INSS; qualidade de segurado; contribuição previdenciária; período de graça; benefícios INSS; aposentadoria; segurado facultativo; direito previdenciário;

A importância do recolhimento previdenciário: segurança e proteção aos direitos do trabalhador

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Entenda as categorias de segurados, prazos do período de graça e como obter seus benefícios previdenciários

A contribuição regular ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) é o alicerce que garante a segurança financeira e o amparo jurídico do trabalhador brasileiro e de sua família. Mais do que uma obrigação, o recolhimento funciona como um seguro social estratégico, essencial para assegurar dignidade em momentos de vulnerabilidade, como doenças ou o planejamento da aposentadoria.

Este artigo detalha a relevância de manter as contribuições em dia, os direitos garantidos e os riscos jurídicos da interrupção dos pagamentos.

 

O que é a previdência social e quem deve contribuir?

A Previdência Social é um sistema público de proteção que visa substituir a renda do contribuinte em situações de risco social, como incapacidade laborativa, idade avançada ou proteção à maternidade. Para acessar essa rede de proteção, é fundamental estar inscrito no Regime Geral de Previdência Social (RGPS).

 

Conheça as principais categorias de segurados do INSS

Para compreender seus direitos, é essencial identificar em qual categoria de segurado você se enquadra, uma vez que a responsabilidade pelo recolhimento varia em cada caso:

  • Empregado: categoria que engloba aqueles que atuam com registro em carteira (CLT). Aqui, a responsabilidade pelo recolhimento e repasse das contribuições é integralmente do empregador.
  • Contribuinte individual: destinado a profissionais liberais e autônomos que exercem atividade remunerada por conta própria. Nestes casos, o próprio trabalhador é o responsável por emitir e pagar suas guias de contribuição.
  • Segurado facultativo: modalidade voltada para pessoas que não possuem renda própria — como estudantes e donas de casa —, mas que optam por contribuir voluntariamente para garantir a proteção da Previdência Social.
  • Segurado especial: categoria diferenciada que abrange os trabalhadores rurais que exercem suas atividades em regime de economia familiar, garantindo direitos adaptados à sua realidade produtiva.

 

Benefícios garantidos: além da aposentadoria

Manter a regularidade perante o INSS assegura o acesso a benefícios vitais que protegem o segurado e seus dependentes. Entre os principais, destacam-se:

  • Aposentadorias: por idade, incapacidade permanente (invalidez) ou regras de transição.
  • Auxílio por incapacidade temporária: antigo auxílio-doença, essencial para quem precisa se afastar por motivos de saúde.
  • Pensão por morte: amparo direto aos dependentes em caso de falecimento do segurado.
  • Salário-maternidade: garantia de renda durante o período de licença.
  • Auxílio-acidente: indenização para quem sofre sequelas que reduzem a capacidade de trabalho.

 

Qualidade de segurado e o período de graça

A qualidade de segurado é o status jurídico que permite ao cidadão usufruir das coberturas do INSS. No entanto, a lei prevê o período de graça, um intervalo onde, mesmo sem contribuir, o trabalhador mantém seus direitos ativos.

Nota importante: O período de graça é uma proteção social temporária, mas sua duração varia conforme o histórico de contribuição do segurado.

 

Prazos principais do período de graça:

  • Regra Geral: 12 meses após a última contribuição;
  • Segurados com mais de 120 contribuições: pode ser estendido para 24 meses;
  • Desemprego comprovado: possibilidade de acréscimo de mais 12 meses;
  • Facultativos: 6 meses.

 

Consequências da falta de contribuição

A perda da qualidade de segurado ocorre quando o trabalhador excede o período de graça sem retomar os pagamentos. As consequências são severas e podem comprometer o patrimônio familiar:

  1. Suspensão do direito a benefícios: em caso de doença súbita ou acidente, o trabalhador fica desassistido.
  2. Atraso no planejamento da aposentadoria: períodos de hiato não contam para o tempo de contribuição.
  3. Nova carência: para recuperar os direitos, o segurado deverá cumprir novos prazos de carência (número mínimo de pagamentos).

A recomendação jurídica é que, mesmo em períodos de desemprego ou atuação informal, o cidadão mantenha o recolhimento como segurado facultativo, garantindo que sua proteção social não seja interrompida.

 

Advogada Daniela Castro do Vilhena Silva Advogados

Advogada Daniela Castro

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.


Conteúdo publicado e atualizado em: 25/02/2026
Autoria técnica: Daniela Castro, advogada do Vilhena Silva Advogados– OAB: 417.573
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Plano de saúde empresarial; Reajuste de convênio médico; Coparticipação em saúde; Gestão de benefícios corporativos; Direito de permanência plano de saúde; Sinistralidade em planos de saúde; Divisão de mensalidade de saúde; Consultoria em saúde suplementar.

Empresas fazem ‘rateio’ do custo com plano de saúde com empregados

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O Globo | Letícia Lopes

Quase metade divide com funcionários valor mensal de contratos corporativos, mostra levantamento. Estratégia visa driblar reajuste, mais alto do que o dos planos individuais

Com o convênio médico representando a segunda maior despesa com funcionários, atrás apenas da folha salarial, mais empresas estão dividindo a conta da mensalidade do plano de saúde com os trabalhadores. A mudança na gestão do benefício é uma tentativa dos empregadores de driblar os altos reajustes aplicados pelas operadoras em negociações individuais. Outras medidas nesse sentido são restrições na liberação de reembolsos e incremento na cobrança de coparticipação sob procedimentos realizados.

