Migalhas | Redação | 30.07.2024
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O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.
Na maioria dos contratos firmados com as operadoras, é comum a existência da cláusula que delimita o valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares. Porém, são cláusulas contratuais de difícil compreensão para o consumidor, apoiadas em fórmulas obscuras e cálculos genéricos.
Ocorre que, ao solicitar o reembolso, os beneficiários são surpreendidos com o recebimento de valores irrisórios, muito abaixo do valor esperado. Nesse caso, o consumidor não consegue aferir com clareza o critério usado pela operadora para definição desses valores.
A maneira questionável com que as operadoras apuram o reembolso gera muita controvérsia. Por isso, é importante que o consumidor analise seu contrato minuciosamente, para não haver ameaça aos seus direitos em razão de condutas abusivas das operadoras.
Beneficiária pagou R$ 121.000,00 de procedimento cirúrgico e recebeu APENAS 22% de reembolso. Entenda o caso.
Uma senhora diagnosticada com grave tumor cerebral foi submetida a procedimento cirúrgico que envolveu uma equipe especializada em neurofisiologia. Passado o procedimento, a beneficiária arcou com o pagamento integral dos honorários médicos no valor de R$ 121.000,00.
Embora os procedimentos médicos tenham sido realizados em hospital credenciado pelo plano de saúde, ao solicitar o reembolso de honorários e despesas hospitalares, a beneficiária foi surpreendida com a ínfima quantia de R$ 26.955,14.
Sem justificativas ou esclarecimentos por parte do plano de saúde referente aos parâmetros utilizados nos cálculos de reembolso, a beneficiária se sentiu desamparada e explorada. Dessa forma, não viu outra solução senão acionar o Poder Judiciário para obter o reembolso do valor integral gasto.
JUSTIÇA DETERMINA REEMBOLSO DE HONORÁRIOS E DESPESAS HOSPITALARES
A Justiça entendeu que o reembolso deveria ser integral. Ao analisar o caso, o Juiz da 38ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o reembolso integral dos honorários médicos. “Assim, a autora faz jus ao reembolso da diferença dos valores pagos aos profissionais que integraram a equipe médica”, salientou o juiz.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável aos beneficiários em outras decisões.
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de reembolso integral de honorários médicos e despesas hospitalares referentes à realização de cateterismo cardíaco. Cláusula contratual que estabelece critérios de cálculo e limita os valores dos reembolsos. Ausência de clareza e de informação acerca dos coeficientes para cálculo do reembolso. Desequilíbrio contratual. Sucumbência exclusiva da ré. Sentença reformada. Recurso provido. Apelação 1014114-06.2014.8.26.0011, 6ª Câmara de Direito Privado. Relator: Ana Lucia Romanhole Martucci, DJ: 15/12/2015” (g.n).
Portanto, a abusividade não está apenas na limitação do reembolso previsto em contrato, mas também na ausência de informações mínimas que permitam ao consumidor compreender como são realizados os cálculos para definição dos valores dos honorários médicos.
DECISÃO STJ: Ação para reembolso de despesas médico-hospitalares por plano de saúde prescreve em dez anos
SE HOUVE UM REEMBOLSO ÍNFIMO, O CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR SEUS DIREITOS
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora para conferir o cálculo realizado e entender as métricas utilizadas. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e a discrepância dos valores; sendo necessário, também pode acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
- Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
- Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
A Reforma da Previdência Social, ocorrida em 13 de novembro de 2019, além de alterar as regras para os Segurados do INSS, também modificou significativamente a aposentadoria dos Servidores Públicos.
Compete destacar que as novas regras já valem para os servidores públicos federais (união), no entanto, para os servidores dos Estados, Distrito Federal e Municípios, ficará a cargo de cada ente fazer a suas alterações ou aderir às novas regras. No Estado de São Paulo, a reforma ocorreu com a sanção da LC n°. 1354/2020 e EC 49/2020, passando a vigorar a partir de 07 de março de 2020.
