exame PET-PSMA68Ga?
O PET-PSMA68Ga é um exame avançado para rastreamento do câncer de próstata, utilizando Gálio-68, uma substância radioativa de baixa dosagem. Ele é indicado em casos de recidiva ou estadiamento inicial do câncer de próstata de alto risco, permitindo uma análise detalhada do estágio do tumor e ajudando a determinar a melhor abordagem terapêutica.
O que é o Tratamento PSMA-Lutécio177?
O PSMA-Lutécio177 é uma evolução no tratamento do câncer de próstata avançado, especialmente para pacientes que não responderam a tratamentos convencionais. Os resultados têm sido promissores, proporcionando uma nova esperança para muitos pacientes.
Cobertura dos Planos de Saúde para PET-PSMA e PSMA-Lutécio177
Embora esses procedimentos ainda não estejam no Rol de Procedimentos da ANS, a negativa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde pode ser considerada abusiva. Quando há recomendação médica para um exame mais preciso ou uma terapia sem alternativas, o plano de saúde é obrigado a fornecer cobertura. Negativas indevidas podem e devem ser contestadas judicialmente.
O Direito do Paciente à Cobertura Imediata
Pacientes que enfrentam negativa de cobertura podem obter autorização imediata por meio de uma liminar judicial. A ação pode garantir a realização de exames, tratamentos e até mesmo medicamentos essenciais.
Como Proceder em Caso de Negativa
Reúna todos os documentos e procure um advogado especializado em direito à saúde. Ele poderá preparar e apresentar o pedido de liminar corretamente, garantindo seus direitos de forma ágil e eficaz.
Não Tenha Medo de Buscar Seus Direitos
Acionar o Poder Judiciário contra negativas abusivas do plano de saúde é um direito. O Judiciário frequentemente decide em favor do consumidor nessas situações, reforçando o direito a tratamentos dignos e inovadores.
É fundamental estar informado sobre seus direitos. Diante de qualquer negativa, não hesite em buscar auxílio jurídico e lutar pelo acesso ao tratamento necessário. Sua saúde é um direito, e os planos de saúde têm a obrigação de garantir o atendimento adequado e necessário.
Extra RJ | Pollyanna Brêtas | Rio de janeiro | 07/01/2024
Extra | 10/12/2023 | Pollyanna Brêtas | Rafael Robba Read more »
Estadão | Fabiana Cambricoli | Marcos Patullo | 28/11/2023
Número de processos questionando adoção das juntas médicas pelas operadoras de planos de saúde mais do que dobrou no último ano
Clientes de planos de saúde têm ido cada vez mais à Justiça para questionar o uso das juntas médicas por parte das operadoras para negar a autorização de procedimentos. Regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2017, a junta médica é instaurada quando há uma divergência entre o médico do paciente e o profissional técnico da operadora sobre a indicação de um procedimento. Nesses casos, nomeia-se um terceiro médico, chamado de desempatador, para dar o parecer.
Beneficiários reclamam, no entanto, que esse terceiro profissional só pode ser escolhido a partir de uma pequena lista indicada pela própria operadora e que há uso indiscriminado da junta médica para dificultar o acesso a procedimentos. O cenário tem levado clientes a entrar com ações judiciais questionando o resultado da junta.
Apenas no último ano, o número de processos em segunda instância sobre o tema que chegaram ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) mais do que dobrou, passando de 105 casos no ano passado para 270 neste ano, segundo levantamento feito pelo escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.
Laís Mattos e a filha, Beatriz, com aparelho que usa nas pernas; ela teve procedimento negado e recebeu conta hospitalar de R$ 94 mil Foto: Felipe Rau/Estadão
O caso de Beatriz Marianna Krynski Mattos, de 50 anos, é um deles. Ela sofreu um acidente grave em 2017 que afetou seus joelhos e coluna e, desde então, já fez mais de 20 cirurgias. Em dezembro do ano passado, ela ficou com os membros inferiores paralisados e procurou a emergência de um hospital. Seu médico avisou que seria necessária mais uma cirurgia, mas, mesmo com o quadro agudo, a operadora SulAmérica negou a autorização com base em parecer de uma junta médica.