Dados da consultoria Acrisure Brasil, detalhados com exclusividade ao GLOBO, mostram que, em 2020, 41% das empresas pagavam apenas parte da mensalidade dos planos de saúde de seus funcionários, que tinham o restante do valor do convênio descontado em folha. Essa parcela alcançou 48% no ano passado. Paralelamente, o subsídio médio das empresas à saúde complementar caiu de 71%, em 2020, para 60% em 2025. Ou seja, as empresas estão pagando uma fatia cada vez menor do benefício dos trabalhadores.

Os números foram levantados a partir da base de clientes da Acrisure, que administra benefícios de 2,1 milhões de trabalhadores empregados em 1,5 mil empresas. Para especialistas, a “corresponsabilização financeira do usuário” se tornou uma necessidade para garantir a sustentabilidade do benefício diante da alta no gasto corporativo com saúde.

Planos de saúde empresariais: empresas onde a mensalidade é dividida com o funcionário

 

Esse aumento se deve a três fatores principais. O primeiro é a inflação médica (o custo de consultas, exames, cirurgias e medicamentos) acima do índice de preços oficial do país, o IPCA. O segundo é o custo de terapias, que em 2022, por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deixou de ter limites de uso. Completa a lista o aumento da sinistralidade entre usuários de 0 a 18 anos, ou seja, o maior uso do convênio por dependentes.

Esses fatores se refletem nos altos reajustes dos contratos empresariais nos últimos anos. Enquanto os planos individuais têm correção anual limitada pela agência reguladora, os corporativos, que respondem por 73% dos planos de saúde do país, são definidos em livre negociação entre a empresa e a seguradora de saúde. Em 2025, o reajuste médio desses contratos foi de 11,06%, quase o dobro do teto de 6,06% definido pela ANS para individuais.

— O jovem, que antes equilibrava o sistema, hoje custa tanto quanto um idoso devido à alta utilização. Para a empresa contratante, a pressão de custos continua elevada — aponta Márcio Tosi, vice-presidente de Benefícios Corporativos da Acrisure Brasil.

Dados da healthtech Pipo Saúde vão na mesma linha. Na base deles, 57,04% das empresas têm contribuição compartilhada com funcionários. Dessas, um quarto conta com o pagamento de até 49% da mensalidade do plano pelo empregado. Em outras 25% das companhias, o pagamento pelo funcionário corresponde a um percentual do seu salário.

Os números fazem parte da Pesquisa de Benefícios Corporativos de Saúde 2026 da Pipo, antecipados ao GLOBO. A healthtech atua na gestão de planos de saúde de 220 mil funcionários de 200 empresas que são seus clientes, como Quinto Andar, Zeiss e Nomad.

Coparticipação acelera

A Sem Parar, de pagamento automático de pedágios, optou por esse recurso de divisão dos custos no ano passado, após ter o convênio médico dos funcionários reajustado em cerca de 15%. A empresa já tinha incluído a coparticipação em procedimentos, mas não conseguiu arcar sozinha com as mensalidades de dependentes dos empregados.

— Não queríamos reduzir o nível de qualidade (como mudar a rede credenciada), por isso buscamos alavancas para garantir a sustentabilidade sem perder qualidade. Estamos mais seguros de que não precisaremos mexer no plano nos próximos 12 meses — diz Daniel Campos, diretor-executivo de Recursos Humanos da Sem Parar.

Os dados da Pipo mostram ainda um avanço nos últimos anos na adesão de outro recurso pelas empresas para evitar “aumentos descontrolados de custos do convênio médico”, explica a CEO da healthtech, Manoela Mitchell: a coparticipação, quando o usuário paga um percentual adicional por procedimento realizado.

Na pesquisa, a cobrança de coparticipação nos contratos avançou 14 pontos percentuais entre 2024 e 2025, de 64% para 78% das empresas.

— A coparticipação cresceu muito nos últimos anos e é uma tendência inevitável devido aos aumentos de custo de saúde. É um mecanismo de alinhamento de comportamento, já que no Brasil há uma hiperutilização do plano de saúde. O brasileiro faz, na média, 35 exames por ano no plano, o que é muito excessivo — diz Manoela Mitchell.

Diretor de Pesquisa do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (Ieps) e professor da FGV EAESP, Rudi Rocha avalia que essa maior recorrência de coparticipação e divisão das mensalidades são movimentos “totalmente esperados” dados os custos crescentes na saúde privada:

— As empresas estão vendo o gasto crescer ao longo do tempo e vão continuar pressionando de alguma forma para diminuí-los. Vai continuar acontecendo conforme a economia aperta, o faturamento cai ou a fatura do plano sobe. Mas o poder de barganha na negociação é importante nisso. Empresas menores, com menos vidas, acabam sendo mais sensíveis (aos reajustes).

Direito de permanência

Manoela Micthell, da Pipo, observa que a divisão da mensalidade cresce de maneira mais devagar que a coparticipação, principalmente por uma questão regulatória: quando o trabalhador paga parte do benefício, passa a ter direito a permanecer na carteira em caso de demissão, desde que arque com a mensalidade completa.