Por isso, vale a pena verificar se o servidor completou os requisitos para se aposentar até 06/03/2020, caso contrário, deverá seguir uma das regras de transição aprovada na reforma estadual.
Antes de tratar das novas regras, é importante mencionar as regras anteriores à mudança, pois, assim, é possível verificar se o servidor cumpriu os requisitos antes da data da alteração.
Para se aposentar com a regras anteriores por meio da aposentadoria voluntária, o servidor precisava ter preenchido, até o dia de publicação da nova Lei (06/03/2020), os seguintes requisitos:
- Possuir idade de 55 anos mulheres e 60 anos homens;
- 30 anos de tempo de contribuição para mulheres e 35 anos de tempo de contribuição para homens;
- 20 anos de tempo de serviço público para os admitidos até 31/12/2003 e 10 anos para quem foi admitido a partir de 01/01/2004;
- 5 anos no cargo;
Antes da reforma, havia ainda a aposentadoria proporcional por idade, para a qual era necessário que o servidor cumprisse os seguintes requisitos:
- 60 anos mulher e 65 anos homem;
- 10 anos de tempo de contribuição;
- 10 anos de serviço público;
- 5 anos no cargo.
Porém, essa modalidade foi revogada na reforma, não sendo mais possível se aposentar de maneira proporcional.
Para os servidores que ingressam após a reforma, a regra passa a ser a seguinte:
- Possuir 62 anos mulher e 65 anos homens;
- 25 anos de tempo de contribuição para ambos;
- 10 anos de tempo no serviço público;
- 5 anos no cargo, nível ou classe em que for concedida aposentadoria.
Para os servidores que já estavam no serviço público antes da mudança, mas que ainda não completaram os requisitos para a aposentadoria pela legislação anterior, foram criadas regras de transição.
Essa possibilidade é oferecida, a fim de amenizar o impacto da regra nova para quem já estava na expectativa de se aposentar, porém, não cumpriu todos os requisitos anteriormente.
Para tanto, foram criadas duas regras de transição: (i) aposentadoria por pontos; e (ii) aposentadoria com o pedágio de 100%.
Regra de transição por pontos:
- Mulher deve possuir 56 anos (57 anos em 2022) e homem 61 anos (62 anos em 2022);
- 30 anos de contribuição mulher e 35 anos de contribuição homem;
- 20 anos de efetivo serviço público;
- 5 anos no cargo efetivo, nível ou classe em que for concedida aposentadoria;
Nessa modalidade é preciso que o Servidor tenha atingido os pontos, que consistem na soma da idade e do tempo de contribuição, além dos demais requisitos cumulativos.
Em 2021, para poder se aposentar pela regra de pontos, a servidora deve possuir 87 pontos e o servidor 97 pontos. Essa exigência sofrerá aumento de 1 ponto a partir deste ano, até que atinja a pontuação final de 100 para mulheres e 105 para os homens, além da elevação da idade de ambos a partir de 01 de janeiro de 2022.
Na segunda regra de transição o servidor poderá se aposentar após cumprir o pedágio de 100%:
- Possuir 57 anos mulher e 60 anos homem;
- 30 anos de tempo de contribuição mulher e 35 anos de tempo de contribuição homem;
- 20 anos no serviço público;
- 5 anos no cargo;
- Pedágio de 100% do período que faltava para se aposentar no dia da reforma.
O pedágio consiste em um período que o servidor terá que cumprir a mais para poder se aposentar, que consiste no dobro (100%) do período que faltava para o servidor se aposentar na data da reforma.
Diante disso, caso faltasse ao servidor 1 ano para se aposentar na data da reforma, ele precisará cumprir 2 anos para poder se aposentar, além dos demais requisitos, vez que são exigências cumulativas.