A mãe de Beatriz, Laís Krynski Mattos, 76 anos, titular do plano, disse que só soube da negativa depois que a operação já estava feita. “Recebi na minha casa a conta do hospital, no valor de R$ 94 mil, e fiquei indignada. Ninguém decide passar por uma operação porque não tem nada para fazer da vida. Tenho esse plano há 24 anos, pago R$ 7 mil de mensalidade para mim e minha filha. Eles sabiam de todo o histórico de problemas de saúde dela”, diz Laís, que decidiu, então, a entrar com uma ação judicial.
Geraldo José de Freitas, de 65 anos, também cliente da SulAmérica, teve um procedimento cirúrgico na coluna negado também após um parecer da junta médica. “Tenho hérnia de disco na lombar e isso me impede de fazer exercícios, tenho dores. Esse procedimento me permitiria voltar a fazer fisioterapia, RPG, pilates para que, no futuro, eu não fique com mais limitações”, conta.
Na justificativa enviada ao paciente, a operadora diz que não há evidências “de conteúdo herniado do disco intervertebral”, negando, portanto, que ele tenha hérnia. Ele contesta e reclama do tratamento recebido. “Eu tenho ressonâncias que mostram o problema e os médicos da junta nunca me viram nem falaram comigo”, diz.
Freitas diz ainda que o médico desempatador teve que ser escolhido por ele e por seu cirurgião com base em uma lista com apenas três nomes de especialistas dados pela SulAmérica. Ele não entrou na Justiça porque teria que arcar com os honorários dos advogados. Tentou primeiro ingressar com uma reclamação junto à ANS, para a qual aguarda resposta há mais de um mês. “Isso atrasa os tratamentos”, diz.
Advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
Para o advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, há um uso abusivo das juntas médicas por parte das operadoras. “A gente tem observado um uso mais intenso, principalmente na avaliação de cirurgias ortopédicas. A junta deve ser usada quando há uma dúvida razoável quanto ao procedimento, mas, em alguns casos, parece muito mais um mecanismo para dificultar coberturas assistenciais”, afirma.
Junta não pode ser usada em casos de urgência
A resolução normativa 424/2017, da ANS, que regulamentou a junta médica, veta a realização de junta médica em casos de urgência e emergência e define que o médico desempatador seja escolhido “em comum acordo” pelo médico do paciente e o profissional da operadora, mas não define, porém, de que forma isso deve ser feito.
A ANS foi questionada se está correta a conduta da operadora de apresentar uma lista de três nomes para que, daí, seja escolhido o desempatador, mas não respondeu até a conclusão desta reportagem. A agência também não informou o número de reclamações que já recebeu sobre o uso de junta médica. Somente enviou à reportagem o link para o texto da resolução e respostas para as dúvidas mais comuns relacionadas ao tema (veja abaixo).
A SulAmérica informou que “a junta médica é uma maneira de obter a avaliação de mais de um profissional da área, normalmente formada por especialistas indicados pelos próprios médicos que acompanham os pacientes”, informação negada pelos beneficiários ouvidos pela reportagem.
A empresa diz que também “conta com a análise de perito independente, contratado para garantir a lisura do processo” e que o processo de realização da junta é “é feito de forma cuidadosa, de acordo com as normas da ANS, para que a análise seja unicamente com foco no bem-estar do usuário do plano”.
Sobre os casos específicos dos pacientes Beatriz Mattos e Geraldo Freitas, a operadora diz que “os pareceres foram devidamente encaminhados para os médicos solicitantes e para os dois beneficiários citados na reportagem”.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa as principais operadoras, também foi procurada para comentar o aumento de ações judiciais questionando o uso indiscriminado das juntas. Em nota, a federação declarou que “as juntas médicas são regulamentadas pela ANS e são importantes meios para a resolução justa e eficiente de conflitos na saúde suplementar”, inclusive divergências “que possam colocar em risco a segurança do paciente”.
