Plano de saúde deve cobrir o Evrysdi (Risdiplam) para atrofia muscular espinhal (AME)?
A atrofia muscular espinhal (AME) é uma doença genética rara e degenerativa, que afeta os neurônios motores e compromete funções essenciais como caminhar, mastigar e até respirar. Em casos graves, pode levar à morte precoce.
Felizmente, o avanço da medicina trouxe tratamentos eficazes, como o Evrysdi (Risdiplam) — medicamento de uso oral, aprovado pela Anvisa, e indicado para pacientes com AME tipo 1 e 2. O fármaco atua preservando a função motora e melhorando a qualidade de vida.
No entanto, apesar da sua eficácia, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter o Evrysdi, seja pelo SUS ou pelos planos de saúde.
Justiça garante acesso ao Evrysdi:
Um caso emblemático ocorreu em São Paulo. Um paciente, menor de idade, diagnosticado com AME, teve a solicitação do Evrysdi negada pelo SUS, que já fornecia o Spinraza, outro medicamento indicado para a condição. A equipe médica, no entanto, indicou a troca para o Evrysdi, mais adequado à evolução clínica do paciente.
Diante da omissão do SUS e da negativa na Farmácia de Alto Custo, a família — sem condições de custear os R$ 126 mil mensais do tratamento — recorreu ao Poder Judiciário. Por meio de uma liminar concedida com urgência, o juiz determinou o fornecimento do Evrysdi, garantindo o direito à vida e à saúde do paciente.
Evrysdi e o SUS: Incorporação ainda não garante acesso
Desde março de 2022, o Evrysdi passou a integrar oficialmente a lista de medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde. No entanto, a implementação é lenta e nem sempre confiável. Atrasos e interrupções no fornecimento prejudicam o tratamento, exigindo que muitos pacientes busquem a via judicial.
Planos de saúde devem custeá-lo?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a cobrir o Evrysdi, mesmo que ele não esteja listado no Rol da ANS, conforme decisões judiciais recentes. A justificativa é clara:
A AME está na CID-11 da Organização Mundial da Saúde;
O Evrysdi possui registro na Anvisa;
A Lei 9.656/98 assegura a cobertura de tratamentos para doenças listadas na CID 11, inclusive com medicamentos de uso oral.
O fato de o remédio ainda não constar no Rol da ANS não impede a cobertura, pois o rol é exemplificativo, e não limitativo. Assim, negações com base nesse argumento são consideradas abusivas e ilegais.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde negou o fornecimento do Evrysdi, é possível acionar a Justiça com o apoio de um advogado especializado em direito à saúde. Com a documentação médica adequada e um pedido liminar, os tribunais têm reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento necessário.
O Evrysdi é essencial para o tratamento da atrofia muscular espinhal, e tanto o SUS quanto os planos de saúde podem ser obrigados a fornecê-lo. Em caso de negativa, buscar apoio jurídico é o caminho mais eficaz para garantir esse direito.
O policial militar aposentado José de Oliveira Rodrigues, 70, correu para o hospital em 2021 ao sentir fortes dores no coração. Após cinco dias de internação, saiu de lá com um cateterismo e um stent implantado em uma das três artérias entupidas. Mesmo comprovando a cardiopatia, a SPPrev (São Paulo Previdência) negou a ele um direito previsto em lei: a isenção do Imposto de Renda sobre a aposentadoria de pessoa com deficiência ou doença grave. Rodrigues procurou a Justiça e agora espera receber R$ 21 mil. O mesmo aconteceu a uma mulher com câncer de mama e a um homem cego de um olho.
O que aconteceu
Rodrigues só ficou sabendo do direito ao benefício quando um colega policial lhe avisou, em 2023. “Entrei com o pedido na SPPrev, que me orientou procurar um médico militar e passar por uma junta médica”, diz. Ele foi à consulta, entregou os exames e o laudo, mas depois de esperar a resposta por um ano, a SPPrev informou que a documentação “provavelmente se extraviou” e pediu que ele repetisse o processo.
Ele voltou à junta médica, reuniu a documentação e aguardou 90 dias, “mas o pedido foi indeferido”. “Desconsideraram o laudo porque minha cardiopatia não tinha isquemia”, a redução do fluxo sanguíneo. “Mas ela não aparece no exame porque tomo remédio”, argumentou o ex-PM. “Gasto R$ 200 por mês, fora os da Farmácia Popular.
O jeito foi recorrer à Justiça em abril deste ano. Primeiro, ele conseguiu uma liminar que suspendeu a cobrança do IR. “Descontavam R$ 750 por mês”, diz o aposentado, que usa o dinheiro para pagar o plano médico. “Ganho R$ 7.200 e pago R$ 4.000 de convênio para mim e a minha esposa.”
Advogada Daniela Castro, do escritório Vilhena Silva Advogados
Agora, o policial aposentado espera receber de volta R$ 21 mil do IR descontados a partir de 2021, quando foi diagnosticado. “O valor será atualizado monetariamente e acrescido de juros até o pagamento”, observa a advogada Daniela Castro, do escritório Vilhena Silva Advogados.
