exame PET-PSMA68Ga e o tratamento PSMA com Lutécio177; Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.

Medicina nuclear, radiologia e oncologia: o direito do paciente ao tratamento – Lu-PSMA-617 (Pluvicto)

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A cobertura dos planos de saúde para PET-PSMA e Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.

A medicina nuclear, radiologia e oncologia trabalham juntas no diagnóstico e tratamento do câncer de próstata. Contudo, barreiras impostas pelas operadoras de planos de saúde podem dificultar o acesso a terapias inovadoras, desrespeitando o direito do paciente, como no exame PET-PSMA68Ga e o tratamento Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.

 

Medicina nuclear e os benefícios para o tratamento do câncer de próstata

A medicina nuclear utiliza radiofármacos para diagnósticos e tratamentos altamente precisos. Esses materiais radioativos localizam células cancerígenas, ajudando a determinar o estágio do câncer e o tratamento mais adequado.
Duas dessas terapias inovadoras são o exame PET-PSMA68Ga e o tratamento Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.

 

O que é o exame PET-PSMA68Ga?

O PET-PSMA68Ga é um exame avançado para rastreamento do câncer de próstata, utilizando Gálio-68, uma substância radioativa de baixa dosagem. Ele é indicado em casos de recidiva ou estadiamento inicial do câncer de próstata de alto risco, permitindo uma análise detalhada do estágio do tumor e ajudando a determinar a melhor abordagem terapêutica.

 

O que é o tratamento Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM?

O PSMA-Lutécio177 é uma evolução no tratamento do câncer de próstata avançado, especialmente para pacientes que não responderam a tratamentos convencionais. Os resultados têm sido promissores, proporcionando uma nova esperança para muitos pacientes.

 

Cobertura dos planos de saúde para PET-PSMA e Lu-PSMA-617 (Pluvicto) TM.

Embora esses procedimentos ainda não estejam no Rol de Procedimentos da ANS, a negativa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde pode ser considerada abusiva. Quando há recomendação médica para um exame mais preciso ou uma terapia sem alternativas, o plano de saúde é obrigado a fornecer cobertura. Negativas indevidas podem e devem ser contestadas judicialmente.

 

O direito do paciente à cobertura imediata pelo plano

Pacientes que enfrentam negativa de cobertura podem obter autorização imediata por meio de uma liminar judicial. A ação pode garantir a realização de exames, tratamentos e até mesmo medicamentos essenciais.

 

Como proceder em caso de negativa do plano de saúde?

Reúna todos os documentos e procure um advogado especializado em direito à saúde. Ele poderá preparar e apresentar o pedido de liminar corretamente, garantindo seus direitos de forma ágil e eficaz.

Acionar o Poder Judiciário contra negativas abusivas do plano de saúde é um direito. O Judiciário frequentemente decide em favor do consumidor nessas situações, reforçando o direito a tratamentos dignos e inovadores.

É fundamental estar informado sobre seus direitos. Diante de qualquer negativa, não hesite em buscar auxílio jurídico e lutar pelo acesso ao tratamento necessário. Sua saúde é um direito, e os planos de saúde têm a obrigação de garantir o atendimento adequado e necessário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 21/01/2024
Conteúdo atualizado em: 13/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

Eletroconvulsoterapia (ECT)

Eletroconvulsoterapia (ECT): direito ao tratamento pelo plano de saúde

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O plano de saúde é obrigado a cobrir a Eletroconvulsoterapia (ECT)?

A Eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida como eletrochoque, é um procedimento médico moderno que utiliza estímulos elétricos controlados, sob anestesia geral, para induzir uma breve atividade convulsiva no cérebro. Diferente dos estigmas do passado, a ECT é hoje uma técnica segura, indolor e altamente eficaz para o tratamento de quadros psiquiátricos graves e resistentes a medicamentos.

O procedimento atua na reorganização da atividade cerebral e na modulação de neurotransmissores essenciais, como serotonina, noradrenalina, dopamina e glutamato, sendo frequentemente a última e mais eficaz linha de defesa para pacientes com depressão refratária, transtorno bipolar ou risco iminente de suicídio.

 

A negativa de cobertura pelo plano de saúde com base no Rol da ANS é justificável?

 

É comum que beneficiários, ao solicitarem a autorização para as sessões de ECT, enfrentem a negativa da operadora de saúde sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou que não preenche as diretrizes de utilização (DUT).

No entanto, essa negativa pode ser considerada abusiva. O entendimento jurídico atualizado, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, estabelece que o Rol da ANS é uma referência básica, mas não taxativa em termos absolutos. Se houver eficácia comprovada à luz das ciências da saúde e recomendação de órgãos técnicos, a cobertura deve ser assegurada.

 

O entendimento do Poder Judiciário sobre a cobertura da  Eletroconvulsoterapia (ECT) pelo plano.

A jurisprudência brasileira tem consolidado o entendimento de que a escolha da melhor terapêutica cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde. Se o médico prescreve a ECT como o tratamento necessário para a preservação da vida ou saúde mental do paciente, a exclusão por ausência no Rol da ANS torna-se insustentável.

Diferente de entendimentos anteriores baseados em súmulas que perderam força, os tribunais hoje fundamentam as decisões na função social do contrato e na dignidade da pessoa humana. O argumento é claro: o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas (conforme o contrato), mas não pode restringir o tipo de tratamento alcançado para a cura de uma doença coberta.

Como agir diante da negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde?

Caso o plano de saúde negue o custeio da Eletroconvulsoterapia, o beneficiário possui mecanismos legais para garantir o acesso ao tratamento. Em situações de urgência, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência).

A liminar é uma decisão provisória proferida pelo juiz logo no início do processo, visando garantir que o paciente não sofra danos irreparáveis pela demora. Se concedida, a operadora é obrigada a custear as sessões imediatamente, sob pena de multa diária.

Documentação Necessária

Para fundamentar a ação judicial, o paciente deve reunir:

  • Relatório médico detalhado: documento fundamental onde o médico deve descrever o diagnóstico, o histórico de tratamentos anteriores (sem sucesso) e a justificativa técnica para a urgência da ECT.
  • Negativa por escrito: é direito do consumidor exigir que a operadora forneça a negativa de cobertura por escrito (ou o número de protocolo da negativa).
  • Documentos pessoais: cópia do RG, CPF e carteirinha do plano de saúde.
  • Contrato e comprovantes: Cópia do contrato de prestação de serviços e os três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

É fundamental estar informado sobre seus direitos. Diante de qualquer negativa, não hesite em buscar auxílio jurídico e lutar pelo acesso ao tratamento necessário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 12/02/2025
Conteúdo atualizado em: 13/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

medicamento Dupixent (Dupilumabe) ; lei 9656; direito á saúde; direito a mediamento, negativa de tratamento, negativa de medicamento

Medicamento Dupixent (Dupilumabe) pelo plano de saúde

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O plano de saúde é obrigado a custear o medicamento Dupixent (Dupilumabe) para dermatite atópica moderada a grave e DPOC, conforme incorporação no Rol da ANS em 2026. A negativa baseada em “lista interna” ou ausência no Rol é considerada abusiva pelo Judiciário.

Pacientes que convivem com a dermatite atópica (eczema atópico) enfrentam coceira intensa e alto impacto na qualidade de vida. Embora não haja cura, tratamentos modernos como o biofármaco Dupixent (Dupilumabe) oferecem controle eficaz da inflamação profunda da pele.


Atualizações Regulatórias 2025–2026: O que mudou no fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe)?

O cenário para o acesso ao Dupilumabe evoluiu significativamente com as recentes decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

  • Incorporação ao Rol da ANS: em novembro de 2025, a ANS incluiu o Dupilumabe no Rol para o tratamento de DPOC grave, com cobertura obrigatória iniciada em 2 de março de 2026.

Termo de Responsabilidade (Sanofi): em 27 de fevereiro de 2026, a ANS e a farmacêutica Sanofi assinaram um termo que viabiliza descontos para as operadoras em todas as indicações do medicamento já previstas no Rol, incluindo a dermatite atópica.

Tabela de cobertura e prazos 2026

Evento regulatório Data de Vigência     Impacto para o Beneficiário
Início da cobertura obrigatória      02/03/2026 Planos devem cobrir conforme diretrizes da ANS.
Desconto Sanofi/ANS 27/02/2026 Redução de custos para operadoras, facilitando o acesso.

O Plano de saúde negou o Dupixent (Dupilumabe)? Entenda seus direitos

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é clara: embora o plano de saúde possa delimitar as patologias cobertas, não lhe cabe restringir a terapêutica indicada por profissional habilitado.

É fundamental destacar que, após um período de incerteza jurídica, a controvérsia sobre a natureza do Rol de Procedimentos da ANS foi pacificada pela Lei nº 14.454/2022. Esta lei alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) para estabelecer que o rol da ANS é, em regra, exemplificativo.

Assim, conforme reafirmado pela lógica do REsp nº 1.846.108/SP e agora consolidado em lei, a cobertura de tratamento prescrito pelo médico deve ser garantida sempre que:

  1. Tenha eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências;

  2. Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional.

Dessa forma, revela-se abusiva qualquer cláusula contratual que exclua procedimento ou material imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, sob pena de esvaziar o próprio objeto do contrato.

Documentação necessária para questionar a negativa do medicamento Dupixent (Dupilumabe)

Caso o beneficiário decida buscar a via judicial para garantir o tratamento, deve reunir:

  1. Relatório médico detalhado: Justificando a urgência e a falha de tratamentos anteriores.
  2. Negativa formal: Comprovante por escrito da recusa do plano de saúde.
  3. Documentos pessoais e contratuais: RG, CPF, carteirinha e comprovantes de pagamento do plano.


FAQ: Dúvidas sobre o Dupilumabe via Judicial

  1. O plano de saúde pode negar o Dupixent por ele ser de alto custo?

Não. O valor do medicamento não é justificativa legal para a exclusão de cobertura, desde que a doença esteja coberta pelo contrato.

  1. Quanto tempo demora para conseguir o medicamento na justiça?

Em casos de urgência, advogados especialistas costumam pleitear uma liminar (tutela de urgência). Em decisões recentes, como na 33ª Vara Cível de São Paulo, juízes têm determinado o fornecimento imediato diante do perigo de dano à saúde.

  1. A regra de 2026 vale para todos os planos?

Sim, a incorporação ao Rol da ANS possui abrangência nacional para todos os planos de saúde regulamentados pela Lei 9.656/98.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Conteúdo publicado em: 08/10/2024
Conteúdo atualizado em: 04/03/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Direito à saúde; doenças raras; medicamentos de alto custo; negativa de plano de saúde; advogado especialista saúde; rol da ANS; tratamento raras SUS; liminar contra plano de saúde; medicamento importado; Vilhena Silva Advogados;

Doenças raras e o direito à saúde: desafios no diagnóstico e acesso a tratamentos de alto custo

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Doenças raras e o direito à saúde

O Dia Mundial e Nacional das Doenças Raras é celebrado no dia 28 de fevereiro. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde, as doenças raras são caracterizadas por afetar até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos (ou 1,3 para cada 2 mil pessoas). Embora cada patologia, isoladamente, apresente um percentual reduzido, o cenário global é alarmante: com mais de 7.000 a 8.000 tipos catalogados, estima-se que as doenças raras afetem cerca de 300 a 400 milhões de pessoas no mundo. No Brasil, esse número ultrapassa a marca de 13 milhões de pacientes.

O desafio do diagnóstico precoce

Um dos maiores obstáculos é a chamada “odisséia diagnóstica”. Como os sinais e sintomas muitas vezes mimetizam doenças comuns, um paciente leva, em média, de 5 a 10 anos para obter a confirmação do seu quadro. A defasagem na infraestrutura diagnóstica e a necessidade de exames genéticos complexos (como o sequenciamento do exoma) ainda dificultam o início do tratamento tempestivo, crucial para evitar sequelas irreversíveis.

Barreiras no acesso a medicamentos de alto custo

A jornada do paciente não termina no diagnóstico. O acesso a terapias avançadas enfrenta duas grandes barreiras:

  1. Registro e incorporação: a demora na análise pela ANVISA e a subsequente demora na incorporação ao SUS pela CONITEC.

  2. Medicamentos órfãos: muitos desses fármacos possuem valores astronômicos e, frequentemente, não têm registro nacional, exigindo processos de importação direta.

 

O papel dos planos de saúde.

A negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde, sob a justificativa de que o medicamento não consta no Rol da ANS ou é de uso domiciliar/importado, é uma prática comum, porém frequentemente combatida pelo Judiciário.

A Constituição Federal e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garantem que, se há indicação médica fundamentada para uma doença coberta pelo contrato, o tratamento deve ser custeado. Recentemente, decisões dos tribunais superiores têm reforçado que a taxatividade do Rol da ANS admite exceções, especialmente em casos de doenças raras e graves em que não existam alternativas terapêuticas no rol.

O acesso à saúde é um direito fundamental. Quando as vias administrativas falham, a judicialização torna-se o caminho para garantir a dignidade e a vida do paciente.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA - Advogada

Advogada, Tatiana Kota.

Conteúdo publicado em: 02/03/2022
Conteúdo atualizado em: 02/03/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Negativa plano de saúde; Esfíncter urinário artificial; Cirurgia AMS 800; Direito à saúde; Lei 14454/2022; Incontinência urinária severa.

Plano de saúde nega esfíncter urinário artificial (AMS 800)? Entenda a Lei 14.454/2022

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A realidade da incontinência urinária pós-prostatectomia

A retirada da próstata em pacientes de 85 anos pode deixar sequelas severas, como a incontinência urinária total. Quando a fisioterapia pélvica não apresenta resultados, a medicina aponta o esfíncter urinário artificial AMS 800 como a solução padrão-ouro para devolver a dignidade e a vida social ao idoso.

A negativa: o erro na substituição do tratamento

Muitas operadoras negam o implante alegando que o material não consta no Rol da ANS ou tentam substituir a técnica pelo “Sling”.

Por que essa conduta é questionável juridicamente?

  • Indicação médica: O plano de saúde não possui competência técnica para substituir uma terapia prescrita por um especialista. O Sling, muitas vezes oferecido como alternativa, é ineficaz para casos de incontinência severa.

  • Natureza do dispositivo: O esfíncter artificial é uma prótese ligada ao ato cirúrgico. Segundo o Artigo 10 da Lei 9.656/98, sua cobertura é obrigatória quando necessária para o sucesso do procedimento cirúrgico de patologia coberta (como o câncer).

 

A superação do Rol: Lei 14.454/2022

Diferente do que se discutia antigamente com as súmulas estaduais, hoje a regra é clara pela legislação federal. A Lei 14.454/2022 estabelece que, mesmo que um procedimento não esteja no Rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada desde que:

  1. Exista comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas; ou

  2. Existam recomendações de órgãos de renome (como a CONITEC ou órgãos internacionais).

No caso do esfíncter AMS 800, sua eficácia é amplamente documentada na literatura médica mundial para casos de incontinência urinária masculina severa.

A interrupção da vida social e o quadro depressivo decorrentes do uso de fraldas configuram urgência. Por meio de uma liminar (tutela de urgência), o Judiciário pode determinar que a operadora forneça o material em poucos dias, garantindo que o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevaleçam sobre questões burocráticas ou financeiras das operadoras.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 18/05/2022
Conteúdo atualizado em: 13/02/2026

 

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Onpattro plano de saúde; negativa de medicamento; amiloidose hereditária hATTR; patisirana sódica ANS; liminar contra convênio; Direito à Saúde.

É possível obter tratamento com Onpattro (patisirana sódica) pelo plano de saúde. Entenda como!

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Onpattro (Patisirana): como ter acesso ao medicamento pelo plano de saúde

O fígado é responsável pela produção de uma proteína chamada transtirretina (TTR), que transporta pelo nosso organismo a tiroxina (hormônio da tireoide) e a Vitamina A. Quando ocorre uma má formação dessa proteína, ela passa a formar fibras amiloides que se aglomeram em tecidos e órgãos, provocando a amiloidose hereditária mediada por TTR (hATTR).

Esta doença rara atinge cerca de 2,3 pessoas a cada 100 mil no Brasil e pode ser silenciosa até atingir estágios avançados. Os sintomas variam conforme o local do depósito das fibras, afetando frequentemente os rins, o coração e o sistema nervoso. Com a progressão, o paciente pode enfrentar cardiopatias graves, perda de força muscular e problemas gastrointestinais severos.

Historicamente, o transplante de fígado era a principal alternativa. No entanto, o medicamento Onpattro (patisirana sódica), aprovado pela Anvisa em 2020, revolucionou o tratamento ao agir diretamente na causa da doença, trazendo nova esperança para a qualidade de vida dos pacientes.

O plano de saúde é obrigado a custear o Onpattro?

O maior entrave para o tratamento é o alto custo: o Onpattro pode chegar a custar mais de R$ 100 mil por mês. Diante da impossibilidade financeira de arcar com esse valor, o plano de saúde torna-se a via fundamental para o acesso à medicação.

Muitas operadoras, contudo, negam o fornecimento sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Essa negativa, porém, é considerada abusiva na maioria dos casos.

O direito do paciente é sustentado por legislações federais robustas:

  • Lei 14.454/2022: Esta lei alterou a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer que o Rol da ANS é exemplificativo. Ela determina que o tratamento deve ser coberto se houver eficácia comprovada à luz da ciência ou recomendações de órgãos de renome (como a Anvisa).

  • Lei 9.656/98 (Artigo 10): Estabelece que as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter cobertura obrigatória. Se a doença é coberta, o plano não pode limitar o tipo de terapêutica escolhida pelo médico assistente.

  • Registro na Anvisa: O entendimento do STJ reforça que, possuindo registro sanitário no Brasil e prescrição médica fundamentada, o plano de saúde não deve interferir na conduta técnica do profissional que acompanha o paciente.

O que fazer diante da negativa do medicamento?

Se o plano de saúde indeferir o pedido para o fornecimento do Onpattro, o paciente não deve interromper sua busca pelo tratamento.
Diante de uma negativa de cobertura, a estratégia jurídica deve ser precisa e ágil para evitar a progressão da doença. Os pilares para garantir o seu direito são:

  1. Relatório Médico Detalhado: Documento que comprove a necessidade da medicação e a urgência para evitar danos irreversíveis.

  2. Pedido de Liminar: Por se tratar de uma doença progressiva e grave, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). Nestes casos, o Judiciário costuma analisar o pedido em poucos dias, podendo determinar o fornecimento imediato do fármaco.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 03/07/2024
Conteúdo atualizado em: 02/02/2026

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Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

negativa de medicamento; plano de saúde; Durvalumabe; Imfinzi; direito à saúde; Rol da ANS

Direito ao medicamento Durvalumabe (Imfinzi) pelo plano de saúde: entenda seus direitos

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Negativa de Durvalumabe (Imfinzi) pelo plano de saúde: entenda seus direitos

O diagnóstico de mesotelioma de pleura — um tumor que atinge os tecidos que revestem o pulmão — exige intervenção rápida e terapias avançadas. Entre as opções mais modernas, o Durvalumabe (Imfinzi) tem se destacado como uma prescrição vital para conter o avanço da doença.

Entretanto, muitos pacientes são confrontados com a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob a alegação de que o tratamento seria experimental ou off label (fora da bula). Se você recebeu essa resposta da sua operadora, saiba que essa prática é passível de questionamento jurídico fundamentado na legislação vigente.

A recusa de cobertura sob o argumento “Off Label” ou “Experimental”

No caso do Durvalumabe, a negativa baseada no argumento de ser um tratamento experimental não encontra sustento jurídico quando preenchidos critérios técnicos, por dois motivos principais:

  1. Registro na Anvisa: O medicamento possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o que afasta a natureza de “experimental”.

  2. Eficácia Comprovada: A indicação para câncer de pulmão e condições correlatas possui embasamento científico sólido em diretrizes oncológicas internacionais.

Mesmo que a indicação específica para o caso do paciente não conste exatamente na bula (uso off label), a Lei Federal 14.454/2022 estabelece que o tratamento deve ser coberto se houver comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos de renome.

Autonomia Médica e a Lei 14.454/2022

A legislação atual reforça que o Rol de Procedimentos da ANS é uma referência básica, e não uma lista taxativa que impede o acesso a novas tecnologias. A escolha da melhor terapia para enfrentar uma patologia coberta pelo contrato cabe exclusivamente ao médico.

Se o oncologista prescreve o Durvalumabe fundamentado em estudos clínicos e a doença possui cobertura contratual, a operadora não deve interferir na conduta terapêutica para substituir a decisão do especialista.

Como agir diante da negativa do plano de saúde?

Para buscar o fornecimento do medicamento por meio de uma ação judicial com pedido de liminar, o paciente deve reunir a documentação necessária para comprovar a necessidade do fármaco:

  • Relatório Médico Detalhado: Documento essencial onde o oncologista descreve o quadro clínico, o estágio da doença e a justificativa técnica para o uso do Durvalumabe.

  • Negativa por Escrito: É direito do beneficiário receber a recusa formal e detalhada da operadora (conforme a RN 395 da ANS).

  • Documentos Comprobatórios: Documentos pessoais, carteirinha do convênio, cópia do contrato e os comprovantes de pagamento das mensalidades.

 

A importância da Liminar (Tutela de Urgência)

Em casos oncológicos, o tempo é um fator determinante. Por isso, a estratégia jurídica foca no pedido de liminar. Recentemente, decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo (como na 2ª Vara Cível de Pinheiros) têm garantido o fornecimento do Imfinzi, reconhecendo que o tratamento não é experimental, mas representa o avanço da medicina imprescindível para a sobrevivência e dignidade do paciente.

Perguntas Frequentes (FAQ)

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir remédio fora do Rol da ANS?

Sim. Conforme a Lei 14.454/2022, se o tratamento tiver eficácia comprovada ou recomendação de órgãos técnicos, a cobertura é obrigatória, mesmo que o procedimento ainda não tenha sido incluído no rol da agência.

2. O que acontece se o médico prescrever um uso que não está na bula?

Isso é chamado de uso off label. Se houver evidência científica de que o medicamento funciona para aquela condição, o plano de saúde deve cobrir, pois a medicina evolui mais rápido que os registros burocráticos.

3. Como funciona o pedido de liminar para câncer?

O advogado ingressa com a ação demonstrando o “perigo da demora” (risco à saúde). O juiz pode decidir sobre o fornecimento do medicamento em um prazo muito curto, garantindo que o paciente não interrompa o tratamento durante o processo.

4. O plano de saúde pode cancelar meu contrato se eu entrar na Justiça?

Não. É proibida qualquer retaliação ou rescisão unilateral por parte da operadora motivada pelo exercício do direito de ação do beneficiário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 25/06/2024
Conteúdo atualizado em: 02/02/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

home care; plano de saúde; internação domiciliar; negativa de cobertura; ação judicial; direito do paciente

Paciente tem direito ao Home Care pelo plano de saúde

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O que é o Home Care e quem pode precisar?

Home care é um conjunto de procedimentos hospitalares realizados na casa do paciente por uma equipe multidisciplinar. O home care é indicado para doentes crônicos quando não há mais necessidade de internação hospitalar, permitindo dar continuidade ao tratamento em casa. Internação domiciliar e atendimento domiciliar são os dois formatos de serviço. 

INTERNAÇÃO DOMICILIAR: atende pacientes clinicamente estáveis que precisam completar o tratamento sob supervisão médica, seja para tratar de processos infecciosos prolongados ou cuidados paliativos. Além disso, consiste no uso de uma estrutura personalizada com equipamentos de maior complexidade, como ventilador mecânico, traqueostomia ou gastrostomia.

ATENDIMENTO DOMICILIAR: atende casos menos complexos em que é necessário a administração de medicação injetável, por exemplo, antibióticos e anticoagulantes, ou a realização de procedimentos como curativos e sondagens. Além disso, pessoas que necessitam de reabilitação também podem receber em casa o atendimento de fisioterapeutas, fonoaudiólogos ou nutricionistas.

É comum existir um certo equívoco em relação aos serviços prestados pelos profissionais de saúde do home care e as funções de um cuidador. Por isso, a família deve estar atenta às necessidades médicas do paciente no momento da contratação e escolha dos serviços.

 

As principais diferenças e funções do serviço de home care e de um cuidador são:

HOME CARE: a equipe envolvida deve estar habilitada tecnicamente, pois suas funções exigem conhecimentos específicos para cuidar de forma integrada do paciente. Eles são responsáveis por administrar medicamentos via endovenosa, fazer exercícios especializados, como fisioterapia e fonoaudiologia, realizar coleta de exames, entre outros.

CUIDADOR: em geral, o cuidador não necessita de conhecimento técnico. Ele é responsável pelos cuidados básicos do paciente, como higiene pessoal, auxílio na alimentação e administração da agenda de medicamentos via oral. O plano de saúde não cobre cuidador, pois não realiza procedimentos médicos e nem cuidados de enfermagem. Sua função é exclusivamente cuidar do bem-estar do paciente do mesmo modo que um familiar faria.

As funções de cada profissional se complementam e são de extrema importância para a recuperação do paciente. Enquanto o cuidador oferece cuidados básicos e bem-estar, os profissionais de saúde de home care possuem formação especializada para exercer as recomendações do médico.

 

Quais as vantagens do Home Care para o paciente, hospital e plano de saúde?

Primeiro, um paciente afastado do ambiente hospitalar tem uma recuperação mais rápida e com menos riscos de complicações e infecções. Além disso, o paciente tratado em casa recebe assistência individualizada e humanizada em um ambiente confortável e próximo dos familiares.

Da mesma forma, um paciente que recebe assistência em casa permite uma rotatividade maior nos hospitais, liberando leitos para outros pacientes que realmente necessitam de internação.

Por fim, o home care é uma alternativa de redução de custos para os planos de saúde. Visto que os custos de uma internação domiciliar são menores que os custos decorrentes de uma permanência prolongada em um hospital.

Em resumo, o home care deve ser considerado como continuação da internação hospitalar, mudando, apenas, o local de tratamento do paciente. Assim, se houver prescrição médica para internação ou atendimento domiciliar, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir. Fique atento! Qualquer cláusula contratual de exclusão de home care é considerada nula e os direitos do consumidor podem ser questionados judicialmente.


Plano de saúde pode negar o home care?

Apesar das nítidas vantagens oferecidas pelo home care, muitos convênios se negam a prestar cobertura do serviço, sob o fundamento de exclusão contratual. Contudo, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tal conduta revela-se abusiva e é interpretada de maneira favorável ao consumidor, ou seja, o paciente tem direito ao Home Care pelo plano de saúde.

Sob o mesmo ponto de vista, se há recomendação médica de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar a conduta médica e o paciente tem direito ao home care. A decisão do tratamento a ser fornecido é do médico, e não do plano de saúde. Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.

Felizmente, o consumidor tem sido acolhido quando recorre ao Poder Judiciário, que entende os abusos dos planos de saúde. Inclusive, o TJSP editou a Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

 

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear a cobertura para home care ou internação domiciliar.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade e benefícios da internação hospitalar;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois o pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

 É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 01/08/2025
Conteúdo atualizado em: 02/02/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Hospital de retaguarda; negativa de cobertura; plano de saúde; direito à saúde; liminar contra plano de saúde; internação de longa permanência.

Hospital de Retaguarda tem cobertura pelo plano de saúde?

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Hospital de Retaguarda tem cobertura pelo plano de saúde: entenda seus direitos!

O que é hospital de retaguarda?

Hospital ou clínica de retaguarda é um sistema utilizado para promover a saúde de pacientes com doenças crônicas. O serviço de retaguarda é aplicado em casos de doenças que demandam longos períodos de tratamento. Além disso, o ambiente e o atendimento são totalmente personalizados e individualizados, visando atender as necessidades específicas dos pacientes.

 

Plano de saúde nega cobertura em clínica de retaguarda: entenda o caso e que fazer em caso de negativa pelo plano de saúde

 

Uma senhora idosa, acometida por síndrome demencial e totalmente incapaz para realizar as atividades diárias, recebeu prescrição médica para internação em hospital de retaguarda.

Ao longo dos anos, a idosa sofreu perdas funcionais importantes, necessitando de assistência de enfermagem especializada 24 horas por dia, fisioterapia motora e respiratória para evitar prejuízos funcionais maiores. Conforme o relatório médico, a paciente se encontrava impossibilitada de deixar o hospital de retaguarda.

No momento da internação, a família da paciente acionou o plano de saúde para custear as despesas. Apesar da longa relação contratual com o convênio, realizando pontualmente o pagamento das mensalidades e acreditando que estariam resguardados naquele momento, a cobertura de internação foi negada.

Desde então, a fim de proporcionar a sobrevivência da idosa, a família passou a arcar com os custos do tratamento de forma particular. Contudo, a situação financeira se tornou insustentável.

Dessa forma, impossibilitados de arcar com os custos da internação e diante do delicado estado de saúde da idosa, não restou outra alternativa à família, senão ingressar com ação judicial contra o plano de saúde.

 

Família de paciente internado em clínica de retaguarda busca amparo na justiça

Com todos os documentos em mãos e suportados por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a família deu início ao pedido de liminar. Nesse caso, os advogados exigiram que o plano de saúde autorizasse e custeasse a cobertura integral no hospital de retaguarda, com prioridade de tramitação devido à condição de saúde da paciente.

Ao analisar o caso, a juíza da 29ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, entendeu que em razão do quadro clínico da idosa e risco à sua própria vida, o plano de saúde deveria custear o tratamento médico em clínica de retaguarda, conforme relatório médico.

Portanto, se há prescrição médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a vida do paciente, a internação em hospital de retaguarda tem cobertura pelo plano de saúde. A negativa sob justificativa de exclusão contratual é considerada abusiva.

Além disso, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais adequado para o paciente, sendo esta competência do médico responsável. Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. MINISTRO CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, j: 15/03/2007).

Leia mais: Home Care pelo plano de saúde e o direito do paciente

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 16/07/2024
Conteúdo atualizado em: 02/02/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados

Lenvima (Lenvatinibe) plano de saúde; negativa Lenvima (Lenvatinibe); Rol da ANS 2026; direito do paciente oncológico; advogado direito à saúde; liminar medicamento alto custo.

Direito ao medicamento Lenvima (Lenvatinibe) pelo plano de saúde: entenda seu direito de acesso ao medicamento

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Direito ao medicamento Lenvima (Lenvatinibe): o que fazer diante da negativa do plano de saúde?

O tratamento oncológico é uma corrida contra o tempo. Por isso, receber a notícia de que o plano de saúde negou a cobertura do medicamento Lenvima® (Lenvatinibe) causa, além de angústia, uma profunda sensação de injustiça.

Se você ou um familiar está passando por isso, entenda que a negativa pode ser contestada judicialmente.

Medicamento Lenvima (Lenvatinibe) no Rol da ANS

Um ponto fundamental que muitos beneficiários desconhecem é que o Lenvatinibe já faz parte do Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Portanto, para as indicações listadas pela agência, a cobertura é obrigatória. Quando o medicamento está no Rol, a operadora não possui margem para discussão: o custeio deve ser imediato. Mesmo em casos off-label (quando o uso prescrito pelo médico não consta exatamente na bula ou na diretriz da ANS), a justiça brasileira entende que o Rol é exemplificativo, conforme a Lei 14.454/2022.

Plano de Saúde nega o tratamento: entenda os direitos

Uma paciente diagnosticada com adenocarcinoma endometrioide que recebeu prescrição de urgência para Lenvima® (Lenvatinibe) e Keytruda® (Pembrolizumabe). O plano negou, alegando “ausência de cobertura contratual”.

Essa conduta é considerada abusiva. A jurisprudência brasileira, consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema 1069, reforça que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento alcançado para a cura dessa doença. Se o câncer tem cobertura, o medicamento prescrito pelo oncologista também deve ter.

A Lei 14.454/2022

A Lei 14.454 de 2022 tornou-se o principal escudo do paciente. Ela determina que:

  • Tratamentos prescritos por médicos que possuam eficácia comprovada cientificamente devem ser custeados, mesmo fora do Rol da ANS.

  • A decisão terapêutica cabe ao médico, e não ao auditor do plano de saúde.

 

Como solicitar o acesso ao medicamento por meio de Liminar?

Para os pacientes que não podem esperar o tempo regular de um processo, existe a liminar (tutela de urgência). Por meio de uma ação preparada por advogados é possível obter uma decisão judicial em poucos dias, conduzindo o convênio a fornecer a medicação.

Documentos necessários para a ação:

  1. Relatório Médico detalhado: explicando o diagnóstico, a urgência e a necessidade específica do Lenvima.

  2. Negativa formal do plano: protocolos ou cartas de recusa.

  3. Provas de vínculo: carteirinha do plano, contrato e os 3 últimos comprovantes de pagamento.

  4. Exames: Laudos que comprovem a patologia.

Se o medicamento está no Rol da ANS ou possui evidência científica para o seu caso, o plano de saúde não pode negar. Buscar o suporte de um escritório especializado em saúde é o passo mais seguro para garantir que o tratamento não seja interrompido.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 24/08/2023
Conteúdo atualizado em: 02/02/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados