O Idec (Instituto de Defesa do Consumidor) ingressou nesta quarta (12) com uma ação civil pública contra a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em que questiona a legalidade de uma resolução que permitiu a agência testar planos de saúde sem internação.
A ação foi protocolada no Tribunal Regional Federal da 3ª Região e pede, em liminar, que o Poder Judiciário suspenda, sob pena de multa, a Resolução Normativa n.º 621/2024, que instituiu o sandbox (ambiente regulatório experimental da agência)
Isso autorizou a ANS a testar planos de saúde que cobrem apenas consultas e exames de caráter eletivo —ou seja, com menor cobertura do que estão no mercado hoje— e de realizar consulta pública sobre o tema.
Para o Idec, existem irregularidades no processo de tomada de decisão da ANS. Segundo o instituto, a agência teria aprovado, no final de 2024, a normativa de sandbox às pressas, dispensando a realização de Análise de Impacto Regulatório (AIR), procedimento essencial e obrigatório de ser realizado para entender o impacto que a nova regulação terá no setor regulado de saúde, em especial os riscos aos consumidores brasileiros que contratam planos de saúde.
A justificativa dada pela agência para dispensar o AIR era de que se tratava de uma resolução normativa interna e que não haveria impacto aos agentes econômicos.
Para o Idec, essa justificativa é ilegal porque desconsiderou o impacto aos agentes econômicos. De acordo o instituto, foi justamente isso o que aconteceu quando, menos de dois meses depois da aprovação da regulação, a agência deu início ao processo que visa testar planos de saúde de menor cobertura. “O que é contrário à Lei de Planos de Saúde e insuficiente para garantir o cuidado dos consumidores”, reforça o Idec.
Segundo o Idec, a lei que autoriza as agências reguladoras a abrirem processos de sandbox regulatório determina que a inovação seja requisito indispensável para ser observado.
Mas, para o instituto, esse tipo de plano proposto pela ANS não traz qualquer inovação ao setor de planos de saúde.
“Já aconteceram ofensivas semelhantes no passado, mas as propostas não avançaram. Agora a ANS tenta uma manobra regulatória, defendendo claramente os interesses das empresas, enquanto deveria defender os dos consumidores e o interesse público na saúde suplementar”, diz Lucas Andrietta, coordenador do programa de saúde do Idec.
O Idec defende ainda que a agência regulatória viola a própria Lei de Planos de Saúde, em especial, os artigos 10 e 12. “A ANS não pode flexibilizar as proteções da lei e criar um modelo de plano com cobertura abaixo da legalmente autorizada.”
Além disso, o instituto afirma que, por fazer esse tipo de flexibilização, a agência não segue as boas práticas recentes sobre sandbox, editadas pela Advocacia Geral da União e pelo Tribunal de Contas da União.
Para o instituto, o argumento da ANS de que o projeto amplia o acesso das pessoas ao sistema de saúde é falsa porque estão sendo propostos planos que incluem consultas e exames, mas não todos eles. Por exemplo, não estão previstos exames como tomografias e ressonâncias.
Internação e atendimento em pronto-socorro, por exemplo, não são cobertos. “Então, o consumidor que tiver um acidente vascular cerebral (AVC) ou um acidente de trânsito, continuará precisando recorrer ao SUS, mesmo pagando um plano.”
Tratamentos para TEA (transtorno do espectro autista) e câncer também estariam fora do rol de cobertura.
“Medidas como essa criam a expectativa enganosa de que as pessoas terão suas necessidades de saúde atendidas. Na prática, a proposta ampliará problemas que já existem hoje, como negativas de cobertura, reajustes descontrolados, cancelamentos sem motivo, piora na rede credenciada e na qualidade dos serviços”, afirma Andrietta, do Idec.
Número de centenários com plano de saúde cresce 42% em cinco anos. Aumento foi divulgado em relatório da ANS; idosos enfrentam dificuldades para pagar mensalidades caras e têm coberturas recusadas com frequência por convênios
Pedrina Ramos de Souza, 98, em seu apartamento em São Paulo; ela tem tido dificuldade para acessar alguns tratamentos via plano de saúde, mesmo pagando R$ 9.800 de mensalidade – Bruno Santos/Folhapress
Entre 2019 e 2024, à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) registrou um crescimento de 42% no número de centenários beneficiários de planos de saúde, conforme relatório divulgado pela própria agência. A quantidade subiu de 7. 636 para 10. 845, O que representa quase um terço dessa população no Brasil -estimada em 37. 814 em 2024, conforme o documento.
O salto pode ser atribuído principalmente à maior longevidade da população e não necessariamente à maior adesão aos convênios por esse grupo, de acordo com especialistas.
Os valores cobrados pelos planos são altos, e a dificuldade em manter em dia o pagamento é uma realidade para muitos.
Heloísa Damásio Borges, 73, afirma que seu pai gasta R$23. 383 mensais para manter o Sul América Executivo. Altino Damásio, 105, envelheceu como plano, e o aumento gradativo das mensalidades resultaram em valor hoje considerado abusivo pela filha, que entrou na Justiça para tentar reaver uma parte do dinheiro.
“Faz 20 anos que estamos com esse plano. Só o último reajuste, no ano passado, foi de R$ 5. 000. Não saímos [do convênio] por que ninguém aceita meu pai nessa idade”, diz a filha.
Embora recusar clientes seja algo vedado pela ANS, a prática é corriqueira e representa outro problema que consumidores nessa idade costumam enfrentar.
Damásio usa uma sonda gástrica, tem problemas nas cordas Vocais e vez ou outra precisa ser internado. O plano, no entanto, negou o serviço de home care, apesar de pedidos médicos.