A única modalidade que não foi alterada pela reforma foi a aposentadoria compulsória, na qual os servidores precisam se aposentar aos 75 anos de idade.
Todas as regras e alterações tratadas neste artigo não abrangem os professores e os militares, pois ambas as categorias seguem regras próprias.
Na dúvida sempre procure um advogado de sua confiança!
*Daniela Castro, advogada especializada em direito à saúde e direito previdenciário do escritório Vilhena Silva Advogados
InfoMoney | Gilmara Santos | 15.07.2024
Se você está pensando em contratar ou trocar de plano de saúde, saiba quais são os principais tipos de planos de saúde no mercado, as características e diferenças entre eles.
Tipos de Plano de Saúde
Basicamente existem dois tipos de planos de saúde: os Individuais e os Coletivos.
PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAL OU FAMILIAR
Planos de saúde individual/familiar são aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar, tendo como intermediário um corretor devidamente autorizado. As principais características desse tipo de plano de saúde são:
- Adesão livre;
- Período de carência comum a todos os planos;
- Cobertura escolhida conforme as necessidades do cliente;
- Cobrança é feita diretamente pela operadora de planos de saúde;
- Rescisão contratual em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade;
- Reajustes anuais SÃO regulados e limitados pelo índice divulgado pela ANS;
Geralmente, os planos de saúde individual/familiar são mais caros que os planos coletivos da mesma operadora e de cobertura equivalente. Além disso, poucas operadoras vendem, atualmente, planos individuais/familiares.
PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS
Os Planos Coletivos se dividem em dois: Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.
COLETIVO POR ADESÃO
Os Planos Coletivos por Adesão são contratados por intermédio de instituições trabalhistas, como, por exemplo, sindicatos, associações profissionais, entidades ou conselhos de classe. As principais características desse tipo de plano de saúde são:
- Adesão exige vínculo com associação profissional ou sindicato;
- Período de carência normal, exceto para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou aniversário do mesmo;
- Cobertura varia conforme os serviços oferecidos pela operadora;
- Cobrança é feita diretamente ao consumidor por uma administradora de benefícios ou pela própria associação, ou sindicato;
- Rescisão contratual não é regulamentada, por isso, cada operadora estabelece em seu contrato as hipóteses de cancelamento do plano;
- Reajustes anuais NÃO são regulados pela ANS, geralmente são maiores do que os impostos aos contratos individuais/familiares. O reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato.
COLETIVO EMPRESARIAL
Os Planos Coletivos Empresariais são contratados por uma pessoa jurídica em benefício de um determinado grupo, como os sócios, funcionários ou estatutários. Nesse caso, a empresa onde o consumidor trabalha faz a contratação do plano junto à operadora. As principais características do plano coletivo empresarial são:
- Adesão exige vínculo empregatício com a empresa contratante;
- Período de carência normal, exceto para contratos com 30 ou mais beneficiários e para quem ingressa no plano em até 30 dias da assinatura do contrato;
- Cobertura varia conforme o plano contratado pela empresa;
- Cobrança é feita pela operadora diretamente à empresa contratante;
- Rescisão contratual não é regulamentada, por isso, cada operadora estabelece em seu contrato as hipóteses de cancelamento do plano, que poderá ocorrer, inclusive, de maneira imotivada pela operadora;
- Reajustes anuais NÃO são regulados pela ANS. Para contratos com até 30 vidas, o reajuste é único aplicável para o agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Para contratos com 30 vidas ou mais, o reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato.
Tanto os planos individuais quanto os coletivos são regulados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória. Apenas o reajuste dos planos coletivos não é definido pela ANS, uma vez que o índice é determinado a partir da negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde.