“É importante ressaltar que as juntas médicas não cerceiam o acesso à Justiça, mas oferecem uma alternativa administrativa eficaz, que garante a sustentabilidade do setor. Além disso, contribuem para a proteção da saúde do paciente, evitando riscos desnecessários e promovendo eficiência”, disse a FenaSaúde. A entidade diz ainda que, em 2022, os planos de saúde cobriram 1,8 bilhão de procedimentos, aumento de 10,6% em relação ao volume de 2021.
Tire suas dúvidas sobre o uso da junta médica
A ANS disponibiliza em seu site perguntas e respostas sobre as regras para a realização de junta médica. Abaixo, as respostas para alguns dos principais questionamentos. O documento completo pode ser acessado aqui.
Quando se deve realizar a junta médica ou odontológica?
Nos casos em que houver divergência clínica acerca da indicação do procedimento pelo médico/dentista do beneficiário (profissional assistente) e entre o profissional da operadora.
Que profissional irá me representar na junta?
O profissional assistente, que poderá ser o médico ou cirurgião-dentista que solicitou ou que vai realizar o procedimento.
Quem é o profissional da operadora?
É o médico ou cirurgião-dentista designado pela operadora para avaliação dos procedimentos solicitados.
Quem é o desempatador?
É o profissional médico ou cirurgião-dentista cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial.
Quais as modalidades de junta previstas?
Presencial e à distância.
Quem definirá se a junta será presencial ou à distância?
O desempatador.
A junta deve ser realizada somente para procedimentos que necessitam de autorização prévia pela operadora?
Sim. Somente haverá a possibilidade de constituição de junta médica ou odontológica para os procedimentos em relação aos quais o contrato de plano de saúde preveja a possibilidade de adoção da autorização prévia como mecanismo de regulação. A junta médica ou odontológica é uma garantia ao beneficiário que impede que a operadora, uma vez aplicado o mecanismo de regulação AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, negue o procedimento sumariamente em caso de divergência quanto ao procedimento solicitado.
A junta é sempre presencial?
Não. A junta poderá ocorrer nas modalidades presencial e à distância.
Nos casos de urgência e emergência pode ser realizada a junta?
Não.
Em qual prazo a operadora deverá concluir a junta?
No prazo previsto no artigo 3º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, conforme o procedimento solicitado, contados da data da solicitação, ou seja:
I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis.
O Globo | Pollyanna Bretas | 24/09/2023 | Rafael Robba Read more »
Você sabe o que é o medicamento off label?
O medicamento off label é aquele inicialmente registrado na Anvisa para determinada doença, mas passa a ser utilizado para outras enfermidades não constantes na bula do próprio medicamento.
Dessa forma, os médicos passam a prescrever determinados medicamentos para doenças que não constam na bula e o consumidor ao solicitar o fornecimento do fármaco para a operadora se depara com a negativa de cobertura.
A operadora justifica essa negativa sob o argumento de que o medicamento não é destinado para a doença que o consumidor está acometido e, por isso, não tem obrigação de fornecê-lo.
Contudo, o Poder Judiciário, em muitos casos, tem entendido que os planos de saúde devem colocar à disposição de seus beneficiários todas as técnicas disponíveis, inclusive o uso dos medicamentos prescritos pelo médico.
Importa destacar que é completamente incoerente a operadora fornecer a cobertura para determinada doença, mas impedir que o beneficiário tenha acesso ao tratamento prescrito, que irá resguardar a saúde desse enfermo, afrontando o código de defesa do consumidor e lei dos planos de saúde.
Além disso, ainda que a doença não esteja expressamente na bula, a prescrição médica deve prevalecer diante da burocracia de aprovação dos medicamentos pelos órgãos competentes.
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