SulAmérica comenta o caso
Procurada para comentar o caso, a SulAmérica afirmou que o plano mencionado é coletivo por adesão e que a aplicação dos reajustes é de responsabilidade da administradora de benefícios. Sobre a recusa de assistência domiciliar, disse que a cobertura segue as condições contratuais e a necessidade clínica avaliada tecnicamente.
A maioria dos centenários está em planos individuais (44, 1%) e nas cooperativas médicas (37, 5%), diz o levantamento.
A perspectiva, de acordo com escritórios de advocacia, é também de aumento no número de idosos que buscam a Justiça para resolver os problemas que têm com as operadoras.
Especialista em Direito à Saúde comenta dificuldade dos idosos
Segundo Thaís Kechichian Alonso, sócia do Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, as ações são motivadas por reajustes abusivos, dificuldades de acesso a tratamentos, questões envolvendo portabilidade de carência e cancelamentos unilaterais.
Coma redução da renda devido à aposentadoria, os idosos muitas vezes dependem da ajuda das famílias para pagar o plano. É o caso de Pedrina Ramos de Souza, 98, que, embora tenha poupado parte de sua renda como professora, ainda assim precisa da ajuda da sobrinha-neta para pagar a mensalidade de cerca de R$ 9. 800 do plano de saúde, sem falar nos gastos com medicação e outras necessidades.
“Por ela tirava o plano, mas não tem como fazermos isso. Da última vez ela caiu, teve uma internação grave, e no hospital falaram para a gente que teríamos que ter home care”, diz Marta Brito, 47, sobrinha-neta de Pedrina.
Beneficiários centenários estão em uma posição especialmente frágil no sistema de saúde suplementar, afirma Bruno Becker, sócio no Berardo Advogados. “A maioria dos problemas decorre de contratos antigos, assinados antes das regras atuais. Com o tempo, a regulação mudou, criando conflitos entre expectativas iniciais e a realidade do mercado, o que gerou disputas sobre reajustes e rescisões”, diz.
Conforme dados da ANS, em junho de 2024, as adesões na faixa de centenários ficou muito aquém dos cancelamentos (4. 241 cancelamentos contra 746 adesões) por motivos que incluem óbito, iniciativa do beneficiário, desligamento e inadimplência.
Realidade é a mesma a partir dos 60 anos – Número de centenários com plano de saúde cresce 42%
A realidade é a mesma a partir dos 60 anos em geral, e oposta para beneficiários de o a 39 anos. A entrada de jovens é importante para equilibrar os negócios nas operadoras e proporcionar preços e reajustes menores para o beneficiário, inclusive o idoso, segundo Gustavo Ribeiro, da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).
Para Marina Paullelli, advogada do programa de saúde do Idec (Instituto de Defesa de Consumidores), é essencial que o idoso não seja visto como um problema ou como um consumidor que encarece o plano de saúde.
Quando o cliente se depara com uma prática abusiva ou uma conduta que deseja questionar, é direito dele buscar uma solução junto ao operador de plano de saúde. Na ausência de resposta, pode buscar um órgão de defesa do consumidor como o Procon.
Pode, ainda, registrar uma queixa na ANS, afirma Léo Rosenbaum. Em último caso, o consumidor pode buscar a Justiça, com base no Código de Defesa do Consumidor e no Estatuto da Pessoa Idosa, que proíbem discriminação por idade.
“Em casos urgentes, como negativa de exames importantes, é possível pedir uma liminar judicial para garantir a cobertura imediata, desde que haja risco à saúde ou prescrição médica clara. Outra opção é usar a portabilidade de carências para trocar de plano sem perder direitos”, finaliza Rosenbaum.
A ANS orienta que, caso o usuário não consiga resolver o problema com a operadora, deve registrar uma reclamação em um dos seus canais de atendimento.
A professora aposentada Pedrina Ramos de Souza, 98, tem problemas para acessar tratamentos pelo plano de saúde
Faz 20 anos que estamos com esse plano. Só o último reajuste, no ano passado, foi de R$ 5. 000. Não saímos [do convênio] porque ninguém aceita meu pai nessa idade
Heloisa Damásio Borges filha de Altino Damásio, 105, que paga R$ 23. 383 mensais de plano de saúde
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Joana*, 61, recebeu um e-mail dizendo que o dinheiro de um processo judicial de mais de 20 anos foi liberado. Ela iria receber R$ 480 mil, mas tinha um porém: era necessário pagar algumas taxas para liberar o dinheiro. Infelizmente, ela pagou e perdeu R$ 30 mil ao todo. Ela caiu no chamado “golpe do falso advogado”.
O que aconteceu
Golpe do falso advogado tem como vítimas pessoas com processo judiciais. O golpista entra em contato via e-mail ou WhatsApp com a vítima citando dados pessoais e detalhes do processo, como o teor, o número e o nome do advogado constituído. Ele cita que há um dinheiro para ser liberado, mas é necessário pagar taxas para receber.
Com a Joana, eles sabiam do CPF, nome e informações do processo. A abordagem foi feita por e-mail, com direito a assinatura e identificação do escritório de advocacia que ela tinha contratado há 23 anos. A ação era sobre um fundo de atualização monetária, a qual ela teria direito de receber.
Falso advogado disse que ela tinha R$ 300 mil para receber, mas antes precisaria pagar uma taxa de R$ 700 por PIX referente ao cartório. “Na hora nem pensei”, disse em conversa com Tilt. “Ele disse que eu receberia o dinheiro integralmente em poucas horas.
Após primeiro pagamento, foram solicitados outros, referentes a taxas e impostos, totalizando R$ 30 mil em perdas. Enquanto solicitava mais dinheiro e prometia reembolso, o golpista disse que pela demora no processo, tinha conseguido um adicional de R$ 180 mil para ela. “Eu pensava assim: perder R$ 30 mil não é um problema, se eu for ganhar R$ 480 mil.
