vilhena_silva, Autor em Vilhena Silva

Posted abril 2nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Problemas Contratuais.

O cancelamento do plano de saúde, sem notificação prévia ao consumidor, é ilegal e injustificado. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício.

A Lei 9.656/98, em seu artigo 13, prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias. Nesse caso, o consumidor deverá ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, e só então poderá ter o benefício suspenso.

Além disso, a prévia notificação do consumidor, deve ser:

– Formal, realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;

– Clara, informando o consumidor os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;

– Tempestiva, ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidado, exigindo a prévia notificação ao beneficiário, conforme a Súmula 94: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”

BENEFICIÁRIA FOI SURPREENDIDA COM O CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. ENTENDA O CASO.

Ao perceber que não havia recebido o último boleto para pagamento, a beneficiária foi informada pela operadora de que a mensalidade não havia sido quitada, levando à rescisão contratual do plano de saúde.

Imediatamente, a beneficiária, que sempre honrou com o pagamento das mensalidades, solicitou o boleto em atraso para quitar a dívida. Entretanto, o plano de saúde se recusou a permitir o pagamento e reativar o plano.

Importante esclarecer que, antes de proceder com o cancelamento, a operadora deixou de encaminhar à beneficiária QUALQUER NOTIFICAÇÃO sobre a inadimplência ou intenção de cancelamento. A beneficiária apenas teve ciência do ocorrido após perceber a ausência do boleto e realizar contato com a operadora.

LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA DETERMINA REATIVAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE

Portadora de hipertensão arterial, hipotireoidismo e insuficiência renal crônica, a beneficiária não poderia ficar sem plano de saúde. Além disso, não conseguiria contratar uma nova apólice, em razão das doenças preexistentes. Inconformada e ciente dos abusos cometidos pelo plano de saúde, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário para garantir a reativação de sua apólice.

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

Ao analisar o caso, a juíza da 1ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo concedeu a liminar determinando a reativação do plano de saúde da beneficiária, em até 48 horas.

Na decisão, a magistrada destacou a abusividade da operadora, que em razão da inadimplência de uma única parcela, e sem que tivesse realizado a prévia notificação, cancelou o plano de saúde da beneficiária. Portanto, se houver um cancelamento indevido por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

Posted abril 1st, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Problemas Contratuais.

Se for comprovado que o beneficiário não recebeu nenhuma notificação informando sobre os atrasos nos pagamentos, o plano de saúde não pode ser cancelado.

OPERADORA CANCELA PLANO DE SAÚDE E NÃO NOTIFICA BENEFICIÁRIA

Uma idosa, que acreditava estar adimplente com seu plano de saúde, foi surpreendida com a informação de que seu plano estaria cancelado. Ao perceber que não havia recebido o último boleto para pagamento, a beneficiária foi informada pela operadora de que duas mensalidades não haviam sido quitadas, levando à rescisão contratual do plano de saúde.

Imediatamente, a idosa, que desde a contratação do plano, há 20 anos, sempre honrou com as mensalidades, solicitou os boletos em atraso para quitar a dívida. Entretanto, o plano de saúde se recusou a permitir o pagamento e reativar o plano.

Importante esclarecer que, a beneficiária NÃO RECEBEU QUALQUER NOTIFICAÇÃO por parte do plano de saúde sobre a inadimplência ou intenção de cancelamento. No entanto, ela só teve ciência do ocorrido após perceber a ausência dos boletos e realizar contato com a operadora.

CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA É ILEGAL E INJUSTIFICADO
Fica evidente que a operadora descumpriu a Lei 9.656/98, em seu artigo 13, o qual prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência superior a 60 dias, desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Além disso, a prévia notificação do consumidor, que no caso acima não ocorreu, deveria ter sido:

– Formal, realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;

– Clara, informando o consumidor os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;

– Tempestiva, ou seja, deve ser feita até o quinquagésimo dia de inadimplência.

A operadora não apenas deixou de cumprir os requisitos necessários para proceder com o cancelamento do plano, bem como ignorou a súmula 94 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.

BENEFICIÁRIA RECORRE AO PODER JUDICIÁRIO PARA REATIVAR CONVÊNIO MÉDICO

Ciente dos abusos cometidos pelo plano de saúde, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário para garantir a reativação de sua apólice. Primeiro, ela reuniu todos os documentos necessários para entrar com a ação contra o plano de saúde:

– Documentos que comprovam o cancelamento do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;

– Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

– Cópia do contrato do plano de saúde;

– Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, a beneficiária buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz.

O advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas do caso, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde reativasse o contrato, nas mesmas condições de cobertura e preço anteriormente contratadas.

JUSTIÇA DETERMINA REATIVAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE DA BENEFICIÁRIA

Ao analisar o caso, o juiz da 25ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, concedeu a liminar determinando que o plano de saúde deveria reativar o plano de saúde da beneficiária idosa.

Portanto, se houver um cancelamento indevido por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente. O Poder Judiciário tem demonstrado acolhimento ao consumidor em questões que envolvem o Direito à Saúde.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

Posted março 31st, 2025 by vilhena_silva & filed under Planos de Saúde Empresariais.

Os planos de saúde para Pessoa Jurídica podem ser de dois tipos: empresarial e coletivo por adesão

Plano de saúde empresarial: a Pessoa Jurídica contrata uma operadora de plano de saúde para atender seus sócios e funcionários, cujos beneficiários do plano devem manter uma relação empregatícia ou estatuária.

Plano de saúde coletivo por adesão: a Pessoa Jurídica o faz para atender a população que mantém vínculo de caráter profissional, classista ou setorial, em casos de associações profissionais, sindicatos e conselhos.

O escritório Vilhena Silva Advogados pode prevenir riscos no momento de contração ou renovação dos contratos de planos de saúde empresariais, atuando em questões como:

Reajustes injustificados por sinistralidade, cobrança de aporte financeiro e aumento por faixa etária;
Rescisão unilateral de contrato;
Troca de operadora e multa contratual;
Recusa de contratação;
Continuidade dos planos de saúde para funcionários demitidos e aposentados;
Análise dos contratos para prevenir riscos e resguardar direitos no momento da contratação ou renovação do plano de saúde empresarial.

Atualmente, os planos empresariais representam a maior parcela do mercado e o número de segurados vem crescendo de maneira considerável. Além da questão do alto custo, as empresas sofrem com diversos outros abusos praticados pela operadora do plano de saúde, ante a ausência de regulação desta fatia do mercado.

O Vilhena Silva atua, desde 2007, na defesa dos interesses de diversas empresas nacionais e multinacionais, desde pequeno a grande porte, pertencentes a diversos ramos que disponibilizam planos de saúde empresariais para seus sócios e colaboradores.

Conhecer seus direitos é mais fácil do que você imagina! Se ainda restam dúvidas, o escritório Vilhena Silva Advogados atua, exclusivamente, na área de Direito à Saúde, especialmente em ações que envolvem planos de saúde.

Posted fevereiro 12th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Decisão Favorável.

Uma jovem paciente diagnosticada com transtorno bipolar tipo 1 recebeu prescrição médica, em caráter de urgência, para realização de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT). A paciente, que já havia sido submetida a diversos tratamentos medicamentosos, estava enfrentando um delicado estado clínico com ideias de suicídio, desespero e angústia.

A saber, a eletroconvulsoterapia (ECT), também conhecida como eletrochoques, é um procedimento que utiliza uma corrente elétrica a fim de produzir uma convulsão generalizada. A ECT é feita sob anestesia geral e tem uso em diversas condições psiquiátricas. O procedimento promove uma reorganização do cérebro através da liberação dos principais neurotransmissores envolvidos nos transtornos mentais, incluindo a serotonina, noradrenalina, dopamina e glutamato.

PLANO DE SAÚDE ALEGA QUE A ELETROCONVULSOTERAPIA NÃO CONSTA NO ROL DA ANS E NEGA COBERTURA

Contudo, ao solicitar a autorização para dar início às sessões de eletroconvulsoterapia, a paciente foi surpreendida com uma negativa de cobertura pelo plano de saúde. O convênio alegou exclusão contratual em razão da ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

Dessa forma, em razão da negativa e considerando a gravidade e a urgência do caso, a paciente decidiu dar início à terapêutica, arcando, de forma particular, com todos os custos. Contudo, o tratamento surtiu melhora significativa à paciente. Sendo assim, o médico especialista prescreveu a continuidade das sessões de eletroconvulsoterapia (ECT), com urgência e por tempo indeterminado.

Inconformada com a abusividade da operadora e necessitando realizar o tratamento imediatamente, não restou à paciente outra alternativa senão acionar o Poder Judiciário para questionar seus direitos.

JUSTIÇA CONDENA PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)

Ao analisar o caso, o juiz da 1ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca da Capital do Estado de São Paulo condenou o plano de saúde a custear o tratamento prescrito pelo médico, sem limite de sessões, conforme resposta clínica, por tempo indeterminado. Além disso, condenou a operadora a restituir os valores despendidos nas primeiras sessões de forma particular.