PLANOS DE SAÚDE MEI – CONTRATAÇÃO POR EMPRESÁRIO INDIVIDUAL
Plano de Saúde MEI são contratados por consumidores que exercem uma atividade empresarial individual (autônomo) pelo período mínimo de 6 meses. Estão incluídas empresas de pequeno porte (EPP), microempresa (ME), microempreendedor individual (MEI), ou ainda empresa normal, a depender do seu faturamento anual. Confira as principais características do plano de saúde coletivo empresarial MEI:
Dependentes: É possível vincular indivíduos por relação empregatícia e grupo familiar.
Carência: Pode haver aplicação de carência nos planos com até 30 indivíduos, desde que prevista no contrato. Não há carência nos planos com 30 indivíduos ou mais, para aqueles que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica.
Rescisão Contratual: A operadora poderá rescindir o contrato imotivadamente após 12 meses, desde que comunique com 60 dias de antecedência do aniversário do contrato, informando o motivo da rescisão. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude ou por não pagamento. Além disso, se o empresário não comprovar que permanece inscrito no órgão competente e que está em regular exercício da sua atividade empresarial perante a Receita Federal.
Reajustes: Reajuste único aplicável para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais de 30 vidas, o reajuste será negociado entre a pessoa jurídica e a operadora conforme as regras estabelecidas no contrato. Em ambos os casos, o contrato está sujeito ainda ao reajuste por faixa etária, se previsto em contrato.
FIQUE ATENTO! Os reajustes dos planos coletivos ou a rescisão imotivada, ainda que previstos em contrato, podem ser questionados judicialmente, pois, em muitos casos, representam práticas abusivas contra o consumidor. Por isso, o consumidor deve sempre buscar orientações de um advogado especialista.
Medicamento Soliris (Eculizumab): Plano de saúde é obrigado a custear transplante. Uma criança de apenas 7 anos foi diagnosticada com um câncer raro, que afeta as glândulas acima dos rins, conhecidas como adrenais. O neuroblastoma, que, embora pouco prevalente, é o terceiro mais comum na infância e adolescência, progrediu de forma rápida e atingiu também outras partes do organismo. A menina passou a enfrentar também uma metástase óssea.
Diante do quadro, as médicas que atendem a menina recomendaram, além de tratamento quimioterápico, dois transplantes de medula óssea, em intervalo de seis semanas, que ajudariam a aumentar a sobrevida da paciente.
Como o neuroblastoma consta na Classificação Internacional de Doenças (CID-11) e seu tratamento deve ser coberto pelas operadoras de saúde, os pais não tiveram dificuldades em realizar a primeira cirurgia pelo plano. A surpresa aconteceu com a negativa da segunda operação.
JUSTIÇA DETERMINA REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE NEGADO POR OPERADORA
A operadora alegou que o hospital onde seria realizada a segunda cirurgia não estava na lista de unidades credenciadas para o procedimento. O argumento não é minimamente coerente, já que a primeira operação foi feita exatamente no mesmo local.
Leia também: Planos de saúde são obrigados a custear home care em contratos com direito a internação hospitalar
Os pais acionaram a Justiça para garantir à menina o segundo transplante. A advogada Renata Vilhena Silva ingressou com um pedido de tutela antecipada, e o juiz Valentino Aparecido de Andrade, da 1ª Vara Cível, determinou que a cirurgia fosse feita no hospital pretendido pela família.
OPERADORA DRIBLA OBRIGAÇÃO DE FORNECER SOLIRIS
Os transplantes foram realizados, mas a criança teve complicações no tratamento e precisou ser medicada com Eculizumab (Soliris), que é um medicamento órfão, ou seja, o único existente para curar determinado problema. Foi solicitado que o plano de saúde fornecesse o remédio.
Como o Soliris tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a operadora, ciente de que precisava pagar pelo medicamento prescrito pelas oncologistas pediátricas, não se furtou a autorizar sua importação. Mas encontrou outra forma de burlar sua obrigação de fornecê-lo. Alegou que não conseguiria adquirir o remédio a tempo de garantir sua correta aplicação na paciente de 7 anos.