Estela do Amaral Alcântara Tolezani, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados

Advogada Estela Tolezani, do escritório Vilhena Silva, especializado em Direito à Saúde

A advogada Estela Tolezani, do escritório Vilhena Silva, especializado em Direito à Saúde, explica que esse precedente é válido para funcionários demitidos sem justa causa ou que se aposentam:

— Para quem sai sem justa causa, a lei garante mínimo de seis meses e máximo de dois anos no contrato, variando pelo tempo que a pessoa contribuiu. O aposentado pode ficar de forma vitalícia se contribuiu por ao menos dez anos. Se não, é um ano de permanência por ano de pagamento.

Para as empresas, porém, isso acentua a chamada sinistralidade da carteira, o índice que mede quanto do valor recebido com mensalidades foi gasto com o uso de serviços médicos pelos usuários. Essa métrica é uma das usadas pelos planos na definição do percentual de reajuste. Ou seja, se a sinistralidade sobe, o reajuste vem mais acentuado.

— Há um receio com esse mecanismo. Só vai pedir para ficar no plano quem realmente precisa, o que contamina a sinistralidade. O usuário paga o prêmio (a mensalidade), mas a empresa fica com o peso do sinistro (a despesa do atendimento), e isso impacta o reajuste — explica Leandro Berbert, sócio-líder de Ciências da Saúde e Bem-Estar da consultoria EY, ponderando que, em busca de menos custos, as empresas optam por outros caminhos: restrição de reembolso, aumento da coparticipação ou mudanças na rede credenciada.

A divisão da mensalidade entre empregador e funcionário também impacta na atratividade profissional, já que o plano de saúde é um dos principais diferenciais competitivos para as empresas na hora de contratar, ainda mais no cenário atual de baixa taxa de desemprego.

 

Pauta crítica na indústria

Na indústria, setor que concentra a maior fatia de usuários de planos de saúde, o aumento de custos virou uma pauta crítica, principalmente para segmentos intensivos em mão de obra. O Movimento Empresarial pela Saúde (MES), capitaneado pelo Sesi e pela Confederação Nacional da Indústria (CNI), discute caminhos, como a promoção interna de saúde para driblar o aumento dos convênios.

— É um benefício muito valorizado, fundamental para reter e atrair talentos, mas há um desafio de geri-lo. Há outras estruturas de gestão complementares, como ambulatórios e programas de promoção à saúde, que ajudam a ter custos menores, porque a sinistralidade reduz — diz Emmanuel Lacerca, superintendente de Saúde do Sesi e parte do MES.

Negativa plano de saúde; Esfíncter urinário artificial; Cirurgia AMS 800; Direito à saúde; Lei 14454/2022; Incontinência urinária severa.

Plano de saúde nega esfíncter urinário artificial (AMS 800)? Entenda a Lei 14.454/2022

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A realidade da incontinência urinária pós-prostatectomia

A retirada da próstata em pacientes de 85 anos pode deixar sequelas severas, como a incontinência urinária total. Quando a fisioterapia pélvica não apresenta resultados, a medicina aponta o esfíncter urinário artificial AMS 800 como a solução padrão-ouro para devolver a dignidade e a vida social ao idoso.

A negativa: o erro na substituição do tratamento

Muitas operadoras negam o implante alegando que o material não consta no Rol da ANS ou tentam substituir a técnica pelo “Sling”.

Por que essa conduta é questionável juridicamente?

  • Indicação médica: O plano de saúde não possui competência técnica para substituir uma terapia prescrita por um especialista. O Sling, muitas vezes oferecido como alternativa, é ineficaz para casos de incontinência severa.

  • Natureza do dispositivo: O esfíncter artificial é uma prótese ligada ao ato cirúrgico. Segundo o Artigo 10 da Lei 9.656/98, sua cobertura é obrigatória quando necessária para o sucesso do procedimento cirúrgico de patologia coberta (como o câncer).

 

A superação do Rol: Lei 14.454/2022

Diferente do que se discutia antigamente com as súmulas estaduais, hoje a regra é clara pela legislação federal. A Lei 14.454/2022 estabelece que, mesmo que um procedimento não esteja no Rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada desde que:

  1. Exista comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas; ou

  2. Existam recomendações de órgãos de renome (como a CONITEC ou órgãos internacionais).

No caso do esfíncter AMS 800, sua eficácia é amplamente documentada na literatura médica mundial para casos de incontinência urinária masculina severa.

A interrupção da vida social e o quadro depressivo decorrentes do uso de fraldas configuram urgência. Por meio de uma liminar (tutela de urgência), o Judiciário pode determinar que a operadora forneça o material em poucos dias, garantindo que o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevaleçam sobre questões burocráticas ou financeiras das operadoras.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 18/05/2022
Conteúdo atualizado em: 13/02/2026

 

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Amivantamabe; Rybrevant; Negativa de plano de saúde; Direito à saúde; Câncer de pulmão; Rol da ANS.

