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Estadão | Fabiana Cambricoli | Marcos Patullo | 28/11/2023
Número de processos questionando adoção das juntas médicas pelas operadoras de planos de saúde mais do que dobrou no último ano
Clientes de planos de saúde têm ido cada vez mais à Justiça para questionar o uso das juntas médicas por parte das operadoras para negar a autorização de procedimentos. Regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2017, a junta médica é instaurada quando há uma divergência entre o médico do paciente e o profissional técnico da operadora sobre a indicação de um procedimento. Nesses casos, nomeia-se um terceiro médico, chamado de desempatador, para dar o parecer.
Beneficiários reclamam, no entanto, que esse terceiro profissional só pode ser escolhido a partir de uma pequena lista indicada pela própria operadora e que há uso indiscriminado da junta médica para dificultar o acesso a procedimentos. O cenário tem levado clientes a entrar com ações judiciais questionando o resultado da junta.
Apenas no último ano, o número de processos em segunda instância sobre o tema que chegaram ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) mais do que dobrou, passando de 105 casos no ano passado para 270 neste ano, segundo levantamento feito pelo escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.
Laís Mattos e a filha, Beatriz, com aparelho que usa nas pernas; ela teve procedimento negado e recebeu conta hospitalar de R$ 94 mil Foto: Felipe Rau/Estadão
O caso de Beatriz Marianna Krynski Mattos, de 50 anos, é um deles. Ela sofreu um acidente grave em 2017 que afetou seus joelhos e coluna e, desde então, já fez mais de 20 cirurgias. Em dezembro do ano passado, ela ficou com os membros inferiores paralisados e procurou a emergência de um hospital. Seu médico avisou que seria necessária mais uma cirurgia, mas, mesmo com o quadro agudo, a operadora SulAmérica negou a autorização com base em parecer de uma junta médica.
A mãe de Beatriz, Laís Krynski Mattos, 76 anos, titular do plano, disse que só soube da negativa depois que a operação já estava feita. “Recebi na minha casa a conta do hospital, no valor de R$ 94 mil, e fiquei indignada. Ninguém decide passar por uma operação porque não tem nada para fazer da vida. Tenho esse plano há 24 anos, pago R$ 7 mil de mensalidade para mim e minha filha. Eles sabiam de todo o histórico de problemas de saúde dela”, diz Laís, que decidiu, então, a entrar com uma ação judicial.
Geraldo José de Freitas, de 65 anos, também cliente da SulAmérica, teve um procedimento cirúrgico na coluna negado também após um parecer da junta médica. “Tenho hérnia de disco na lombar e isso me impede de fazer exercícios, tenho dores. Esse procedimento me permitiria voltar a fazer fisioterapia, RPG, pilates para que, no futuro, eu não fique com mais limitações”, conta.
Na justificativa enviada ao paciente, a operadora diz que não há evidências “de conteúdo herniado do disco intervertebral”, negando, portanto, que ele tenha hérnia. Ele contesta e reclama do tratamento recebido. “Eu tenho ressonâncias que mostram o problema e os médicos da junta nunca me viram nem falaram comigo”, diz.
Freitas diz ainda que o médico desempatador teve que ser escolhido por ele e por seu cirurgião com base em uma lista com apenas três nomes de especialistas dados pela SulAmérica. Ele não entrou na Justiça porque teria que arcar com os honorários dos advogados. Tentou primeiro ingressar com uma reclamação junto à ANS, para a qual aguarda resposta há mais de um mês. “Isso atrasa os tratamentos”, diz.
Advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
Para o advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, há um uso abusivo das juntas médicas por parte das operadoras. “A gente tem observado um uso mais intenso, principalmente na avaliação de cirurgias ortopédicas. A junta deve ser usada quando há uma dúvida razoável quanto ao procedimento, mas, em alguns casos, parece muito mais um mecanismo para dificultar coberturas assistenciais”, afirma.
Junta não pode ser usada em casos de urgência
A resolução normativa 424/2017, da ANS, que regulamentou a junta médica, veta a realização de junta médica em casos de urgência e emergência e define que o médico desempatador seja escolhido “em comum acordo” pelo médico do paciente e o profissional da operadora, mas não define, porém, de que forma isso deve ser feito.
A ANS foi questionada se está correta a conduta da operadora de apresentar uma lista de três nomes para que, daí, seja escolhido o desempatador, mas não respondeu até a conclusão desta reportagem. A agência também não informou o número de reclamações que já recebeu sobre o uso de junta médica. Somente enviou à reportagem o link para o texto da resolução e respostas para as dúvidas mais comuns relacionadas ao tema (veja abaixo).
A SulAmérica informou que “a junta médica é uma maneira de obter a avaliação de mais de um profissional da área, normalmente formada por especialistas indicados pelos próprios médicos que acompanham os pacientes”, informação negada pelos beneficiários ouvidos pela reportagem.
A empresa diz que também “conta com a análise de perito independente, contratado para garantir a lisura do processo” e que o processo de realização da junta é “é feito de forma cuidadosa, de acordo com as normas da ANS, para que a análise seja unicamente com foco no bem-estar do usuário do plano”.
Sobre os casos específicos dos pacientes Beatriz Mattos e Geraldo Freitas, a operadora diz que “os pareceres foram devidamente encaminhados para os médicos solicitantes e para os dois beneficiários citados na reportagem”.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa as principais operadoras, também foi procurada para comentar o aumento de ações judiciais questionando o uso indiscriminado das juntas. Em nota, a federação declarou que “as juntas médicas são regulamentadas pela ANS e são importantes meios para a resolução justa e eficiente de conflitos na saúde suplementar”, inclusive divergências “que possam colocar em risco a segurança do paciente”.
“É importante ressaltar que as juntas médicas não cerceiam o acesso à Justiça, mas oferecem uma alternativa administrativa eficaz, que garante a sustentabilidade do setor. Além disso, contribuem para a proteção da saúde do paciente, evitando riscos desnecessários e promovendo eficiência”, disse a FenaSaúde. A entidade diz ainda que, em 2022, os planos de saúde cobriram 1,8 bilhão de procedimentos, aumento de 10,6% em relação ao volume de 2021.
Tire suas dúvidas sobre o uso da junta médica
A ANS disponibiliza em seu site perguntas e respostas sobre as regras para a realização de junta médica. Abaixo, as respostas para alguns dos principais questionamentos. O documento completo pode ser acessado aqui.
Quando se deve realizar a junta médica ou odontológica?
Nos casos em que houver divergência clínica acerca da indicação do procedimento pelo médico/dentista do beneficiário (profissional assistente) e entre o profissional da operadora.
Que profissional irá me representar na junta?
O profissional assistente, que poderá ser o médico ou cirurgião-dentista que solicitou ou que vai realizar o procedimento.
Quem é o profissional da operadora?
É o médico ou cirurgião-dentista designado pela operadora para avaliação dos procedimentos solicitados.
Quem é o desempatador?
É o profissional médico ou cirurgião-dentista cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial.
Quais as modalidades de junta previstas?
Presencial e à distância.
Quem definirá se a junta será presencial ou à distância?
O desempatador.
A junta deve ser realizada somente para procedimentos que necessitam de autorização prévia pela operadora?
Sim. Somente haverá a possibilidade de constituição de junta médica ou odontológica para os procedimentos em relação aos quais o contrato de plano de saúde preveja a possibilidade de adoção da autorização prévia como mecanismo de regulação. A junta médica ou odontológica é uma garantia ao beneficiário que impede que a operadora, uma vez aplicado o mecanismo de regulação AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, negue o procedimento sumariamente em caso de divergência quanto ao procedimento solicitado.
A junta é sempre presencial?
Não. A junta poderá ocorrer nas modalidades presencial e à distância.
Nos casos de urgência e emergência pode ser realizada a junta?
Não.
Em qual prazo a operadora deverá concluir a junta?
No prazo previsto no artigo 3º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, conforme o procedimento solicitado, contados da data da solicitação, ou seja:
I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis.
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Migalhas | 11/11/2023
Julia e Gabriella, estudantes de escolas públicas de São Paulo, enfrentam não apenas a pressão acadêmica, mas também batalham contra o câncer.
A vida do estudante de ensino médio pode ser bastante desafiadora, especialmente para os alunos do terceiro ano, que têm que enfrentar rotina intensa de aulas, provas, preparação para vestibulares e ainda decidir a carreira que querem seguir.
Para a grande maioria desses jovens, o ENEM é um importante passo em sua trajetória, pois, por meio do exame, os estudantes brasileiros podem iniciar a tão sonhada graduação e, assim, determinar seus objetivos profissionais.
Além de toda a pressão envolvendo a vida escolar e a preparação para o tão temido exame, muitos dos estudantes ainda lidam com a batalha pela vida, como no caso de Julia e Gabriella, duas estudantes de escolas públicas de São Paulo que estão internadas no Instituto de Tratamento do Câncer Infantil – ITACI, do Hospital das Clínicas, após realização de transplante de medula óssea.
Julia, que cursa o 3º ano do curso técnico em Administração, descobriu em novembro de 2022 o Meduloblastoma, um câncer cerebral que se origina no sistema nervoso central. Desde então, passou por cirurgia, quimioterapias, radioterapias e o transplante de células-tronco autólogas, realizado no dia 24 de outubro.
Já a Gabriella, também estudante do 3º ano do ensino médio, descobriu a Leucemia Mieloide Aguda, em setembro de 2021, e, após ter recebido alta em 2022, retornou em agosto deste ano para tratamento, em razão da recidiva da doença.
Gabriella realizou o transplante de medula óssea em 01/11/23 e, assim como Julia, deverá permanecer em isolamento por, pelo menos, 28 dias, para acompanhamento da aceitação da medula transplantada, não podendo deixar seus quartos e nem ter contato com o exterior, podendo ficar acompanhadas apenas de suas mães, professores e dos médicos, que devem estar devidamente higienizados e paramentados para ter contato com as estudantes.
Assim, Julia Silva e Gabriella, já inscritas para o vestibular quando passaram a ter que lutar contra o câncer, tiveram que enfrentar, ainda, a luta pelo direito de realizar o exame para o qual se prepararam por anos.
Ao solicitar ao Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira – INEP, órgão do Ministério da Educação responsável pela aplicação de exames educacionais, a realização especial do ENEM nas dependências do hospital onde estão internadas, tiveram a negativa do órgão, sob justificativa de que o pedido deveria ter sido feito durante a inscrição para a prova.
O pedido para aplicação especial da prova para estudantes internados para realização de tratamento médico e cujas atividades escolares são realizadas em classe hospitalar, é previsto no Edital do ENEM e, conforme regramento, deve ser realizado no ato da inscrição.
Entretanto, a previsão do INEP exclui os estudantes que, após a inscrição, estiverem internados para realização de tratamento ou cirurgias na data da prova. Ou seja, caso um estudante tenha qualquer problema de saúde após a inscrição e precise ser internado, ficará impedido de realizar a prova.
Assim, desesperadas com a possibilidade de serem impedidas de realizar a prova que pode lhes garantir o acesso a tão sonhada faculdade, as jovens buscaram a solução no Poder Judiciário, que, por meio de uma liminar concedida em mandado de segurança pela Juíza Diana Brunstein, da 7ª Vara Cível Federal de São Paulo, conseguiram a autorização para a realização da prova na unidade hospitalar onde estão internadas.
A juíza ainda concedeu o pedido para que as jovens realizassem a prova isoladamente, em seus leitos de hospital, e determinou que o INEP providenciasse todo o necessário para a aplicação do exame nas datas agendadas, bem como que os aplicadores fossem devidamente paramentados, conforme as restrições médicas exigidas.
Na decisão, a juíza argumentou que, considerando que a internação ocorreu após a inscrição, não seria razoável negar o direito das estudantes à prova:
“As impetrantes demonstram que se encontram atualmente internadas para tratamento médico, sem previsão de alta. Não se afigura razoável a negativa do impetrado, com inegável prejuízo acadêmico às impetrantes, que enfrentam quadro de saúde tão delicado. (.) Frise-se que as reclamações junto à ouvidoria do órgão sequer foram respondidas, e os pedidos de reanálise formulados em 18.10.23 possuem previsão de resultado em data posterior à realização do exame, sendo, nesse caso, necessária a atuação do Poder Judiciário para assegurar o direito às impetrantes”.
Agora, as estudantes poderão realizar as provas do ENEM no leito hospitalar, em um esquema preparado para atendê-las em seus quartos, enquanto continuam o tratamento médico.
Por meio da justiça, que evidenciou o direito fundamental à educação e à saúde, as jovens conquistaram o direito de realização da prova durante a internação e, assim, ficaram um passo mais próximas de alcançar o sonho de passar numa faculdade e, ao mesmo tempo, garantir sua saúde e sua vida.
UOL | Wanderley Preite Sobrinho | 09/11/2023 | Rafael Robba Read more »
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