Ele só vai receber, no entanto, depois que as possibilidades de recurso acabarem. Após vencer em primeira instância e a segunda rejeitar a contestação, a SPPrevi ainda pode recorrer ao STJ (Superior Tribunal de Justiça). “Caso a decisão seja revertida em instância superior, a liminar perde seus efeitos e o autor [Rodrigues] voltará a ter o imposto retido, podendo ser obrigado a restituir os valores não retidos na vigência da liminar”, explica a advogada.
Se finalmente vencer, Rodrigues poderá esperar anos para receber. É que, em São Paulo, dívidas superiores a R$ 16.296,75 viram precatórios, que no estado levam anos para serem pagos em razão da fila. A regra é que o pagamento siga a ordem de emissão e que esteja previsto no Orçamento. Além disso, alguns precatórios passam na frente, como aqueles de natureza alimentar, como salários e pensões. Dívidas federais só viram precatório quando superiores a 60 salários mínimos (R$ 91 mil).
“R$ 300 a mais por mês”
Vânia dos Santos (nome fictício), 58, também não conseguiu isenção do IR. Diagnosticada com câncer de mama em 2011, ela só terminou o tratamento em 2022. Aposentada no ano seguinte, ela procurou o INSS em 2024, assim que soube do direito à isenção. Ela enviou o relatório médico pelo aplicativo Meu INSS, mas o pedido foi negado. “Alegaram que eu só poderia pedir se ainda estivesse em tratamento”, diz Santos.
Não é o que o que dizem decisões pacificadas na Justiça. “A doença não precisa estar ativa ou apresentar sintomas contemporâneos para que a isenção seja concedida, desde que a patologia conste no rol legal de doenças graves”, afirma a advogada ao citar a jurisprudência do STJ (Superior Tribunal de Justiça) que balizou a decisão:
O contribuinte portador de moléstia grave faz jus à concessão ou à manutenção da isenção do Imposto de Renda, não sendo exigível que demonstre a contemporaneidade dos sintomas ou a recidiva da doença.
Súmula 627, do STJ
Na Justiça, Santos conseguiu a suspensão dos descontos de IR. “São R$ 300 a mais por mês, que eu uso para comprar remédios”, afirma. Agora, ela espera receber de volta cerca de R$ 7.000 descontados desde que ela se aposentou. “Como ela já venceu a ação e não há mais recurso, está perto de receber os valores descontados”, diz Castro.
História semelhante viveu o motorista aposentado Nelson Villaça, 64, cego de um olho desde que nasceu. Embora tivesse direito à aposentadoria desde 2019, ele só se aposentou oficialmente em 2021. Naquele ano, o ex-presidente Jair Bolsonaro (PL) sancionou uma lei que reconhece a visão monocular como deficiência sensorial, o que dá direito à isenção do IR aos aposentados.
Quando Villaça recebeu do INSS os benefícios retroativos, porém, notou os descontos. “Ao reclamar, mandaram eu procurar a Justiça.”
Ele entrou com ação no mesmo ano, e, em janeiro de 2024, venceu. Além de receber a restituição R$ 8.600 do IR descontado indevidamente, o aposentado se viu livre do recolhimento mensal de R$ 1.200. A decisão é definitiva, sem possibilidade de recurso.
Com esse dinheiro faço duas compras no mês. Não parece muito, mas dá muita coisa no final do ano.
Nelson Villaça, 64
Os três casos foram julgados rapidamente porque se enquadram na mesma lei. “Estão expressamente previstos no rol de doenças graves que garantem a isenção do Imposto de Renda, conforme dispõe o artigo 6º, inciso 14 da Lei n.º 7.713/1988”, diz Castro.
INSS “não é previsível nem coerente” em suas decisões, diz advogado. “Na mesma agência, um caso pode ter soluções jurídicas diferentes. Também é frequente o INSS não motivar seus indeferimentos, mas apenas negar de forma vaga”, afirma Rômulo Saraiva, advogado previdenciário. “A autarquia responde por quase metade de todos os processos da Justiça Federal.”
Essa cultura da litigiosidade dá a impressão de que o governo quer economizar negando em larga escala o direito alheio.
Rômulo Saraiva, advogado.
Procurado, o Ministério da Previdência Social diz que a Receita Federal exige um “Laudo Pericial para Moléstia Grave”. “Ainda solicita a informação pelo médico perito ‘se a doença é passível de controle’ e a ‘data de validade do laudo’, conforme §1° do Art. 30 da Lei n° 9.250, de 26 de dezembro de 1995”, diz em nota. Para a advogada, esse entendimento “está em confronto com o Judiciário, que entende que não há necessidade de laudo médico oficial quando a parte junta outros documentos médicos e o juiz se convence de que essa documentação probatória é suficiente para a isenção”. A SPPrevi não respondeu até o fechamento desta reportagem.
Veja como recorrer
Reunir a documentação médica atualizada (laudos, exames, relatório médico);
Juntar documentos pessoais e comprovantes de recebimento de benefício (contracheques ou extratos de pagamento);
Protocolar requerimento junto ao órgão pagador (como INSS e SPPrevi) solicitando a isenção com base na doença grave;
Aguardar a análise e resposta administrativa;
Em caso de negativa, procurar auxílio jurídico. Para quem não pode pagar advogado, é possível buscar a Defensoria Pública ou atendimento jurídico gratuito em faculdades de Direito, ou núcleos de prática jurídica
O mito da escolha: entenda a proibição da seleção de risco pelos planos de saúde
A busca por um plano de saúde é, muitas vezes, marcada pela preocupação com a segurança e o acesso a serviços médicos de qualidade. No entanto, um termo frequentemente surge nos bastidores do mercado: a seleção de risco de adesão.
Mas o que exatamente significa essa prática e, mais importante, por que ela é veementemente proibida pela legislação brasileira? Este artigo visa desmistificar o conceito e reafirmar os direitos do consumidor perante as operadoras de planos de saúde.
O que é a seleção de risco de adesão?
Tatiana Kota, advogado do Vilhena Silva Advogados
A seleção de risco é uma prática na qual as operadoras de planos de saúde tentam filtrar ou recusar a contratação de novos beneficiários com base em seu perfil de saúde, idade ou condição física. O objetivo é claro: evitar a inclusão de indivíduos que, por apresentarem um risco maior de utilizar os serviços médicos com frequência (como idosos, pessoas com deficiência ou portadores de doenças preexistentes), possam gerar custos elevados para a operadora.
Em essência, trata-se de uma tentativa de desvirtuar o princípio fundamental do seguro e do plano de saúde, que é a mutualidade, onde os riscos são distribuídos entre todos os membros do grupo.
A ilegalidade consagrada pela Lei e pela ANS
No Brasil, a seleção de risco é considerada uma prática discriminatória e ilegal. A proibição está expressa na principal legislação que rege o setor de saúde suplementar: a Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).
O Artigo 14 da referida lei é categórico ao estabelecer:
“Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa com deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.”
Essa vedação não se limita apenas à idade ou deficiência. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor, reforçou essa proibição através da Súmula Normativa n.º 27, de 10 de junho de 2015. A Súmula determina que:
“É vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde.”
Portanto, seja em planos individuais, familiares, coletivos por adesão ou empresariais, a operadora não pode recusar a adesão de um indivíduo com base em seu histórico de saúde.
Como funciona a gestão de seleção de riscos pela operadora de plano de saúde
A legislação prevê mecanismos específicos para o gerenciamento de riscos de novos beneficiários, especialmente aqueles com Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP):
Mecanismo Legal
Descrição
Condição de Aplicação
Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Suspensão da cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente relacionados à DLP.
Prazo máximo de 24 meses, contados a partir da data de contratação.
Agravo
Acréscimo no valor da mensalidade para que o beneficiário tenha cobertura total para a DLP, sem a aplicação da CPT.
Opcional ao beneficiário, que deve ser formalmente comunicado sobre a possibilidade.
É fundamental ressaltar que a operadora deve sempre solicitar a Declaração de Saúde do beneficiário no momento da contratação. Caso a DLP não seja informada e haja comprovação de fraude posterior, a operadora pode rescindir o contrato. No entanto, a simples existência de uma DLP não pode ser motivo de recusa de contratação.
O que fazer em caso de recusa indevida pelo plano de saúde
Se você ou alguém que você conhece for recusado por um plano de saúde sob a alegação de seleção de risco (idade avançada, doença preexistente, deficiência), essa atitude é ilegal e passível de contestação.
Passos a seguir:
1. Exija a Recusa por Escrito: peça à operadora que formalize o motivo da recusa. Embora muitas evitem fazê-lo, a documentação é crucial.
2. Registre uma Reclamação na ANS: a Agência Nacional de Saúde Suplementar possui canais de atendimento para registrar queixas contra operadoras. A reclamação pode gerar multas e sanções à empresa.
3. Busque Orientação Jurídica: um advogado especializado em Direito da Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o seu direito à contratação do plano, muitas vezes com pedido de liminar.
A vedação à seleção de risco é um pilar da saúde suplementar no Brasil, garantindo que o acesso à saúde não seja um privilégio, mas sim um direito, independentemente da condição de saúde de cada cidadão. Conhecer essa regra é o primeiro passo para defender seus direitos.
Omissão complacente da ANS é combustível para expulsão de idosos e doentes
Os planos de saúde coletivos, os quais não recebem a mesma proteção dos planos individuais e familiares, se tornaram a maioria dos contratos ativos no Brasil. Ao se aproveitarem de uma omissão regulatória, as operadoras costumam inserir nesses contratos uma cláusula que permite a elas expulsar o consumidor sem nenhuma justificativa, apenas avisando com alguns dias de antecedência.
