Síndrome de Hunter; Idursulfase; Elaprase; plano de saúde; medicamento raro; tratamento fora do rol da ANS; mucopolissacaridose tipo II; terapia enzimática; custeio de remédios.

Como garantir que o plano de saúde forneça o tratamento para pacientes com Síndrome de Hunter

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Síndrome de Hunter: Plano de saúde deve fornecer Idursulfase (Elaprase)?

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados

A Síndrome de Hunter, também conhecida como Mucopolissacaridose tipo II, é uma alteração genética que provoca insuficiência de uma enzima responsável por degradar uma substância chamada mucopolissacarídeos ou glicosaminoglicanos(GAG).

O acúmulo dessa substância nas células causa uma série de problemas, como aumento de órgãos como baço e fígado, comprometimento das vias respiratórias, alterações faciais e problemas de mobilidade.

A Síndrome de Hunter atinge mais pessoas do sexo masculino e é considerada rara, pois acomete 1 a cada 155 mil nascidos vivos.

O medicamento Idursulfase, comercializado como Elaprase, é uma terapia enzimática de reposição, capaz de melhorar a mobilidade de pacientes com a Síndrome de Hunter, facilitando o seu dia a dia.

O remédio já foi aprovado pela Anvisa no Brasil, mas nem todos os pacientes conseguem tomar a injeção intravenosa semanal recomendada pelo fabricante. Afinal, cada dose custa cerca de R$ 14 mil.

Não é preciso, no entanto, desistir do tratamento. A advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, explica que é possível conseguir o Idursulfase (Elaprase) pelo plano de saúde. Confira como proceder:

 

Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento com o Idursulfase (Elaprase)?

Até pouco tempo atrás, os planos de saúde costumavam negar o custeio de medicamentos fora do Rol da ANS, alegando que não eram obrigados a fornecer tratamentos que não estavam na lista.

As operadoras ignoravam o caráter exemplificativo da lista e insistiam que ela era taxativa, ou seja, que só remédios no rol deviam ser fornecidos.

Recentemente, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que os planos são, sim, obrigados a custear tratamentos fora do Rol da ANS. E determinou cinco critérios para que os planos de saúde forneçam os medicamentos e tratamentos fora da listagem.

Para os pacientes, essa decisão trouxe a certeza que de que não haverá mais negativas sem justificativa adequada, ampliando o acesso ao tratamento.

 

Quais são os critérios para conseguir o Idursulfase pelo plano de saúde?

Todos os medicamentos fora do Rol da ANS, como no caso do Idursulfase, precisam obedecer a cinco critérios, ao mesmo tempo, para serem fornecidos pelo plano de saúde. São eles:

– O tratamento ter sido prescrito por médico ou odontólogo habilitado;

– Não existir negativa expressa ou pendência de análise de atualização do Rol da ANS;

– Inexistir alternativa terapêutica que já esteja na listagem da ANS;

– Comprovação da eficácia e segurança do tratamento baseadas em evidências;

– Registro na Anvisa.

Como se deve proceder para conseguir que o plano custeie o Idursulfase para Síndrome de Hunter?

O primeiro passo é entrar com um pedido administrativo junto à operadora. Como o Idursulfase se encaixa nos critérios fixados pelo STF, não há motivo para negativa.

É importante que o médico que prescreveu o Idursulfase faça um relatório detalhado, explicando a importância do tratamento e esclarecendo que não há substituto terapêutico para ele.

 

O que fazer se o Idursufase (Elaprase) for negado pela operadora?

Se a operadora negar o custeio, uma alternativa é procurar um advogado especialista em Direito à Saúde.

Ele pode ingressar com uma ação mostrando que o Idursufase (Elaprase) obedece a todos os parâmetros e que a negativa é injustificada.

O profissional poderá entrar com um pedido de liminar, analisado em poucos dias. Se ela for deferida, o tratamento será fornecido de forma rápida. Poderá ser fixada uma multa à operadora em caso de atraso.

Não deixe de lutar pela sua saúde. O fato de um medicamento não estar no Rol da ANS não impede que ele seja fornecido pelo plano de saúde!

“Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.”

Foundation One; teste genético; plano de saúde; cobertura; câncer avançado; decisão STF

Teste Genético Foundation One tem cobertura pelo plano de saúde

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Teste Genético Foundation One: direito à cobertura pelo plano de saúde

O Teste Genético Foundation One é um exame avançado que identifica alterações genéticas em células de pacientes com câncer. Os resultados permitem que o médico obtenha informações detalhadas para definir um tratamento personalizado, aumentando as chances de sucesso. Geralmente, é indicado em casos de câncer avançado ou metastático, quando outras terapias já se mostraram insuficientes.

Neste contexto, a realização de exames como o Foundation One é fundamental para que o médico possa adotar uma conduta mais assertiva e eficaz, em tempo hábil para preservar a vida do paciente.

