Radioembolização com Yttrium-90: quando o plano de saúde pode ser obrigado a custear
O câncer hepático é uma condição grave que exige avaliação médica individualizada e, em alguns casos, tratamentos especializados. No Brasil, estimativas do Ministério da Saúde indicam milhares de novos diagnósticos anuais, com maior incidência entre homens.
Diante desse cenário, é comum que pacientes e familiares busquem informações sobre opções terapêuticas disponíveis e sobre a cobertura desses tratamentos pelos planos de saúde, especialmente quando envolvem tecnologias mais recentes.
Como é definido o tratamento do câncer de fígado
A escolha do tratamento depende de fatores clínicos como:
Estágio da doença
Condição geral de saúde do paciente
Função hepática preservada
Avaliação médica especializada
Entre as abordagens possíveis estão a cirurgia, o transplante hepático e terapias locorregionais, indicadas conforme critérios técnicos e científicos.
Principais alternativas terapêuticas utilizadas
De acordo com entidades médicas e institutos especializados, o tratamento pode incluir:
Ressecção hepática, indicada geralmente para tumores únicos e de pequeno porte;
Transplante de fígado, em situações específicas, especialmente quando há cirrose associada;
Ablação por radiofrequência ou alcoolização tumoral, técnicas que atuam diretamente sobre o tumor;
Quimioembolização, procedimento que combina quimioterapia com obstrução seletiva da artéria que irriga o tumor.
O que é a radioembolização com Yttrium-90
A radioembolização hepática com Yttrium-90 é um procedimento utilizado principalmente em casos intermediários ou avançados da doença, quando outras abordagens não são indicadas.
A técnica consiste na administração de microesferas contendo o radioisótopo Yttrium-90, que são direcionadas ao fígado por via arterial, permitindo uma atuação localizada sobre o tumor, com preservação do tecido saudável.
Estudos científicos apontam que o procedimento pode apresentar perfil de toxicidade reduzido quando comparado a outras terapias sistêmicas, embora os efeitos e indicações dependam da avaliação médica individual.
Planos de saúde e a cobertura da radioembolização
Do ponto de vista jurídico, os planos de saúde são regulados pela Lei n.º 9.656/1998, que determina a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Embora o Rol da ANS estabeleça critérios, o entendimento consolidado nos tribunais brasileiros é de que a operadora pode delimitar quais doenças têm cobertura, mas não restringir, de forma automática, o tratamento indicado pelo médico, quando houver justificativa clínica fundamentada.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde
Diante de uma negativa de cobertura, o paciente pode:
Solicitar a justificativa formal da operadora, preferencialmente por escrito;
Registrar reclamação junto à ANS, pelos canais oficiais;
Buscar orientação jurídica especializada para compreender as alternativas legais existentes, sempre considerando as particularidades do caso concreto.
As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização,
não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.
Novas regras reforçam transparência e comunicação entre operadoras e beneficiários, sem alterar prazos de consultas e procedimentos
Contrariando informações equivocadas que circulam nos canais de internet e redes sociais. Não houve alterações nos prazos máximos para marcação de consultas, exames ou cirurgias; Esses prazos continuam definidos pela Resolução Normativa n.º 566/2022, regulamentada pela própria ANS.
Prazos Máximos de Atendimento – Fonte ANS
O que mudou com a nova regra
Entrou em vigor, a partir de 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa n.º 623/2024, que atualiza as obrigações das operadoras no atendimento ao beneficiário. As principais mudanças são:
prazos para respostas conclusivas das operadoras às suas solicitações;
obrigatoriedade de números de protocolo ao final do atendimento para rastreabilidade;
canal eletrônico 24 h para facilitação do atendimento;
resposta por escrito para negativas de cobertura, mesmo que o beneficiário não peça.
A ideia central destas mudanças é aumentar transparência, agilidade e clareza no relacionamento entre beneficiários e operadoras de planos de saúde.
Importante: diferença entre resposta e atendimento
Prazo de RESPOSTA conclusiva: quanto tempo a operadora tem para dizer se autoriza ou não a sua solicitação (novidade regulada pela RN 623/2024). Prazo de ATENDIMENTO: tempo máximo estabelecido para a realização efetiva do procedimento ou consulta, que não mudou e permanece conforme a RN 566/2022.
Muitas pessoas confundem esses dois momentos — mas eles estão claramente separados nas normas da ANS.
Fica a dica: seus direitos como beneficiário
Seja qual for o seu plano de saúde, você tem direito a:
Resposta clara e dentro dos prazos definidos pela ANS;
Canais de atendimento atualizados e acessíveis, inclusive digital;
Explicações por escrito quando uma cobertura é nega.
Os prazos máximos de atendimento dos planos de saúde não foram alterados — o que mudou foram as regras de relacionamento e comunicação entre operadoras e beneficiários, com foco em transparência e qualidade.
Se você se sentiu confuso com informações encontradas por aí, vale sempre consultar o site oficial da ANSou conversar com o seu plano de saúde antes de acreditar em boatos nas redes sociais.
As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.
Conteúdo publicado em: 14/01/2026 Autoria técnica e revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados
Representantes de unidades de saúde aprovaram ontem suspensão do atendimento por falta de pagamento, o que pode ocorrer em 30 dias, e pediram intervenção ou liquidação da operadora
A interrupção pode acontecer em 30 dias, mas ainda depende de notificação ao Ministério Público do Estado do Rio (MPRJ), à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e às secretarias municipal e estadual de Saúde, além do Sistema Unimed.
A Unimed Ferj, que assumiu a carteira de Unimed Rio em crise, também ficou sem pagar hospitais, clínicas e médicos conveniados. A operação de sua carteira foi transferida pela ONS para a Unimed Nacional. Dívida acumulada é de cerca de R$ 2 bilhões.
A Aherj tem como associados 107 hospitais e clínicas. A decisão foi unânime entre os representantes das instituições presentes, mas a ata ainda não foi divulgada. No entanto, nem todas as unidades fazem parte da rede credenciada da Unimed Ferj, que é composta por cerca de 40 hospitais e clínicas do Rio, informou a operadora.
Segundo o presidente da Aherj, Marcus Quintella, a decisão da assembleia deve ser protocolada junto às autoridades ainda nesta semana. No entanto, ele admitiu que os hospitais não são obrigados a seguir a decisão de suspensão dos atendimentos.
Além disso, a associação irá pedir que MPRJ e ANS “tomem providências” em relação à situação da Ferj, “seja para intervenção ou até mesmo liquidação da operadora e transferência da carteira”, segundo o presidente.
A decisão aumenta as incertezas dos usuários do plano de saúde que atende usuários da cidade do Rio e de Duque de Caxias, majoritariamente. Veja a seguir perguntas e respostas sobre o que se sabe até agora a respeito da possível suspensão do atendimento.
Até quando o atendimento nos hospitais conveniados está garantido?
Como destacou o presidente da Aherj, os hospitais não são obrigados a seguir a decisão de suspensão dos atendimentos.
Os que decidirem por esse caminho podem acompanhar a decisão 30 dias após a associação de hospitais notificar a ANS, o MPRJ e as secretarias municipal e estadual de Saúde do Rio. Segundo a Aherj, as autoridades devem ser avisadas oficialmente ainda nesta semana.
Tenho uma cirurgia ou exame marcado para o mês que vem. O que deve acontecer?
Segundo o presidente da Aherj, caso a decisão se concretize, a suspensão dos atendimentos nos hospitais que acompanharem a decisão deve atingir até mesmo pacientes com cirurgias e procedimentos eletivos marcados.
E quem está internado?
A exceção fica para usuários que estejam internados ou em tratamento, que devem ter os atendimentos garantidos sem interrupção.
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba
O plano tem que oferecer uma rede mínima credenciada?
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba explica que a legislação diz que o plano tem que manter a rede credenciada oferecida no momento da contratação. Mudanças podem ser feitas, como a substituição das unidades conveniadas, desde que dentro das regras da ANS. A agência exige, por exemplo, que a operadora avise os usuários sobre as mudanças individualmente em pelo menos 30 dias antes do término da prestação do serviço.
O arranjo não incluiu a transferência dos usuários (como aconteceu em 2024 entre a Unimed-Rio e a Unimed Ferj), mas um compartilhamento de risco: a Unimed do Brasil passou a ficar com 90% da receita das mensalidades dos usuários para pagar prestadores e reembolsos, por exemplo, enquanto os 10% restantes ficam com a Ferj para a quitação de dívidas.
No início de dezembro, a Unimed do Brasil informou que firmou acordo com seis redes hospitalares e de laboratórios para “normalizar e expandir o atendimento” aos usuários. A lista inclui unidades como as das redes Prontobaby, Américas (dos hospitais Pró-Cardíaco, Vitória e São Lucas) e Oncoclínicas, que suspenderam atendimentos nos últimos meses por falta de pagamentos.
Continuam sem receber usuários da operadora os 13 hospitais da Rede Casa, dona de hospitais como o Casa São Bernardo, na Barra da Tijuca, e o Casa Evangélico, na Tijuca. O grupo alega que tem mais de R$ 200 milhões a receber da Ferj e que opera sem receber desde julho. A Rede D’Or também suspendeu os atendimentos a pacientes da operadora em fevereiro de 2025.
O que diz a Unimed?
Em nota, a Unimed Ferj afirmou que mantém contrato com cerca de 40 hospitais localizados nas cidades do Rio de Janeiro e Duque de Caxias, e que a maioria deles já está com contratos firmados com a Unimed do Brasil.
“Mais uma vez, a operadora rechaça a narrativa que tenta atribuir à Unimed Ferj um suposto valor de dívida assistencial que jamais existiu. A cooperativa permanece aberta ao diálogo”, afirmou a operadora em nota.
A Unimed do Brasil também foi procurada, mas ainda não respondeu.
Em sete estados, volume de disputas com operadoras já supera as travadas contra o SUS
O volume de ações judiciais de consumidores contra planos de saúde já responde por 47% de toda a judicialização da saúde no país. Há cinco anos, esse percentual era de 40%. O crescimento é percebido em vários estados. Em sete deles, as disputas que questionam o serviço prestado por operadoras já superam o número de processos contra o Sistema Único de Saúde (SUS), entre eles, Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia.
O cenário desafia magistrados e pressiona os preços dos contratos, que sofrem reajustes mais severos pelas operadoras numa tentativa de compensar as perdas com os processos.
Os processos na área de saúde são ajuizados tanto contra a saúde pública como também a chamada suplementar, sistema de planos e seguros de saúde privados que opera paralelamente ao SUS. Neste último caso, são consumidores desassistidos e com dificuldades na resolução de conflitos, seja direto com as empresas ou via Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), até o fim de outubro de 2025, consumidores levaram aos tribunais 283.531 ações contra operadoras de planos de saúde, um volume, 7% maior que o registrado em igual período de 2024. Considerando também os processos contra o SUS, o número total de disputas na Justiça chegou a 593.007 nos primeiros dez meses do ano passado, segundo últimos dados disponíveis.
Recusa de tratamento
Processos na área da saúde – Fonte CNJ (até 31 de outubro) Foto: Editoria de Arte
Em alguns estados, a discrepância entre o volume de processos contra o SUS e contra operadoras se destaca. No Rio, foram 28 mil ações abertas entre janeiro e outubro contra planos de saúde, 15% acima das 24 mil contra a saúde pública. No estado mais populoso do país, São Paulo, essa diferença é de 126%, e na Bahia a disparidade alcança 315%.
Advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva
De acordo com o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, a maioria das ações são por recusa de tratamento, portabilidades negadas e reajustes abusivos.
— A falta de caminho administrativo tem levado os consumidores à Justiça, que tentam resolver falhas e omissões regulatórias — afirma.
Para ele e muitos consumidores, os canais de diálogo com as operadoras são ineficientes. Reclamações de demandas não resolvidas e sequer respondidas pelos SACs de operadoras lideram as reclamações de usuários contra o setor na plataforma Consumidor.gov.
— O atendimento é cada vez mais automatizado, e muitas vezes a única interface de contato é um aplicativo, o que dificulta o processo para muitos usuários — critica Robba.
Canais de atendimento
A ANS não monitora a produtividade das centrais de atendimento das operadoras, apenas das ouvidorias. No ano passado, apenas 25% dos 111 mil requerimentos feitos por usuários nos canais para reanálise assistencial, quando há negativa inicial de um procedimento, foram revertidas pelas operadoras. Além disso, documento da ANS aponta que, em média, operadoras de grande porte têm apenas sete profissionais atuando em ouvidorias.
Para o diretor-presidente da agência, Wadih Damous, o alto volume de processos é um sinal de que os canais de atendimento, inclusive os da ANS, não estão funcionando:
— Não deveria ser assim, mas é compreensível que seja. Os consumidores precisam ter confiança de que alguém vai ouvir aquela demanda. Na própria ANS precisamos otimizar isso, com um atendimento mais próximo, mais empático.
Diretor-executivo da Federação Nacional dos Planos de Saúde (FenaSaúde), Bruno Sobral admite que muitas vezes os conflitos são “uma questão de comunicação”, e que as operadoras precisam investir em melhorias dos SACs.
— Sugerimos à ANS a contratação de uma auditoria externa, escolhida pelo próprio órgão, para abrir essa discussão. Podem existir falhas nos SACs, estamos abertos a abrir isso, entender se há centrais mais produtivas, outras menos — diz.
Varas especiais em 12 estados
Com o elevado número de ações na Justiça contra os planos de saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS), tribunais de 12 estados já têm varas ou núcleos com juízes dedicados exclusivamente a disputas entre usuários e a saúde suplementar ou pública. Em outros dois, há projetos sendo desenvolvidos nesse sentido. Foi a forma que a Justiça encontrou de dar conta da crescente demanda da população.
Integrante do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), Daiane Lira explica que esse movimento é parte de um tripé de atuação da Justiça em processos que têm saúde como tema. As varas são o primeiro pilar. O segundo são os Natjus, núcleos estaduais de apoio que reúnem informações técnicas para ajudar magistrados na tomada de decisão, e que estão presentes em 22 estados.
— Essas ferramentas racionalizam as decisões. O juiz especializado passa a conhecer melhor as regras e normas, que são muitas e complexas nesse setor. Mais importante do que reduzir o volume é resolver os problemas e garantir que as pessoas tenham acesso aos seus direitos — avalia a conselheira.
Por isso, completa o tripé a promoção da conciliação, com a resolução dos conflitos via acordos. Essa é a principal estratégia de tribunais como os de São Paulo (TJSP) e do Rio (TJRJ) para enfrentar o estoque de processos. A ideia é resolver o problema antes que a ação seja criada, segundo o desembargador César Cury, presidente do Núcleo Permanente de Métodos Consensuais de Solução de Conflitos (Nupemec-TJRJ).
Uso de IA
A iniciativa recentemente implementou uma plataforma de inteligência artificial pré-processual, que, com base em estatísticas da Justiça, mostra para as partes envolvidas na disputa quais as chances de aquela ação dar certo — o que acaba, segundo Cury, estimulando uma solução consensual.
Nos últimos dois anos, o Nupemec celebrou 55 mil acordos, garantindo uma economia ao tribunal de cerca de R$ 200 milhões.
— A lógica é tentar evitar que o problema surja e, em surgindo, resolvê-lo rápido. O processo é uma solução incerta e cara para o consumidor e para a empresa — diz o desembargador.
Cury ainda sustenta que um caminho para a redução da judicialização “pela raiz” seria a inclusão nos contratos dos convênios de uma cláusula exigindo que a conciliação judicial seja o primeiro passo na solução dos conflitos nos tribunais. Ele argumenta, porém, que as operadoras precisam aprimorar seus canais de relacionamento com os usuários:
— As empresas têm que ser mais responsivas. Uma reclamação recorrente que ouvimos é que o consumidor não consegue falar com a operadora, o atendimento é demorado, dificultado.
Operadoras esperam alguma redução no volume de processos nos próximos anos como reflexo de decisão recente do Supremo Tribunal Federal (STF), que aumentou os requisitos para casos em que os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos ou tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Antes de 2022, o rol da ANS era taxativo: as operadoras só precisavam oferecer o que constava da lista. Depois disso, ele passou a ser considerado exemplificativo, ou seja, apenas uma referência. E muitos usuários recorreram à Justiça a fim de obter acesso a tratamentos que não constavam na lista.
Nas contas da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), desde então as operadoras gastaram cerca de R$ 16 bilhões em ações judiciais.
O setor não divulga qual o peso específico da judicialização na fórmula de reajuste anual dos contratos, mas os processos são recorrentemente usados como argumento pelas operadoras para justificar correções mais elevadas ao consumidor.
— A lógica é que se tem um custo novo, isso precisa ser repassado. Dimensionamos isso pelo discurso das empresas. No começo do ano passado, por exemplo, observamos que uma determinada operadora teria um reajuste 1,5 ponto percentual maior para acomodar o preço da judicialização — pondera Vinicius Figueiredo, analista de Saúde do Itaú BBA.
Presidente da Abramge, Gustavo Ribeiro defende que os custos com os processos “precisam ser alocados”. Na visão dele, parte dessa judicialização expressiva vem de um maior acesso à Justiça pelos usuários. Para Ribeiro, pesa também a chamada “advocacia predatória”, com advogados estimulando a abertura de processos, inclusive pelas redes sociais.
— Não quero dizer que toda judicialização é indevida. Obviamente que há lacunas. Mas isso se traduz no reajuste. Só no ano passado (2024) foi um impacto de R$ 6,8 bilhões no setor com judicialização. São custos não previstos e que precisam ser alocados. Não há mágica (nas contas) — afirma Ribeiro.
Mudanças na rede credenciada: recentes diretrizes atendem lacuna antiga do setor, que permitia esvaziar a rede assistencial sem punição ou compensações.
Já estão valendo as novas regras no setor de saúde privada para estabelecer critérios objetivos para alterações na rede credenciada, principalmente no que diz respeito à troca de hospitais e à redução da lista de profissionais e serviços disponíveis.
A nova regulamentação surgiu no meio de denúncias de corte de atendimentos em hospitais de grande porte, inclusive oncológico, sem a devida substituição, deixando os pacientes à deriva, sem nenhum comunicado prévio.
É evidente que o aumento de reclamações contra planos de saúde, principalmente em relação ao descredenciamento descontrolado da rede assistencial, contribuiu com uma resposta mais assertiva da ANS.
Ouvidoria apura aumento
De fato, a Ouvidoria da agência reguladora apurou que houve um aumento significativo nas demandas sobre “rede credenciada/referenciada”, sobretudo dificuldades de agendamento, além do descredenciamento de rede e prestadores.
Nota-se que, após fusão da Sul América Saúde com a Rede D´Or, a mídia noticiou um crescimento de denúncias neste sentido contra a operadora de plano de saúde, principalmente o esvaziamento dos prestadores de planos antigos, na modalidade individual.
É importante ressaltar que a análise da rede hospitalar é um fator crucial para a escolha do convênio médico, de modo que a Legislação somente permite que a operadora substitua determinado hospital se for por outro prestador equivalente e mediante comunicação prévia de 30 dias.
Garantia de manutenção da internação de beneficiário
Entretanto, se o beneficiário estiver internado, o estabelecimento deverá garantir a manutenção da internação, e a operadora arcará com as despesas até a alta médica.
O art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atesta que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores durante a vigência da avença.
Da mesma forma, a Resolução confirmou que é responsabilidade da operadora garantir a assistência oferecida nos produtos e atender aos beneficiários nos prazos definidos pela ANS, respeitando o que foi contratado.
O que acontece em casos de redução da rede credenciada?
Advogada Tatiana Kota do Vilhena Silva Advogados
Além disso, nos casos de redimensionamentos de rede por redução, ou seja, quando o hospital é retirado da lista de referenciados, ou quando há substituições e exclusões de serviços de urgência e emergência ocorridos no município da residência, o beneficiário deve ser comunicado da alteração de forma efetiva e individualizada, com recursos como mensagem de texto, e-mail, aplicativos de mensagem e ligação telefônica gravada, sempre com confirmação de que o interlocutor recebeu a mensagem.
A ciência do beneficiário só será considerada válida no caso de SMS ou aplicativo de dispositivos móveis se o destinatário responder à notificação confirmando o seu recebimento ou se recursos tecnológicos conseguirem comprovar a ciência do destinatário.
A ANS estabelece que a operadora só poderá substituir um prestador por outro que já faz parte da rede credenciada se ele comprovar que consegue aumentar a sua capacidade de atendimento.
Isso pode ser feito por meio da ampliação dos seus serviços/leitos ou da sua instalação física, nos últimos 90 dias, correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.
Contudo, observam-se descumprimentos dessas diretrizes, ao redimensionarem a rede hospitalar por redução, o que só é permitido com expressa autorização da Agência.
Mudanças na rede credenciada: Flexibilização das regras de portabilidade de carências
Outro aspecto importante dessa nova Resolução é a flexibilização das regras de portabilidade de carências no caso de descredenciamento de entidades hospitalares, seja por redimensionamento por redução ou por substituição, bem como no caso de retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar.
O usuário terá um prazo de 180 dias para solicitar a portabilidade de carências para outro produto disponibilizado no mercado, independentemente do tempo de permanência e faixa de preço.
