Plano de saúde e doença preexistente: Conheça seus direitos
“Tive câncer e quero mudar de plano de saúde, é possível?” ou “Tenho uma doença preexistente, algum convênio vai me aceitar?”. Essas são dúvidas muito comuns para quem já enfrentou ou está em tratamento de alguma condição de saúde.
A lei é clara: nenhuma operadora de saúde pode recusar um novo beneficiário com base em uma doença preexistente. No entanto, na prática, muitos consumidores encontram barreiras e negativas indevidas. Algumas operadoras utilizam subterfúgios para negar a contratação, configurando uma prática abusiva.
Neste artigo, o Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, esclarece as principais dúvidas sobre o tema,
Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados
explica as leis que protegem o consumidor e mostra o que fazer em caso de abuso por parte dos planos de saúde.
Dúvidas frequentes sobre plano de saúde e doenças preexistentes
1. Tenho uma doença preexistente. Posso contratar um plano de saúde?
Sim. A contratação é um direito seu. A única exigência é que você declare a condição de saúde no momento da contratação. A operadora pode, então, aplicar uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é uma carência de até 24 meses apenas para procedimentos de alta complexidade (como cirurgias e internações) diretamente ligados a essa doença.
Importante: Atendimentos de urgência e emergência, mesmo que relacionados à doença preexistente, devem ser cobertos 24 horas após a contratação do plano.
2. E se a operadora se recusar a me aceitar por causa da doença?
A recusa de contratação por motivo de doença preexistente é ilegal e abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Súmula Normativa 27, proíbe essa prática, conhecida como “seleção de risco”.
Caso isso aconteça, o consumidor pode procurar a Justiça para garantir seu direito à contratação, sendo a jurisprudência majoritariamente favorável aos beneficiários.
3. Como funciona a portabilidade para quem tem doença preexistente?
Se você já tem um plano e deseja mudar de operadora, pode fazer a portabilidade de carências. Ao cumprir os requisitos, a nova operadora é obrigada a aceitá-lo sem impor novas carências, nem mesmo para a doença preexistente.
Um problema comum ocorre quando a operadora recusa a contratação da pessoa jurídica (em planos empresariais) como forma de impedir a portabilidade. “Essa prática é uma manobra ilegal. Nesses casos, muitas vezes o beneficiário precisa recorrer à Justiça para conseguir contratar o novo plano com a portabilidade”, explica o advogado Rafael Robba.
4. Quais são os requisitos para a portabilidade de carências?
Para ter direito à portabilidade sem cumprir novas carências, o beneficiário precisa:
Estar com o pagamento do plano atual em dia.
Ter no mínimo 2 anos de permanência no plano de origem (ou 3 anos, caso tenha cumprido CPT para a doença preexistente).
Verificar a compatibilidade de preço entre o plano atual e o novo no site da ANS.
O plano de origem deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Atenção: Na portabilidade, a nova operadora não pode exigir uma nova declaração de saúde ou a realização de exames.
5. Devo sempre informar sobre minhas doenças no momento da contratação?
Sim, sempre. Omitir uma doença preexistente na declaração de saúde é considerado fraude. Caso a omissão seja descoberta, a operadora pode abrir um processo administrativo na ANS e solicitar o cancelamento do seu contrato. Isso vale para qualquer tipo de doença, independentemente da gravidade.
6. E se eu descobrir a doença logo após contratar o plano?
Se a descoberta ocorrer logo após a contratação, a operadora notifica geralmente o consumidor para que ele retifique a declaração de saúde. Ao fazer isso, a carência (CPT) para a doença recém-descoberta passará a valer.
7. Como são tratados os transtornos mentais e o autismo?
Transtornos mentais classificados no CID (Classificação Internacional de Doenças) são considerados doenças preexistentes e seguem a mesma regra da carência (CPT).
Já o autismo (TEA) é uma condição de neurodesenvolvimento, não uma doença. Portanto, não deveria haver aplicação de carência. No entanto, muitas operadoras tratam indevidamente como doença preexistente, o que leva a discussões na Justiça.
8. Qual a diferença entre carência e cobertura parcial temporária (CPT)?
A CPT é um tipo específico de carência aplicada apenas a doenças preexistentes. Durante 24 meses, ela suspende a cobertura para procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Consultas e exames simples continuam cobertos. A carência comum se aplica a todos os novos beneficiários para diversos procedimentos, com prazos menores (ex: 30 dias para consultas).
Se você teve a contratação ou a portabilidade negada indevidamente, ou se a operadora não está cumprindo as regras, é fundamental buscar orientação.
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar seu caso e lutar pelos seus direitos.
Entenda quando o plano de saúde é obrigado a custear o Lumakras e como agir em caso de negativa
O câncer de pulmão é o tipo mais comum entre os homens e o terceiro com maior incidência entre as mulheres no mundo. A doença tem forte associação com o tabagismo, e a ciência vem desenvolvendo medicamentos cada vez mais eficazes para impedir seu avanço.
Entre os tratamentos modernos está o Lumakras (sotorasibe), indicado para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, localmente avançado ou metastático, com mutação KRAS G12C, que já tenham sido tratados anteriormente.
Cobertura do Lumakras pelos planos de saúde
O Lumakras foi registrado pela Anvisa, o que torna obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde, conforme a Lei 9.656/98, que determina a cobertura para todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo o câncer.
A escolha do tratamento é exclusiva do médico responsável. Assim, se o médico prescrever Lumakras, o plano de saúde deve custear o medicamento. As operadoras não podem substituir ou vetar a prescrição.
Por que negar o Lumakras é abusivo
Algumas operadoras alegam que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, o Rol é exemplificativo e não limita a cobertura a apenas os itens listados.
A Lei 14.454/2022 reforça que, mesmo que um tratamento não esteja no Rol, ele deve ser autorizado se houver comprovação científica de eficácia e recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde, nacionais ou internacionais.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio das Súmulas 95 e 102, já firmou que é abusiva a negativa de cobertura nesses casos.
Como conseguir o Lumakras pela justiça
Caso o plano negue o fornecimento, é possível acionar a Justiça para obter o medicamento rapidamente, por meio de uma ação com pedido de liminar.
Documentos importantes:
Comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Exames e relatórios médicos;
Prescrição do Lumakras;
Bula do medicamento.
Com a liminar, o fornecimento pode ocorrer em poucos dias, evitando atrasos no tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
As projeções são do BTG, com base em dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O levantamento inclui planos de saúde corporativos, PME e por adesão
Entre as grandes operadoras do país, os maiores reajustes de planos de saúde de 2023 foram aplicados pela SulAmérica, com aumento médio previsto de 25,8%, seguida pela Bradesco, com 22,6% e Amil, com alta de 21,2%.
Já na Hapvida/Intermédica (que possui rede verticalizada), os convênios médicos ficaram em média 15% mais caros e na Unimed Nacional, o percentual esperado é de 13,5%.
As projeções são do BTG, com base em dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O levantamento inclui planos de saúde corporativos, PME e por adesão.
A média de reajuste do setor (incluindo as três modalidades de planos de saúde) no ano passado é 14,9%, o que representa uma alta de 2,2 pontos percentuais quando comparado a 2022.
Em novembro, último dado disponível, o setor registrou uma alta de 16,5%. Em outubro, a variação havia sido de 16,4% e em setembro, 16,1%.
Em novembro, a SulAmérica aplicou reajuste de 28,1%, a Amil aumentou as mensalidades em 26,2% e Bradesco, 24,7%. A Hapvida elevou seus preços em 17,7% e na Unimed Nacional, 16%.
Erros podem atrasar meu pedido no INSS? Entrar com pedido de aposentadoria no INSS (Instituto Nacional do Seguro Social) é sempre um mistério.
A dúvida que paira no ar é sobre o tempo que demorará para obter a concessão da aposentadoria ou de outros benefícios.
Por que o prazo varia, e muito, de um segurado para o outro? Enquanto uns chegam a ter o pedido aprovado no mesmo dia, outros aguardam meses e até anos para obter o parecer favorável.
A maioria dos casos, porém, envolve erro do solicitante e não a morosidade do INSS para analisar os pedidos, segundo João Badari, especialista em direito previdenciário e sócio do escritório Aith, Badari e Luchin Advogados.
Advogada Daniela Castro, especializada em direito previdenciário do escritório Vilhena Silva Advogados
A pedido do R7, Badari e a advogada Daniela Castro, especializada em direito previdenciário do escritório Vilhena Silva Advogados, listaram quais são os 11 principais erros que os segurados do INSS cometem ao requerer sua aposentadoria, pensão por morte e benefício por incapacidade.“Sem dúvida nenhuma, a falta de documentos no pedido e os dados divergentes no CNIS [Cadastro Nacional de Informações Sociais] lidaram a lista. Mas existem outros erros.”João Badari
Confira as dicas abaixo:
1 – DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA:
Quando o segurado requer seu benefício junto ao INSS, é necessário apresentar uma série de documentos para serem analisados pelo servidor que avaliará o pedido.
Badari destaca que os campeões no ranking de documentação incompleta são:
Aposentadoria rural;
Conversão de período especial na aposentadoria por tempo de contribuição; e
Pensão por morte.
“Porém, problemas com documentação incompleta ocorrem em todos os pedidos de benefícios previdenciários”, alerta.
Aposentadoria rural:
Contrato de arrendamento, parceria, meação ou comodato rural, cujo período da atividade será considerado somente a partir da data do registro ou do reconhecimento de firma do documento em cartório;
Comprovante de cadastro do Incra (Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária), por meio do CCIR (Certificado de Cadastro de Imóvel Rural) ou qualquer outro documento emitido por esse órgão que indique ser o beneficiário proprietário de imóvel rural;
Bloco de notas do produtor rural; e
Documentos fiscais relativos à entrega de produção rural à cooperativa agrícola.
Aposentadoria especial ou conversão do tempo de contribuição em atividade insalubre:
Principal documento a apresentar é o PPP (perfil profissiográfico previdenciário.
Pensão por morte
Requerente deve levar pelo menos dois documentos que comprovam a dependência econômica ou união, além de:
Certidão de nascimento de filho em comum;
Certidão de casamento religioso;
Declaração do IR (Imposto de Renda) do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; e
Disposições testamentárias.
2 – PREENCHIMENTO INCORRETO DO PPP:
Não adianta juntar o PPP no pedido de aposentadoria se ele não foi preenchido corretamente, orienta Badari.
O PPP é elaborado pela empresa, com a utilização do laudo Técnico de Condições Ambientais de Trabalho feito pelo engenheiro de segurança do trabalho ou médico do trabalho.
Neste documento não pode faltar:
Classificação brasileira de ocupações;
Código de ocorrência da GFIP (04 é o mais comum, pois garante a aposentadoria com 25 anos de período especial, 03 aos 20 anos, 02 aos 15 anos e 01 é quando não está mais exposto, mas esteve);
Eficácia ou não do EPI (equipamento de proteção individual) e EPC (equipamento de proteção coletiva); e
Prazos de validade, data e assinatura dos responsáveis.
3 – CNIS COM DIVERGÊNCIAS:
Este erro é muito comum e ao mesmo tempo simples de ser resolvido, segundo Badari.
“Muitos segurados pedem o benefício, mas o INSS indefere porque as contribuições apresentadas não constam no CNIS”, diz o advogado.
Daniela afirma que problemas com CNIS são os mais registrados no seu escritório. Ela cita alguns:
CNIS com data incorreta – ocorre quando o segurado sai de uma empresa e o INSS não inclui a data no sistema, que fica em aberto.
Isso dá problema porque, caso o segurado resolva recolher contribuições como facultativo, elas não serão reconhecidas;
INSS também pode não reconhecer o vínculo quando o segurado envia cópia da Carteira de Trabalho, que é uma prova incontestável, segundo Daniela, ou quando ele junta a RAIS (Relação Anual de Informações Sociais) que também comprova o vínculo;
Segurado recolher as contribuições de forma errada.“Se o segurado recolher uma contribuição menor do que deveria, o INSS não avisa. Portanto, ele saberá sobre a ocorrência apenas quando for solicitar o benefício.” Daniela Castro
Uma dica para evitar este transtorno, segundo Badari, é, antes de requerer a concessão, que o segurado crie uma senha no portal meu.inss e veja se o CNIS está correto (basta comparar os dados com a sua carteira de trabalho ou com os carnês recolhidos).
Se algum período não estiver no CNIS é preciso juntar os documentos que comprovam o período trabalhado.
Isso também pode ser corrigido para recolhimentos feitos em valor menor que o recebido. Nesse caso é preciso juntar holerites que demonstrem o real valor.
Badari dá uma dica: o segurado deve verificar se existe algum indicador do INSS em seu CNIS que informa uma situação a ser regularizada. Essa anotação fica na última folha do CNIS.
Se for confirmada a irregularidade, ele precisará apresentar a carteira de trabalho para o INSS considerar o período indicado.
4 – AÇÃO TRABALHISTA:
Badari conta que o INSS nem sempre admite que a ação trabalhista já transitada em julgado produza efeitos previdenciários, pois ele não foi parte do processo, sendo apenas uma relação “empregado X empregador”.
Porém, em alguns casos ele aceita de forma administrativa, pois é um início de prova material e o segurado poderá apresentar outros documentos que fizeram parte da relação trabalhista.
Por isso é muito importante que o trabalhador guarde toda a documentação (recibos, mensagens etc.) e acione o INSS tão logo vencer a ação.
O STJ possui o entendimento de que a ação trabalhista por si não garante o direito, mas pode ser considerada como início de prova material para a concessão do benefício previdenciário.
“A TNU [Turma Nacional de Uniformização] também já pacificou o entendimento de que a anotação na CTPS decorrente de sentença trabalhista homologatória constitui início de prova material para fins previdenciários.”
5 – BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE:
É comum, segundo Badari, que o segurado doente acredite que a doença garantirá o benefício por incapacidade.
Porém, o que lhe dá direito é a incapacidade, ou seja, a impossibilidade de exercer seu trabalho de forma provisória ou permanente, e não a doença.
Badari cita um exemplo: O José descobriu que está com câncer, porém a doença não afeta seu trabalho, ou seja, ele consegue trabalhar.
A doença do José é grave, porém não é ela em si que garantirá o recebimento e sim o fato de não conseguir trabalhar. Caso ela traga prejuízos no seu trabalho, o impossibilitando de exercer a função, o INSS deverá lhe garantir o pagamento.
Portanto é necessário que o trabalhador junte seus laudos médicos, atestados e exames, para que o perito verifique que o mesmo não pode exercer seu trabalho com a doença que o acomete.
“É importante que o médico detalhe que o trabalhador não pode continuar exercendo a atividade, e na perícia explique para o perito do INSS suas atividades diárias no trabalho e os prejuízos que a doença lhe traz.”
6 – AUXÍLIO-DOENÇA EMERGENCIAL:
As agências estão fechadas, devido à pandemia do novo coronavírus, e a concessão vem sendo feita pelo site meu.inss, de forma remota, com a análise da documentação feita pelo perito.
O principal motivo de indeferimento, segundo Badari, é o laudo médico enviado, que não atende aos requisitos impostos pelo INSS.
O que verificar?
Confira se o médico escreveu com letra legível, sem rasuras, datou, colocou seu nome, seu CRM e seu carimbo. Parece básico, mas não é.
Também é importante ter a CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) da doença e o prazo de recuperação expresso.
7 – SINCRONIA ENTRE RECEITA E INSS:
Os pedidos de benefício são realizados pelo portal meu.inss, onde o sistema é integrado com o banco de dados da Receita Federal.
Por isso, é importante verificar se o seu cadastro está correto tanto no INSS quanto na Receita quando solicitar o benefício.
O que verificar?
Houve mudança de nome, estado civil, endereço etc.?
Dados como nome, cpf, nome da mãe, endereço, e-mail, NIT (número de identificação do trabalhador) ou NIS (número de identificação social), estão corretos?
8 – CERTIDÃO DO TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO:
A CTC (Certidão do Tempo de Contribuição) é o documento obrigatório para utilizar o tempo de trabalho em um regime próprio no geral, e vice-versa.
Tanto para os servidores que desejam utilizar o período do INSS em seu regime próprio de aposentadoria, quanto para os trabalhadores que buscam computar o tempo trabalhado como servidores na aposentadoria do INSS, o documento deve ser solicitado o quanto antes.
O motivo? Em muitos casos a emissão leva mais de 1 ano.
Portanto, se está prestes a se aposentar, já faça o requerimento da certidão do tempo de contribuição.
A CTC do INSS pode ser requerida pela internet (meu.inss ou INSS Digital).
9 – SEJA BREVE NO PEDIDO:
Ao enviar o seu pedido de aposentadoria, benefício ou qualquer correção, seja breve.
“Não precisa ser algo muito formal, mas que detalhe o que está pedindo e também as particularidades do seu caso. Exemplo: correção de período que não consta no CNIS”, orienta Badari.
A dica é fazer um resumo claro e com detalhes importantes: apontando o tempo de serviço e períodos a serem comprovados, valores de contribuição, detalhes sobre a doença ou deficiência, a regra de transição que entende se encaixar, dentre outros.
10 – PERÍODO DE GRAÇA:
O período de graça nada mais é do que o tempo definido em lei que o segurado deixa de contribuir para o INSS, mas continua figurando como segurado para a Previdência Social.
“Em alguns pedidos acaba acontecendo de o INSS não reconhecer esse período de graça e negar o benefício, principalmente em casos de pensão por morte”, diz Daniela.
11 – OUVIDORIA DO INSS E PODER JUDICIÁRIO:
Não são todos os segurados que sabem, mas, por lei, o benefício deve ser analisado em 45 dias. Caso não seja, o segurado pode fazer uma reclamação na ouvidoria do INSS ou recorrer ao Poder judiciário.
Na ouvidoria, o segurado pode expor a demora que está ocorrendo em sua análise de benefício. Fonte R7
Resolução Normativa permite notificação por meios eletrônicos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu recentemente novas diretrizes para a gestão da inadimplência dos beneficiários de planos de saúde, abrangendo tanto contratantes individuais, familiares ou coletivos. A partir de 1° de abril deste ano, quando a resolução entra em vigor, inadimplentes poderão ser comunicados também por meios eletrônicos, como SMS e e-mail.
Segundo a nova norma, a operadora deve notificar o beneficiário por inadimplência até o 50º dia de atraso no pagamento, como condição prévia para exclusão, suspensão ou rescisão unilateral do contrato motivada por inadimplência. A notificação será considerada válida após o quinquagésimo dia se a operadora conceder um prazo de 10 dias, a partir da notificação, para o pagamento do débito.
Outros pontos
É importante ressaltar que os dias de atraso no pagamento de mensalidades já quitadas não serão considerados no cálculo do período de inadimplência para efeitos de rescisão ou suspensão contratual.
A resolução também estabelece que, para a exclusão do beneficiário ou a rescisão unilateral do contrato por inadimplência, é necessário haver, no mínimo, duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, durante um período de 12 meses. A operadora deve comprovar de forma clara a notificação ao consumidor, indicando a data da comunicação.
Em detalhes
Dentre as novas formas de notificação permitidas, estão meios eletrônicos, tais como e-mail com certificado digital e confirmação de leitura, mensagem de texto para telefones celulares, mensagens em aplicativos de dispositivos móveis com capacidade para troca de mensagens criptografadas, e ligações telefônicas gravadas com confirmação de dados pelo interlocutor.
Contudo, a notificação por SMS ou aplicativo móvel será válida somente se o destinatário confirmar a ciência da mensagem.
Métodos antigos continuam
A comunicação por carta, com comprovante de recebimento assinado, e através do preposto da operadora continuam sendo métodos permitidos.
A medida determina que a notificação deve incluir informações como o período de atraso, indicando as competências em aberto e o número de dias de inadimplência, além da forma e prazo para pagamento da dívida e regularização do contrato. Os meios de contato da operadora para esclarecimento de dúvidas também devem ser explicitados na notificação.
E se não conseguir notificar?
Em situações em que a operadora não consiga notificar o consumidor sobre a inadimplência, a norma estabelece que o cancelamento só poderá ocorrer após 10 dias da última tentativa de contato, desde que a operadora comprove as tentativas de notificação por todos os meios descritos na resolução.
G1 | Fernanda Martinez | 08/06/2022 | Rafael Robba
O julgamento pode alterar o entendimento sobre a cobertura de planos de saúde no país.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve retomar, nesta quarta-feira (8), julgamento sobre a cobertura dos planos de saúde para procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O resultado pode impactar diretamente pacientes em tratamento de várias doenças.
O foco da decisão é se a cobertura dos planos deve ser exemplificativa ou taxativa, ou seja, se as operadoras podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na lista da ANS, conhecida como rol.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde.
“Se o STJ mudar as regras, as operadoras vão negar mais procedimentos e muitos pacientes ficarão sem tratamento”, alerta Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, do escritório Vilhena Silva.
A pedido do g1, o advogado ajudou a responder as principais dúvidas sobre assunto.
Qual a diferença entre as coberturas exemplificativa e taxativa?
A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.
Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras, o que levaria a uma limitação muito grande de procedimentos autorizados.
Assim, na exemplificativa – o entendimento atual – a lista da ANS funciona como uma cobertura mínima a ser bancada pelos planos de saúde. Já na taxativa, ela lista tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura.
Como os planos de saúde aprovam os tratamentos atualmente?
Hoje, a maior parte do Judiciário entende que a lista da ANS é exemplificativa e que os planos de saúde devem cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.
Quando uma empresa nega um tratamento que cumpra essas condições, o paciente geralmente entra na Justiça e consegue a liberação da cobertura do plano de saúde para seu problema.
Se a cobertura se tornar taxativa, o que muda?
Se o STJ aprovar a cobertura taxativa, as decisões judicias devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão dar continuidade ou começar um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?
O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Se for estabelecido que o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.
Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