Cobertura do plano de saúde

Quando prescrito por médico habilitado, especialmente em situações em que não há alternativa terapêutica disponível no rol da ANS, o plano de saúde deve custear o exame.

Embora seja comum que operadoras aleguem que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, essa negativa é considerada abusiva. O plano de saúde não pode determinar o tratamento do paciente; sua obrigação é autorizar e custear exames necessários para doenças previstas no contrato, conforme entendimento do STF e da jurisprudência.

De acordo com decisão recente do Supremo Tribunal Federal, os planos de saúde devem cobrir tratamentos e exames não incluídos no rol da ANS, desde que atendam aos seguintes critérios cumulativos:

  1. Prescrição por médico habilitado;

  2. Ausência de alternativa terapêutica prevista no rol da ANS;

  3. Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências médicas;

  4. Registro do procedimento ou medicamento na Anvisa;

  5. Necessidade expressa para o tratamento do paciente.

 

Entendimento do Poder Judiciário

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reiterado que a negativa de cobertura de exames indicados por médico é abusiva:

  • STJ: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.”

Além disso, decisões recentes, como a da Juíza Andrea Ferraz Musa, da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP, determinaram que o plano realizasse o exame Foundation One prescrito, destacando o perigo de dano ao paciente caso o exame não fosse realizado, prejudicando o tratamento oncológico.

O que fazer em caso de negativa Foundation One

Se o plano de saúde negar a cobertura do exame, é possível buscar o Poder Judiciário, incluindo pedido de liminar para autorização imediata.

É importante reunir a documentação completa:

  • Relatórios médicos, laudos e exames que justifiquem a necessidade do procedimento;

  • Provas da negativa do plano (protocolos, e-mails, cartas);

  • Documentos pessoais e contratuais (carteirinha do plano, RG, CPF, contrato);

  • Comprovantes de pagamento das mensalidades.

O paciente oncológico não deve aguardar diante de uma negativa de cobertura. Agir dentro da lei garante acesso a exames como o Foundation One, decisivos para definir tratamentos eficazes, preservando o direito à saúde e à vida.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

plano de saúde; negativa de medicamento; doença rara; Niemann-Pick; Xenpozyme; cobertura judicial

Plano de saúde e doença de Niemann-Pick: quando a cobertura do Xenpozyme (olipudase) pode ser exigida judicialmente

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Entenda em quais situações o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento Xenpozyme (olipudase) para pacientes com doença de Niemann-Pick

 

A Doença de Niemann-Pick é uma condição genética rara, progressiva e sem cura. Ela provoca acúmulo de lipídios em tecidos, comprometendo órgãos como fígado, baço e pulmões, além de afetar o sangue. Os sintomas geralmente aparecem na infância e se agravam com o tempo.

Foi o que ocorreu com um jovem diagnosticado com Niemann-Pick tipo B aos 3 anos. Aos 23, passou a apresentar insuficiência respiratória e alterações pulmonares. A médica responsável prescreveu Xenpozyme (olipudase alfa), medicamento intravenoso aplicado a cada duas semanas. Estudos demonstram que ele pode reduzir o tamanho do fígado e do baço, além de melhorar a função respiratória e sanguínea, trazendo mais qualidade de vida.

Apesar da indicação médica e do registro do fármaco pela Anvisa, o plano de saúde negou o fornecimento, alegando ausência de cobertura contratual.

 

A negativa do plano de saúde para o medicamento Xenpozyme (olipudase) e o entendimento dos tribunais

Nos últimos anos, o STJ e o STF firmaram entendimento de que o rol de procedimentos da ANS deve ser utilizado como referência para cobertura assistencial.

A jurisprudência estabelece que é possível exigir judicialmente medicamentos fora do rol da ANS quando presentes alguns critérios:

  • prescrição por médico habilitado;
  • ausência de alternativa terapêutica eficaz já disponível no rol;
  • comprovação científica de eficácia e segurança (medicina baseada em evidências);
  • registro do medicamento na Anvisa.

No caso do Xenpozyme (olipudase), esses requisitos se encontram atendidos: prescrição médica fundamentada, ausência de substituto eficaz no rol, eficácia comprovada em estudos e registro regulatório. Por isso, a negativa pode ser considerada indevida.

 

Como agir em caso de negativa

Diante da recusa, o paciente pode:

  1. Solicitar resposta formal do plano de saúde (por escrito ou protocolo).
  2. Reunir documentos pessoais, laudos médicos e prescrição.
  3. Guardar provas da negativa, como e-mails ou protocolos de atendimento.
  4. Buscar orientação jurídica para avaliar a viabilidade de ação judicial, que pode incluir pedido liminar.

Em situações semelhantes, decisões judiciais já determinaram a cobertura do tratamento, considerando o direito à saúde e a proteção do consumidor.

Este texto tem caráter informativo e educativo. Não substitui a orientação jurídica individualizada, que deve ser buscada junto a um(a) advogado(a) de confiança.