No que se refere ao conceito de “equivalência”, que sempre gerou interpretações subjetivas, a ANS implementou critérios levando em consideração a estrutura, a utilização dos serviços em categorias baseadas nos dados do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar (TISS) e a localização do novo prestador.
Além disso, agora são considerados critérios de qualidade, e a substituição só pode ocorrer por um prestador do mesmo município ou, na ausência, em cidade próxima, com um atributo de qualificação do mesmo nível ou superior, com uma hierarquia que inclui acreditação segundo critérios estabelecidos pelo Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss), outras certificações reconhecidas pela International Society for Quality in Health Care (ISQua) ou garantias de segurança do paciente.
Diante desse contexto, podemos dizer que a Resolução busca solucionar uma lacuna antiga do setor, que permitia esvaziar a rede referenciada sem punição para os planos de saúde. Com a nova regulamentação, cabe à ANS fiscalizar se as novas diretrizes serão respeitadas para que não fiquem apenas no papel. A conferir.
O que muda com o acordo entre ANS, Unimed Ferj e Unimed do Brasil — e como isso impacta seus direitos
Após as recentes dificuldades assistenciais envolvendo a Unimed Ferj, foi firmado, em 10 de novembro de 2025, um acordo entre a ANS, a Unimed Ferj e a Unimed do Brasil. O objetivo é assegurar a continuidade da assistência à saúde de toda a carteira de beneficiários.
A partir de 20 de novembro de 2025, a Unimed do Brasil passou a ser responsável pela prestação da assistência aos usuários da Unimed Ferj. A seguir, um resumo claro e objetivo sobre o que muda e como proceder.
Garantia de atendimento e manutenção da rede credenciada
A Unimed do Brasil deve assegurar a continuidade dos atendimentos médicos, hospitalares e laboratoriais, sem interrupções.
O acordo determina que a rede credenciada da Unimed Ferj seja mantida por pelo menos um ano.
Caio Fernandes, advogado do Vilhena Silva Advogados
Como agir:
Caso haja recusa de atendimento ou descredenciamento sem substituição equivalente, registre o ocorrido, guarde comprovantes e busque orientação profissional qualificada para entender seus direitos.
Uso da carteirinha atual
A carteirinha da Unimed Ferj permanece válida. Eventuais novos documentos serão comunicados oportunamente.
Como agir:
Se algum prestador alegar que a carteirinha não tem validade, solicite o motivo por escrito e registre a ocorrência.
Repasse financeiro entre as operadoras
A Unimed Ferj repassará à Unimed do Brasil 93% das mensalidades (posteriormente, 90%). Esses recursos são destinados ao custeio da assistência dos beneficiários.
A parcela retida pela Unimed Ferj é voltada ao pagamento de dívidas anteriores.
Como agir:
Seu compromisso é apenas com o pagamento da mensalidade. Questões internas entre operadoras não podem prejudicar seu acesso ao tratamento.
Atuação e monitoramento da ANS
A ANS manterá a Unimed Ferj sob Direção Técnica e acompanhará a prestação da assistência realizada pela Unimed do Brasil.
Como agir:
Em caso de problemas de acesso, registre a reclamação na operadora e, em seguida, na ANS (Disque ANS ou Fale Conosco). Esse registro é essencial para a atuação regulatória.
Direitos do beneficiário e cautelas importantes
O acordo tem o objetivo de proteger o consumidor, mas situações de transição podem gerar dúvidas e dificuldades assistenciais.
Caso haja negativa de cobertura, interrupção de tratamento, dificuldade para marcação de consultas ou quaisquer falhas assistenciais, é possível buscar análise jurídica para avaliar o caso concreto e identificar as medidas adequadas.
Manter-se informado e documentar eventuais problemas são passos fundamentais para garantir o cumprimento do contrato e a continuidade do seu cuidado em saúde.
A Unimed do Brasil é a gestora da marca Unimed em nível nacional. Ela tem registro como operadora de planos de saúde, mas não atuava como tal. Por isso, não está claro se a Unimed do Brasil vai assumir na prática a operação da carteira da Ferj ou se entregará a administração à outra Unimed do sistema.
a relação com os prestadores, como hospitais e laboratórios credenciados;
o repasse dos pagamentos dos médicos cooperados, ligados ainda à Unimed-Rio (leia mais abaixo); e
o pagamento de reembolsos, entre outros.
Já a gestão das unidades próprias da rede, como os prontos-atendimentos da Barra da Tijuca, de Copacabana e do Méier, e o Hospital da Unimed, também na Barra, ainda é uma incógnita. O hospital, uma das principais unidades de média e alta complexidade disponíveis aos usuários da operadora, é de propriedade da Unimed-Rio, mas foi arrendado pela Ferj. Não está definido ainda se ele passará para o controle da Unimed do Brasil.
Os 10% restantes da receita das mensalidades continuarão sendo recebidos pela Unimed Ferj, que deverá usar os valores para o pagamento de dívidas contraídas até o dia 30 de novembro.
O arranjo é visto por analistas como uma alternativa para evitar o caminho drástico de liquidar a operadora, causando transtornos aos milhares de usuários do plano.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba.
— O compartilhamento de risco é uma forma de manter os atendimentos dos beneficiários sem o trauma de retirar uma operadora do mercado e deixar vários consumidores desamparados. Em experiências passadas vimos beneficiários tendo muitos problemas, como dificuldade de entrar em outras operadoras e portabilidade de carência sendo desrespeitadas — relembra Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba.
A rede credenciada vai mudar?
