Posted outubro 24th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Entenda quando é possível garantir a cobertura do Neulastim pelo plano de saúde no Brasil

Pacientes em tratamento quimioterápico podem apresentar efeitos colaterais como anemia, baixa imunidade e neutropenia — condição caracterizada pela contagem reduzida de glóbulos brancos, que aumenta o risco de infecções graves. O medicamento Neulastim (Pegfilgrastim) é indicado para reduzir a duração e a gravidade da neutropenia, favorecendo a recuperação do paciente.

Planos de saúde no Brasil negam cobertura alegando ausência no Rol da ANS

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Mesmo com prescrição médica, muitos planos de saúde no Brasil negam o fornecimento de medicamentos como o Neulastim, sob a justificativa de que ele não consta no Rol da ANS. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema 1.082, definiu que o Rol da ANS é taxativo com exceções, o que permite a cobertura quando há:

Evidências científicas de eficácia do tratamento;
Indicação médica fundamentada;
Ausência de substituto terapêutico no Rol.

O entendimento foi confirmado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que reforçou a importância de se preservar o direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal.

No caso analisado, uma paciente diagnosticada com Linfoma não Hodgkin teve a cobertura negada para os medicamentos Neulastim e Ribomustin, ambos com registro na Anvisa. O plano alegou uso “off label” e ausência no Rol da ANS, mas esses argumentos não se sustentam juridicamente, pois a Anvisa reconhece o uso off label como prática médica legítima, desde que amparada por comprovação científica.

Justiça determina fornecimento do Neulastim para paciente oncológica

Diante da negativa e da gravidade do quadro clínico, a paciente ingressou com ação judicial e obteve liminar favorável na 12ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, determinando o fornecimento dos medicamentos até a alta médica definitiva.

A decisão baseia-se na Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), no Código de Defesa do Consumidor e no direito constitucional à saúde, garantindo que a operadora não interfira na escolha terapêutica do médico.

O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento

Se o plano de saúde negar a cobertura do Neulastim, o paciente pode buscar o Poder Judiciário e solicitar liminar para garantir o início imediato do tratamento.

Documentos necessários para ingressar com a ação:

Relatório médico detalhado e exames que justifiquem o uso do medicamento;
Comprovante da negativa do plano (documentos, protocolos, e-mails ou cartas);
Carteirinha do plano, RG, CPF e contrato;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá avaliar o caso e apresentar os fundamentos legais e científicos que justifiquem a urgência do tratamento.

Paciente pode sofrer punição por acionar a Justiça?

Não. O beneficiário não pode ser punido ou retaliado pelo plano de saúde por ingressar com ação judicial. A negativa indevida é considerada abusiva e pode gerar responsabilidade civil da operadora.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted outubro 22nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

O que é Esbriet® (Pirfenidona)

Esbriet® é um medicamento indicado para fibrose pulmonar idiopática (FPI), doença grave caracterizada pela substituição dos tecidos pulmonares por cicatrizes, prejudicando a oxigenação do sangue.

Principais funções do medicamento:

Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados

Reduz inflamação nos pulmões;
Retarda a formação de células de fibrose;
Ajuda a conter a progressão da doença, principalmente em pacientes idosos.

Sem tratamento adequado, a sobrevida dos pacientes pode ser significativamente reduzida.

Por que o plano de saúde nega o medicamento

Embora aprovado pela Anvisa, muitos planos negam Esbriet® alegando que não consta no Rol da ANS.

Importante:

A ausência do medicamento no Rol da ANS não isenta o plano de fornecer o tratamento necessário;
Negar cobertura quando há prescrição médica é considerado abusivo e ilegal.

Base legal e jurisprudência

Lei 9.656/98: obriga planos a fornecer tratamentos essenciais indicados por médicos;
Súmulas 95, 96 do TJSP: reforçam que a negativa de cobertura é abusiva mesmo que o medicamento não esteja no Rol da ANS;
Decisão judicial exemplar: na 11ª Vara Cível de Santo Amaro (SP), foi concedida liminar garantindo Esbriet® para paciente idosa, confirmando que a negativa não se justifica.