Mas, quando nos referimos a planos coletivos, não estamos falando apenas daqueles contratados por grandes empresas, pois cerca de 12 milhões de beneficiários pertencem a planos coletivos que contemplam apenas um pequeno grupo familiar, chamados de PME (pequenas e médias empresas) —ou, muitas vezes, indivíduos sozinhos que ingressam nessa modalidade por adesão.
A corretora de planos de saúde Dayah Castro, 39, com o filho Salomão, de 11 anos, que tem TEA; família recebeu aviso de cancelamento de plano da Amil – Arquivo pessoal
E são justamente esses consumidores que estão sendo mais afetados com essa prática condenável das operadoras. A situação se agrava ainda mais quando o beneficiário expulso pelo convênio é pessoa idosa ou está em tratamento médico. Neste caso, dificilmente esse beneficiário será aceito por outra operadora, e uma das poucas alternativas é buscar proteção no Judiciário.
A omissão complacente da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um combustível para que as operadoras não sintam o mínimo de vergonha em expulsar idosos e doentes de sua carteira.
Aliás, a ANS parece se esquecer que sua finalidade institucional é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país.
Expulsar idosos e doentes dos planos de saúde certamente não é uma prática de interesse público, tampouco contribui para o desenvolvimento das ações de saúde do nosso país.
Aos 102 anos, idosa tem plano de saúde cancelado. O engenheiro mecânico João Treco Filho com sua mãe, Martha Zequetto Treco, de 102 anos, no apartamento da família, em São Paulo | Adriano Vizoni / Folhapress
Ora, para nada serve um plano de saúde que mantém em sua carteira apenas pessoas jovens e saudáveis e expulsa os idosos e doentes.
Não podemos desconsiderar, ainda, o impacto negativo dessa prática para o sistema de saúde como um todo, pois não é possível desconsiderar que o SUS assumirá grande parte dos tratamentos em curso daqueles que perderam seu plano de saúde, como se o sistema público servisse como um resseguro das operadoras —as quais, somente em 2023, tiveram uma receita superior a R$ 275 bilhões e que anualmente contam com generosos incentivos fiscais e isenções tributárias.
Importante ressaltar ainda que os contratos de planos de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor e devem observar, obviamente, os princípios constitucionais de proteção ao consumidor e ao idoso. E o código é claro ao repelir cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.
Karina Cadette. 41, e o filho Rafael, 9; a família teve que buscar na Justiça a cobertura pelo plano de saúde do tratamento multidisciplinar do menino, diagnosticado com autismo severo. Danilo Verpa / Folhapress
Portanto, não há na legislação uma interpretação possível que considere legal a rescisão imotivada de contratos de planos coletivos, ainda mais quando existirem beneficiários idosos ou em tratamento médico.
Esse cenário apenas reforça a necessidade urgente de uma atuação efetiva da ANS para desestimular essa prática reprovável das empresas que operam planos de saúde no Brasil, de forma que a saúde suplementar possa efetivamente contribuir para a política de saúde do país.
A fonoaudióloga Chang Liang, 53, paga convênio há mais de 20 anos para os pais, que precisam de cuidados intensivos. Bruno Santos / Folhapress
Artigo de Rafael Robba – Mestre e doutor em saúde coletiva (USP), é pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP e sócio de Vilhena Silva Advogados.
Rescisão imotivada de planos coletivos é considerada prática abusiva e pode ser revertida judicialmente, especialmente em casos de pacientes em tratamento contínuo.
A rescisão unilateral imotivada de planos de saúde coletivos é uma prática cada vez mais questionada nos tribunais. Ela ocorre quando a operadora cancela o contrato de forma abrupta, sem justificativa válida, deixando os beneficiários desamparados — especialmente os que estão em tratamento médico contínuo ou pertencem a grupos mais vulneráveis, como os idosos.
Essa conduta, além de abusiva, é ilegal. Diversas decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reafirmado que nenhum plano de saúde coletivo pode ser cancelado sem motivo idôneo, especialmente quando envolve pacientes em tratamento.
Cancelamento imotivado coloca beneficiários em risco
Quando a operadora rescinde o contrato unilateralmente, o beneficiário pode ficar sem cobertura médica de uma hora para outra, e, muitas vezes, não consegue contratar outro plano de saúde devido à idade ou do histórico de doenças. É uma situação de extrema vulnerabilidade, amplamente reprovada pelo Poder Judiciário.
Decisões do STJ reforçam os direitos dos beneficiários
O STJ já se posicionou com firmeza contra esse tipo de prática. Veja alguns destaques:
A Terceira Turma do STJ afirmou que não se admite o cancelamento unilateral de contrato de saúde, especialmente quando ele interrompe tratamentos essenciais à vida e à saúde do paciente.
A ministra Nancy Andrighi destacou que o plano de saúde não é uma simples mercadoria, mas um bem fundamental ligado à dignidade da pessoa humana.
Já a Quarta Turma do STJ decidiu que planos coletivos com até 30 vidas não podem ser rescindidos sem motivação concreta, pois têm características semelhantes aos planos individuais e familiares, protegidos por regras mais rígidas.
Quando o cancelamento é permitido?