Leia também: Em decisão inédita, União é obrigada a fornecer tratamento com Danyelza (Naxitamab) para criança com câncer
Segundo a advogada Letícia Mastrocola, o plano de saúde afirmou que demoraria mais de 30 dias para conseguir o Soliris, um prazo que a menina não poderia esperar. Tratava-se de uma desculpa fantasiosa, já que os pais da menina, que, sem outra alternativa, se encarregaram da importação, conseguiram trazer o remédio ao Brasil em cerca de 15 dias.
Depois de terem gastado R$ 136.861,93 na compra de oito doses, os pais da paciente acionaram a Justiça para que a quantia fosse ressarcida pelo plano de saúde. Eles também pediram o pagamento de R$ R$ 188.010,43, valor de doses que conseguiram emprestadas e precisavam restituir. A equipe jurídica conseguiu que, ao longo da ação, que os R$ 324.872,36 gastos com o Soliris fossem restituídos pela operadora.
Por isso, por mais que pareça difícil, é preciso sempre buscar por seus direitos. Nem sempre o plano de saúde nega o que é obrigado a fornecer ou custear, mas impões dificuldades para driblar o que deveria garantir. Fique atento!
Se há um relatório médico detalhado, justificando que o hospital de retaguarda é o melhor para o paciente, o plano de saúde não pode se negar a cobrir o serviço.
O QUE É HOSPITAL DE RETAGUARDA?
Hospital ou clínica de retaguarda é um sistema utilizado para promover a saúde de pacientes com doenças crônicas. O serviço de retaguarda é aplicado em casos de doenças que demandam longos períodos de tratamento. Além disso, o ambiente e o atendimento são totalmente personalizados e individualizados, visando atender as necessidades específicas dos pacientes.
PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA EM CLÍNICA DE RETAGUARDA
Uma senhora idosa, acometida por síndrome demencial e totalmente incapaz para realizar as atividades diárias, recebeu prescrição médica para internação em hospital de retaguarda.
Ao longo dos anos, a idosa sofreu perdas funcionais importantes, necessitando de assistência de enfermagem especializada 24 horas por dia, fisioterapia motora e respiratória para evitar prejuízos funcionais maiores. Conforme o relatório médico, a paciente se encontrava impossibilitada de deixar o hospital de retaguarda.
No momento da internação, a família da paciente acionou o plano de saúde para custear as despesas. Apesar da longa relação contratual com o convênio, realizando pontualmente o pagamento das mensalidades e acreditando que estariam resguardados naquele momento, a cobertura de internação foi negada.
Desde então, a fim de proporcionar a sobrevivência da idosa, a família passou a arcar com os custos do tratamento de forma particular. Contudo, a situação financeira se tornou insustentável.
Dessa forma, impossibilitados de arcar com os custos da internação e diante do delicado estado de saúde da idosa, não restou outra alternativa à família, senão ingressar com ação judicial contra o plano de saúde.
FAMÍLIA DE PACIENTE INTERNADO EM CLÍNICA DE RETAGUARDA BUSCA AMPARO NA JUSTIÇA
Com todos os documentos em mãos e suportados por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a família deu início ao pedido de liminar. Nesse caso, os advogados exigiram que o plano de saúde autorizasse e custeasse a cobertura integral no hospital de retaguarda, com prioridade de tramitação devido à condição de saúde da paciente.
Ao analisar o caso, a juíza da 29ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, entendeu que em razão do quadro clínico da idosa e risco à sua própria vida, o plano de saúde deveria custear o tratamento médico em clínica de retaguarda, conforme relatório médico.
Portanto, se há prescrição médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a vida do paciente, a internação em hospital de retaguarda tem cobertura pelo plano de saúde. A negativa sob justificativa de exclusão contratual é considerada abusiva.
Além disso, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais adequado para o paciente, sendo esta competência do médico responsável. Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. MINISTRO CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, j: 15/03/2007).