Como ingressar com ação judicial para garantir cobertura

Passo 1: Reunir documentos

Relatórios, laudos e exames médicos que comprovem a necessidade do tratamento;
Protocolos, e-mails ou cartas da negativa do plano;
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Contrato do plano de saúde;
Últimos três comprovantes de pagamento das mensalidades.

Passo 2: Consultar advogado especializado

Profissional com experiência em Direito à Saúde;
Preparar o pedido de liminar para início imediato do tratamento.

Passo 3: Ação judicial

O advogado ingressa com ação detalhando fatos e fundamentação legal;
O pedido de liminar pode garantir fornecimento imediato do medicamento.

FAQ – Perguntas Frequentes

1. Esbriet® está no Rol da ANS?
Não. Mesmo assim, a cobertura é obrigatória quando há prescrição médica.

2. Posso recorrer à Justiça se meu plano negar o medicamento?
Sim. É possível solicitar liminar judicial para garantir fornecimento imediato.

3. Quais documentos são necessários para a ação judicial?
Laudos médicos, exames, documentos da negativa, contrato do plano, comprovantes de pagamento e documentos pessoais.

4. O plano pode questionar a prescrição médica?
Não. Apenas o médico determina o tratamento adequado.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted outubro 15th, 2025 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia, Direito Previdenciário.

Migalhas | Por Daniela Castro |

A profissão de professor exige muito além da sala de aula. Com a reforma da previdência, surgem novas regras para a aposentadoria, que variam conforme o tempo de serviço.

Os professores respiram pó de giz, levam trabalhos para corrigir em casa, preparam aulas fora do horário de trabalho e têm a responsabilidade de ensinar crianças e adolescentes em turmas muitas vezes lotadas. O desgaste da profissão é inegável, e a lei brasileira reconhece isso: desde a década de 60, a categoria, cujo dia é celebrado em 15 de outubro, tem condições diferentes na hora de se aposentar.

No início, os professores podiam se aposentar após 25 anos de magistério. Em 1981, porém, as regras ficaram mais rígidas e o tempo exigido dentro de sala de aula aumentou, passando para o mínimo de 30 anos, no caso dos homens. O critério de 25 anos para as mulheres permaneceu.

Hoje, as regras também são outras. Com a reforma da Previdência, realizada em 2019, os professores que já haviam cumprido os requisitos até a data da mudança mantiveram o direito de se aposentar pelos critérios antigos, de 30 e 25 anos de magistério, dependendo do sexo. Os demais, no entanto, foram obrigados a seguir as chamadas regras de transição.

Advogada Daniela Castro, especialista em Direito Previdenciário do Vilhena Silva Advogados.

Para saber como elas funcionam, conversamos com a advogada Daniela Castro, especialista em Direito Previdenciário do Vilhena Silva Advogados. Confira abaixo informações sobre o tema:

Com a Reforma da Previdência, os professores perderam algum direito?

Aqueles que já tinham tempo no magistério suficiente para se aposentar, podem continuar com as regras antigas, que preveem 30 anos de magistério para os homens e 25 para as mulheres. Os outros docentes precisam analisar quais regras de transição são mais vantajosas, caso a caso. Um advogado previdenciário pode ajudar a descobrir quais delas levam à aposentadoria em menos tempo ou com benefício maior.

Quais são essas regras novas?

Existem quatro regras de transição:

Por idade

A primeira regra estabelece uma idade mínima para a aposentadoria. O professor precisa cumprir 30 anos de contribuição no magistério e ter 58 anos e 5 meses em 2024.

Já as professoras precisam ter 25 anos de magistério e 53 anos e 5 meses. Ambos os sexos necessitam também ter 180 meses de carência. Isso significa que precisam ter 15 anos de contribuição em dia.

Em outras profissões, os homens precisam, dentro deste critério, ter 35 anos de contribuição e 63 anos e 6 meses. Já as mulheres podem se aposentar com 58 anos e seis meses e 30 anos de contribuição. Ou seja, os professores de ambos os sexos têm a vantagem de contribuírem 5 anos a menos que a maioria das profissões. Na idade, a diferença é de 5 anos e um mês, também nos dois gêneros.