Amivantamabe (Rybrevant®) e planos de saúde: o direito ao tratamento atualizado

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Amivantamabe (Rybrevant®) e planos de saúde: o direito ao tratamento

O diagnóstico de câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) com mutações de inserção no Exon 20 do gene EGFR exige uma resposta terapêutica rápida. O amivantamabe (Rybrevant®) é uma terapia-alvo inovadora que tem transformado prognósticos, mas seu alto custo gera frequentes negativas de cobertura pelas operadoras.

Principais motivos de negativa e a realidade clínica

A recusa no fornecimento geralmente se baseia em argumentos que perdem força diante da legislação vigente:

  • Ausência no Rol da ANS: Alegação de que o fármaco não consta na lista de cobertura obrigatória.

  • Natureza da administração: O Rybrevant® é administrado via infusão intravenosa (hospitalar ou em regime de hospital-dia), o que reforça a obrigação de cobertura, mas o argumento de “uso domiciliar” ainda é erroneamente usado para outros fármacos da categoria.

  • Uso Off-Label ou Experimental: Quando a operadora questiona a indicação médica, mesmo com registro na ANVISA.

 

A invalidade da negativa: o entendimento dos tribunais

A jurisprudência brasileira, consolidada pelo STJ, estabelece que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento prescrito pelo especialista. Se a patologia está no contrato, o medicamento registrado na ANVISA e com evidência científica deve ser custeado.

O que a legislação diz sobre a cobertura obrigatória?

A proteção ao paciente oncológico hoje é sustentada por pilares que superam cláusulas restritivas:

  1. Lei 14.454/2022: esta lei estabeleceu que o Rol da ANS é exemplificativo. A cobertura é obrigatória desde que haja eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendações de órgãos de renome internacional.

  2. Tema 1069 do STJ: na própria Lei 14.454/2022, que oferecem uma base legal mais robusta e atualizada para contestar negativas de tratamentos que não estão no rol.

  3. Código de defesa do consumidor (CDC): aplica-se para coibir cláusulas abusivas que ameacem o objeto principal do contrato: a preservação da vida e da saúde.

Passo a passo para reverter a negativa do medicamento Amivantamabe

Caso haja uma recusa, a estratégia jurídica e administrativa deve ser precisa:

  • Relatório médico circunstanciado: o documento deve detalhar a mutação específica (Exon 20), a falha de terapias anteriores e a urgência do Rybrevant® para o controle da doença.

  • Negativa formal (RN 395 da ANS): A operadora deve fornecer, por escrito e de forma clara, o motivo da recusa.

  • Tutela de urgência (liminar): Devido à gravidade do CPNPC, o Poder Judiciário costuma analisar pedidos de liminar em caráter emergencial, visando garantir o início do tratamento em poucos dias.

 A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente. O papel do Direito é garantir que a burocracia não se sobreponha à ciência e à vida.

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado e atualizado em: 13/02/2026

 

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Duvyzat; Givinostat; Distrofia Muscular de Duchenne; Medicamento de alto custo; Direito à saúde; Advogado especialista em saúde.

Acesso ao Duvyzat (givinostat): entenda o caminho judicial

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Medicamento inovador para Distrofia de Duchenne (DMD) e o papel do Estado no fornecimento de terapias de alto custo

 

O Duvyzat (givinostat) representa um marco no tratamento da Distrofia Muscular de Duchenne (DMD). Embora aprovado por órgãos rigorosos como o FDA (EUA) e a EMA (Europa), o medicamento ainda não possui registro na ANVISA, o que impede sua comercialização direta em farmácias brasileiras e a cobertura automática por planos de saúde.

Diante do alto custo e da urgência terapêutica, a via judicial contra a União tem sido o caminho para garantir o acesso a este tratamento.

 

  1. O Cenário jurídico: por que a ação é contra a União?

O Supremo Tribunal Federal (STF) consolidou o entendimento de que a responsabilidade por medicamentos de alto custo e sem registro nacional é, prioritariamente, da União.

Como as operadoras de saúde (planos) só são obrigadas a fornecer o que consta no rol da ANS ou possui registro na ANVISA, o dever de garantir o direito constitucional à vida e à saúde recai sobre o ente federal, que detém a capacidade orçamentária e técnica para a incorporação dessas novas tecnologias.

 

  1. Requisitos do STF para medicamentos sem registro

Para que o Poder Judiciário obrigue o fornecimento do Duvyzat, é necessário preencher critérios específicos definidos pela jurisprudência:

  • Imprescindibilidade: prova de que não há substituto eficaz registrado no Brasil.
  • Incapacidade financeira: demonstração de que a família não possui recursos para custear o tratamento.
  • Registro Internacional: comprovação de que o fármaco é aprovado em agências de renome (como FDA ou EMA).
  • Pedido de Registro: prova de que já existe um pedido de registro do fármaco na ANVISA (salvo raras exceções).

 

  1. Elementos para o processo

Para fundamentar o pedido, três pilares são indispensáveis:

  • Documento:importância estratégica;
  • Laudo médico detalhado: deve descrever o CID G71.0, o histórico do paciente e por que o Duvyzat é essencial e urgente;
  • Negativa administrativa: documento da operadora ou do SUS formalizando a recusa do fornecimento;
  • Pedido de Liminar: chamado de “Tutela de Urgência”, visa garantir o início do tratamento antes do fim do processo.