O magistrado destacou que o plano de saúde se limitou a justificar a recusa, sob o argumento de que o tratamento indicado pelo médico não encontra suporte nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS e exclusão contratual.

Salientou que, a ANS estabelece parâmetros mínimos para a cobertura de procedimentos pelos planos de saúde, de modo que, havendo prescrição médica para o tratamento, insustentável a recusa do plano de saúde sob o fundamento de que este não preenche as diretrizes da ANS, visto que tal fato é irrelevante.

Inclusive, mencionou a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Sendo assim, se há prescrição médica de urgência para a realização do tratamento, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir seus direitos.

COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento integral ao paciente.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

TENHO RECEIO DE INGRESSAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE. POSSO SOFRER ALGUMA RETALIAÇÃO?

Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

Posted fevereiro 11th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Saiba se você tem direito de obter o Ajovy (Fremanezumabe) pelo plano de saúde

Todo mundo que já passou por uma crise de enxaqueca sabe como a dor é incapacitante. Não é possível, muitas vezes, sequer abrir os olhos ou sair da escuridão, o que impede a realização das mais simples tarefas do cotidiano.

Para atender quem sofre dessas dores de cabeça fortíssimas, a indústria farmacêutica conseguiu criar um medicamento capaz de reduzir a frequência e intensidade dos episódios de enxaqueca.

Indicado para o tratamento de pessoas que apresentam enxaqueca pelo menos quatro vezes ao mês, o medicamento Ajovy (Fremanezumabe) tem demonstrado bons resultados e sido mais efetivo do que outros para a doença.

Mas, infelizmente, nem todo mundo consegue se tratar com o fármaco quando ele é prescrito pelo médico. O impedimento é o alto custo.

Cada injeção do Ajovy (Fremanezumabe) custa cerca de R$ 3.300 e, dependendo do caso, podem ser necessárias três ampolas por mês, tornando o valor ainda mais distante da realidade da maioria dos brasileiros.

Plano de saúde é obrigado a custear o Ajovy (Fremanezumabe)

O preço do medicamento, no entanto, não pode afastar os pacientes do Ajovy (Fremanezumabe). Muita gente não sabe, mas quem tem plano de saúde tem direito de pedir o custeio do fármaco à operadora. Isso mesmo, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Ajovy (Fremanezumabe), desde que ele tenha sido prescrito por um médico.

São diversas as razões que levam a essa obrigatoriedade. Conheça as principais:

1) O remédio tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o que o torna de cobertura obrigatória.

2) A Lei 9.656, que rege os planos de saúde, estabelece que toda doença que faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ter a cobertura assegurada. Como a enxaqueca, em suas diversas versões, faz parte da CID, não há motivo para o medicamento não ser fornecido.

3) Quem decide a melhor conduta terapêutica para um paciente é sempre o médico. Se ele receitar Ajovy (Fremanezumabe), é este medicamento que deve ser ministrado. O plano de saúde não pode se recusar a fornecer um tratamento prescrito por um profissional de saúde a seus usuários.

Plano de saúde negou o custeio. O que fazer?

Embora sejam obrigadas a fornecer o Ajovy (Fremanezumabe), as operadoras de saúde, por conta do alto custo das injeções, fazem de tudo para se isentar do custeio. Elas costumam alegar que o Ajovy (Fremanezumabe) não faz parte do Rol da Agência Nacional de Saúde, uma lista que estabelece exemplos de medicamentos que devem ser fornecidos. Mas, atenção, o fato de um remédio não constar na lista não exime os planos de fornecê-lo!

Fique atento e, caso receba uma recusa do plano, saiba que é possível lutar por seus direitos na Justiça.

Como proceder se o plano se recusar a fornecer o Ajovy (Fremanezumabe)?

Caso a operadora se recuse a fornecer as injeções para acabar com sua enxaqueca, procure um advogado especializado em saúde.

Leve seus documentos pessoais, como identidade e CPF, os comprovantes dos três últimos pagamentos do plano e também a prescrição do médico. Se possível, anexe um laudo explicando a importância do Ajovy (Fremanezumabe) para seu caso.

Não esqueça de levar também todas as mensagens ou protocolos de telefonemas nos quais você tentou obter o remédio junto ao plano de saúde. Mostre também todas as recusas ao seu advogado.

Com os documentos em mãos, a equipe jurídica poderá dar entrada em uma ação contra o plano de saúde, exigindo seus direitos. Mas não será preciso esperar o fim do processo, que pode ser demorado.

O advogado também poderá ingressar com um pedido de liminar, um instrumento jurídico analisado em poucos dias. Se ela for concedida pelo juiz que analisar seu caso, em poucos dias você terá acesso ao Ajovy (Fremanezumabe).

Não deixe a recusa do plano de saúde ser mais uma dor de cabeça na sua vida. Exija sempre seus direitos e cuide de sua saúde!

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Posted janeiro 29th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

De acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde), as doenças raras se classificam como doenças que atingem até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, ou seja, 1,3 para cada 2 mil pessoas.

De maneira isolada, as doenças raras atingem representam um percentual pequeno, entretanto, se considerado o percentual mundial das mais de 8.000 doenças conhecidas e classificadas como raras, aproximadamente 8% da população mundial apresenta um tipo de doença, o que daria uma estimativa de mais de 11 milhões de pessoas somente no Brasil.

Os sinais e sintomas dessas doenças são similares a sintomas de doenças comuns, por isso, o diagnóstico deve ser feito com precisão, além de haver caracterização correta de cada uma dessas doenças raras, porém, ainda há defasagem na infraestrutura diagnóstica.

Outro grande problema enfrentado pelos portadores de doenças raras é o acesso ao tratamento, já que, nesses casos, a maioria dos medicamentos consiste no único tratamento disponível para aquela determinada doença, no entanto, demoram muito para serem registrados pela ANVISA e posteriormente incorporados pelo SUS.

Tratamento de doenças raras pelo plano de saúde: medicamentos tem valores muito elevados

Além disso, os medicamentos para doenças raras costumam ter valores muito elevados e, em muitos casos, precisam ser importados, pois não estão disponíveis para comercialização no Brasil.

Por isso, muitos portadores de doenças raras acabam buscando a justiça para terem acesso ao tratamento adequado, já que, pela constituição, o acesso ao tratamento e medicamentos é um direito da população.

Conhecer seus direitos é mais fácil do que você imagina! Se ainda restam dúvidas, o escritório Vilhena Silva Advogados atua, exclusivamente, na área de Direito à Saúde.

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Posted janeiro 29th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde alega que o medicamento MabThera (Rituximabe) não está incluído no Rol da ANS ou que a prescrição médica é off label. Dessa forma, a operadora tenta se escorar nesses argumentos, negando a cobertura do medicamento. Por outro lado, o Poder Judiciário entende que a negativa é abusiva, e que o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente.

Importante esclarecer que o medicamento MabThera (Rituximabe) foi aprovado pela Anvisa em 1998, ou seja, trata-se de um medicamento consolidado pela comunidade médica. Além disso, conforme as pesquisas avançam, a Anvisa aprova novas indicações terapêuticas para esse medicamento.

PLANO DE SAÚDE NEGA A COBERTURA DO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE)

Conheça os dois principais argumentos apresentados pelo plano de saúde na negativa ao medicamento:

1) ROL DA ANS: o medicamento MabThera (Rituximabe) não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Sendo assim, se o medicamento não está incluído nessa lista, o plano de saúde nega a cobertura.

2) OFF LABEL: MabThera (Rituximabe) é indicado para diversos tratamentos, como Linfoma não Hodgkin, artrite reumatoide e leucemia linfoide crônica. Porém, muitos médicos indicam MabThera para outras terapêuticas que não constam na bula, ou seja, é um medicamento off label. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob o argumento de que se trata de tratamento experimental.

ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO DIANTE DOS ABUSOS DOS PLANOS DE SAÚDE

Agora, saiba quais são os dois principais entendimentos apresentados pelo Poder Judiciário para determinar a cobertura do medicamento ao paciente:

1) PRESCRIÇÃO MÉDICA: se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido. Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

2) TRATAMENTO EXPERIMENTAL: A escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, o plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

Nesse sentido, o TJSP determina na Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

DIREITO AO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE) PELO PLANO DE SAÚDE

Fica evidente que os argumentos apresentados pelos planos de saúde, diante do Poder Judiciário, são insuficientes e abusivos.

Assim, a recusa em fornecer um medicamento devidamente registrado pela Anvisa e receitado por um profissional competente, ainda que para utilização além daquela indicada na bula, caracteriza imposição de desvantagem excessiva ao consumidor. Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Por meio de uma liminar é possível obter a autorização imediata para o tratamento.

Questione os argumentos apresentados pelo convênio médico e procure os seus direitos. Diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa da operadora por escrito e busque orientações com advogados especialistas na área de direito à saúde.

NÃO TENHA MEDO DE ENTRAR COM UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

Posted janeiro 27th, 2025 by vilhena_silva & filed under Planos de Saúde Empresariais.

Na hora de escolher um plano de saúde para seus funcionários, toda empresa precisa equilibrar uma equação difícil: como oferecer o melhor benefício, mas sem comprometer o orçamento? Para isso, é preciso tomar alguns cuidados. O principal é entender as opções oferecidas pelas operadoras. Dependendo da modalidade contratada, é possível economizar sem prejuízo à qualidade do atendimento.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Advogado Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados

Outro ponto importante é ficar atento aos abusos praticados pelos planos de saúde. Segundo o advogado Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, eles estão normalmente relacionados a aumentos muito acima do esperado ou até mesmo a quebra unilateral de contrato. Conheça mais sobre o assunto:

Saiba quais são os planos de saúde oferecidos no mercado:

Existem vários tipos de plano de saúde. Os planos coletivos empresariais, ou seja, aqueles oferecidos pelas empresas a seus funcionários, são os mais comuns e chegam a atingir quase 70% dos consumidores. Os outros se dividem entre os planos coletivos por adesão, vinculados a sindicatos, e os planos individuais/familiares, voltados para pessoas físicas e contratados diretamente por elas.

Conheça as coberturas existentes:

O tipo de cobertura é um dos fatores mais importantes e impacta diretamente no valor da mensalidade. Conforme o advogado Rafael Robba, a cobertura mais básica é a ambulatorial. Ela não dá direito a internações e cobre apenas exames, consultas, tratamentos e emergência. Se o objetivo é ter cobertura para internações, medicamentos, honorários médicos e materiais hospitalares, o modelo adequado é o hospitalar.

Aprenda como é possível economizar:

1. Coparticipação: Nesta modalidade, o custo mensal para a empresa é reduzido, mas o funcionário precisa pagar um valor do próprio bolso sempre que utilizar o plano de saúde. Se o modelo contratado pelo empregador for de coparticipação de 20%, por exemplo, o beneficiário que fizer um procedimento de R$ 100 terá que contribuir com R$ 20. Este tipo de contrato reduz os custos para a empresa e, muitas vezes, é possível negociar coparticipações diferentes — um percentual para exames, outros para cirurgias.

2. Regionalização: Robba destaca que fatores como a abrangência da rede credenciada pesam no valor final cobrado às empresas. Os planos de saúde podem assegurar atendimento fora do Brasil, em território nacional ou até mesmo apenas regionalmente. Cada empresa deve avaliar sua necessidade.
Negócios menores, que atuam apenas em um município e não costumam exigir viagens a trabalho dos funcionários, podem contratar planos de abrangência regional, diz o advogado. Já empresas maiores, que necessitam que os colaboradores se desloquem com frequência, se beneficiam de planos nacionais. Multinacionais ou empresas que precisam enviar funcionários com frequência ao exterior devem cogitar planos de saúde mais abrangentes, com cobertura internacional.

3. Escolher acomodações coletivas: Durante a contratação do plano de saúde empresarial, é preciso escolher entre dois tipos de acomodações que podem ser oferecidas aos funcionários. A que pesa mais no valor da mensalidade é a que permite a internação em apartamento (quarto individual). Se a empresa quiser economizar, pode optar por oferecer plano de saúde com acomodação em enfermaria. Neste caso, o beneficiário é acomodado em um quarto coletivo, com até três pessoas do mesmo sexo. A privacidade é menor, mas o paciente receberá os mesmos cuidados médicos dos internados em quartos individuais.

CONHEÇA OS ABUSOS MAIS FREQUENTES:

O grande vilão é, sem dúvida, o reajuste da mensalidade, já que os índices dos planos empresariais são calculados livremente pelas operadoras de saúde. Na prática, diz Robba, empresas com muitos funcionários levam mais vantagens ao negociar a definição do índice. Empresas menores não têm tanto poder de barganha. Mas não deveria ser assim.

Robba explica que uma resolução de 2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia que regula o mercado de saúde privada, tentou atenuar os reajustes para os planos com até 29 vidas. Segundo o advogado, esses contratos de todas as operadoras devem ser agrupados. Assim, o cálculo das despesas fica diluído entre elas. Mas na hora de informar o reajuste, nem sempre é o que acontece. Empresas com menos beneficiários são surpreendidas com reajustes acima daqueles cobrados de empresas maiores. Se houver abuso, não hesite em procurar seus direitos na Justiça.

Outro ponto que preocupa o advogado e causa problema nos contratos de planos empresariais é a cláusula que permite aos convênios a ruptura do acordo e o cancelamento unilateral. Ou seja, se o plano de saúde quiser, pode romper o contrato sem motivo aparente. Robba explica que isso é comum quando as operadoras entendem que determinada carteira de clientes gera mais custos que lucro, mas ressalta que essa prática é abusiva.

O QUE FAZER DIANTE DE PRÁTICAS ABUSIVAS

Em caso de abuso, é possível questionar os direitos da empresa na justiça. Se houver qualquer prática questionável por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.

Além disso, é sempre possível fazer novas cotações e contratar outro plano de saúde. Mas é preciso atenção. Ao alterar o convênio, é necessário checar os prazos de carência, isso é, o tempo máximo que deve ser seguido entre a assinatura do contrato e o início do uso do plano de saúde.

Os prazos costumam variar conforme a complexidade do serviço, sendo 30 dias para exames, seis meses para internação, cirurgia e procedimentos e dois anos para doenças preexistentes. Emergências não exigem carência.

Fique atento!

Posted janeiro 24th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Após realização de exames de rotina, a beneficiaria recebeu o raro diagnóstico de adenocarcinoma de primário de provável origem colorretal extensamente metastático para os linfonodos retroperitoneais e para linfonodo supraclavicular. Read more »

Posted janeiro 21st, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo pode ter sua cobertura garantida pelo plano de saúde. Esses medicamentos são frequentemente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. No entanto, algumas operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura desse tipo de medicamento.

Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo

Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente pode solicitar ao plano de saúde a cobertura do tratamento. No entanto, em alguns casos, a solicitação pode ser negada. Entre os principais argumentos utilizados pelas operadoras para justificar a negativa, destacam-se:

1) Medicamento de Alto Custo Não Consta no Rol da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde. Algumas operadoras argumentam que só são obrigadas a cobrir medicamentos que estejam nessa lista. Entretanto, a atualização do rol ocorre periodicamente e pode não acompanhar a evolução das opções terapêuticas disponíveis.

2) Medicamento de Alto Custo é Off Label

Quando um medicamento recebe aprovação da Anvisa, suas indicações são registradas na bula. No entanto, médicos podem prescrevê-lo para usos que não estão formalmente indicados, caracterizando o uso off label. Algumas operadoras negam a cobertura argumentando que esse tipo de prescrição representa um tratamento experimental.

3) Medicamento de Alto Custo é de Uso Domiciliar

Em alguns tratamentos, especialmente os oncológicos, há a necessidade de uso de medicamentos orais administrados em casa. Algumas operadoras alegam que seus contratos excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, restringindo a cobertura apenas ao ambiente hospitalar.

Entendimento do Judiciário sobre a Negativa de Cobertura

O Poder Judiciário tem analisado essas situações e, em muitos casos, decidido que a negativa de cobertura baseada nesses argumentos é inválida. Segundo decisões judiciais, o plano de saúde não deve interferir no tratamento prescrito pelo médico responsável, desde que o medicamento tenha aprovação da Anvisa.

Além disso, algumas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, sendo fundamental garantir o tratamento para proporcionar qualidade de vida ao paciente. Em casos urgentes, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.

Como Ingressar com Ação Judicial contra o Plano de Saúde

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura, pode buscar vias judiciais para contestar a decisão. O primeiro passo é reunir os documentos necessários para embasar a solicitação, como:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justifiquem a necessidade do tratamento;
Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde (protocolos de atendimento, e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros);
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Com essa documentação, o próximo passo é buscar um profissional especializado na área para avaliar o caso e ingressar com a ação judicial. Um advogado poderá analisar as possibilidades específicas e preparar a ação de maneira adequada.

Direitos do Consumidor e Segurança Jurídica

Alguns beneficiários podem ter receio de contestar judicialmente a negativa de cobertura, temendo represálias por parte da operadora. No entanto, a legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas e garante o direito ao acesso a tratamentos médicos essenciais.

Se a negativa for considerada indevida, o consumidor pode buscar o Poder Judiciário para questionar seus direitos. Diversas decisões têm sido favoráveis aos pacientes, reconhecendo a importância da cobertura de medicamentos de alto custo quando há indicação médica adequada.

O acesso à saúde é um direito fundamental, e conhecer seus direitos pode ser essencial para garantir um tratamento adequado.