Robba ainda observa que, apesar de o acordo ser uma tentativa de garantir a assistência aos usuários, contratos devem ser cumpridos, e a ANS “deve acompanhar e fiscalizar para que nenhum usuário tenha o atendimento prejudicado”.
Segundo a Unimed Ferj, todas as condições contratuais atuais permanecem em vigor. Ou seja: de acordo com a operadora, não haverá alterações na rede credenciada, cobertura ou valor dos planos de saúde.
Como ficam os boletos que vencem no início de dezembro?
A Unimed do Brasil não respondeu se algo muda no pagamento já para o próximo mês. Segundo a Ferj, questões operacionais ainda serão objeto de discussões e ajustes entre a operadora e a Unimed do Brasil.
E os médicos cooperados?
A mudança na administração da carteira acontece um ano e meio após o envio dos usuários da então Unimed-Rio para a Unimed Ferj, que antes atuava não como operadora, mas apenas como entidade representativa das Unimeds fluminenses. A primeira migração dos consumidores, em 2024, acordada pela ANS e outras autoridades, se deu após mais de uma década de crise financeira pela Unimed-Rio.
O total devido aos médicos não é conhecido. Ainda não está claro se algo irá mudar, na prática, para os médicos cooperados com a mudança na administração do plano de saúde da Ferj para a Unimed do Brasil. O que se sabe, pelo comunicado da ANS, é que o pagamento dos profissionais vai passar a funcionar a partir dos repasses da Unimed do Brasil. E que os valores atrasados deverão ser regularizados pela Unimed Ferj.
Como está o atendimento atualmente?
Segundo a Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), a dívida da Unimed Ferj com unidades de saúde passa dos R$ 2 bilhões.
— Não fomos ouvidos (no acordo). Não sabemos oficialmente a quem entregaremos as faturas. Esse arranjo não faz sentido. Esses 10% mal vão cobrir o custo de gestão da Ferj, que dirá pagar o passivo — defende Marcus Quintella, presidente da entidade.
Nesse cenário, os cerca de 370 mil usuários — a carteira ficou 20% menor desde a migração — veem a rede credenciada reduzir. Em fevereiro, a Rede D’Or deixou de aceitar pacientes da operadora. Em setembro, o pronto-socorro dos hospitais Pró-Cardíaco (Botafogo), Vitória (Barra), São Lucas (Copacabana) e Santa Lúcia (Botafogo), todos da Rede Américas, também suspenderam a cobertura.
A situação ficou ainda mais sensível com a saída da Oncoclínicas, que atendia cerca de 12 mil pacientes oncológicos da Unimed Ferj. Os usuários foram redirecionados ao Espaço Cuidar Bem, unidade própria da operadora em Botafogo, mas um alto volume de reclamações sobre o local foi registrado.
Judiciário manteve decisão sobre responsabilidade de atuação da agência no mercado em julgamento de recursos
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) finalizou no dia 14 de outubro o julgamento dos recursos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no processo sobre a regulação dos cartões de desconto. A segunda turma do Judiciário negou por unanimidade os recursos da ANS e confirmou a responsabilidade da agência de regular e fiscalizar os cartões de descontos. A decisão foi publicada pelo STJ nesta quarta-feira (5).
O processo obtido por Futuro da Saúde chegou ao STJ em 2022, por meio de uma ação movida pelo Ministério Público Federal (MPF). Ela contestava a natureza jurídica dos cartões de desconto e
apontava a omissão da ANS na fiscalização das atividades de assistência suplementar à saúde. Em outubro de 2023, o ministro Herman Benjamin julgou o caso e reconheceu que a regulamentação e a fiscalização desse mercado é de competência da agência. No entanto, a ANS apresentou em novembro um embargo de declaração, ou seja, um recurso para esclarecimento da decisão.
Os cartões de desconto são programas que permitem aos usuários obter preços reduzidos em consultas médicas, exames, medicamentos e outros serviços, mediante o pagamento de uma taxa de adesão ou mensalidade. Estima-se que 60 milhões de pessoas no Brasil sejam atendidos por esse mercado.
Espalhados por todo o país, o mecanismo ganhou usuários nos últimos anos por conta do baixo preço frente a outros serviços privados e por oferecer consultas e exames em um prazo menor que o do SUS, principalmente para o público de classe C e D.
A ANS é responsável pela regulação dos planos de saúde e entende que esses cartões, por sua natureza jurídica e operacional, não se enquadram em sua competência regulatória. No entanto, a falta de uma regulação específica para o setor levanta preocupações sobre a ausência de arcabouço legal para que a população possa recorrer em caso de desassistência ou falha na entrega do serviço contratado.
ANS argumenta contra a regulação
No embargo, a ANS afirma que a decisão foi omissa ao não analisar todos os argumentos da agência. Entre eles, a falta de uma legislação que enquadre a regulação dos cartões de desconto como
responsabilidade da agência e esses produtos como planos de saúde. A ANS argumenta que os cartões de desconto não podem ser equivalentes aos planos, pois o método de pagamento é diferente.
Nos planos o atendimento médico é pago por uma operadora, com base em um fundo financeiro formado pelas mensalidades dos usuários. Já nos cartões, o custo financeiro do serviço é pago
diretamente pelo consumidor. Assim, a ANS entende que essa diferença não permite o enquadramento desses produtos como planos de saúde, portanto não poderiam ser regulados pela agência. O órgão também argumentou que, pela Constituição Federal, o Judiciário não pode ingressar nas atividades técnico-administrativas das agências reguladoras.
Advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes
No processo, o Tribunal destacou que o método financeiro dos cartões de desconto se assemelha ao dos planos de saúde em regime de coparticipação. Desse modo, avaliou que as diferenças no
pagamento, são irrelevantes para efeito de tutela dos direitos do consumidor. “Os ‘cartões de desconto em serviços de saúde’, que seguem a mesma sistemática de oferta, com descontos, de rede
credenciada ou referenciada de atendimento em saúde aos consumidores, porquanto se assemelham aos planos de saúde em regime de coparticipação”, considerou o STJ
A empresa de cartões de desconto Cartão de Todos solicitou na época que os embargos da ANS fossem aceitos pelo Tribunal. “Não existe, de qualquer forma, “regulação por similaridade”, pois ou a lei a expressamente a regulação, ou não autoriza o Judiciário não tem poderes para impor à Agência um obrigação de ‘criar regulação’. Se a própria agência entende que não é necessário regular, que não é momento de regular, o juiz não pode interferir nessa decisão”, argumentaram os advogados da empresa no processo.
STJ manteve a decisão
Apesar dos embargos da ANS e dos pronunciamentos do mercado, o STJ manteve a decisão de 2023 e rejeitou por unanimidade os recursos da agência no julgamento de outubro deste ano. O Superior Tribunal de Justiça reafirmou os argumentos e os entendimentos anteriores de que à competência fiscalizatória e regulatória da ANS merece reforma e, por isso, o setor de cartões de desconto deve ser regulado.
O STJ afirma ser evidente no processo e nas declarações da ANS de que a agência já atua no mercado ao desaconselhar a contratação desse tipo de produto. Bem como, por reconhecer a vulnerabilidade do consumidor na utilização dos cartões de desconto. Desse modo, o Judiciário entende que é necessária atuação da ANS para garantir a clareza e a adequação das informações sobre esses produtos.
A advogada da Associação Brasileira das Empresas de Cartões de Saúde e Benefícios (ABCS), Lidiane Mazzoni, afirma que a decisão do STJ foi tomada com base em um caso isolado e enfatiza que o mercado não possui judicializações e é bem aceito pelos consumidores. “Não temos dados de que os consumidores estão insatisfeitos. Os cartões de desconto não são planos de saúde conforme a
legislação atual. Então, não cabe à ANS regular um produto que está fora da lei”, disse Mazzoni.
No entanto, na visão do advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes, o crescimento do setor é motivo para avançar na regulação do mercado dos cartões de desconto. “Nós, advogados atuantes para o direito do consumidor, entendemos que é uma decisão válida, porque não se tem nenhuma fiscalização desse setor. Muitos usuários confundem esse produto com o plano de saúde, mas ele é muito diferente e não temos regras claras em casos de problemas com o serviço”, ressalta Fernandes.
Perspectivas do setor
Nos bastidores, fontes da agência afirmam que a ANS não possui capacidade operacional e recursos humanos suficientes para regular outros produtos. A agência também ainda não definiu como será feita a regulação e o cumprimento da decisão do Judiciário. Especialistas ainda sinalizam que o processo é passível de ser levado para julgamento no Supremo Tribunal Federal (STF) e que os envolvidos devem recorrer. Procurada pelo Futuro da Saúde, a ANS não se manifestou até o fechamento desta reportagem.
Segundo Mazzoni, a expectativa do setor de cartões de desconto é que a agência realize uma regulação separada para os produtos, de forma a garantir a distinção em relação aos planos de saúde. Para ela, regulação pela agência deve se iniciar por meio do diálogo com o mercado, criação de grupos de trabalho e análises de impacto regulatório.
“Sabemos da infraestrutura da ANS e que a agência está com déficit muito grande de servidores e de financiamento. Essa decisão vai colocar mais esse serviço que é extremamente trabalhoso. Pois, a decisão do STJ determina que a agência deve regular o mercado e não que os cartões de desconto são planos de saúde. Talvez a opção regulatória nesse início seja muito mais de entender o setor, para pensar em uma regulação que não prejudique o mercado”, pontua a advogada da ABCS.
Fernandes também ressalta a importância de uma regulação separada para os dois setores e a atuação da ANS no mapeamento do mercado de cartões de desconto e na fiscalização. No entanto, ele enfatiza que é preciso levar a discussão para o Congresso Nacional. “É preciso a participação do Legislativo nesse tema com a criação de uma norma específica para esse mercado. Inclusive para deixar claro para o consumidor a diferença entre os produtos. Mas acredito que se a ANS conseguir avançar em uma resolução própria sobre o assunto já vai ser um ganho para os consumidores”, comenta o advogado.
Justiça multa SulAmérica em R$ 625 mil por falhas em atendimento domiciliar
A Justiça de São Paulo aplicou multa de R$ 625 mil à empresa SulAmérica Serviços de Saúde pelo descumprimento, de forma reiterada, de decisões judiciais que determinavam correções no atendimento domiciliar prestado a uma paciente com doença rara e degenerativa. Cabe recurso.
A juíza Renata Soubhie Nogueira Borio, da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, impôs também que a operadora comprove a implementação dos serviços de home care na casa da mulher, “assim como o fornecimento dos medicamentos e insumos prescritos” para o tratamento.
Em nota, a operadora afirma que o serviço de home care da segurada “vem sendo prestado com total qualidade e diligência por um novo prestador de sua rede credenciada”.
A SulAmérica diz também que o processo judicial ainda não foi finalizado “e reafirma seu compromisso com o cumprimento da legislação vigente e com o bem-estar de seus segurados.”
Diagnosticada com miopatia mitocondiral, enfermidade que promove paralisa progressiva dos músculos, a paciente recebe atendimento em sua residência desde 2018. Os problemas com o plano começaram no início deste ano, quando a empresa Dasa, contratada pela SulAmérica, encerrou o seu contrato no caso.
O serviço passou então a ser realizado pela AssistCare, mas houve uma série de problemas, segundo o advogado da mulher, Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados. Ele afirma que a paciente deixou de receber insumos, medicamentos e cuidados adequados.
Em outras decisões, a Justiça tinha determinado prazo para a resolução desses problemas, mas que não foram cumpridos. Ela ordenou, portanto, o bloqueio dos ativos financeiros da SulAmérica até o valor da multa.
Modulação de efeitos pode ser nova discussão no Supremo; definição é esperada para próximos dias
Sócio do Vilhena Silva Advogados, Marcos Patullo
A modulação de efeitos para ações em curso pode ser o próximo tema de discussão após a decisão da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265 pelo Supremo Tribunal Federal (STF).
Na quinta-feira (18/9) os ministros, por maioria, definiram que devem ser satisfeitas cumulativamente cinco condições para a concessão judicial de tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A aplicação da decisão para os processos já em curso, no entanto, não foi abordada no voto. Essa ausência, a princípio, pode indicar que os parâmetros fixados no julgamento valem para todas as discussões em curso na Justiça. Mas isso pode se alterar, caso a Procuradoria Geral da República (PGR) ingresse com embargos de declaração pedindo esclarecimentos. O prazo para apresentação de embargos é de cinco dias após a publicação da decisão.
O sócio do Vilhena Silva Advogados, Marcos Patullo, afirmou que seu escritório, que atua como amicus curiae no processo, fará uma manifestação defendendo que os efeitos sejam modulados.
Patullo entende que aplicar a decisão a processos já em curso geraria insegurança jurídica, pois as ações foram ajuizadas à luz de uma lei que, embora tenha sofrido interpretação conforme do STF, foi considerada totalmente constitucional por quatro ministros.
Sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes
Caso a modulação não ocorra, os juízes deverão abrir prazo para que as partes demonstrem, em cada caso, o cumprimento dos critérios fixados pelo STF para o fornecimento dos tratamentos. Sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes ressaltou que, enquanto não houver definição sobre a modulação, as ações com liminar deferida, sentença procedente ou em curso se mantêm.
Ônus da prova
Outro ponto de relevância durante o julgamento foi a discussão sobre o ônus da prova. Inicialmente, o relator, ministro Luís Roberto Barroso, havia fixado o ônus da prova para o autor da ação. Na sessão da quinta, o ministro Cristiano Zanin defendeu que o ônus da prova seja fixado de acordo com as regras do Código de Processo Civil (CPC), que adota a teoria da carga dinâmica das provas.
Isso significa que o juiz pode distribuir o ônus probatório caso a caso, da maneira que for mais razoável, tendo a possibilidade de inverter o ônus, especialmente por se tratar de uma relação de consumo. Essa inversão permite, por exemplo, que o juiz determine que a operadora de saúde demonstre que um tratamento no rol é superior em eficácia técnica à terapia pleiteada pelo consumidor.
Para ingresso de novas ações, os beneficiários devem apresentar como documentos essenciais: prescrição médica, comprovação científica, registro na Anvisa e manifestação da ANS. Isto deve demonstrar o preenchimento dos requisitos escolhidos pelo STF. Para as fontes ouvidas pelo JOTA, tratamentos sem registro ou sem evidência robusta correm maior risco de exclusão.
Segurança jurídica
O presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Gustavo Ribeiro, afirmou que a decisão restabelece a segurança jurídica no Brasil. Ele argumentou que a legislação gerou instabilidade e impulsionou um aumento descomunal da judicialização. A entidade estima que, entre 2022 e 2024, houve um impacto de R$ 16 bilhões às operadoras por demandas judiciais.
Ribeiro declarou que a decisão não dificulta o acesso ao que está fora do rol, mas traz mais segurança e disciplina a incorporação de métodos, seguindo um modelo adotado mundialmente.
O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), no entanto, manifestou preocupação com a decisão. “Enviamos para o tribunal contribuições que deixavam claro que as exigências dos ministros não seriam suficientes para muitos casos de tratamentos na saúde. Respeitamos a opinião do tribunal, mas recebemos com muita surpresa”, afirmou a coordenadora do programa de Saúde da entidade, Marina Paullelli.
A representante do instituto destaca que os pacientes que já tiveram aval da Justiça não podem ser prejudicados pela decisão do STF. “O Idec avalia que tratamentos que foram concedidos, inclusive por decisões que ainda não são definitivas, como liminares, não podem ser revertidos”, ressaltou. Paullelli também ressalta que a decisão do STF só passará a valer depois do trânsito em julgado, para os casos ajuizados depois do marco.
O presidente da Autistas Brasil (Associação Nacional para Inclusão das Pessoas Autistas), Guilherme de Almeida, ressaltou que a ANS deve garantir acesso integral à saúde, especialmente para crianças e pessoas com deficiência, e não se restringir à lógica de mercado. Almeida destacou que a judicialização pode até aumentar se as operadoras utilizarem os critérios do STF para exclusão.