 

A judicialização da saúde para terapias genéticas e medicamentos órfãos é um processo complexo que exige precisão técnica. O objetivo é converter o avanço da medicina em um direito concreto para o paciente, garantindo a dignidade e a manutenção da saúde.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota

Conteúdo publicado e atualizado em: 13/02/2026

 

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

negativa de plano de saúde; cirurgia de quadril; cirurgia de coluna; cobertura de prótese; direito à cirurgia; rol da ANS.

Negativa de planos de saúde em cirurgias de quadril e coluna: direitos do paciente e contestação das negativas

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Negativa de planos de saúde em cirurgias ortopédicas

A negativa de cobertura por planos de saúde para cirurgias ortopédicas, especialmente as de quadril e coluna, é uma realidade enfrentada por muitos beneficiários no Brasil.
Essa situação, que impõe um fardo emocional e físico a pacientes já fragilizados, muitas vezes se baseia em justificativas consideradas abusivas e ilegais pela legislação e pela jurisprudência.
Este artigo explica as principais causas dessas negativas, os direitos dos pacientes e as estratégias eficazes para contestá-las.

 

Causas comuns de negativa de cobertura pelos planos de saúde

Os planos de saúde costumam apresentar diferentes motivos para negar cirurgias de quadril e coluna. As mais frequentes incluem:

  • Procedimento fora do Rol da ANS:
    A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que representa as coberturas mínimas obrigatórias.
    A jurisprudência tem reiterado que esse rol é exemplificativo, e não taxativo, o que significa que procedimentos com indicação médica e eficácia comprovada podem ter cobertura mesmo que não constem na lista da ANS.
  • Caráter estético do procedimento:
    Cirurgias ortopédicas indicadas para doenças ou lesões, como artroplastias de quadril ou intervenções na coluna por hérnia de disco, possuem caráter reparador e funcional, e não estético.
  • Falta de cobertura contratual:
    Cláusulas contratuais que excluem procedimentos essenciais à saúde e à vida do paciente são frequentemente consideradas abusivas e nulas pelos tribunais.
  • Negativa de materiais e próteses:
    Muitos planos alegam cobrir apenas o ato cirúrgico, excluindo materiais, próteses e órteses. Entretanto, o entendimento majoritário da Justiça é de que a cobertura deve incluir todos os itens indispensáveis para o sucesso do tratamento.
  • Condições pré-existentes:
    A negativa com base em condição pré-existente pode ser contestada, especialmente quando não há má-fé do paciente ou quando o prazo de carência já foi cumprido.

 

Direitos e obrigações dos planos de saúde

Obrigatoriedade de cobertura

Conforme a legislação brasileira e as normas da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias ortopédicas indicadas pelo médico para o tratamento de doenças e lesões que afetam ossos, articulações, ligamentos, tendões e músculos.
Isso inclui procedimentos como artroplastias (prótese de quadril e joelho) e cirurgias de coluna para hérnia de disco ou estenose.
O Rol da ANS serve como referência para as coberturas mínimas, mas não limita o direito do paciente à assistência integral.

 

Cobertura de materiais e próteses

É direito do paciente que o plano de saúde cubra os custos de próteses, órteses e materiais especiais necessários à cirurgia.
A autorização da cirurgia sem o fornecimento desses itens é prática considerada abusiva, pois compromete a efetividade do tratamento e a recuperação do paciente.

 

Como contestar a negativa de cirurgia

Em caso de negativa de cobertura, o paciente pode adotar as seguintes medidas:

  1. Solicitar a negativa por escrito:
    O plano de saúde deve fornecer a negativa formalmente, informando o motivo da recusa. Esse documento é essencial para qualquer contestação posterior.
  2. Reunir toda a documentação médica:
    O relatório médico deve conter diagnóstico, justificativa da cirurgia, quadro clínico, materiais indicados (se houver) e os riscos da não realização do procedimento.
  3. Consultar um advogado especializado em Direito da Saúde:
    Esse profissional pode orientar sobre os caminhos adequados para resguardar os direitos do paciente e auxiliar na análise da viabilidade jurídica do caso.
  4. Envio de notificação extrajudicial:
    Em alguns casos, uma notificação formal enviada por um advogado pode levar o plano a reavaliar a negativa.
  5. Ação judicial com pedido de liminar:
    Em situações urgentes, é possível ingressar com ação judicial para que o juiz determine, em caráter liminar, a cobertura imediata da cirurgia e dos materiais necessários.
    A Justiça tem priorizado o direito à saúde e à vida, reconhecendo a soberania da indicação médica.

 

Entendimentos dos tribunais

  • Rol da ANS é exemplificativo: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e diversos tribunais entendem que o rol é uma referência mínima de cobertura, e não uma lista exaustiva.
  • Cobertura integral: A negativa de materiais, próteses ou órteses indispensáveis é abusiva, pois inviabiliza o tratamento.
  • Prevalência da indicação médica: A escolha do tratamento e dos materiais compete ao médico assistente, e o plano de saúde não pode interferir nessa decisão, desde que exista justificativa técnica.
  • Dano moral: A recusa indevida de cobertura, quando causa agravamento do quadro clínico ou sofrimento adicional ao paciente, pode gerar indenização por danos morais.

A negativa de planos de saúde para cirurgias de quadril e coluna é uma prática recorrente, mas na maioria das vezes pode ser revertida.
Com conhecimento dos direitos, documentação médica adequada e orientação jurídica especializada, é possível buscar a garantia do tratamento prescrito.

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Advogado Emerson Nepomuceno

Conteúdo publicado em: 21/10/2025
Conteúdo atualizado em: 13/02/2026

 

Autoria técnica: Emerson Nepomuceno, advogado do Vilhena Silva Advogados – OAB: 450.266

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Lenacapavir plano de saúde; cobertura Sunlenca; Yeztugo PrEP negativa; Direito à Saúde HIV; liminar medicamento alto custo; Lei 14.454/2022 planos.

Lenacapavir (Sunlenca® e Yeztugo®): direitos e cobertura pelos planos de saúde

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Entenda os direitos dos pacientes e a obrigatoriedade de cobertura do Lenacapavir pelos planos de saúde conforme a Lei 14.454/2022.

 

O avanço da medicina trouxe o Lenacapavir, comercializado sob as marcas Sunlenca® (para tratamento de HIV multirresistente) e Yeztugo® (para profilaxia pré-exposição – PrEP). Este medicamento injetável de longa duração, administrado apenas duas vezes ao ano, representa um marco na qualidade de vida e na eficácia preventiva.

Contudo, beneficiários de planos de saúde enfrentam frequentemente a negativa de cobertura, geralmente fundamentada no alto custo da terapia. Abaixo, esclarecemos os aspectos jurídicos e os direitos dos pacientes diante dessa situação.

 

A prescrição médica e a autonomia profissional

O Lenacapavir é um inibidor de capsídeo com eficácia respaldada por estudos internacionais como CAPELLA e PURPOSE. No ordenamento jurídico brasileiro, a escolha da melhor terapia cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde.

  • Soberania médica: se o profissional fundamenta a necessidade do fármaco com base no histórico clínico do paciente, a operadora não pode substituir essa decisão por critérios administrativos ou financeiros.
  • Indicação terapêutica: o medicamento é indicado tanto para pacientes com falha terapêutica em esquemas anteriores quanto para prevenção em grupos específicos.

 

Principais justificativas de negativa (e por que podem ser revistas)

As operadoras costumam apresentar três argumentos principais para recusar o fornecimento do Lenacapavir:

  1. Ausência no Rol da ANS: A alegação de que o remédio não consta na lista de procedimentos obrigatórios.
  2. Medicamento de uso domiciliar: O argumento de que, por ser subcutâneo, não haveria obrigação de cobertura fora do regime hospitalar.
  3. Natureza experimental ou alto custo: justificativas baseadas puramente no impacto financeiro para a operadora.

 

O entendimento jurídico atual e a Lei 14.454/2022

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) para estabelecer critérios claros de cobertura:

  • Superação do Rol Taxativo: o §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022) determina que, caso o tratamento ou medicamento prescrito pelo médico não esteja no rol da ANS, a cobertura será obrigatória desde que preencha um dos seguintes requisitos:
    1. Eficácia comprovada: tenha eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU
    2. Recomendação técnica: exista recomendação favorável da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
  • Soberania da prescrição médica: a nova legislação reforça que a decisão terapêutica deve ser guiada pela evidência clínica e pela necessidade do paciente, limitando a ingerência administrativa das operadoras que tentam restringir o tratamento apenas ao que consta na lista básica da ANS.
  • Proteção ao objeto do contrato: juridicamente, sustenta-se que a negativa de um fármaco essencial (como o Lenacapavir) viola a função social do contrato e o Código de Defesa do Consumidor (Art. 51, IV), pois coloca o paciente em desvantagem exagerada e ameaça o próprio objetivo do seguro saúde: a preservação da vida.

 

Medidas em caso de negativa de cobertura

Caso o paciente receba uma negativa, existem passos administrativos e jurídicos que podem ser adotados:

  1. Exija a negativa formal: conforme a Resolução Normativa 395 da ANS, a operadora deve fornecer a recusa por escrito, com a fundamentação devida.
  2. Relatório médico robusto: o médico deve elaborar um laudo detalhado, explicando por que o Lenacapavir é a única ou a melhor opção para aquele paciente, mencionando os riscos da não utilização.
  3. Análise especializada: é recomendável consultar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar a viabilidade de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). Em casos graves, o Judiciário costuma apreciar pedidos de liminar em prazos reduzidos (24h a 72h).

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado e atualizado em: 13/02/2026

 

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Parecer CFM 1/2026; Direito Médico; Gestão de Agenda Médica; Autonomia Médica; Ética Médica; Lei 13.003/2014.

Parecer CFM 1/2026: entenda a nova autonomia na gestão de agendas médicas

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Parecer CFM 1/2026: autonomia e gestão de agendas médicas

Entenda os impactos jurídicos e éticos da nova regulamentação na organização de clínicas e consultórios privados.

A gestão de agendas em consultórios particulares sempre foi um ponto de sensibilidade jurídica. Conciliar a alta demanda de planos de saúde com a viabilidade do atendimento particular gerava dúvidas sobre os limites da ética profissional. Em resposta a esse cenário, o Conselho Federal de Medicina publicou o Parecer CFM n.º 1/2026, consolidando o entendimento sobre a autonomia do médico na organização de sua prática.

Este documento não apenas oferece maior clareza operacional, mas exige que médicos e gestores adotem uma arquitetura jurídica de conformidade para evitar sanções éticas e litígios contratuais.

 

O que muda com o Parecer CFM 1/2026?

O novo parecer pacifica a tese de que é lícito ao médico organizar a agenda de seu consultório, estabelecendo horários distintos para atendimentos particulares e de operadoras de saúde. Essa diretriz fundamenta-se em três pilares:

  1. Autonomia profissional: o direito de gerenciar a força de trabalho e o tempo de forma estratégica.
  2. Segurança contratual: a prevalência dos contratos escritos, conforme a Lei n.º 13.003/2014, que rege a relação entre prestadores e operadoras.
  3. Diferenciação jurídica: o reconhecimento de que o atendimento particular e o via plano de saúde possuem naturezas contratuais distintas e podem coexistir organizadamente.

 

Requisitos para a diferenciação de agenda

A liberdade concedida pelo CFM é condicionada ao cumprimento de requisitos de transparência e boa-fé. A implementação deve seguir critérios rigorosos para garantir a validade jurídica:

  • Previsão contratual estratégica: a diferenciação de horários não pode ser tácita; ela deve estar expressamente redigida no contrato com a operadora de saúde. O uso de cláusulas genéricas é um risco que pode resultar em glosas administrativas ou rescisões unilaterais.

  • Transparência informativa (Compliance CDC): O paciente possui o direito fundamental à informação. Por isso, a clínica deve comunicar a disponibilidade de horários de forma clara e acessível, evitando qualquer ambiguidade que possa ser interpretada como publicidade enganosa ou omissa.

  • Livre escolha e documentação (TCLE): Caso o beneficiário opte pelo atendimento particular visando maior celeridade, essa vontade deve ser formalizada. A utilização de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) é indispensável para documentar que a escolha foi voluntária e livre de indução.

 

Limites éticos e proibições permanentes

A autonomia na gestão da agenda não autoriza práticas que firam o Código de Ética Médica (CEM). Permanecem vedadas as seguintes condutas:

  • Cobrança complementar: exigir valores adicionais “por fora” para atendimentos realizados via plano de saúde.
  • Barreira de acesso: utilizar a agenda como artifício para inviabilizar o atendimento de beneficiários, forçando a migração para o particular.
  • Discriminação de atendimento: oferecer qualidade técnica ou infraestrutura inferior baseada na modalidade de pagamento.

Nota sobre Médicos Cooperados: Este parecer aplica-se à relação com operadoras. Médicos vinculados a cooperativas devem observar o Estatuto Social da respectiva entidade, que muitas vezes proíbe a restrição de agenda a beneficiários próprios.

 

Governança e segurança jurídica

A aplicação do Parecer CFM 1/2026 exige uma revisão cuidadosa da documentação da clínica. A conformidade não é apenas uma barreira defensiva, mas um elemento de governança que protege a reputação do profissional e a sustentabilidade do negócio.

A análise técnica de contratos e a elaboração de termos de consentimento personalizados são medidas preventivas essenciais para alinhar a autonomia médica às exigências regulatórias atuais.

 

Sérgio Meredyk Filho, advogado

Este artigo possui caráter meramente informativo e educativo, não constituindo consulta jurídica ou promessa de resultados.

Conteúdo publicado em: 12/02/2026
Autoria técnica: Sérgio Meredyk Filho, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 331.970

Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Direito Médico; Contratos Médicos; Compliance na Saúde; Gestão Jurídica de Clínicas; LGPD na Saúde; Defesa Médica.

Arquitetura jurídica na saúde: a importância estratégica dos contratos médicos

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Segurança jurídica e governança: como a estruturação de contratos protege o patrimônio e a reputação de médicos e clínicas

No ecossistema da saúde, a confiança e a precisão são os pilares de sustentação. Nesse cenário, os contratos médicos emergem não como meras formalidades, mas como a arquitetura jurídica que garante segurança, eficiência e integridade às relações profissionais.

A gestão contratual proativa é uma ferramenta de governança essencial para a mitigação de riscos e o crescimento sustentável de clínicas e consultórios.

O papel estratégico da gestão contratual na medicina

O contrato é o mapa que delineia direitos e deveres com clareza. Na saúde, sua função é crítica: lida com o bem-estar e dados sensíveis. Um instrumento bem elaborado previne conflitos onerosos, protege o patrimônio e, sobretudo, preserva a reputação do profissional.

1. Contratos de prestação de serviços com pacientes

Este documento formaliza a relação médico-paciente. Para estar em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e as resoluções do CFM, ele deve:

  • Estabelecer honorários e políticas de cancelamento de forma transparente.

  • Utilizar linguagem clara e acessível.

  • Seguir requisitos formais, como fonte mínima tamanho 12 para facilitar a leitura.

 

2. Contratos societários: O “DNA” da clínica

Para clínicas com múltiplos sócios, o Contrato Social e o Acordo de Sócios devem prever:

  • Regras claras para distribuição de lucros.

  • Critérios para entrada e saída de sócios (retirada ou exclusão).

  • Mecanismos de resolução de disputas para evitar a dissolução judicial da sociedade.