O contrato de plano de saúde coletivo só pode ser rescindido por justo motivo, como:
Se seu plano de saúde foi cancelado, saiba o que fazer
Se você ou sua empresa sofreu um cancelamento unilateral do plano de saúde, é possível questionar essa decisão na Justiça. O primeiro passo é buscar orientação com um advogado especializado em Direito à Saúde.
O profissional analisará o contrato, verificará a legalidade da rescisão e poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, o que pode obrigar a operadora a reativar imediatamente o plano.
Keytruda (Pembrolizumabe): plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento?
O Keytruda (Pembrolizumabe) é um imunoterápico indicado para o tratamento de diversos tipos de câncer, como melanoma, câncer de pulmão, bexiga, gástrico e, mais recentemente, carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço. Aprovado pela Anvisa em 2016, o medicamento tem se mostrado um importante avanço no tratamento oncológico, aumentando as chances de resposta e sobrevida dos pacientes.
Meu plano de saúde negou o Keytruda: o que fazer?
É comum que os planos de saúde negarem a cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe) sob o argumento de que o medicamento não está previsto no Rol da ANS ou é de uso off label (fora das indicações da bula).
Contudo, esse tipo de recusa costuma ser considerado abusivo pelos tribunais, pois o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicada pelo médico responsável.
A Anvisa reconhece a legitimidade da prescrição off label, desde que fundamentada em evidências científicas e respaldada pelo médico assistente.
Como agir diante da negativa do plano de saúde
O beneficiário que tiver o fornecimento do medicamento negado pode buscar o Poder Judiciário para obter uma liminar que garanta o tratamento imediato.
Documentos necessários:
Relatório médico detalhado com justificativa do tratamento;
Negativa de cobertura por escrito ou protocolos de atendimento;
Exames e laudos médicos;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano;
Comprovantes de pagamento das mensalidades.
É recomendável buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, para que o caso seja analisado conforme as peculiaridades do contrato e da prescrição médica.
Posso sofrer punição se entrar na Justiça contra o plano?
Não. O beneficiário não pode ser punido ou retaliado por exercer seu direito de questionar judicialmente uma negativa abusiva de cobertura. Trata-se do exercício legítimo de um direito garantido pela Constituição e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Entenda quando o hospital de retaguarda deve ser coberto pelo plano de saúde e o que fazer em caso de negativa da operadora.
Quando um paciente recebe alta hospitalar, nem sempre está pronto para voltar para casa. Muitas vezes, ele ainda precisa de cuidados médicos contínuos e especializados. Nessas situações, é possível recorrer aos hospitais de retaguarda, também chamados de unidades de cuidados prolongados ou de transição, que oferecem acompanhamento médico, fisioterápico e de enfermagem para garantir a recuperação completa do paciente.
Segundo a advogada Letícia Fernandes Caboatan, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, a negativa de cobertura por parte das operadoras é comum, mas pode ser indevida, dependendo do caso.
Letícia Caboatan – advogada especialista em direito à saúde
Para quem os hospitais de retaguarda são indicados?
Essas unidades são recomendadas para pacientes que já superaram a fase crítica da doença, mas ainda necessitam de monitoramento médico e reabilitação. Entre os casos mais frequentes estão:
pessoas que passaram por cirurgias complexas;
pacientes em fase avançada de doenças crônicas;
vítimas de acidentes que precisam de fisioterapia intensiva ou cuidados especializados.
O ambiente hospitalar controlado e a equipe multidisciplinar reduzem riscos e aceleram o processo de recuperação.
Por que os hospitais de retaguarda são importantes
Mesmo sendo essenciais, é comum que as operadoras recusem a cobertura alegando exclusão contratual. Entretanto, conforme as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e decisões recentes do STJ, o plano deve garantir cobertura sempre que a internação for necessária à recuperação do paciente, conforme indicação médica.
Outro argumento usado é o de substituir o hospital por um cuidador domiciliar. Porém, essa opção não é adequada para casos que exigem acompanhamento médico constante, o que torna a negativa abusiva.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde
Solicite a negativa por escrito — a operadora é obrigada a justificar o motivo da recusa.
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde — o profissional poderá avaliar se a negativa é indevida e orientar sobre as medidas cabíveis.
Guarde todos os documentos médicos que comprovem a necessidade da internação em hospital de retaguarda.
Se a situação for urgente, é possível buscar uma medida judicial, que pode garantir o início imediato do tratamento. A Justiça tem reconhecido o direito à continuidade da assistência médica quando o hospital de retaguarda é indicado por critério clínico.
Os hospitais de retaguarda desempenham papel essencial na recuperação de pacientes que ainda necessitam de cuidados médicos especializados. Se o plano de saúde negar cobertura, é importante conhecer seus direitos e buscar orientação jurídica qualificada para garantir a continuidade do tratamento.
Entenda como as reformas e os diferentes regimes previdenciários impactam a aposentadoria dos servidores públicos e a importância do planejamento antecipado.
No dia 28 de outubro, celebramos o Dia do Servidor Público, uma data que nos convida a refletir sobre a importância desses profissionais para o funcionamento do Estado e a prestação de serviços à sociedade. Além de reconhecer a dedicação diária, é fundamental que os servidores estejam cientes de seus direitos previdenciários e da importância de um planejamento previdenciário adequado, garantindo um futuro tranquilo e seguro. As constantes mudanças nas regras tornam esse tema ainda mais relevante, exigindo atenção e proatividade.
Regimes previdenciários do servidor público
Daniela Castro, advogado do Vilhena Silva Advogados
No Brasil, a previdência dos servidores públicos envolve diferentes regimes. É crucial entender qual regime se aplica a cada caso para realizar um planejamento eficaz:
Regime Próprio de Previdência Social (RPPS): o que é e quem tem direito
O RPPS é o sistema previdenciário exclusivo para servidores titulares de cargos efetivos da União, Estados, Distrito Federal e Municípios. Cada ente federativo pode ter regras próprias, seguindo diretrizes gerais da Constituição Federal e legislação complementar.
Regime Geral de Previdência Social (RGPS): quem se enquadra
Servidores não efetivos, como contratados por prazo determinado, ocupantes de cargos em comissão sem vínculo efetivo ou empregados públicos (regidos pela CLT), estão vinculados ao RGPS, administrado pelo INSS. Nesse regime, as regras de aposentadoria são as mesmas aplicadas aos trabalhadores da iniciativa privada.
Regime de Previdência Complementar (RPC): aposentadoria além do teto
Após a Reforma da Previdência (EC 103/2019), o RPC foi instituído como opção facultativa para servidores que ingressaram após sua criação. Ele complementa a aposentadoria do RPPS, limitada ao teto do RGPS. Um exemplo é a Funpresp, que permite manter o padrão de vida na inatividade.
A Reforma da Previdência (EC 103/2019) e seus impactos
A Emenda Constitucional n.º 103/2019 alterou profundamente as regras de aposentadoria dos servidores públicos, especialmente no âmbito federal. Estados e Municípios aprovaram reformas próprias, criando diversidade de regras pelo país.
Principais mudanças:
Idade mínima: estabelecida para aposentadoria, variando conforme regra de transição ou permanente.
Tempo de contribuição: ajustes nos tempos mínimos exigidos.
Cálculo do benefício: passou a considerar a média de 100% dos salários de contribuição, com redutores em muitos casos.
Integralidade e paridade: extintas para quem ingressou após 31/12/2003, mantidas apenas para casos específicos.
Direitos e modalidades de aposentadoria do servidor público
Mesmo após a reforma, os servidores possuem diversas modalidades de aposentadoria, dependendo da data de ingresso e requisitos cumpridos:
Aposentadoria Voluntária: concedida ao atingir idade e tempo de contribuição; regras de transição ou permanentes.
Aposentadoria Compulsória: aos 75 anos, com benefício proporcional ao tempo de contribuição.
Aposentadoria por Incapacidade Permanente: para quem se torna incapaz total e permanente, podendo ser integral em acidentes ou doenças graves.
Aposentadoria Especial: para servidores expostos a agentes nocivos ou atividades de risco; regras de contagem diferenciada podem ser mantidas.
A importância do planejamento previdenciário
Diante da complexidade e das mudanças frequentes, o planejamento previdenciário é essencial. Ele permite:
Conhecer as regras aplicáveis ao seu caso, considerando data de ingresso e reformas.
Simular cenários e projetar o melhor momento para aposentadoria.
Identificar direitos adquiridos, garantindo benefícios mais vantajosos quando aplicável.
Servidores públicos que planejam têm mais segurança e podem tomar decisões estratégicas sobre aposentadoria, evitando surpresas e perdas financeiras.
Apesar de apresentarem toda a documentação médica, segurados se queixam da demora no reconhecimento do direito. Veja em que casos é possível deixar de pagar IR
Aposentados e pensionistas do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) com doenças graves podem usufruir da isenção de Imposto de Renda sobre seus benefícios, independentemente da idade. Esse direito — assegurado pela Lei 7.713/1988 — se aplica mesmo que o problema tenha sido diagnosticado depois de a pessoa se aposentar ou requerer pensão. A questão é que muitos segurados estão enfrentando uma longa espera pela suspensão do desconto.
A referida lei assegura a isenção de IR aos portadores de: moléstia profissional, tuberculose ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna (câncer), cegueira, hanseníase, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, hepatopatia grave, estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante), contaminação por radiação e síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids).
O pedido deve ser feito pelo aplicativo ou pelo site Meu INSS, assim como pela central 135. É necessário ter toda a documentação médica atualizada — como laudos, relatórios ou exames —, incluindo a Classificação Internacional de Doenças (CID).
Segundo Daniela Castro, advogada especializada em Direito Previdenciário do escritório Vilhena Silva Advogados, embora a isenção esteja garantida em lei, a concessão depende de análise do INSS (e de outros órgãos, como no caso de servidores), o que tem gerado atrasos.
— Essa análise, muitas vezes, resulta em demora devido a alguns fatores recorrentes, como a falta de padronização nos laudos médicos, sendo que alguns órgãos exigem modelos específicos, a obrigatoriedade de perícia médica oficial, especialmente no INSS, o acúmulo de solicitações e a estrutura precária, além de divergências quanto à interpretação sobre a atividade da doença — explica a especialista.
Longa espera
Há situações em que, mesmo com toda a documentação necessária em mãos, os segurados chegam a esperar a isenção de IR por até um ano e meio. Foi o caso de Maria Cristina de Barros, de 63 anos. Após enfrentar um tratamento para câncer de mama, a aposentada requereu seu direito de não pagar imposto em 2024.
Como solicitado, ela anexou todos os laudos médicos comprobatórios, mas ao longo dos meses, sempre que consultava o andamento do processo, o INSS informava apenas que o pedido estava em análise.
Enquanto aguardava, ela chegou a receber um e-mail do instituto pedindo que enviasse novamente a documentação médica digitalizada. Por conta do tempo decorrido, ela aproveitou uma nova consulta médica para solicitar um laudo atualizado.
Meses depois, novamente sem uma posição do INSS, ela encaminhou uma reclamação à ouvidoria do INSS, sem sucesso. A resposta foi a mesma: “Seu pedido está em análise”.
— Alguns dias atrás, sugeriram ao meu marido que enviássemos uma reclamação pelo canal Fala Br. Funcionou. Pouco dias depois, a isenção foi concedida. Eu já estava esperando havia um ano e meio — conta a aposentada.
Justiça como alternativa
A demora na análise ou o indeferimento do pedido também leva muitos segurados à Justiça. Foi o que aconteceu com Nelson Villaça, de 64 anos, que se aposentou em razão da visão monocular. Em 2021, ele solicitou a isenção do IR devido à cegueira em um dos olhos, mas teve o pedido negado pelo INSS sob a justificativa de que a condição não estaria prevista em lei. Após acionar a Justiça, ele conseguiu o reconhecimento do direito e recebeu cerca de R$ 8.600 em valores retroativos, referentes a descontos indevidos já feitos em sua aposentadoria:
Demorou um ano e meio mais ou menos desde que o pedido foi feito pela primeira vez. Levou todo esse tempo para que eles parassem de reter (o imposto) e me devolvessem o dinheiro.
Quando a doença não está mais ativa
Advogada Daniela Castro, do Vilhena Silva Advogados
Segundo a advogada Daniela Castro, a isenção de IR é devida mesmo nos casos em que a doença esteja em remissão ou a pessoa seja considerada curada. Isso porque o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou o entendimento de que não é necessário que a doença esteja ativa para que o contribuinte tenha direito à isenção do imposto.
— Apesar disso, na prática, as juntas médicas frequentemente resistem em conceder o benefício quando os laudos indicam remissão ou cura, o que acaba tornando necessária a ação judicial — destaca.
Um exemplo é o de X, que pediu para não ser identificada. Diagnosticada com câncer de mama em 2011, ela concluiu o tratamento em 2022 e se aposentou no ano seguinte. Em 2024, entrou com pedido de isenção pelo Meu INSS, mas teve o benefício negado, pois a doença não estava ativa. Após recorrer à Justiça, conseguiu o reconhecimento do direito e agora aguarda a restituição de R$ 7 mil.
— Citaram um artigo dizendo que eu não tinha direito. Foi quando procurei um advogado, vi que realmente tinha e resolvi entrar com ação — conta a aposentada.
A negativa da isenção é ainda mais comum quando o diagnóstico da doença foi feito há mais de cinco anos; nesses caso, dizem os especialistas, órgãos como a Receita Federal e os institutos de Previdência têm negado os benefícios, alegando que as doenças não estão mais ativas.
O que dizem o INSS, a Previdência Social e a Receita Federal
Sobre a demora neste tipo de análise, o INSS informou que a isenção de IR é um “tema é tratado pela Perícia Médica Federal”. Isso porque a documentação médica enviada é analisa por um perito médico. Caberia, portanto, ao Ministério da Previdência Social se pronunciar sobre o assunto.
O Ministério da Previdência Social, por sua vez, afirmou que apesar de haver pareceres de que não se pode exigir demonstração de que os sintomas persistem, indicação de validade do laudo pericial nem comprovação de que a enfermidade voltou (recidiva), o modelo oficial do laudo da Receita Federal, chamado de “Laudo Pericial para Moléstia Grave”, ainda solicita que o médico perito informe se a doença é passível de controle e a data de validade do documento.
Procurada pelo EXTRA, a Receita Federal não se manifestou sobre o assunto.
Como fazer o requerimento da isenção pelo Meu INSS
Para fazer o requerimento via aplicativo Meu INSS, digite CPF e senha, clique na lupa e escreva “Isenção de Imposto de Renda”. Depois, siga as instruções apresentadas na tela. A pessoa só precisará ir ao INSS se for chamada para perícia médica.
Documentos necessários
Para dar entrada no pedido, é preciso apresentar: laudo médico (que deve especificar a doença; a data do diagnóstico; os tratamentos realizados; e a condição do paciente); CPF e RG; comprovante de concessão da aposentadoria ou da pensão; exames complementares; e comprovante de endereço.
Restituição retroativa
Pessoas com doenças graves podem, inclusive, pedir a devolução de valores já pagos a título de Imposto de Renda. O prazo máximo para a prescrição da restituição retroativa é de cinco anos a partir da data em que o imposto foi recolhido. Mas, se o diagnóstico da doença foi dado há mais de cinco anos, o máximo que o cidadão pode pedir de volta é o valor referente aos últimos 60 meses anteriores à data da solicitação.
Como funciona
Se o direito de isenção se iniciou no ano corrente, os valores retidos serão restituídos na declaração de IR a ser enviada no ano seguinte. Se houver imposto retido em exercícios anteriores, a restituição será requerida por meio de retificação das declarações. Nos casos em que a declaração original apurou imposto a restituir, após a retificação, apenas aguarde a liberação do saldo remanescente de restituição. Nos casos em que a declaração original apurou imposto a pagar, a restituição deve ser requerida por meio do sistema PER/DCOMP (Pedido de Restituição, Ressarcimento ou Reembolso e Declaração de Compensação), no portal e-CAC.
Como retificar
Informe os rendimentos que eram tributáveis na declaração anterior ao direito de isenção na ficha de Rendimentos Isentos e Não Tributáveis, inclusive o 13º salário. Observe o prazo decadencial que é de 5 anos. Em caso de dúvidas sobre o preenchimento das declarações retificadoras, envie mensagem para o Fale Conosco – Preenchimento da DIRPF (https://acesse.one/w8SRF).
Restituição
Segundo Daniela Castro, a restituição pode ocorrer por meio de precatório ou Requisição de Pequeno Valor (RPV), nos casos reconhecidos judicialmente, ou diretamente na declaração anual de Imposto de Renda, quando a isenção for reconhecida por via administrativa.
O que é o medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina)
O medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) é considerado um dos maiores avanços no tratamento do câncer de mama metastático HER2 positivo, tipo que representa cerca de 30% dos casos diagnosticados. Apresentado pela primeira vez no estudo EMILIA, o fármaco demonstrou aumento significativo na sobrevida de mulheres em estágios avançados da doença. O medicamento possui registro na Anvisa e indicação expressa em bula para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático.
Negativa de cobertura: quando o plano de saúde recusa o Kadcyla
Após o insucesso de tratamentos anteriores, a paciente recebeu prescrição médica para o uso de Kadcyla como segunda linha de tratamento, em combinação com Absentron e Cloridrato de Ranitidina. Mesmo com toda a documentação médica e comprovação de necessidade clínica, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento, alegando falta de autorização, sem apresentar justificativa técnica específica.
Por que a negativa de cobertura é considerada abusiva
Conforme a Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor, a operadora não pode interferir na escolha terapêutica feita pelo médico que acompanha o paciente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já firmou entendimento de que o rol da ANS é taxativo com exceções, sendo obrigatória a cobertura de tratamento essencial, desde que comprovada sua eficácia e necessidade clínica.
Assim, quando há prescrição médica e o medicamento está devidamente registrado na Anvisa, a recusa do plano pode ser interpretada como abusiva, configurando violação ao direito à saúde.
Decisão judicial garante o tratamento com Kadcyla
No caso analisado, o juiz da 7ª Vara Cível do Foro Central de Curitiba determinou o fornecimento integral do tratamento no prazo de 24 horas, com base na Lei n.º 9.656/98. A decisão destacou que os medicamentos antineoplásicos, mesmo de uso domiciliar, devem ser cobertos pelos planos de saúde quando comprovada a necessidade médica.
O que fazer diante da negativa de cobertura do plano de saúde
Em casos de negativa de cobertura:
Solicite justificativa formal da operadora, com o motivo da recusa por escrito;
Reúna toda a documentação médica, incluindo relatório e exames que comprovem a necessidade do tratamento;
Procure orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, que possa analisar o caso de forma técnica e ética.
Documentos importantes para solicitar o tratamento
Para contestar uma negativa de cobertura, é recomendável reunir:
Relatório médico detalhado, exames e laudos;
Cópia da negativa do plano de saúde (e-mails, protocolos, correspondências);
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Contrato do plano de saúde;
Comprovantes das últimas mensalidades pagas.
O relatório médico é o documento central: deve conter a descrição do quadro clínico, a justificativa da prescrição e a urgência do tratamento.
Direito à saúde e acesso ao tratamento oncológico
O direito ao tratamento adequado está previsto na Constituição Federal e na Lei dos Planos de Saúde. Nenhum paciente pode ter seu tratamento interrompido ou negado sem justificativa técnica legítima. A proteção judicial é um instrumento de garantia desse direito, respeitando os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e da proteção do consumidor.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