“Você está brincando comigo. Isso é uma palhaçada”, disse Joana para o falso advogado após quase cinco dias de contatos telefônicos. A partir daí parou os pagamentos, e o golpista não entrou mais em contato. “Tive vontade de me matar. Quero chorar quando penso em tudo que ocorreu”.
No fim das contas, o processo original de Joana continua em aberto e não há uma decisão sobre. Ao notar que tinha sido enganada, entrou em contato com o advogado que entrou com a ação, e ele explicou que ela foi vítima de um golpe.
Esse tipo de golpe preocupa bastante, pois usa engenharia social. O golpista aborda a pessoa e tem dados corretos dela, fazendo com que acredite que seja um contato legítimo. Isso preocupa bastante, porque a tendência é cada vez eles se tornarem mais complexos e em algum momento deve ter uso de IA.
Lucas Marcon, advogado do programa de Telecomunicações e Direitos Digitais do Idec (Instituto de Defesa de Consumidores)
O advogado e professor universitário carioca Alex Medina tem enfrentado uma avalanche de tentativa de golpes contra seus clientes. Pelo menos 50 dos seus clientes foram abordados por golpistas só este ano. O método é o mesmo: pessoas se passam pelo escritório do advogado, argumentando que há valores a serem recebidos e começam a cobrar taxa para liberação do dinheiro.
“Muitos tribunais permitem que advogados consultem os processos públicos. Em alguns casos, nem precisa ser advogado”, explica Marcon, do Idec. Ele ainda cita que há muita combinação de dados. Alguns golpistas podem descobrir o processo, e a partir disso acessar dados vazados – como os presentes em painéis — para ter outros detalhes da pessoa, como número de telefone.
A agente de viagens Denise Gomes, 60, uma das clientes do Alex, foi alvo de duas tentativas do golpe do falso advogado. Ela entrou com um processo de aposentadoria no ano passado. Após um mês, chamaram-na no WhatsApp, dizendo que o benefício foi liberado, mas que ela precisaria pagar R$ 1.000 para poder receber R$ 80 mil, que lhe era de direito”.
Não paguei, pois as pessoas ao meu redor acharam estranha a oferta. Ia pedir até um vale no trabalho para tentar agilizar esse dinheiro. É complicado, pois a gente fica na expectativa, fica ansiosa. Quem que não quer receber um dinheiro? Denise Gomes.
O que fazer, segundo OAB-RJ e Idec
Desconfie de contatos não oficiais: ignore contatos de números ou e-mails desconhecidos. Caso detecte que é um contato falso, denuncie para o WhatsApp, por exemplo.
Jamais transfira qualquer valor sem ter certeza de que seja o seu advogado. Ligue para o telefone oficial do escritório ou do seu advogado, ou, se possível, vá pessoalmente até o local para esclarecer.
Faça boletim de ocorrência na polícia. Apenas dessa forma as autoridades conseguem entender a incidência da modalidade deste golpe.
Se fez transferência via PIX, tente reaver pelo Med (Mecanismo Especial de Devolução). O processo é feito em contato com sua instituição financeira, mas nem sempre a devolução é garantida, pois é comum que criminosos passem dinheiro para contas laranja, o que costuma dificultar o rastreio.
Mudanças na rede credenciada: Recentes diretrizes atendem lacuna antiga do setor, que permitia esvaziar a rede assistencial sem punição ou compensações.
Já estão valendo as novas regras no setor de saúde privada para estabelecer critérios objetivos para alterações na rede credenciada, principalmente no que diz respeito à troca de hospitais e à redução da lista de profissionais e serviços disponíveis.
A nova regulamentação surgiu no meio de denúncias de corte de atendimentos em hospitais de grande porte, inclusive oncológico, sem a devida substituição, deixando os pacientes à deriva, sem nenhum comunicado prévio.
É evidente que o aumento de reclamações contra planos de saúde, principalmente em relação ao descredenciamento descontrolado da rede assistencial, contribuiu com uma resposta mais assertiva da ANS.
Ouvidoria apura aumento
De fato, a Ouvidoria da agência reguladora apurou que houve um aumento significativo nas demandas sobre “rede credenciada/referenciada”, sobretudo dificuldades de agendamento, além do descredenciamento de rede e prestadores.
Nota-se que, após fusão da Sul América Saúde com a Rede D´Or, a mídia noticiou um crescimento de denúncias neste sentido contra a operadora de plano de saúde, principalmente o esvaziamento dos prestadores de planos antigos, na modalidade individual.
É importante ressaltar que a análise da rede hospitalar é um fator crucial para a escolha do convênio médico, de modo que a Legislação somente permite que a operadora substitua determinado hospital se for por outro prestador equivalente e mediante comunicação prévia de 30 dias.
Garantia de manutenção da internação de beneficiário
Entretanto, se o beneficiário estiver internado, o estabelecimento deverá garantir a manutenção da internação, e a operadora arcará com as despesas até a alta médica.
O art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atesta que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores durante a vigência da avença.
Da mesma forma, a Resolução confirmou que é responsabilidade da operadora garantir a assistência oferecida nos produtos e atender aos beneficiários nos prazos definidos pela ANS, respeitando o que foi contratado.
O que acontece em casos de redução da rede?
Além disso, nos casos de redimensionamentos de rede por redução, ou seja, quando o hospital é retirado da lista de referenciados, ou quando há substituições e exclusões de serviços de urgência e emergência ocorridos no município da residência, o beneficiário deve ser comunicado da alteração de forma efetiva e individualizada, com recursos como mensagem de texto, e-mail, aplicativos de mensagem e ligação telefônica gravada, sempre com confirmação de que o interlocutor recebeu a mensagem.
A ciência do beneficiário só será considerada válida no caso de SMS ou aplicativo de dispositivos móveis se o destinatário responder à notificação confirmando o seu recebimento ou se recursos tecnológicos conseguirem comprovar a ciência do destinatário.
A ANS estabelece que a operadora só poderá substituir um prestador por outro que já faz parte da rede credenciada se ele comprovar que consegue aumentar a sua capacidade de atendimento.
Advogada Tatiana Kota do Vilhena Silva Advogados
Isso pode ser feito por meio da ampliação dos seus serviços/leitos ou da sua instalação física, nos últimos 90 dias, correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.
Contudo, observa-se sucessivos descumprimentos dessas diretrizes, ao redimensionarem a rede hospitalar por redução, o que só é permitido com expressa autorização da Agência.
Mudanças na rede credenciada: Flexibilização das regras de portabilidade de carências
Outro aspecto importante dessa nova Resolução é a flexibilização das regras de portabilidade de carências no caso de descredenciamento de entidades hospitalares, seja por redimensionamento por redução ou por substituição, bem como no caso de retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar.
O usuário terá um prazo de 180 dias para solicitar a portabilidade de carências para outro produto disponibilizado no mercado, independentemente do tempo de permanência e faixa de preço.
No que se refere ao conceito de “equivalência”, que sempre gerou interpretações subjetivas, a ANS implementou critérios levando em consideração a estrutura, a utilização dos serviços em categorias baseadas nos dados do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar (TISS) e a localização do novo prestador.
Além disso, agora são considerados critérios de qualidade, e a substituição só pode ocorrer por um prestador do mesmo município ou, na ausência, em cidade próxima, com um atributo de qualificação do mesmo nível ou superior, com uma hierarquia que inclui acreditação segundo critérios estabelecidos pelo Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss), outras certificações reconhecidas pela International Society for Quality in Health Care (ISQua) ou garantias de segurança do paciente.
Diante desse contexto, podemos dizer que a Resolução busca solucionar uma lacuna antiga do setor, que permitia esvaziar a rede referenciada sem punição para os planos de saúde. Com a nova regulamentação, cabe à ANS fiscalizar se as novas diretrizes serão respeitadas para que não fiquem apenas no papel. A conferir.
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A decisão é da 5ª Câmara de Direito Privado, do TJSP. A empresa alega que o procedimento é “experimental” e não previsto no contrato
A Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde pague a cirurgia de transição vocal, no valor de R$ 21 mil, a uma mulher trans. O caso é de uma operadora de telemarketing que mora em Birigui, no interior do estado.
A glotoplastia remodela das cordas vocais e diminui a área de vibração, com isso a voz fica mais fina. A autora do processo teve o pedido de cobertura negado pelo convênio. A empresa alegou que o procedimento é “experimental” e não previsto no contrato de serviço.
Advogada Barbara Areias, sócia escritório Vilhena Silva Advogados
Segundo a advogada da paciente, Barbara Areias, sócia escritório Vilhena Silva, a decisão confirma a importância de flexibilização da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Para ela, as operadoras de saúde devem viabilizar a cobertura de tratamento à medida da necessidade de cada beneficiário e de acordo com a segurança e eficácia do tratamento em si.
“A ação envolve o tratamento de glotoplastia de uma mulher transsexual que, apesar de já estar no processo transexualizador há dois anos, não havia conseguido fazer a cirurgia para alteração de sua voz. A situação em si é ainda mais delicada porque sua voz sempre gerou constrangimentos no ambiente de trabalho, em razão do ofício que ocupa, operadora de telemarketing”, explica a especialista.
Decisão favorável para mulher trans
A 5ª Câmara de Direito Privado estabeleceu, em dia 30 de janeiro, que o plano de saúde custeie a cirurgia e todo o pós-operatório. A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) destacou que a indicação médica para o tratamento foi amplamente comprovada pela mulher trans.
O pedido foi negado em primeira instância, mas a defesa da paciente recorreu. Na segunda instância, o entendimento foi unânime.
O relator, desembargador João Francisco Moreira Viegas, reconheceu que a recusa do plano de saúde é “abusiva e violadora do direito da consumidora”.
O colegiado também deliberou que a operadora de telemarketing receba indenização de R$ 5 mil por danos morais.
Consumidores deverão ser notificados sobre inadimplência por diferentes canais de comunicação
Neste mês, entraram em vigor as novas regras para o cancelamento de contratos de planos de saúde por inadimplência, determinadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que se aplicam a todos os contratos assinados a partir de dezembro de 2024.
Com a mudança, o cancelamento só poderá ocorrer após o atraso de pelo menos duas mensalidades, consecutivas ou não. Anteriormente, o plano podia ser cancelado quando o beneficiário estivesse com pelo menos uma fatura vencida há mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro de um período de um ano.
Advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes
O advogado e especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes, afirma que as mudanças se aplicam a diferentes tipos de beneficiário, não existindo distinção entre planos individuais e familiares.
As alterações são regulamentadas pela resolução normativa nº 593/2023. Segundo o Procon-SP, as novas regras atendem uma antiga reivindicação, que busca evitar que consumidores tenham seus planos cancelados por falhas de comunicação.
Outra mudança implementada é a definição de que a exclusão do plano só poderá acontecer após dez dias de notificação, desde que o débito não tenha sido quitado. Também é responsabilidade da operadora comprovar que a notificação foi enviada ao consumidor.
Além disso, o cliente pode discordar do valor ou da cobrança das mensalidades não pagas. Nesses casos, a notificação poderá ser contestada sem que isso afete o prazo para o pagamento do débito.
“Na prática, essas mudanças trazem mais segurança aos consumidores e diminuem as práticas abusivas das operadoras”, afirma o especialista.
COMO A NOTIFICAÇÃO DEVE ACONTECER?