Por pontos

Com base nessa regra, o professor homem ter 30 anos de contribuição no efetivo exercício das funções de magistério e atingir 96 pontos em 2024. Esses pontos equivalem à soma da idade com o tempo de contribuição na data do pedido de aposentadoria e vão mudando ao longo do tempo. Em 2025, por exemplo, serão necessários 103 em 2025.

A professora mulher precisa cumprir 25 anos de contribuição no magistério e atingir 86 pontos, caso vá se aposentar em 2024, ou 92 pontos, se der entrada no pedido em 2025. Além disso, ambos os sexos precisam de pelo menos 180 meses de carência.

Pedágio de 100%

Essa regra estabelece que o professor homem precisa ter no mínimo 55 anos, ter 30 anos de contribuição exercendo funções de magistério e cumprir pedágio equivalente a 100% do tempo que faltava para completar 30 anos de contribuição/magistério na data da Reforma da Previdência, ocorrida em 13 de novembro de 2019. Isso significa que, se faltavam três anos para ele se aposentar, terá que trabalhar por mais três, totalizando seis anos, para ter direito ao benefício.

No caso das mulheres professoras, elas precisam, dentro do critério de pedágio de 100%, terem 52 anos; 25 anos de contribuição no magistério e cumprir também o pedágio de 100% do tempo que faltava para completar 25 anos de contribuição até 2019.

Pedágio de 50%

Nessa regra o professor não possui nenhuma prerrogativa em relação aos demais segurados, pois ele entra na regra geral, ainda que todo período de contribuição tenha sido no magistério.

Para se aposentar com base nessa regra, o professor homem vai precisar cumprir 35 anos de contribuição, em qualquer função, mas não necessariamente no magistério, e cumprir o equivalente a 50% do tempo que faltava para completar 35 anos de contribuição na data da Reforma. A professora mulher precisa ter 30 anos de contribuição, também em qualquer função, e cumprir o pedágio equivalente a 50% do tempo que faltava para completar 30 anos de contribuição em novembro de 2019.

E qual a situação dos professores que ingressaram no INSS após a Reforma?

Existe uma regra aplicável para os professores que ingressaram no INSS a partir da Reforma da Previdência. Nela, o professor vai precisar ter 60 anos, se for homem, e 57, se mulher. Além disso, precisa ter 25 anos de contribuição no efetivo exercício das funções de magistério (para ambos os sexos) e 180 meses de carência.

Em alguns casos, pode ser que a nova regra seja melhor que as regras de transição para aqueles que já estavam no INSS. Dessa forma, a escolha dos critérios mais adequados deve ser feita com base em uma análise detalhada do histórico de contribuições e das expectativas de aposentadoria de cada indivíduo.

Consultar um especialista em previdência pode ser uma decisão crucial para garantir a melhor estratégia de aposentadoria.

Todas essas regras valem para professores das redes privada e pública?

As regras são para professores que estejam vinculados ao INSS. Eles podem ser da rede particular ou pública, pois depende da forma que foram contratados. Alguns estados têm regras diferentes, na contratação pública, e elas precisam ser estudadas caso a caso.

Professores de universidades também se beneficiam dessas regras de aposentadoria?

Não. As regras são voltadas para profissionais de ensino infantil, fundamental e médio das redes públicas ou privadas de ensino. O requisito obrigatório é ter trabalhado exclusivamente com atividades ligadas ao magistério. Lembrando que estão incluídos nessa categoria os diretores, coordenadores e orientadores pedagógicos.

Posted outubro 15th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Decisão reforça que o direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas restritivas de planos, especialmente em casos graves de câncer.

Um paciente diagnosticado com neoplasia de cólon metastática obteve na Justiça o direito ao fornecimento do medicamento Stivarga (Regorafenibe) pelo seu plano de saúde, após negativa de cobertura baseada na ausência do fármaco no Rol da ANS à época da solicitação.

O caso

Após passar por diversas sessões de quimioterapia sem sucesso no controle do tumor, a equipe médica indicou a realização de exame genômico para definir o tratamento mais adequado. Diante da progressão da doença e do risco hepático, o uso do Stivarga (Regorafenibe) foi prescrito com urgência.

Mesmo com a prescrição médica expressa e o registro do medicamento na ANVISA desde 2015, o plano de saúde negou a cobertura, alegando que o medicamento não constava no rol de procedimentos da ANS.