Leia mais: Home Care pelo plano de saúde e o direito do paciente
O GLOBO | Leticia Lopes – Rio de Janeiro | 08.04.24
Troca de plano é opção para quem busca opções mais baratas. Definição do percentual máximo para aumento dos contratos individuais ou familiares tradicionalmente ocorre entre maio e junho.
Depois do aumento de 4,5% nos medicamentos de uso contínuo, o próximo reajuste que deve pesar no bolso dos consumidores é o dos planos de saúde. A definição — pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — do percentual máximo para aumento dos contratos individuais ou familiares ainda não tem data para acontecer, mas tradicionalmente ocorre entre maio e junho. Com o impacto no orçamento à vista, a portabilidade pode ser um caminho para o usuário escapar do reajuste e manter o contrato ativo.
No ano passado, o aumento autorizado pela ANS foi de até 9,63%, com aplicação válida entre maio de 2023 e abril de 2024, de acordo com o mês de aniversário do contrato.
PRAZO DE ENTREGA DE DADOS DE DESPESAS ASSISTENCIAIS ENCERRADO
No último dia 31, terminou o prazo para que as operadoras entregassem os dados das despesas assistenciais do ano passado à ANS, que fazem parte da metodologia de definição do percentual limite.
Histórico de reajustes de planos de saúde
A correção impacta as mensalidades de 8.792.893 pessoas, o que representa 17,25% dos usuários de planos de saúde. Para 82,7% dos beneficiários, vinculados a contratos coletivos, não há limite estabelecido pelo órgão regulador. Apesar disso, o índice acaba sendo usado como parâmetro nas negociações entre clientes e operadoras dos contratos coletivos.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde afirma que o reajuste anual tem como objetivo manter o equilíbrio entre o uso dos serviços pelos beneficiários com a qualidade e a modernização do sistema. A entidade afirma que, entre 2021 e 2023, o setor registrou prejuízo operacional de R$ 20 bilhões, enquanto a soma dos reajustes ficou “abaixo da inflação oficial, com uma média de 5,1% ao ano”.
Portabilidade x redução
A busca por um plano de saúde mais barato alivia o bolso. Segundo a ANS, no ano passado, esse foi o principal motivo dos usuários (40%) na hora de optar pela portabilidade de operadora. A procura por melhor qualidade da rede (21%) e cancelamento de contrato (18%) aparecem em seguida.
Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba observa que, para optar pela portabilidade, o usuário precisa primeiro entender se preenche todos os requisitos. Além disso, ele recomenda redobrar a atenção principalmente em caso de doença preexistente ou tratamento de saúde em curso.
— Em muitos casos o corretor oferece uma ideia de redução de carência, completamente diferente da portabilidade, que é o único mecanismo que afasta as carências já cumpridas no plano anterior. E a operadora de destino não pode exigir preenchimento da declaração de saúde, porque o usuário já cumpriu a carência no plano de origem — explica: — É sempre importante se certificar do que prevê o contrato para evitar transtornos.
Requisitos
A ANS determina que para fazer a portabilidade é preciso ter um plano de saúde contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde. Além disso, é preciso estar com o contrato ativo e em dia com os pagamentos. Os requisitos também exigem que o usuário tenha cumprido um período mínimo de permanência no plano de dois anos. Se já tiver pedido portabilidade antes ou tiver doença preexistente, o período aumenta para três anos.
Depois de conferir se os requisitos estão sendo cumpridos, o usuário deve consultar o Guia ANS de Planos de Saúde (ans.gov.br/gpw-beneficiario/) para verificar quais são os planos compatíveis com o contrato atual. Só é permitido mudar para um plano que seja da mesma faixa de preço.
Como fazer a troca?
A partir daí, basta procurar a operadora para onde deseja migrar com a documentação necessária: comprovante de pagamento das três últimas mensalidades ou declaração da operadora de origem; comprovante de prazo de permanência (seja uma declaração do plano ou o contrato de adesão assinado); e relatório de compatibilidade ou n.º de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS.
Preciso cumprir carência?
Não. As carências cumpridas passam para o novo plano. Caso o novo seguro exija carências que o beneficiário não tenha cumprido, é possível acatar apenas elas. O novo plano tem até 10 dias para analisar o pedido. Caso não responda ao pedido após esse prazo, a portabilidade será considerada válida.
E se a operadora dificultar?
As operadoras não podem selecionar clientes por fator de risco, como idade ou doença preexistente. Além disso, todas as empresas listadas no Guia ANS devem aceitar os novos clientes. Ainda que em um tipo de plano diferente, como do individual para o coletivo.
Segundo Robba, em caso de dificuldades, o beneficiário pode buscar a ANS. O objetivo é notificar a operadora para aceitar a portabilidade ou explicar os motivos da recusa. Se ainda assim o problema não for resolvido, procurar a Justiça pode ser uma opção.
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Direito ao medicamento Xeljanz pelo plano de saúde. Apesar do medicamento Xeljanz® ser aprovado pela Anvisa, os planos de saúde se recusam a custeá-lo. Os convênios alegam que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usam esse argumento para NEGAR a cobertura. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o exame. A negativa é considerada abusiva.
Além disso, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir o medicamento prescrito pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.
Aliás, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
XELJANZ® É FORNECIDO PELAS FARMÁCIAS DE ALTO CUSTO DO SUS
O Ministério da Saúde incorporou o medicamento Xeljanz® na lista de medicamentos fornecidos pelo SUS, dessa forma o Poder Público tem a obrigação de fornecer o medicamento. Porém, o paciente deverá seguir os critérios regulatórios do protocolo de tratamento para artrite reumatoide, psoriásica ou colite ulcerosa.
Caso haja demora ou negativa na entrega do medicamento o paciente pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado. O procedimento é simples: o paciente apresenta um pedido informando que ele preenche todos os requisitos para receber o medicamento. Lembrando, que o pedido médico deve estar anexado ao documento.
Contudo, se o paciente permanecer sem resposta ou ter o medicamento negado, é possível ingressar com uma ação judicial. Porém, antes de iniciar o processo judicial, é preciso cumprir a primeira etapa, que é o envio do requerimento administrativo.
SOBRE O MEDICAMENTO XELJANZ® (TOFACITINIBE)
Xeljanz® (tofacitinibe) é um medicamento indicado no tratamento da artrite reumatoide e psoriásica, doenças autoimunes que causam inflamações das articulações. Xeljanz® é igualmente utilizado no tratamento de adultos com colite ulcerosa, uma doença que provoca inflamação e úlceras no revestimento do intestino.
A substância ativa de Xeljanz®, o citrato de tofacitinibe, atua através do bloqueio da ação das enzimas conhecidas como janus quinases. Essas enzimas desempenham um papel importante no processo de inflamação que ocorre na artrite reumatoide e psoriásica, bem como na colite ulcerosa. Ao bloquear a ação das enzimas, o tofacitinibe ajuda a reduzir a inflamação e outros sintomas destas doenças.
Xeljanz® (tofacitinibe) tem aprovação da Anvisa. Primeiramente, em 2014, a Anvisa aprovou Xeljanz® para o tratamento de adultos com artrite reumatoide que tiveram intolerância ou não responderam adequadamente às terapias anteriores. Quatro anos depois, em 2018, baseado nos resultados de eficácia e segurança, a aprovação foi estendida também para artrite psoriásica. E recentemente, em 2019, a agência ampliou a indicação do medicamento para colite ulcerativa moderada a grave.
Esteja sempre atento! Diante de qualquer argumento duvidoso ou negativa indevida, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS, não fique de braços cruzados. Informe-se, procure respostas, converse com advogados especialistas e lute pelo seu Direito à Saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