Aqueles que possuem contratos assinados até o dia 30 de novembro de 2024 deverão ser comunicados das seguintes maneiras:
Carta com aviso de recebimento (AR);
Pessoalmente, por um representante da operadora;
Por publicação em edital;
Por meios eletrônicos previamente definidos em norma de 2019.
Os que são contemplados pela nova norma poderão receber a notificação por:
Email, com certificado digital ou confirmação de leitura;
Mensagem de texto (SMS ou WhatsApp), mediante resposta do beneficiário;
Ligação telefônica gravada, com validação de dados;
Carta com AR, ou entrega por representante da operadora, com comprovante de recebimento.
COMO FUNCIONAVA?
Fernandes explica que, para os contratos assinados antes de dezembro de 2024, é caracterizada inadimplência quando o consumidor apresenta um registro de fatura vencida há mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses.
Ainda que o pagamento da dívida seja realizado, os dias de mensalidade atrasada continuavam sendo contabilizados pelo plano de saúde. Com a nova norma, após a quitação das dívidas, os dias de pagamento em atraso deixam de ser contados como período de inadimplência.
SE O CONSUMIDOR NÃO FOR NOTIFICADO, É POSSÍVEL QUESTIONAR A RESCISÃO?
Para que o cancelamento de contrato aconteça, é necessário que as operadoras comprovem o envio de notificação. Caso o cliente fique sem acesso ao plano, mas comprove que a notificação não foi realizada corretamente, Caio Fernandes diz que é possível exigir reparação ou indenização por danos materiais e morais causados pela suspensão indevida.
“É necessário, no entanto, que o consumidor tenha cuidado para verificar e comprovar que a falha foi da operadora”, alerta o advogado.
E SE O ERRO DE COBRANÇA FOR DA OPERADORA?
Caso a mensalidade não seja cobrada por erro da operadora, o período de débito também não será válido para a suspensão do plano.
É POSSÍVEL REGULARIZAR O PLANO DEPOIS DOS DEZ DIAS DE NOTIFICAÇÃO?
Se o consumidor não fizer o pagamento do débito no prazo de dez dias regulamentado pela ANS, não será possível ter acesso ao plano novamente. Nesses casos, aqueles que desejarem retomar o acesso ao plano deverão procurar o Judiciário.
Caio Fernandes diz, no entanto, que é comum que o Judiciário entenda que se o consumidor sempre realizou o pagamento do plano de forma pontual e, em um ano específico, o acúmulo de faturas ocorrer por problemas financeiros, o cancelamento do contrato pode ser considerado uma medida desproporcional. Esse entendimento, contudo, não é determinado legalmente.
O QUE FAZER SE O DIREITO DO CONSUMIDOR NÃO FOR RESPEITADO?
Fernandes explica que é possível seguir os seguintes passos:
1) É possível buscar a ANS por meio do espaço NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). Neste canal, o consumidor poderá relatar problemas com operadoras.
2) Quando possível, procurar o sistema Judiciário por meio de uma ação judicial.
O Procon-SP e outros órgãos de defesa do consumidor também podem ser procurados. Para evitar problemas no envio de notificações, a ANS recomenda que usuários mantenham seus dados atualizados.
A nova norma diz que prestadores hospitalares podem ser alterados pelas operadoras, mas é preciso que elas comuniquem ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência.
Também determina que a comunicação seja feita de forma individualizada, por email, por mensagem de texto ou de aplicativos, por ligação telefônica gravada ou por carta, e que haja confirmação de recebimento.
No mês passado, com a nova norma já em vigor, a ANS recebeu 219 queixas sobre descredenciamento —contra 302 em janeiro de 2024.
Escritórios de advocacia de São Paulo também relatam aumento de procura de clientes interessados em ingressar com ações judiciais contra seus planos devido a descredenciamento da rede de hospitais.
No site Reclame Aqui, há mais de 200 reclamações ativas por descredenciamento de serviços desde o início do ano. Uma usuária de Brasília (DF) queixava-se que tem um parto agendado e autorizado para esta terça (18) e foi informada nesta segunda (17), pela maternidade, que o seu plano da Blue Saúde havia sido descredenciado.
Um outro beneficiário, de Olinda (PE), reclamou que o plano havia descredenciado, sem aviso prévio, o único hospital que atende urgência e emergência, e o filho de 2 anos ficou sem atendimento. Queixas semelhantes foram feitas por usuários de Recife (PE), Salvador (BA), Manaus (AM), Osasco (SP) e São Bernardo do Campo (SP).
Em uma resposta padrão, a ouvidoria da Blue Saúde informou que foram realizados “ajustes visando alinhar os serviços às exigências técnicas e operacionais, garantindo maior qualidade e segurança no atendimento aos nossos beneficiários.” Diz também que cumpriu as regras das ANS. Procurada pela Folha, a empresa não retornou o contato até o fechamento deste texto.
Entre as reclamações, estão as de beneficiários da Amil que possuem planos individuais e se dizem surpreendidos com o descredenciamento do hospital AC Camargo Cancer Center, de São Paulo, referência em tratamento oncológico.
É o caso do síndico profissional Renato Daniel Tichauer, 63. Ele conta que foi alertado sobre o descredenciamento no dia 27 de dezembro pelo AC Camargo. “Não recebi aviso nenhum da Amil. Foi o AC que avisou que o meu plano seria descredenciado e que eu não poderia mais fazer mais tratamento lá.”
Tichauer tinha uma cirurgia agendada para o dia 14 de janeiro para tratar um câncer de pele —que acabou antecipada para o dia 2. O descredenciamento ocorreria a partir de 5 de fevereiro. Além do tumor, ele tem leucemia e é acompanhado pelo AC Camargo há quatro anos.
O síndico ingressou com uma ação judicial contra a Amil e, em 24 horas, o juiz concedeu uma liminar garantindo seu direito de permanecer sendo acompanhando no hospital.
Mas, segundo Tichauer, a operadora está descumprindo a decisão judicial, o que o obriga a pagar por procedimentos no hospital. “Já paguei consulta, troca de curativos.” Nesta semana, ele diz que ingressará com nova ação para tentar fazer valer o direito ao atendimento integral no hospital que sempre teve.
A Folha conversou com outros três usuários de planos individuais da Amil, que se queixaram do descredenciamento do AC Camargo, da falta de aviso prévio e de opções de substituição que, na opinião deles, não são compatíveis ao tratamento que recebem no hospital.
Um deles, que não quis se identificar, diz que tem plano da Amil há mais de 20 anos e que está se sentindo discriminado pela exclusão do AC Camargo, já que ela não afeta planos empresariais.
Para a advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados, as operadoras estão adotando uma estratégia de reduzir a oferta de serviços
Advogada Renata Vilhena, sócia-fundadora do escritório Vilhena Silva Advogados.
para os beneficiários de planos individuais.
“Esses beneficiários têm mais segurança em relação aos reajustes [porque são regulados pela ANS], mas estão sendo expulsos pelo descredenciamento de serviços importantes”, afirma.
Ela lembra que uma resolução da ANS de 2011 assegura que o beneficiário não pode sofrer prejuízo no atendimento ou interrupção de tratamentos, especialmente em casos de alta complexidade, como o oncológico.
Em nota, o AC Camargo Cancer Center informa que recebeu a comunicação da Amil sobre o descredenciamento dos seus planos individuais de nível 50 a 700.
“Desde 5 de fevereiro de 2025, os beneficiários desses planos não podem mais utilizar os serviços da instituição. Os atendimentos a pacientes dos planos de nível superior a 800 permanecem inalterados.”
Segundo o hospital, novos procedimentos, como cirurgias, quimioterapias e consultas ambulatoriais, agendados para datas posteriores a 5 de fevereiro de 2025, mesmo que autorizados anteriormente, foram cancelados pela Amil. O hospital não informou quantos pacientes foram afetados pela medida.
Também em nota, a Amil esclareceu que “as movimentações na rede credenciada são inerentes à dinâmica da operação de planos de saúde, seguindo rigorosamente as normas da ANS no que se refere à comunicação, à garantia de cobertura, aos prazos de atendimento, à distribuição geográfica e ao padrão de qualidade.
Nesses casos, diz a Amil, estão assegurados aos beneficiários alternativas de cobertura no mesmo nível e com o mesmo padrão. A empresa não informou o número de usuários afetados.
Segundo a operadora, as informações sobre o descredenciamento do hospital AC Camargo estão disponíveis no site da Amil desde novembro de 2024 e cumprem as normas de informação ao beneficiário, vigentes à época, portanto, anteriores à nova resolução da ANS, válida a partir de 31 de dezembro de 2024.
“A operadora dedicou atenção especial aos beneficiários em tratamento de quimioterapia neste momento da mudança de rede. Buscando o menor impacto possível, a Amil comunicou a mudança individualmente para quase a totalidade dos beneficiários que estavam realizando esse tipo de terapia no AC Camargo.”
Segundo a empresa, para todos eles, “foram apresentadas opções extremamente qualificadas, com destaque para o Hospital Paulistano, referência em tratamento oncológico em São Paulo”.
De acordo com o produto contratado, informa a Amil, os beneficiários também têm como alternativas os hospitais Santa Paula, Alvorada, Nove de Julho, Samaritano Higienópolis e Leforte, entre outros.
Em relação ao caso de Renato Tichauer, a Amil diz que comunicou ao AC Camargo, ainda em janeiro de 2025, que o mesmo estava com cobertura ativa para a continuidade do tratamento na unidade devido ao cumprimento de uma decisão judicial.
“Entretanto, neste caso excepcional, como o processo de liberação de procedimento não segue o protocolo padrão de autorização via sistema, foi preciso alinhar um novo fluxo junto ao hospital. Esse processo já está regularizado e os gastos incorridos com consulta e curativos são de responsabilidade da operadora e, portanto, serão reembolsados ao beneficiário.”
Em nota, a ANS informa que a operadora que fizer um descredenciamento em desacordo com a legislação da saúde suplementar pode ser multada em valores a partir de R$ 30 mil, no caso de rede não hospitalar, e a partir de R$ 50 mil, em se tratando de rede hospitalar.
Empresa alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento; cabe recurso
A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) ordenou que uma operadora de plano de saúde pague uma cirurgia de redesignação vocal, a chamada glotoplastia, a uma mulher trans. Cabe recurso.
O procedimento custa R$ 21 mil. A beneficiária da Santa Casa de Saúde Birigui é operadora de telemarketing e havia tido o pedido de cobertura negado pelo plano. A empresa alegou que a cirurgia seria “experimental” e que não estava previsto no contrato.
A glotoplastia encurta a área de vibração das pregas vocais, o que produz uma voz mais aguda e feminina.
A decisão dos três desembargadores que julgaram o processo foi unânime. Ela atendeu a um recurso apresentado pela paciente, que teve o pedido inicial negado em primeira instância.
O plano alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento e que na cidade onde ela vive não existem médicos credenciados para realizar a cirurgia.
O desembargador João Francisco Moreira Viegas, relator do caso, afirma em sua decisão que jurisprudência do TJ-SP reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias de transgenitalização, incluindo a glotoplastia.
E que os laudos apresentados mostram que o procedimento não é de natureza estética, mas visa “a adequação do corpo da paciente ao seu gênero”
No caso em questão, o magistrado diz que, se não houver profissionais da rede credenciada, “o tratamento deverá ser realizado por profissional de livre escolha da autora, mediante reembolso integral”.
O desembargador também fixou multa de R$ 5.000 por danos morais.
“A recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento cirúrgico em questão é mesmo abusiva, violadora do direito do consumidor, ocasionando o descumprimento do próprio contrato, ou seja, a proteção da saúde da autora”, afirma a decisão.
O escritório Vilhena Silva Advogados representou a paciente.
Radioembolização com Yttrium-90: saiba se plano de saúde deve custear. O câncer hepático atinge cerca de 10.700 pessoas por ano no Brasil, segundo estimativas do Ministério da Saúde. A maior parte dos pacientes é do sexo masculino: serão diagnosticados 6.390 homens em 2025 e 4.310 mulheres.
Se você está passando pelo desafio de ter um tumor no fígado, ou conhece alguém que esteja enfrentando a situação, deve se informar sobre os diferentes tipos de tratamento.
O médico irá escolher o mais adequado para seu caso após analisar o estágio do tumor e sua situação de saúde.
Conheça os principais tratamentos
Segundo o Instituto Vencer o Câncer, dentre as opções possíveis está a retirada de uma parte do fígado, técnica normalmente empregada quando os tumores são únicos e pequenos.
Em casos em que os tumores comprometem a função hepática e a cirrose impede a retirada de uma parte do órgão, o profissional de saúde pode optar pelo transplante de fígado.
Quando os dois procedimentos acima não são os mais indicados, há a possibilidade de tratamentos como ablação por radiofrequência e a alcoolização.
Na ablação por radiofrequência, o tumor recebe ondas que provocam aumento da temperatura em seu interior; na alcoolização, doses de álcool são injetadas no tumor para destruir as células malignas.
Há ainda a alternativa da quimioembolização, uma injeção de agentes quimioterápicos dissolvidos em microesferas, que são introduzidos no interior da artéria que nutre a região onde o tumor se encontra, atacando as células malignas.
Saiba como funciona a Radioembolização com Yttrium-90
Um dos tratamentos mais novos para os casos intermediários e avançados é a radioembolização com Yttrium-90. O procedimento consiste na infusão de partículas do radioisótopo em microesferas, que, através das artérias, chegam ao fígado, destruindo apenas o tumor e preservando as células saudáveis.
Uma das vantagens da radioembolização com Yttrium-90 é que ela causa menos toxidade, como dor abdominal, febre, náusea e vômito, de acordo com a National Library of Medicine, que faz parte do Centro Nacional de Pesquisa em Biotecnologia dos Estados Unidos.
Plano de saúde deve fornecer Radioembolização com Yttrium-90
Depois de saber mais sobre os tipos de tratamento para a doença, você deve estar se perguntando: será que eu consigo os tratamentos mais modernos, como a radioembolização com Yttrium-90, pelo meu plano de saúde?
Tatiana Kota, Advogada especialista em saúde
A advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, explica que é possível, sim, conseguir o tratamento de radioembolização com Yttrium-90 pelo plano de saúde.
Um dos motivos, diz a especialista em Direito à Saúde, é que o câncer hepático faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID e, segundo a Lei 9656/98 , que rege os planos de saúde, todas as doenças que constam na lista devem ser cobertas pelo plano de saúde.
A ANS previu algumas Diretrizes de Utilização (DUT) para o procedimento. Essas regras levam em conta sexo, idade do paciente, estágio da doença etc. A agência não menciona o Yttrium-90. Mas, fique atento, se ele for prescrito, a ausência do fármaco no rol não se sobrepõe à decisão médica!
Se o médico prescrever a radioembolização com Yttrium-90 como melhor alternativa para o seu tratamento, a decisão dele deve prevalecer. É o que garante a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Ela já determinou que:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
O que fazer se o plano não fornecer a radioembolização com Yttrium-90?
Se você tiver problemas relacionados à negativa de cobertura da radioembolização com Yttrium-90, deve:
Em primeiro lugar, procurar o seu plano de saúde, através do Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da operadora. Explique o caso e não esqueça de anotar o número de protocolo.
Se não houver retorno em até cinco dias, você pode registrar uma reclamação na ANS, através do Disque ANS, cujo formulário eletrônico está disponível no site da agência, ou presencialmente. É possível consultar os núcleos da ANS em várias regiões do país.
Há ainda outras opções de reclamações, como a plataforma Consumidor.gov.br, o Procon de sua cidade ou estado, ou o Idec.
Outra alternativa é procurar a Justiça. Consulte um advogado especialista em Direito à Saúde para tirar suas dúvidas e orientá-lo legalmente. No primeiro contato, leve a recusa do plano de saúde, comprovante dos três últimos pagamentos à operadora, documentos pessoais. Será necessário também providenciar laudos médicos que comprovem a condição do paciente e a prescrição do tratamento mais indicado para o caso.
A Justiça é capaz de proteger os seus direitos. Se necessário, recorra a ela!
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Jornal Impresso O Globo | Economia | LETICIA LOPES | 07.02.25
JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA: Setor tem maior número de casos em 5 anos, o que afeta consumidores e operadoras
O volume de ações judiciais de consumidores contra operadoras de planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O patamar mais que dobrou em três anos e é o maior já registrado desde o início do monitoramento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em2020. Para operadoras, a judicialização excessiva do setor pressiona custos, que acabam elevando os reajustes dos contratos, e, na ponta, consumidores desassistidos veem na Justiça o caminho para acessar tratamentos e remédios.
Os dados do CNJ não detalham as ações mais recorrentes, mas, segundo advogados que atuam no setor, elas se concentram em negativas de tratamento pelas operadoras e reajustes excessivos dos contratos.
TJ-SP registra 21.334 novas ações – JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA
No estado mais populoso do país, a maior parte dos novos processos envolvem casos de garantia de tratamento médico (64,7%) e fornecimento de medicamentos (17,9%). Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foram 21.334 novas ações em 2024, 0,7% a menos que o total registrado no ano anterior.
Depois de mais de um ano tratando um câncer de mama, a servidora pública Tama Bul-bow, de 48 anos, viu a doença voltar e atingir seus pulmões, ossos e linfonodos. Os médicos receitaram medicamento de uso contínuo que atacaria a doença com menos efeitos colaterais. O tratamento custaria, ao mês, cerca de R$ 30 mil.
Ela buscou sua operadora, mas a cobertura foi recusada sob o argumento de que, apesar de inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a substância não era indicada para o tipo de tumor que ela enfrenta.
Servidora Pública busca a justiça para obter quimioterapia
Seus médicos, então, optaram por um tipo específico de quimioterapia, mas o pedido também foi negado. Ela levou o caso à Justiça e, após decisão liminar no fim de novembro, a operadora passou a entregar à beneficiária o medicamento.
– Antes de judicializar, pedi algumas vezes para a operadora reavaliar, mas sempre recebi negativas. Não foi por falta de tentativa. Pago o plano há 20 anos. Quando precisei, o tratamento me deu uma dor de cabeça-desabafa.
TRATAMENTOS NEGADOS
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Caio Henrique Fernandes diz que o número de casos tem aumentado ano a ano, e que, além dos tratamentos negados pelas operadoras e percentuais muito altos de reajuste, no ano passado houve um pico de novos processos tratando do cancelamento unilateral dos contratos pelas empresas.
Só nos quatro primeiros meses do ano, a ANS recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, 31% acima do patamar registrado em igual período de 2023.0 aumento só parou após um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira.
– A Justiça não é o primeiro caminho do usuário. Ele geralmente busca a ANS, abre uma reclamação, mas o problema não é resolvido e ele acaba recorrendo ao Judiciário -diz Fernandes.
Caio Henrique Fernandes – Advogado especialista em Direito à Saúde
A advogada Melissa Leal Pires, especializada em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor, destaca ainda que outro tema frequente entre as ações é a barreira comercial encontrada por consumidores acima dos 60 anos, que ou não conseguem contratar novos planos ou são impedidos de realizar a portabilidade dos contratos: -No passado, as operadoras eram mais agressivas nessa barreira da idade. Hoje, elas impõem uma contratação com carência e cobertura limitada, dependendo da faixa etária. E até quando a pessoa tem direito à portabilidade sem carência, eles exigem.
CNJ e ANS firmam acordo de cooperação técnica
Em novembro, o CNJ e a ANS firmaram um acordo de cooperação técnica para a redução das ações na Justiça. A iniciativa prevê a elaboração de notas e pareceres técnico-científicos da agência reguladora para abastecer o e-Natjus, sistema que reúne informações do setor para ajudar magistrados na tomada de decisões. A plataforma já tem uma equipe técnica e banco de dados, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e os hospitais Albert Einstein e Sírio-Liba-nês, para auxiliar magistrados nas ações que envolvem o Sistema Único de Saúde.
– Começaremos um projeto-piloto junto ao Tribunal de Justiça da Bahia neste semestre -diz Daiane Lira, conselheira do CNJ e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus).
IMPACTO NOS CUSTOS
Entre 2019 e 2023, a judicialização custou R$ 17,1 bilhões às operadoras, segundo dados da ANS levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Gustavo Ribeiro, presidente da entidade, defende que, entre casos levados à Justiça, são minoria aqueles em que o beneficiário tem direito:
– A maioria é judicialização indevida e casos de fraude, como pedidos de tratamento a partir de laudos fraudados. Essas distorções acabam tirando dinheiro do usuário que paga o plano.
Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena-Saúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde, argumenta que muitos casos na Justiça envolvem tratamentos e medicamentos “com custos altíssimos” e não incluídos no rol da ANS.
‘RUIM PARA TODO MUNDO’
Vera cita, por exemplo, o Zolgensma, indicado para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME), considerado o remédio mais caro do mundo. Cada dose chega a custar R$ 6 milhões. Em 2023, o medicamento foi incluído no rol da ANS com indicação para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade e que estejam em ventilação mecânica invasiva, ou seja, entubados.
– Mas vemos casos de pessoas adultas tentando acessar o tratamento na Justiça. Quando se judicializa para acessar o que não está previsto em contrato, há um prejuízo a todos que estão no sistema. O medicamento de alto custo sai do bolso de todo mundo, o impacto é imenso. A judicialização excessiva é ruim para todo mundo -argumenta.
Queda de volumes de novas ações a partir de setembro
Analista de Saúde do Itaú BBA, Vinícius Figueiredo afirma que, analisando mês a mês, houve queda no volume de novas ações a partir de setembro passado. Ainda assim, a alta ano a ano se traduz em mais custos para as operadoras.
Figueiredo destaca que as empresas conseguiram “se equilibrar melhor” em 2024, não apenas com reajustes maiores, mas com novas estratégias, como flexibilização do pagamento à rede prestadora e parcerias entre operadoras e hospitais para reduzir custos:
– Naturalmente a judicialização se traduz em mais custo para as operadoras, mas ainda faz sentido pensar em reajustes (dos contratos coletivos) na casa dos dois dígitos, próximos de 10%.
Para analistas do Citi, apesar da desaceleração no número de novos processos em dezembro (queda de 21% em relação a igual mês de 2023), “continua preocupante o rápido aumento de novos casos envolvendo saúde suplementar no Brasil”. “Esse movimento reflete não apenas o perfil historicamente judicializado do setor, mas também desenvolvimentos regulatórios recentes que contribuíram para esse cenário”, dizem os analistas.