Decisão judicial

O Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Campinas–SP reconheceu a urgência do quadro e determinou o custeio imediato do tratamento até alta definitiva, conforme prescrição médica.

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

A magistrada observou que a negativa de cobertura era injustificada, uma vez que o tratamento era essencial à sobrevivência do paciente e estava devidamente amparado por laudo médico e registro sanitário.

Entendimento do STF e da ANS

Em fevereiro de 2021, o medicamento Stivarga (Regorafenibe) foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, passando a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Com as decisões recentes do Supremo Tribunal Federal (STF, 2025), o rol da ANS passou a ser considerado taxativo mitigado, ou seja, regra geral de cobertura, mas com exceções permitidas em situações específicas, sendo assim, o custeio de tratamento fora do rol poderá ser exigido judicialmente para o medicamento Stivarga (Regorafenibe).

Que documentação é necessária para conseguir a cobertura?

Prescrição médica fundamentada por profissional habilitado;
Inexistência de alternativa terapêutica eficaz já contemplada no rol;
Evidência científica robusta da eficácia e segurança do tratamento;
Registro do medicamento na ANVISA.

Portanto, a negativa automática de cobertura com base apenas na ausência do medicamento no rol é abusiva quando o tratamento prescrito atende a esses requisitos, cabendo ao paciente buscar a tutela judicial para garantir seu direito à saúde.

Cada caso deve ser analisado individualmente, conforme o diagnóstico, prescrição médica e contrato do plano. O entendimento judicial reforça que a proteção à vida e à saúde do paciente deve prevalecer sobre cláusulas restritivas, especialmente quando há respaldo técnico e científico para o tratamento indicado.

Posted outubro 9th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Saiu na Mídia.

Migalhas | Por: Daniela Castro

A iniciativa destaca medidas legais que asseguram às pacientes acesso a cuidados de saúde, benefícios previdenciários e suporte financeiro durante o tratamento.

O Outubro Rosa é um movimento global que visa conscientizar sobre a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de mama. Além da relevância dos exames de rotina, é fundamental que as mulheres diagnosticadas com a doença conheçam seus direitos legais para garantir um tratamento digno e o suporte necessário durante esse período desafiador.

No Brasil, a legislação oferece uma série de amparos, desde benefícios previdenciários até garantias no acesso à saúde. Para esclarecer esses pontos, conversamos com especialistas no assunto.

Direitos previdenciários: O amparo legal

Daniela Castro, advogada do Vilhena Silva Advogados

Os principais direitos que visam proteger os rendimentos e a estabilidade financeira das mulheres com câncer de mama.

Auxílio-doença:

Mulheres com carteira assinada que precisam se afastar do trabalho devido ao câncer de mama têm direito ao auxílio-doença. O empregador é responsável pelo pagamento dos primeiros 15 dias de afastamento. Após esse período, a paciente pode solicitar o benefício junto ao INSS – Instituto Nacional do Seguro Social. Vale lembrar, que para ter acesso ao auxílio-doença, é necessário que a pessoa tenha qualidade de segurada ou esteja no período de graça. Contribuintes individuais e facultativas também possuem direito ao benefício, desde que cumprido o requisito mínimo de carência de 12 contribuições mensais. Nos casos de doenças graves especificadas em lei, a carência poderá ser dispensada, desde que a pessoa esteja inscrita e mantenha a qualidade de segurada. O auxílio-doença não possui prazo determinado, sendo sua duração atrelada à incapacidade para o trabalho, comprovada por perícia do INSS.

Aposentadoria por incapacidade permanente

Se a perícia do INSS constatar que a incapacidade para o trabalho é permanente, a paciente pode requerer a aposentadoria por invalidez.

Isenção do IR – Imposto de Renda

Pacientes com câncer de mama (ou qualquer outro tipo de câncer) que sejam aposentadas, pensionistas ou reformadas (no caso de militares) podem solicitar a isenção do Imposto de Renda sobre seus proventos, bem como na previdência complementar. É possível, inclusive, pedir a isenção de forma retroativa para os últimos cinco anos, caso o direito não tenha sido exercido anteriormente.

Saque do FGTS e PIS

Mulheres com câncer de mama têm o direito de sacar o saldo total do FGTS – Fundo de Garantia por Tempo de Serviço e do PIS – Programa de Integração Social. Para isso, basta apresentar em uma agência da Caixa Econômica Federal o atestado médico com o CID – Código Internacional de Doenças, exames que comprovem o diagnóstico e documentos pessoais. Este direito se estende a dependentes com câncer.

Direitos à saúde: Garantindo o tratamento adequado

Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados

A advogada Tatiana Kota, especialista em direito à saúde, enfatiza a importância de conhecer os direitos relacionados ao tratamento e acesso aos serviços de saúde.

Cobertura por planos de saúde

Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento do câncer de mama, uma vez que a doença está prevista na CID – Classificação Internacional de Doenças e possui cobertura obrigatória. Negativas de cobertura para medicamentos ou procedimentos, especialmente aqueles que não constam no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar ou são considerados off label, podem ser contestadas judicialmente. Em casos de urgência, como a necessidade de medicamentos vitais, é possível ingressar com uma liminar para garantir o acesso rápido ao tratamento.

Prazos para atendimento

A legislação brasileira estabelece prazos máximos para o início do tratamento. No SUS – Sistema Único de Saúde, o tratamento do câncer de mama deve começar em até 60 dias após o diagnóstico. Para planos de saúde, a resolução 566/22 da ANS (e a resolução normativa 623/24 para alguns tratamentos) define prazos específicos: consultas com especialistas em até 14 dias úteis e tratamentos antineoplásicos (como quimioterapia oral, radioterapia e hemoterapia) em até 10 dias úteis. O descumprimento desses prazos pode ser questionado na Justiça.

Reconstrução mamária

A reconstrução mamária é um direito garantido por lei no Brasil. Tanto o SUS quanto os planos de saúde devem cobrir a cirurgia para mulheres que passaram por mastectomia.

Exames genéticos

Em casos de histórico familiar ou predisposição, exames genéticos para identificar o risco de câncer de mama podem ser indicados. Embora planos de saúde frequentemente neguem a cobertura alegando que o exame não está no rol da ANS, essa negativa pode ser contestada judicialmente, pois o rol não é taxativo e a cobertura pode ser essencial para a prevenção e o tratamento.

Outros direitos importantes

Além dos direitos relacionados diretamente à saúde e previdência, existem outras garantias que podem facilitar a vida das pacientes:

Prioridade em processos judiciais: mulheres com câncer de mama podem solicitar prioridade na tramitação de seus processos na Justiça.
Isenção de IPVA, ICMS e IPI: Pacientes que necessitam de cirurgias que reduzem a mobilidade (como as de grande porte nos seios e áreas adjacentes) podem ter direito à isenção de IPVA, ICMS e IPI na compra de veículos adaptados.
Aumento de aposentadoria por invalidez: se a mulher aposentada por invalidez depender de terceiros para realizar atividades cotidianas, ela pode solicitar um acréscimo de 25% no valor de sua aposentadoria.

Conhecer e reivindicar esses direitos é um passo importante para que as mulheres com câncer de mama possam focar em sua recuperação com mais tranquilidade e segurança.

Posted outubro 2nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Teste Genético Foundation One: direito à cobertura pelo plano de saúde

O Teste Genético Foundation One é um exame avançado que identifica alterações genéticas em células de pacientes com câncer. Os resultados permitem que o médico obtenha informações detalhadas para definir um tratamento personalizado, aumentando as chances de sucesso. Geralmente, é indicado em casos de câncer avançado ou metastático, quando outras terapias já se mostraram insuficientes.

Neste contexto, a realização de exames como o Foundation One é fundamental para que o médico possa adotar uma conduta mais assertiva e eficaz, em tempo hábil para preservar a vida do paciente.

Cobertura do plano de saúde

Quando prescrito por médico habilitado, especialmente em situações em que não há alternativa terapêutica disponível no rol da ANS, o plano de saúde deve custear o exame.

Embora seja comum que operadoras aleguem que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, essa negativa é considerada abusiva. O plano de saúde não pode determinar o tratamento do paciente; sua obrigação é autorizar e custear exames necessários para doenças previstas no contrato, conforme entendimento do STF e da jurisprudência.

De acordo com decisão recente do Supremo Tribunal Federal, os planos de saúde devem cobrir tratamentos e exames não incluídos no rol da ANS, desde que atendam aos seguintes critérios cumulativos:

Prescrição por médico habilitado;
Ausência de alternativa terapêutica prevista no rol da ANS;
Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências médicas;
Registro do procedimento ou medicamento na Anvisa;
Necessidade expressa para o tratamento do paciente.

Entendimento do Poder Judiciário

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reiterado que a negativa de cobertura de exames indicados por médico é abusiva:

STJ: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.”

Além disso, decisões recentes, como a da Juíza Andrea Ferraz Musa, da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP, determinaram que o plano realizasse o exame Foundation One prescrito, destacando o perigo de dano ao paciente caso o exame não fosse realizado, prejudicando o tratamento oncológico.

O que fazer em caso de negativa Foundation One

Se o plano de saúde negar a cobertura do exame, é possível buscar o Poder Judiciário, incluindo pedido de liminar para autorização imediata.

É importante reunir a documentação completa:

Relatórios médicos, laudos e exames que justifiquem a necessidade do procedimento;
Provas da negativa do plano (protocolos, e-mails, cartas);
Documentos pessoais e contratuais (carteirinha do plano, RG, CPF, contrato);
Comprovantes de pagamento das mensalidades.

O paciente oncológico não deve aguardar diante de uma negativa de cobertura. Agir dentro da lei garante acesso a exames como o Foundation One, decisivos para definir tratamentos eficazes, preservando o direito à saúde e à vida.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted outubro 1st, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Entenda em quais situações o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento Xenpozyme (olipudase) para pacientes com doença de Niemann-Pick

A Doença de Niemann-Pick é uma condição genética rara, progressiva e sem cura. Ela provoca acúmulo de lipídios em tecidos, comprometendo órgãos como fígado, baço e pulmões, além de afetar o sangue. Os sintomas geralmente aparecem na infância e se agravam com o tempo.

Foi o que ocorreu com um jovem diagnosticado com Niemann-Pick tipo B aos 3 anos. Aos 23, passou a apresentar insuficiência respiratória e alterações pulmonares. A médica responsável prescreveu Xenpozyme (olipudase alfa), medicamento intravenoso aplicado a cada duas semanas. Estudos demonstram que ele pode reduzir o tamanho do fígado e do baço, além de melhorar a função respiratória e sanguínea, trazendo mais qualidade de vida.

Apesar da indicação médica e do registro do fármaco pela Anvisa, o plano de saúde negou o fornecimento, alegando ausência de cobertura contratual.

A negativa do plano de saúde para o medicamento Xenpozyme (olipudase) e o entendimento dos tribunais

Nos últimos anos, o STJ e o STF firmaram entendimento de que o rol de procedimentos da ANS deve ser utilizado como referência para cobertura assistencial.

A jurisprudência estabelece que é possível exigir judicialmente medicamentos fora do rol da ANS quando presentes alguns critérios:

prescrição por médico habilitado;
ausência de alternativa terapêutica eficaz já disponível no rol;
comprovação científica de eficácia e segurança (medicina baseada em evidências);
registro do medicamento na Anvisa.

No caso do Xenpozyme (olipudase), esses requisitos se encontram atendidos: prescrição médica fundamentada, ausência de substituto eficaz no rol, eficácia comprovada em estudos e registro regulatório. Por isso, a negativa pode ser considerada indevida.

Como agir em caso de negativa

Diante da recusa, o paciente pode:

Solicitar resposta formal do plano de saúde (por escrito ou protocolo).
Reunir documentos pessoais, laudos médicos e prescrição.
Guardar provas da negativa, como e-mails ou protocolos de atendimento.
Buscar orientação jurídica para avaliar a viabilidade de ação judicial, que pode incluir pedido liminar.

Em situações semelhantes, decisões judiciais já determinaram a cobertura do tratamento, considerando o direito à saúde e a proteção do consumidor.

Este texto tem caráter informativo e educativo. Não substitui a orientação jurídica individualizada, que deve ser buscada junto a um(a) advogado(a) de confiança.

Posted setembro 30th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Entenda por que, após recente decisão do STF, plano de saúde pode ser obrigado a fornecer escetamina (Spravato)

A depressão resistente é uma condição grave em que o paciente, apesar de tratamentos convencionais, mantém sintomas incapacitantes. Em casos selecionados, estudos apontam que a escetamina — quando devidamente prescrita — pode oferecer melhoria significativa.

Apesar de sua importância, não são raras as situações em que os planos de saúde se recusam a custear esse medicamento. Esse tipo de negativa pode ser questionado, já que a legislação e a jurisprudência reconhecem a obrigação das operadoras de oferecer cobertura adequada aos tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.

A recente jurisprudência do STF (ADI 7265) justifica que a negativa pode ser contestada, desde que estejam presentes os critérios abaixo:

Que haja prescrição médica especializada para o caso específico.
Que o paciente tenha requerido formalmente ao plano, e este tenha negado ou ficado inerte.
Que não existam opções eficazes já previstas no rol da ANS para aquela condição particular do paciente.
Que haja evidências científicas robustas que comprovem a eficácia e segurança da escetamina para essa condição.
Que o medicamento tenha registro junto à Anvisa para o uso pleiteado.

Em um caso recente, a Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse o tratamento com escetamina e ressarcisse os valores já desembolsados pela paciente. A decisão reforça a proteção ao consumidor e o entendimento de que a negativa de cobertura em situações como essa é indevida.

A recusa de cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento de doenças graves, como a depressão resistente, pode comprometer a saúde e a dignidade do paciente.

Posted setembro 28th, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Entenda os direitos do paciente e a cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde

A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, como o Avastin® (bevacizumabe), é um tema que gera muitas dúvidas e discussões. No Brasil, os planos de saúde negam frequentemente o fornecimento de medicamentos sob alegações de uso off label ou por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

No entanto, o entendimento predominante dos tribunais e da própria legislação é que, havendo prescrição médica justificada e registro do medicamento na ANVISA, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.

O que significa uso “off label”

O termo off label é utilizado quando um medicamento é prescrito para uma finalidade não descrita originalmente na bula aprovada pela ANVISA. Apesar disso, os tribunais têm entendido que, se houver indicação médica expressa, o plano de saúde não pode interferir na conduta do médico.

O que fazer se o plano de saúde negar o Avastin®

Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados

Se o plano de saúde se recusar a custear o Avastin®, você pode:

Solicitar a negativa por escrito;
Reunir relatório médico detalhado, laudos e exames;
Buscar orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar o caso e orientar sobre as medidas cabíveis;
Dependendo da situação, pode ser possível ingressar com ação judicial para garantir o acesso ao tratamento.

Importante lembrar

A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico.
O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o relatório médico e o histórico clínico do paciente.

Aviso importante: Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a orientação individualizada de um advogado ou profissional de saúde. Para decisões jurídicas ou médicas, consulte um especialista.

Posted setembro 26th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Negativa de cobertura de dabrafenibe + trametinibe pelo plano de saúde é considerada indevida

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a combinação dos medicamentos Tafinlar® (dabrafenibe) e Mekinist® (trametinibe) no Rol de Procedimentos, estabelecendo a cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento de melanoma metastático ou irressecável com mutação BRAF V600E.

Mesmo assim, muitos convênios continuam negando o fornecimento desses medicamentos para outras indicações médicas, sob o argumento de que não estão previstas no rol da ANS. No entanto, segundo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS é exemplificativo, e a recusa baseada apenas na ausência de previsão específica é considerada indevida e abusiva.

Portanto, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde deve custear o tratamento com dabrafenibe + trametinibe, não podendo limitar o direito do paciente ao tratamento mais adequado.

O que fazer diante da negativa do plano de saúde?

Caso o beneficiário receba a negativa, é possível buscar o Poder Judiciário para obter uma liminar, garantindo:

autorização imediata do tratamento;
fornecimento de medicamentos como o dabrafenibe + trametinibe;
realização de exames, cirurgias ou terapias urgentes.

O primeiro passo é reunir toda a documentação médica, especialmente a prescrição detalhada do especialista. Depois, é recomendável procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá avaliar o caso e adotar as medidas jurídicas adequadas.

Ter acesso ao tratamento indicado pelo médico é parte do direito à vida e à dignidade do paciente.