3. Relações com terceiros e a LGPD

Parcerias com outros profissionais, laboratórios e fornecedores de software exigem cláusulas rígidas de confidencialidade. Sob a égide da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), é indispensável a inclusão de:

  • SLA (Service Level Agreement): Para garantir a qualidade do serviço técnico.

  • DPA (Data Processing Addendum): Para definir responsabilidades no tratamento de dados de saúde.

4. Locação comercial e normas sanitárias

O contrato de locação de uma clínica não é comum. Ele deve prever a viabilidade do imóvel perante a Vigilância Sanitária (ANVISA) e permitir as adaptações estruturais necessárias para a atividade médica sem penalidades excessivas ao locatário.

Conformidade legal e ética (compliance médico)

A validade de um contrato na saúde depende da estrita observância ao marco regulatório:

  • Código de Ética Médica: Cláusulas que mercantilizem a medicina ou restrinjam a autonomia profissional são nulas.

  • Resoluções do CFM: Devem ser observadas as normas sobre publicidade médica e telemedicina para evitar processos ético-profissionais.

  • Sérgio Meredyk Filho, advogado.

    Segurança Jurídica: A personalização dos instrumentos evita o uso de modelos genéricos que não protegem as particularidades de cada especialidade.

Este artigo possui caráter meramente informativo e educativo, não constituindo consulta jurídica ou promessa de resultados.

Conteúdo publicado em: 11/02/2026
Autoria técnica: Sérgio Meredyk Filho, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 331.970

Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Ácido Quenodeoxicólico; Chenodal; Xenbilox; Xantomatose Cerebrotendinosa; Negativa de medicamento; Direito à saúde.

Ácido Quenodeoxicólico (Chenodal/Xenbilox) é coberto pelo plano de saúde?

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Entenda se o medicamento Ácido Quenodeoxicólico (Chenodal/Xenbilox) é coberto pelo plano de saúde

 

O diagnóstico de condições que exigem tratamentos de alto custo, como a Xantomatose Cerebrotendinosa (CTX) ou cálculos biliares de colesterol inoperáveis, coloca o paciente em uma corrida contra o tempo. O Ácido Quenodeoxicólico (Chenodal ou Xenbilox) é, em muitos casos, a única terapia capaz de interromper danos neurológicos progressivos, mas as operadoras negam frequentemente o fornecimento.

Neste artigo, explicamos como a legislação federal e as decisões recentes do STF protegem o seu direito ao tratamento, mesmo após as mudanças na jurisprudência do TJSP.

 

O que é o Ácido Quenodeoxicólico e sua importância

O Ácido Quenodeoxicólico (CDCA) é um ácido biliar vital para reduzir a toxicidade no organismo. Seu uso é indispensável em dois cenários:

  1. Xantomatose Cerebrotendinosa (CTX): doença rara onde a ausência de CDCA causa acúmulo de substâncias que provocam demência precoce, catarata e danos motores. O medicamento atua como terapia de reposição essencial à vida.
  2. Dissolução de cálculos biliares: indicado para pacientes com riscos cirúrgicos elevados, permitindo o tratamento clínico da colelitíase.

A nova base legal: por que a negativa é abusiva em 2026?

Com a revogação da Súmula 102 do TJSP, a fundamentação jurídica agora repousa sobre pilares mais fortes e de alcance nacional:

 

  1. A Lei Federal 14.454/2022 e a “Taxatividade Mitigada”

Esta lei alterou a Lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98), estabelecendo que o Rol da ANS é apenas uma referência básica. O plano é obrigado a cobrir o Ácido Quenodeoxicólico, mesmo fora do rol, desde que:

  • Haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas; ou
  • Existam recomendações de órgãos técnicos de renome (como a CONITEC ou órgãos internacionais).

 

  1. Entendimento consolidado do STF (setembro/2025)

Recentemente, o Supremo Tribunal Federal fixou tese reforçando que é constitucional a imposição de cobertura fora do rol, desde que o medicamento tenha registro na ANVISA e não exista alternativa terapêutica similar já incorporada. Como o Chenodal/Xenbilox possui respaldo científico internacional para CTX, a negativa viola este preceito.

 

  1. Autonomia médica vs. ingerência da operadora

Apesar da mudança nas súmulas, o princípio da Medicina Baseada em Evidências protege o paciente. Se o médico assistente justifica que o fármaco é o único capaz de impedir o avanço de uma doença grave, a operadora não pode substituir esse julgamento por uma decisão administrativa ou financeira.

Como ter acesso ao medicamento pelo plano de saúde?

Se o plano de saúde negou o Chenodal ou Xenbilox, a estratégia jurídica atualizada exige:

  1. Relatório médico de alta precisão: além do diagnóstico, o médico deve detalhar a eficácia do Ácido Quenodeoxicólico para o caso específico e a ausência de substitutos no Rol da ANS.
  2. Comprovação de registro na ANVISA: essencial para cumprir os requisitos estabelecidos pelo STF e pelo STJ.
  3. Ação com pedido de liminar: por meio de um advogado especialista, busca-se uma tutela de urgência. O objetivo é que o juiz determine o fornecimento imediato, dado que o atraso no tratamento de doenças como a CTX pode causar sequelas irreversíveis.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado e atualizado em: 05/02/2026

 

TATIANA KOTA

Advogada Tatiana Kota

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados