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Exclusão de dependentes maiores no plano Sulamérica: é legal?

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Embora contratualmente permitida, a exclusão tardia (após anos de maioridade) é considerada abusiva e ilegal pela Justiça. A SulAmérica tem sofrido decisões judiciais que suspendem esses cortes automáticos, protegendo o direito de permanência do dependente.

A SulAmérica tem notificado titulares de planos individuais antigos para excluir dependentes maiores de 21 anos (ou que não comprovem dependência econômica). Tribunais de todo o país, no entanto, consideram essa conduta abusiva se não houver cláusula clara e se a operadora aceitou os pagamentos por anos. É possível reverter a exclusão judicialmente.

Muitas famílias que contam há décadas com os planos de saúde individuais ou familiares da SulAmérica têm sido surpreendidas com notificações inesperadas. A operadora passou a exigir a comprovação de dependência financeira de filhos maiores de 21 anos, sob pena de exclusão do contrato no prazo de 90 dias.

Essa medida atinge desde jovens universitários até filhos já adultos (de 30 ou 40 anos) que ingressaram no plano quando menores de idade e continuaram como beneficiários sem qualquer objeção anterior da operadora. Titulares que incluíram seus pais como dependentes também relatam o mesmo problema.

 

Por que a exclusão de dependentes pela SulAmérica é considerada abusiva?

A conduta da operadora é considerada abusiva pelo Poder Judiciário por dois motivos principais:

  1. Falta de clareza contratual: Na maioria dos contratos antigos (especialmente os firmados antes ou logo após a Lei nº 9.656/1998), não há nenhuma cláusula com redação clara e destacada que preveja a exclusão automática do dependente por idade ou que obrigue a comprovação periódica de vínculo econômico.
  2. Supressio e expectativa de direito: Ao permitir que os filhos permanecessem no plano por 10, 15 ou 20 anos após a maioridade sem manifestar oposição, a operadora criou uma legítima expectativa de direito (conceito jurídico ligado à boa-fé objetiva). A exclusão repentina quebra essa relação de confiança.

Nesses cenários, o Código de Defesa do Consumidor determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

É possível entrar na Justiça para garantir a permanência no plano?

Sim. O beneficiário que receber a notificação pode acionar o Poder Judiciário para pleitear a manutenção do dependente nas mesmas condições contratuais.

Em diversos casos semelhantes no estado de São Paulo, juízes já concederam liminares (decisões de urgência) determinando que a SulAmérica se abstenha de cancelar o plano ou restabeleça o serviço imediatamente. A jurisprudência caminha no sentido de que a falta de previsão clara de exclusão impede o cancelamento unilateral por parte da operadora.

Dependentes em tratamento de saúde ou grávidas podem ser excluídos?

A proteção é ainda maior para pacientes em tratamento de doenças graves ou internados.

Embora a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) — como as diretrizes que vedam a rescisão unilateral durante o tratamento médico — aplique-se fortemente aos planos coletivos, os tribunais utilizam a mesma analogia protetiva para os planos individuais.

Se o dependente estiver no meio de um tratamento essencial, a operadora não pode interromper a assistência, desde que as mensalidades estejam rigorosamente em dia.

Vale a pena fazer a portabilidade de carências para outro plano?

A portabilidade de carências é um direito garantido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitindo migrar para outra operadora sem cumprir novos prazos de espera, desde que cumpridos requisitos como:

  • Estar em dia com as mensalidades;
  • O plano de destino ser compatível em faixa de preço;
  • Ter o tempo mínimo de permanência exigido no plano atual.

Plano individual antigo vs. plano coletivo/empresarial

Embora a portabilidade seja viável, a migração nem sempre é vantajosa. Entenda o motivo na tabela abaixo:

1. Reajuste anual

  • Planos individuais antigos (SulAmérica): o reajuste é controlado estritamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Como exemplo, foi limitado a 5,11% em 2026.

  • Planos coletivos / empresariais novos: o reajuste é definido pela sinistralidade (uso do plano) do grupo, o que faz com que frequentemente passe da margem de 15% a 20%.

2. Cancelamento

  • Planos individuais antigos (SulAmérica): a operadora possui regras rígidas e só pode rescindir o contrato em casos de fraude ou inadimplência por parte do cliente.

  • Planos coletivos / empresariais novos: a operadora tem a liberdade de rescindir o contrato de forma unilateral ao fim do período contratual.

3. Custo-benefício

  • Planos individuais antigos (SulAmérica): a longo prazo, apresentam mensalidades historicamente mais baratas e estáveis.

  • Planos coletivos / empresariais novos: apresentam custos flutuantes e reajustes imprevisíveis, o que pode encarecer o plano dependendo do uso coletivo.

 

Por conta dessas desvantagens, buscar a permanência no plano individual familiar pela via judicial costuma ser a alternativa mais benéfica financeiramente para a família.

Em último caso, se a permanência total for negada, a Justiça pode determinar que a SulAmérica crie um plano individual derivado para o dependente excluído, mantendo as condições de preço da modalidade e alterando apenas a titularidade.

 

Recebeu a notificação da SulAmérica? Saiba o que fazer

Se você recebeu o comunicado estipulando prazo para comprovar dependência econômica ou informando a exclusão do seu filho do plano de saúde, o ideal é reunir os documentos imediatamente (contrato, notificações recebidas e comprovantes de pagamento) e buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde para analisar as cláusulas do seu contrato e avaliar a necessidade de uma ação judicial com pedido de liminar.

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Caio Fernandes, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 302.974

Caio Fernandes

Conteúdo atualizado em: 16/06/2026
Conteúdo publicado em: 17/06/2024
Autoria técnica: Caio Fernandes, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 302.974
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Planos de saúde devem cobrir cirurgia reparadora após grande perda de peso, mesmo sem bariátrica

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Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia plástica reparadora se houver indicação médica, mesmo sem bariátrica. A Justiça e a Súmula 97 do TJSP entendem que o procedimento não é estético, mas parte essencial do tratamento funcional e clínico após grande perda de peso.

O tratamento da obesidade passou por uma verdadeira revolução nos últimos anos. Se antes a cirurgia bariátrica era o único recurso para perdas de peso expressivas, hoje os medicamentos análogos do GLP-1 e GIP — como o Mounjaro (tirzepatida), Ozempic e Wegovy (semaglutida) — transformaram a realidade de milhares de pacientes.

Contudo, essa evolução terapêutica trouxe à tona uma antiga batalha jurídica: o direito à cirurgia plástica reparadora após grande emagrecimento.

Muitos consumidores desconhecem que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para a retirada do excesso de pele é ilegal, mesmo que o emagrecimento não tenha decorrido de uma intervenção cirúrgica bariátrica. A Justiça brasileira, acompanhando as inovações da medicina, tem consolidado o entendimento de que a cirurgia reparadora é parte integrante e essencial do tratamento da obesidade, independentemente do método utilizado para a perda de peso.

A nova realidade do emagrecimento: medicamentos GLP-1 e suas consequências

O Brasil lidera as buscas globais por medicamentos como Ozempic e Mounjaro, com cerca de 5,5% da população já fazendo uso dessas terapias, índice superior à média global de 3,7%. Esses fármacos promovem perdas de peso que podem chegar a 20% do peso corporal — resultados antes alcançados apenas com a cirurgia bariátrica.

No entanto, o sucesso do tratamento clínico esbarra em uma consequência inevitável: o excesso de pele. A alegação comum das operadoras de saúde é de que a remoção dessa pele excedente configura um procedimento com finalidade puramente estética. Sob a ótica jurídica atual, esse argumento não se sustenta.

A cirurgia plástica reparadora é frequentemente recomendada por médicos para prevenir complicações clínicas graves, tais como:

  • Clínicas: assaduras graves, candidíase de repetição, infecções bacterianas, dermatites e hérnias abdominais;
  • Funcionais dificuldades de locomoção, limitações para exercícios físicos e problemas de higiene pessoal;
  • Psicológicas: abalo severo na autoestima, isolamento social e prejuízos à saúde mental (sofrimento psíquico).

O entendimento do STJ (tema 1.069) e a súmula 97 do TJSP

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema 1.069 sob a sistemática dos recursos repetitivos, fixou teses fundamentais que protegem o consumidor. O tribunal definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico, por ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Embora o precedente mencione a cirurgia pós-bariátrica, os tribunais estaduais, como o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), têm aplicado exatamente o mesmo raciocínio para o emagrecimento via tratamento clínico. A Súmula 97 do TJSP é taxativa:

“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

Além disso, o Código de Ética Médica (artigo 16) garante que nenhuma instituição ou operadora pode limitar a escolha dos meios terapêuticos indicados pelo médico assistente. Portanto, o Judiciário entende que cabe ao profissional de saúde — e não ao plano — decidir sobre a necessidade do procedimento.

A abusividade da negativa pelo plano de saúde e o código de defesa do consumidor

Quando há grande perda de peso — seja por tratamento cirúrgico ou clínico com o uso de Mounjaro, Ozempic ou Wegovy — e o médico atesta a necessidade da cirurgia plástica reparadora (como dermolipectomia abdominal, braquioplastia, cruroplastia ou mamoplastia), a recusa do plano de saúde é considerada abusiva.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgias reparadoras funcionais fere frontalmente o Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois impede que o contrato atinja sua finalidade principal: a assistência integral à saúde e o restabelecimento pleno do paciente.

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, estabelece a obrigatoriedade da cobertura do tratamento da obesidade, o que, conforme a jurisprudência, engloba o tratamento das consequências do emagrecimento.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia reparadora sob a justificativa de “finalidade estética”, o paciente deve adotar os seguintes passos:

  1. Exija a negativa por escrito: É um direito garantido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) através da RN nº 395/2016. O plano deve fundamentar a recusa.
  2. Reúna o laudo médico detalhado: O médico assistente deve emitir um relatório minucioso comprovando as necessidades clínicas, funcionais ou psicológicas da cirurgia, atestando que o procedimento tem caráter reparador.
  3. Busque orientação jurídica especializada: Com os documentos em mãos, é plenamente viável acionar o Judiciário. Em muitos casos, ingressa-se com um pedido de liminar (tutela de urgência) para garantir a realização do procedimento pelo plano de saúde em curto espaço de tempo, assegurando a dignidade e a saúde do paciente.

 

Perguntas frequentes sobre cirurgia reparadora pós-Ozempic e Mounjaro

 

O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia reparadora se eu não fiz bariátrica?

Sim. A jurisprudência dos Tribunais de Justiça e o entendimento do STJ apontam que o direito à cirurgia reparadora decorre da necessidade de tratamento do excesso de pele pós-obesidade, independentemente se a perda de peso ocorreu por cirurgia bariátrica ou por tratamento clínico (como uso de Ozempic, Mounjaro e dietas).

Quais cirurgias plásticas o plano de saúde deve cobrir após o emagrecimento?

Os procedimentos mais comuns que possuem caráter reparador após grande perda ponderal são a dermolipectomia (abdominal, braquial ou crural) para a retirada de excesso de pele nos braços, pernas e abdômen, além da mamoplastia reconstrutiva.

 

Quanto tempo demora para conseguir a cirurgia reparadora pela Justiça?

Através de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), o juiz analisa o pedido de cobertura de forma prioritária, muitas vezes emitindo uma decisão inicial em poucos dias para que o plano autorize o procedimento, caso demonstrado o risco à saúde do paciente.


Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Caio Fernandes, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 302.974

Caio Fernandes

Conteúdo atualizado em: 16/06/2026
Conteúdo publicado em: 25/07/2025
Autoria técnica: Caio Fernandes, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 302.974
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Plano de saúde nega medicamento Doxopeg (doxorrubicina): quando essa recusa é injusta?

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A recusa é injusta sempre que houver expressa prescrição do médico oncologista fundamentando a necessidade do medicamento Doxopeg (doxorrubicina) para o tratamento do paciente. Diante da indicação médica, justificativas do plano baseadas em ausência no Rol da ANS ou uso off-label são consideradas abusivas e ilegais pela Justiça.

Receber o diagnóstico de câncer é um dos momentos mais delicados na vida de um paciente e de sua família. Iniciar o tratamento de forma ágil e com os melhores recursos disponíveis torna-se a prioridade absoluta. No entanto, muitos pacientes enfrentam um obstáculo adicional e angustiante: a recusa do plano de saúde em custear medicamentos essenciais, como o Doxopeg (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado).

O Doxopeg é um agente quimioterápico fundamental no tratamento de diversas neoplasias, incluindo o câncer de mama metastático, câncer de ovário avançado, mieloma múltiplo e o Sarcoma de Kaposi. Sua formulação inovadora reduz significativamente a cardiotoxicidade, tornando-o uma opção vital para pacientes com risco cardíaco elevado. Diante de uma indicação médica precisa, a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde frequentemente configura uma prática abusiva e ilegal.
Esclarecemos os direitos do paciente oncológico e explicamos detalhadamente em quais circunstâncias a recusa do plano de saúde em fornecer o Doxopeg é considerada injusta perante a Justiça brasileira.

O direito ao tratamento oncológico 

A relação entre o paciente e a operadora de saúde é regida tanto pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) quanto pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). A legislação brasileira estabelece que as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS), o que inclui os diversos tipos de câncer.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que, se o contrato do plano de saúde prevê a cobertura para a doença, é abusiva qualquer cláusula que exclua o tratamento ou o medicamento necessário:

“Se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante.” — Entendimento firmado pelo STJ.

Portanto, a escolha do melhor método terapêutico cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde. Se o oncologista determinou que o Doxopeg é o medicamento adequado, o plano não pode interferir nessa decisão técnica.

Justificativas comuns para a negativa do Doxopeg  pelas operadoras de plano de saúde

As operadoras de saúde frequentemente utilizam justificativas padronizadas para negar o custeio de medicamentos de alto custo. Abaixo, detalhamos as situações em que essa recusa é considerada injusta pelo Poder Judiciário.

 

Alegação de que o Doxopeg está fora do Rol da ANS

A justificativa mais comum para a recusa de medicamentos oncológicos é a ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Contudo, com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, ficou estabelecido expressamente o caráter exemplificativo do Rol da ANS.

Os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos não listados no Rol, desde que cumpram os seguintes critérios:

  • Registro na ANVISA: O Doxopeg possui registro regular na agência.
  • Eficácia comprovada: Existência de evidências científicas que respaldem o plano terapêutico.
  • Prescrição médica fundamentada: Relatório detalhado emitido pelo oncologista.

 

Recusa do plano de saúde baseada em uso off-label (fora da bula)

Muitas vezes, o plano alega que a indicação do médico é off-label (tratamento não previsto expressamente na bula para aquela situação específica).

A jurisprudência liderada pelo STJ é pacífica: a recusa baseada exclusivamente no uso off-label é abusiva. Se o médico assistente prescreve o Doxopeg respaldado por literatura científica atualizada, a operadora não pode restringir a terapêutica.

 

Alegação de uso ambulatorial ou de internação

Alguns planos tentam negar o fornecimento argumentando que a administração ocorre em regime ambulatorial (clínicas de infusão). A Lei nº 9.656/1998 (Art. 10-C) garante a cobertura obrigatória de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais. A operadora é obrigada a cobrir o medicamento e todo o procedimento de infusão.

 

 O que fazer diante da negativa do plano de saúde para o Doxopeg?

Se você recebeu uma resposta negativa para o tratamento com a doxorrubicina lipossomal peguilada, é fundamental agir com rapidez. Siga o passo a passo recomendado:

  • Exija a negativa por escrito: o plano é obrigado a fornecer a recusa formalizada e detalhada por lei (Resolução Normativa 395 da ANS);
  • Solicite laudo médico detalhado: o oncologista deve detalhar a urgência, o diagnóstico e por que o Doxopeg é insubstituível;
  • Reúna a documentação: separe RG, CPF, carteirinha do plano, relatórios, exames e comprovantes de pagamento das mensalidades;
  • Consulte um especialista: um advogado especialista em Direito à Saúde avaliará a possibilidade de uma ação judicial com pedido de liminar.

A importância da liminar para a liberação do medicamento

Por meio de uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar), o Poder Judiciário costuma analisar o caso em poucos dias (frequentemente em 24h ou 48h devido à gravidade do câncer), podendo determinar o fornecimento imediato do medicamento para que o tratamento não seja interrompido.

 

Perguntas frequentes sobre a negativa do Medicamento Doxopeg

O plano de saúde pode sugerir a substituição do Doxopeg por outro medicamento?

Não. A definição do esquema quimioterápico e a escolha do medicamento cabem exclusivamente ao médico que acompanha o paciente. O plano de saúde não possui autoridade técnica para alterar a prescrição.

Quanto tempo o plano de saúde tem para responder ao pedido do medicamento?

Para tratamentos oncológicos, a ANS estabelece prazos rígidos. Em casos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata. Para atendimento ambulatorial comum, o prazo máximo é de até 5 dias úteis.

O esclarecimento de direitos é o primeiro passo para garantir um tratamento digno.

 

O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 24/05/2021
Conteúdo atualizado em: 15/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Herança e os tipos de comunhão de bens, você sabe quando uma pessoa é meeira ou herdeira?

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A partilha de bens em razão do falecimento é um tema que gera diversas dúvidas jurídicas. A principal delas gira em torno do papel do cônjuge ou companheiro sobrevivente: afinal, ele tem direito à meação ou à herança?

A resposta para essa pergunta depende fundamentalmente do regime de bens adotado pelo casal. No Brasil, o Código Civil prevê cinco regimes principais:

  1. Comunhão parcial de bens;

  2. Comunhão universal de bens;

  3. Separação total de bens;

  4. Separação obrigatória de bens;

  5. Participação final nos aquestos.

Abaixo, explicamos como funciona a divisão patrimonial em cada um deles, diferenciando a figura do meeiro (que já é dono de metade dos bens comuns por direito próprio) e do herdeiro (que recebe bens particulares em concorrência com os filhos).

Entenda a diferença entre meação e herança por eegime de bens

1. Comunhão parcial de bens

Este é o regime legal padrão no Brasil (aplicado automaticamente no casamento ou na União Estável se não houver contrato escrito em sentido contrário).

  • Bens comuns (adquiridos na constância do casamento): O cônjuge sobrevivente é meeiro. Ele tem direito a 50% de tudo o que foi construído onerosamente pelo casal, independentemente de quem contribuiu financeiramente. Não há herança sobre estes bens se houver filhos.

  • Bens particulares (adquiridos antes do casamento, ou por doação/herança): O cônjuge sobrevivente é herdeiro. Ele concorrerá com os descendentes (filhos/netos) em igualdade de condições sobre esse patrimônio exclusivo.

2. Comunhão universal de bens

  • Meação: O cônjuge sobrevivente é meeiro de todo o patrimônio, independentemente de quando ou por quem os bens foram adquiridos.

  • Herança: Como todos os bens se comunicam, em regra não existem bens particulares. Portanto, o viúvo(a) não herda em concurso com os filhos, pois já detém a metade de absolutamente tudo.

  • Exceção: Bens recebidos com cláusula de incomunicabilidade permanecem como particulares e não entram na meação.

3. Separação total de bens

Escolha feita por pacto antenupcial onde os patrimônios não se misturam.

  • Meação: Não há meação. Cada cônjuge é proprietário exclusivo dos seus bens.

  • Herança: O cônjuge sobrevivente é considerado herdeiro necessário. Na falta de um planejamento sucessório, ele concorrerá com os descendentes, recebendo uma quota igual à dos filhos.

4. Separação obrigatória de bens

Imposta pela lei em situações específicas, como no casamento de pessoas maiores de 70 anos.

  • Jurisprudência Importante: Recentemente, o STF definiu que essa obrigatoriedade pode ser afastada caso o casal manifeste expressamente a vontade de adotar outro regime por pacto antenupcial.

  • Meação: Pela Súmula 377 do STF, os bens adquiridos durante o casamento podem se comunicar, desde que comprovado o esforço comum, gerando direito à meação.

  • Herança: O cônjuge sobrevivente não herda os bens particulares, visando a proteção patrimonial estabelecida pela legislação civil.

5. Participação final nos aquestos

Regime híbrido e menos comum, onde os bens são separados durante o casamento, mas divididos na dissolução.

  • Meação: O sobrevivente é meeiro dos bens adquiridos conjuntamente (aquestos).

  • Herança: Atua como herdeiro em relação aos bens particulares, concorrendo com os descendentes.

 

Para facilitar a compreensão de como cada regime de bens impacta a herança quando existem filhos (descendentes), resumimos as regras gerais a seguir:

  • Comunhão parcial de bens: Neste regime, o cônjuge sobrevivente é meeiro em relação aos bens comuns (aqueles adquiridos pelo casal durante o casamento). Por outro lado, ele será considerado herdeiro se existirem bens particulares (patrimônio que o falecido já tinha antes de casar ou que recebeu por doação/herança).

  • Comunhão universal de bens: Aqui, o cônjuge é meeiro de absolutamente todo o patrimônio, independentemente de quando foi adquirido. Como tudo pertence aos dois, o sobrevivente não é herdeiro em concurso com os filhos, salvo raríssimas exceções (como bens gravados com cláusulas muito específicas).

  • Separação total de bens (Convencional): Como os patrimônios nunca se misturam, o cônjuge sobrevivente não é meeiro. Contudo, pela legislação brasileira, ele é herdeiro necessário e concorrerá em igualdade de proporção com os filhos sobre todo o patrimônio deixado.

  • Separação obrigatória de bens: Neste regime (imposto por lei, como no casamento de maiores de 70 anos), o cônjuge será meeiro apenas dos bens comuns em que for comprovado o esforço mútuo para a aquisição (conforme a jurisprudência). Ele não será herdeiro dos bens particulares.

  • Participação final nos aquestos: Neste formato híbrido, o cônjuge é meeiro sobre os aquestos (bens adquiridos conjuntamente e que se valorizaram) e atuará como herdeiro em relação aos bens particulares do falecido.

Como demonstrado, as regras de sucessão e regimes de bens possuem diversas peculiaridades que impactam diretamente a segurança financeira da família.

Para evitar litígios, a dilapidação do patrimônio ou a lentidão de um inventário judicial, o planejamento sucessório estruturado por uma assessoria jurídica especializada é o mecanismo mais eficaz para garantir que a vontade do casal seja respeitada e que a partilha ocorra de forma ágil e protegida.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a consulta jurídica especializada.

Conteúdo publicado em: 03/07/2024
Conteúdo atualizado: 15/06/2026
Autoria técnica: Adriana Maia, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados – OAB: 337.904
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Negativa do medicamento Ibrance (Palbociclibe) pelo plano de saúde: entenda seus direitos e como agir!

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A recusa dos planos de saúde em fornecer o medicamento Ibrance (palbociclibe) é um dos problemas mais frequentes enfrentados por pacientes com câncer de mama metastático no Brasil. Com o custo mensal do tratamento ultrapassando a casa dos R$ 17 mil, as operadoras costumam criar entraves burocráticos para negar a cobertura.
No entanto, a Justiça brasileira já pacificou esse entendimento: a negativa de cobertura do Ibrance é abusiva e ilegal. Se há prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento.

 

O plano de saúde é obrigado a cobrir o Ibrance (Palbociclibe)?

Sim. A Justiça determina que qualquer operadora de saúde deve fornecer o Ibrance sempre que houver indicação do médico assistente. Argumentos como o alto custo do fármaco ou a ausência no rol da ANS não justificam a recusa. Se o plano negar, o paciente pode obter o medicamento em poucos dias por meio de uma liminar judicial.

O que a lei diz sobre a cobertura obrigatória do Ibrance

O direito ao medicamento não é um favor do plano de saúde, mas uma obrigação legal amparada por três pontos principais:

  • Tratamento oncológico domiciliar oral (Lei 9.656/98): A Lei dos Planos de Saúde (artigo 12) é clara ao determinar a cobertura obrigatória de tratamentos antineoplásticos de uso domiciliar e oral. O Ibrance se enquadra exatamente aqui.
  • O Rol da ANS é exemplificativo (Lei 14.454/2022): Esta legislação pôs fim à discussão sobre a taxatividade da lista da ANS. Se o medicamento tem eficácia comprovada cientificamente ou recomendação de órgãos de saúde, o plano deve cobrir, mesmo que ele ainda não conste explicitamente no rol.
  • Registro na ANVISA: O Palbociclibe possui registro regular na ANVISA desde fevereiro de 2018 para o tratamento de câncer de mama avançado ou metastático (HR+ e HER2-). Para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o registro na agência reguladora é o critério definitivo que obriga a cobertura.

O entendimento dos Tribunais quanto ao fornecimento do medicamento

Ao contrário do que as operadoras tentam fazer parecer no momento da negativa, os tribunais não dão margem para discussões econômicas quando o assunto é o tratamento do câncer.

Os 5 argumentos que os planos de saúde usam para negar o Ibrance (e por que eles caem na Justiça)

Quando a operadora emite a carta de recusa, ela geralmente recorre a um destes cinco argumentos padrão. Saiba por que nenhum deles prospera no Judiciário:

  1. “Não está no rol da ANS”
    • A realidade: Desde a Lei 14.454/2022, o rol é oficialmente exemplificativo. Se o remédio tem registro na ANVISA e respaldo médico, a ausência na lista da ANS é irrelevante.
  2. “É um medicamento domiciliar”
    • A realidade: A própria lei de regência dos planos (Lei 9.656/98) obriga o custeio de antineoplásicos de uso oral em ambiente domiciliar. A evolução da medicina substituiu a quimioterapia hospitalar por comprimidos em muitos casos, e o plano deve acompanhar essa evolução.
  3. “O uso pretendido é off-label ou experimental”
    • A realidade: O Ibrance tem indicação clara em bula para câncer de mama metastático. Mas, ainda que a recomendação do oncologista mude a forma de uso, o STJ já definiu que a palavra final sobre a adequação do tratamento é do médico, não do plano.
  4. “O custo é muito alto; sugerimos outra opção”
    • A realidade: Critérios financeiros da operadora não se sobrepõem à decisão clínica. O plano de saúde pode decidir quais doenças cobre (e o câncer está coberto), mas não a forma como ela será tratada.
  5. “Existe cláusula contratual de exclusão”
    • A realidade: Cláusulas que excluem o único meio disponível para salvar ou prolongar a vida do paciente são consideradas nulas pelo Código de Defesa do Consumidor por gerarem desvantagem exagerada.

 

O que fazer se o plano de saúde negar o Ibrance?

Diante da recusa, o tempo é um fator crítico. O caminho para garantir o acesso ao medicamento envolve três passos objetivos:

  1. Documentação imediata

Exija que o plano de saúde forneça a negativa por escrito. Eles são obrigados a entregar esse documento detalhando o motivo da recusa. Em paralelo, peça ao seu oncologista um relatório médico detalhado, explicando a urgência do início do tratamento, o estágio da doença e as razões pelas quais o Ibrance é a escolha necessária para o seu caso.

  1. Ação judicial com pedido de liminar

Com a negativa do plano e o relatório médico em mãos, o caminho mais rápido e eficaz é acionar o Poder Judiciário por meio de um advogado especialista em direito da saúde. É ajuizada uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar).

  1. Prazos e recebimento do remédio

O pedido de liminar é analisado pelo juiz com extrema rapidez — muitas vezes em menos de 72 horas. Sendo concedida a liminar, o juiz fixa um prazo curto para que o plano forneça o Ibrance, sob pena de multa diária. O paciente passa a receber o medicamento enquanto o processo principal continua tramitando até a sentença final.

Perguntas Frequentes sobre a cobertura do Palbociclibe

Se eu já comecei o tratamento pagando do meu próprio bolso, posso pedir o reembolso?

Sim. Se a negativa do plano foi indevida, é possível pleitear na mesma ação judicial o reembolso integral dos valores gastos com a compra das caixas do medicamento.

O plano de saúde pode interromper o fornecimento do remédio no meio do tratamento?

Não. Uma vez iniciado o tratamento por ordem judicial ou liberação administrativa, o fornecimento deve ser contínuo até que haja uma nova recomendação médica em sentido contrário. A interrupção unilateral constitui grave violação de direito.

 

O tipo de contrato do plano (individual, empresarial ou coletivo por adesão) muda alguma coisa?

Não muda nada. A obrigação de cobrir tratamentos oncológicos registrados na ANVISA se aplica a todas as modalidades de contratos e operadoras de saúde do país.

Se você ou algum familiar recebeu uma negativa de cobertura para o medicamento Ibrance, saiba que essa decisão do plano pode ser revertida rapidamente na Justiça. Garantir o tratamento prescrito é um direito garantido por lei.


O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 27/06/2024
Conteúdo atualizado em: 09/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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Hemodiafiltração e hemodiálise pelo plano de saúde: como agir diante da negativa da operadora

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Exija a negativa do plano de saúde por escrito e reúna o relatório detalhado do nefrologista junto aos exames que comprovam a urgência do tratamento. Com esses documentos, registre uma reclamação formal na ANS e na Ouvidoria da operadora para tentar uma solução administrativa rápida. Caso a recusa persista, acione o Poder Judiciário para obter uma liminar (tutela de urgência), que costuma garantir o direito à cobertura em até 48 horas.

 

O que é a hemodiafiltração (HDF)?

A hemodiafiltração (HDF) é hoje um dos maiores avanços no tratamento da insuficiência renal crônica. Por conseguir filtrar toxinas que a hemodiálise convencional não alcança, ela entrega muito mais qualidade de vida ao paciente. O grande problema é que, na prática, muitos beneficiários esbarram em burocracias e negativas abusivas das operadoras de saúde.

Se você ou um familiar recebeu a indicação médica para realizar a HDF e enfrenta dificuldades com o convênio, entenda a seguir quais são os seus direitos e como a Justiça tem protegido os pacientes renais.

O plano de saúde é obrigado a cobrir a hemodiafiltração (HDF)?

A resposta é curta: sim, a cobertura é obrigatória.

O principal marco dessa obrigação aconteceu em fevereiro de 2021, quando a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a hemodiafiltração online (HDF-OL) em seu Rol de Procedimentos, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021. Essa decisão foi respaldada por estudos técnicos que comprovaram a superioridade clínica do tratamento.

Isso significa que a cobertura não é opcional e nem depende da boa vontade da operadora. A regra vale para todo o território nacional. Se há um médico nefrologista responsável pelo caso e ele emitiu um relatório fundamentado justificando a necessidade da HDF, o plano de saúde tem o dever legal de autorizar as sessões.

Os fundamentos legais que protegem o paciente

A recusa do plano em custear a hemodiafiltração viola um conjunto de leis brasileiras muito bem consolidadas. São três os pilares que sustentam o direito do paciente:

  1. A Lei dos Planos de saúde (Lei nº 9.656/1998)

A legislação é muito clara: os planos podem até escolher quais doenças vão cobrir (conforme a lista da CID), mas jamais podem escolher o tipo de tratamento que será aplicado. Quem define a melhor terapia para o paciente é o médico especialista, nunca a auditoria do convênio.

  1. O Código de defesa do consumidor (CDC)

A relação entre o paciente e o plano é de consumo. Negar um tratamento essencial para a manutenção da vida desnatura o próprio objetivo do contrato de assistência médica. Cláusulas que limitam esse tipo de acesso são consideradas abusivas e nulas pela Justiça.

  1. A jurisprudência dos tribunais

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou o entendimento de que a indicação médica prevalece sobre as decisões administrativas das operadoras. No estado de São Paulo, por exemplo, a Súmula 96 do Tribunal de Justiça reforça que, se a doença é coberta, o exame ou procedimento associado a ela também deve ser.

Contratos antigos ou cláusulas de exclusão têm validade?

É muito comum que pacientes que possuem planos contratados antes de 1998 (os chamados planos antigos ou não regulamentados) recebam negativas sob a justificativa de que a diálise ou a hemodiafiltração estão excluídas do contrato.

A Justiça brasileira, contudo, entende que essas exclusões afrontam o direito à vida. Tribunais de estados como São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais anulam essas cláusulas com frequência. Afinal, manter um plano de saúde por décadas para ter o atendimento negado justamente no momento de maior vulnerabilidade clínica viola o princípio da boa-fé.

O impacto financeiro do tratamento renal

Para entender a urgência de garantir a cobertura pelo convênio, basta olhar para os custos. Dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia apontam que o custo operacional de cada sessão de hemodiálise no Brasil gira em torno de R$ 343 (sem considerar impostos).

Como a rotina padrão exige três sessões semanais, o custo mensal da terapia ultrapassa facilmente os R$ 4.000. É um valor completamente proibitivo para a esmagadora maioria das famílias brasileiras, o que torna a cobertura do plano de saúde uma questão de sobrevivência.

O quadro abaixo resume como a legislação se aplica a cada modalidade de tratamento renal substitutivo:

  • Hemodiafiltração (HDF-OL): cobertura obrigatória conforme a RN nº 465/2021 da ANS;
  • Hemodiálise Convencional: conforme a Lei nº 9.656/1998;
  • Hemodiálise Domiciliar (Home Dialysis): cobertura de insumos e equipamentos, conforme Jurisprudência pacificada do STJ.

Se o nefrologista entender que a melhor opção para o paciente é fazer o tratamento em casa, o plano de saúde também é obrigado a fornecer a máquina, os insumos (dialisador, linhas, soluções) e o treinamento necessário.

O que fazer se o plano de saúde negar a hemodiafiltração?

Se você recebeu uma resposta negativa da operadora, o primeiro passo é não aceitar a recusa verbal. Exija que a negativa seja entregue por escrito. É um direito seu garantido pela própria ANS.

A partir daí, existem dois caminhos que podem ser adotados:

A via administrativa

Com a negativa em mãos, você pode abrir uma reclamação formal na Ouvidoria da própria operadora ou registrar uma queixa diretamente no canal de atendimento da ANS. Para isso, anexe toda a documentação médica: o pedido do nefrologista, exames recentes de função renal (como creatinina e taxa de filtração glomerular) e laudos anteriores.

A via judicial (pedido de Liminar)

Se a reclamação administrativa não surtir efeito rápido, a solução é recorrer ao Poder Judiciário por meio de uma ação com pedido de tutela de urgência (a conhecida “liminar”).

Como o tratamento dialítico não pode ser interrompido sob risco de morte ou danos irreversíveis à saúde, os juízes costumam analisar esses pedidos de forma prioritária. Quando a documentação está correta, é comum que a liminar seja concedida em um prazo de 24 a 48 horas, determinando que o plano custeie o tratamento imediatamente sob pena de multa diária.

O que é preciso para entrar com a ação judicial?

Para que o juiz compreenda a urgência do caso e conceder a liminar de forma rápida, a petição deve estar instruída com documentos sólidos. Certifique-se de providenciar:

  1. Relatório médico detalhado: O documento assinado pelo nefrologista deve explicar didaticamente o histórico do paciente e o porquê de a hemodiafiltração ser superior ou necessária naquele momento (mencionando falhas em tratamentos anteriores, se houver).
  2. Exames clínicos: Resultados de laboratório que comprovem o estágio da insuficiência renal crônica.
  3. Comprovante da recusa: A carta de negativa do plano ou o número de protocolo de atendimento onde o direito foi negado.
  4. Documentos contratuais: Cópia da carteirinha do plano de saúde e comprovantes de pagamento recentes para demonstrar que as mensalidades estão em dia.

Perguntas Frequentes

O plano de saúde pode me forçar a fazer a hemodiálise comum se o médico pediu a HDF?

Não. O plano não tem competência técnica para interferir na conduta médica. Se o nefrologista prescreveu a hemodiafiltração, o plano deve cobrir exatamente a modalidade prescrita.

Quanto tempo demora para sair uma decisão judicial nesses casos?

Embora o processo completo possa levar meses, a decisão sobre a liminar (que garante o início ou a continuidade do tratamento) costuma sair em poucos dias, frequentemente entre 24 e 48 horas devido ao risco de vida.

A cobertura da hemodiafiltração online pelos planos de saúde é um direito pacificado e inegociável desde 2021. Práticas que tentam empurrar tratamentos menos eficientes ou criar barreiras burocráticas servem apenas aos interesses financeiros das operadoras e violam frontalmente a lei.

Diante de qualquer abuso ou recusa injustificada, o paciente dispõe de ferramentas jurídicas rápidas e eficazes para garantir que sua saúde e dignidade sejam integralmente respeitadas.

O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 06/03/2022
Conteúdo atualizado em: 09/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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Koselugo (Selumetinibe): como obter o medicamento pelo plano de saúde?

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Para obter o Koselugo pelo plano de saúde, você deve apresentar um relatório médico detalhado que justifique a necessidade do remédio e comprove a gravidade da neurofibromatose tipo 1. Caso a operadora negue a cobertura sob a alegação de ausência no Rol da ANS, exija a recusa por escrito. Com esse documento e o laudo médico, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir o fornecimento urgente do medicamento em poucos dias.

 

Koselugo (Selumetinibe) pelo plano de saúde: como conseguir?

A neurofibromatose tipo 1 (NF1) é uma condição genética rara que pode evoluir para a formação de neurofibromas plexiformes — tumores que crescem ao longo dos nervos. Embora benignos, podem causar dores intensas, comprometimento motor e riscos severos à qualidade de vida.

Para o tratamento dessa condição, a medicina avançou com o desenvolvimento do Koselugo (Selumetinibe), uma terapia-alvo inovadora. No entanto, o alto custo do medicamento — que pode ultrapassar os R$ 50.000,00 por frasco — frequentemente esbarra em uma barreira angustiante: a negativa de cobertura pelos planos de saúde.

Muitos pacientes se deparam com recusas administrativas que parecem definitivas. Contudo, a negativa do plano de saúde nem sempre possui amparo legal. Neste artigo, explicamos os seus direitos, os argumentos das operadoras e os caminhos jurídicos para garantir o acesso a este tratamento vital.

 

Perguntas frequentes sobre Koselugo e planos de saúde

 

O plano de saúde é obrigado a custear o Koselugo (Selumetinibe)?

Sim. Desde que haja prescrição médica fundamentada e o medicamento possua registro ativo na ANVISA, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento para a neurofibromatose tipo 1.

 

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

O paciente deve solicitar a negativa por escrito e buscar o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência).

 

Quanto tempo demora para conseguir o remédio pela Justiça?

Por meio de uma liminar judicial, o juiz pode analisar o caso e emitir uma ordem de urgência em prazos muito curtos, frequentemente entre 24 e 48 horas, determinando o fornecimento imediato.

 

As justificativas das operadoras e a realidade jurídica

Quando há prescrição médica para o uso do Koselugo, as operadoras de saúde costumam apresentar justificativas padronizadas para negar o custeio. Entenda por que esses argumentos não se sustentam perante o Poder Judiciário:

  1. O mito da ausência no Rol da ANS

A alegação mais comum é de que o Selumetinibe não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As operadoras argumentam que, por não estar listado, não há obrigação de fornecimento.

No entanto, a legislação brasileira, amparada pela Lei 14.454/2022, estabelece que o Rol da ANS é apenas uma referência de cobertura mínima. A lei obriga o fornecimento de tratamentos fora do rol, desde que exista respaldo em evidências científicas ou recomendação de órgãos internacionais reconhecidos.

Além disso, o Supremo Tribunal Federal (STF), na ADI 7265, consolidou o entendimento de que, para medicamentos registrados na ANVISA e com eficácia comprovada, a ausência no rol não justifica a negativa quando não há substituto terapêutico eficaz na lista.

  1.  Tratamento experimental ou Off-Label

Outra tática recorrente é classificar o tratamento de forma genérica como “experimental”. Essa justificativa é totalmente frágil no caso do Koselugo.

O medicamento possui registro ativo na ANVISA e sua bula traz expressamente a indicação para o tratamento de neurofibromatose tipo 1 com neurofibromas plexiformes inoperáveis. Portanto, não se trata de uso experimental. A escolha da melhor terapia cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde.

 

O caminho para obter acesso ao medicamento pelo plano de saúde

Se o plano de saúde negar o fornecimento do Koselugo, o paciente não deve aceitar a recusa como resposta final. O Direito à Saúde é uma garantia constitucional e o Código de Defesa do Consumidor protege os beneficiários contra práticas abusivas.

Abaixo, detalhamos as etapas essenciais para buscar a reversão dessa negativa:

    • Documentação médica: obter um relatório médico detalhado e laudado;
    • Solicitação formal: requerer o medicamento formalmente à operadora;
    • Exigência da negativa: exigir a recusa justificável por escrito;
    • Ação judicial: ingressar com ação com pedido de liminar.

Devido à gravidade que os casos de neurofibromatose tipo 1 exigem, a via judicial permite o pedido de uma tutela de urgência (liminar).

O juiz, ao analisar o relatório médico robusto e a negativa abusiva do plano, pode proferir uma decisão provisória em caráter emergencial — muitas vezes em menos de 48 horas. Essa decisão determina que a operadora forneça o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária. A ampla maioria dos pacientes que aciona o Judiciário de forma fundamentada consegue obter a cobertura, garantindo a continuidade do tratamento.

A obtenção do Koselugo (Selumetinibe) pelo plano de saúde é plenamente possível e constitui um direito do paciente. A combinação de prescrição médica fundamentada, registro na ANVISA e a sólida jurisprudência dos tribunais baseada na Lei 14.454/2022 cria um cenário seguro para a garantia desse tratamento essencial.

Diante de uma recusa, a recomendação primordial é buscar orientação de profissionais especializados em Direito à Saúde. Uma análise técnica e ágil do caso concreto é o passo decisivo para transformar a negativa administrativa em acesso efetivo ao tratamento.

O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.

 

Advogada Giovana Casella do Vilhena Silva Advogados

Advogada Giovana Casella

Conteúdo publicado em: 09/03/2023
Conteúdo atualizado em: 08/06/2026
Autoria técnica: Giovana Casella, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 418.394
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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O plano de saúde é obrigado a custear medicamento de alto custo como o Tocilizumabe (Actemra)?

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Sim. Os planos de saúde são obrigados por lei a custear medicamentos de alto custo, como o Tocilizumabe (Actemra), sempre que houver expressa indicação médica e o fármaco possuir registro na ANVISA. A recusa da operadora sob a alegação de que o remédio possui valor elevado ou não consta no Rol de Procedimentos da ANS é considerada abusiva pelo Poder Judiciário.

O entendimento pacificado da jurisprudência brasileira determina que a escolha do tratamento mais adequado cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde.

 

  1. O que diz a lei sobre a cobertura de medicamentos de Alto Custo?

A obrigação contratual e legal das operadoras de saúde é fundamentada na Lei nº 9.656/1998, que regulamenta o setor no Brasil. Quando um paciente contrata um plano de assistência médica, o contrato visa cobrir as patologias listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID).

Se a doença tem cobertura contratual (como a artrite reumatoide ou síndromes hiperinflamatórias), o plano não pode limitar ou excluir o medicamento necessário para o seu tratamento, especialmente quando se trata de um biológico de alta complexidade como o Tocilizumabe.

 

1.1 A superação do Rol Taxativo da ANS (Lei nº 14.454/2022)

A aprovação da Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios claros para a cobertura de tratamentos que estão fora do Rol da ANS. O plano de saúde deve cobrir o medicamento de alto custo desde que:

  • Eficácia comprovada: haja comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas; ou
  • Recomendação técnica: existam recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (como a FDA ou EMA).

 

  1. Em quais casos o plano de saúde deve cobrir o tocilizumabe (actemra)?

O Tocilizumabe é um anticorpo monoclonal amplamente indicado para o tratamento de patologias autoimunes graves. O plano de saúde deve garantir o fornecimento do medicamento para as principais indicações registradas na ANVISA, tais como:

  • Artrite Reumatoide (AR): casos graves, ativos e progressivos em pacientes adultos.
  • Artrite Idiopática Juvenil (AIJ): nas formas poliarticular ou sistêmica em crianças e adolescentes.
  • Arterite de Células Gigantes (ACG): tratamento de pacientes adultos.
  • Síndrome de Liberação de Citocinas (SLC): induzida por células CAR-T graves ou que impliquem risco de morte.

 

2.1 Cobertura de Tratamento Off-Label (Fora da Bula)

Mesmo que a indicação específica do médico não esteja explicitamente na bula do medicamento (uso off-label), o plano de saúde continua obrigado a custear o tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) dita que, havendo registro na ANVISA e respaldo científico, a operadora não pode interferir na conduta do médico.

 

  1. O que fazer em caso de negativa de medicamento pelo plano de saúde?

Diante de uma recusa injustificada de cobertura de medicamento de alto custo, o beneficiário ou a clínica médica que o assiste deve adotar medidas estratégicas para reverter a decisão e garantir a continuidade do tratamento:

1.Exigir a negativa por escrito:

Solicite à operadora de saúde a justificativa formal da recusa por escrito. De acordo com as normas da ANS, o plano é obrigado a fornecer esse documento detalhando o motivo do indeferimento.

2.Obter relatório médico detalhado:

O médico deve emitir um relatório minucioso explicando a gravidade da doença, a urgência do tratamento, a falha de terapias anteriores e as evidências científicas que justificam o uso do Tocilizumabe.

3.Avaliar a urgência e buscar a via judicial:

Com os documentos em mãos, o paciente pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). Devido ao risco de progressão da doença, o juiz costuma analisar e emitir uma decisão em poucos dias ou horas.

 

  1. O Impacto econômico: por que cobrir o alto custo previne gastos maiores?

O argumento de sustentabilidade financeira frequentemente utilizado pelas operadoras de saúde deve ser analisado sob a ótica do custo-benefício global da saúde suplementar.

Medicamentos biológicos como o Tocilizumabe bloqueiam a progressão de danos irreversíveis nas articulações e órgãos. Negar o fornecimento do fármaco expõe o paciente a complicações severas que geram custos significativamente maiores para o próprio plano de saúde a longo prazo, tais como:

  • Múltiplas internações hospitalares de urgência;
  • Necessidade de cirurgias ortopédicas e procedimentos de alta complexidade;
  • Incapacidade funcional e tratamentos prolongados de reabilitação.

Garantir o acesso ao Tocilizumabe quando há indicação clínica é uma obrigação moral e legal das operadoras. O papel do direito à saúde é assegurar que o avanço da ciência médica chegue efetivamente ao paciente, preservando sua integridade física e sua dignidade.

 

O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 08/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Carvykti (ciltacabtagene autoleucel): direitos do paciente com mieloma múltiplo e a cobertura pelo plano de saúde

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O Carvykti (ciltacabtagene autoleucel) é um tratamento inovador de células CAR-T indicado para pacientes com mieloma múltiplo recidivado (que voltou a apresentar a doença) após três ou mais linhas de terapia prévia. Por se tratar de uma terapia de alto custo, a recusa de cobertura pelas operadoras é comum, mas o paciente tem direitos garantidos por lei.

O plano de saúde deve custear o Carvykti?

Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel) sempre que houver prescrição médica fundamentada e o paciente cumprir os requisitos da bula.

Como o medicamento possui registro válido na Anvisa e indicação aprovada para o tratamento do mieloma múltiplo após três linhas de terapia anteriores, a cobertura torna-se obrigatória. O plano de saúde não pode interferir na conduta terapêutica escolhida pelo médico assistente.

 

A negativa de cobertura do Carvykti pelo plano de saúde é considerada abusiva?

Sim, a recusa de cobertura do Carvykti baseada na ausência do Rol da ANS é considerada conduta abusiva e ilegal.

As operadoras costumam alegar que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. No entanto, esse argumento não se sustenta juridicamente por dois motivos:

  1. O Rol da ANS incorpora de forma automática apenas medicamentos oncológicos de uso domiciliar.
  2. Tratamentos como o Carvykti exigem administração em ambiente hospitalar ou especializado, o que garante sua cobertura obrigatória desde que registrado na Anvisa.

O que dizem as leis e decisões judiciais sobre o custeio?

A legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais asseguram ampla proteção ao paciente com mieloma múltiplo:

  • Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): determina a cobertura obrigatória de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da OMS, o que inclui o mieloma múltiplo.
  • Artigo 12 da Lei 9.656/98: garante o fornecimento de exames e medicamentos necessários para o tratamento de doenças cobertas, incluindo terapias antineoplásicas ambulatoriais e hospitalares.
  • Jurisprudência do STJ: o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n.º 668.216, consolidou o entendimento de que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado para a cura.

 

O plano de saúde negou o Carvykti: o que fazer e quais documentos reunir?

Se o plano de saúde recusar o custeio do Carvykti, o paciente deve buscar orientação jurídica especializada na área do Direito da Saúde. Para agilizar o processo e viabilizar um pedido de liminar (tutela de urgência), é necessário reunir os seguintes documentos:

  • Relatório médico detalhado: justificando a necessidade do Carvykti e o histórico das três linhas de tratamento anteriores;
  • Prescrição médica;
  • Negativa por escrito do plano de saúde (ou o número de protocolo da recusa);
  • Exames laudados que comprovem a progressão da doença;
  • Contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento recentes.

Aviso Legal: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa e visa facilitar o entendimento sobre direitos dos pacientes. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Em caso de negativa, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado em: 03/12/2025
Conteúdo atualizado em: 22/05/2026
Autoria técnica e revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Plano de saúde é obrigado a custear o tratamento CAR-T Cell com Yescarta. Conheça as leis que garantem o direito a essa terapia de alto custo.

O plano de saúde é obrigado a custear a terapia CAR-T Cell com o medicamento Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel)?

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A terapia celular CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) é um tratamento revolucionário de engenharia genética para cânceres hematológicos (neoplasias do sangue). No Brasil, o medicamento mais conhecido dessa classe é o Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel). Por ser um tratamento de alto custo — que pode ultrapassar R$ 1 milhão —, muitas operadoras negam a cobertura.

Diante disso, surge a dúvida: o plano de saúde é obrigado a custear a terapia CAR-T Cell com Yescarta?

Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento CAR-T Cell com o medicamento Yescarta. A recusa de cobertura pelas operadoras é considerada abusiva e ilegal pelo Poder Judiciário brasileiro, desde que haja prescrição médica fundamentada.

Os fundamentos legais da cobertura do medicamento Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel)

A obrigação dos planos de saúde em fornecer o Yescarta baseia-se em três pilares jurídicos principais:

  • Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998): Estabelece cobertura obrigatória para todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, incluindo os cânceres do sangue. O artigo 12 garante a cobertura de tratamentos oncológicos (antineoplásicos) em ambiente ambulatorial e hospitalar.

  • Fim do Rol Taxativo (Lei nº 14.454/2022): Obriga os planos a cobrirem procedimentos fora do Rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendação de órgãos internacionais.

  • Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS: O artigo 8º determina a cobertura de remédios registrados na Anvisa administrados durante a internação, mesmo que não estejam na lista expressa do Rol.

O falso argumento do tratamento experimental

Muitas operadoras alegam que a terapia CAR-T é um tratamento experimental para negar o custeio. Esse argumento é incorreto.

Medicamentos experimentais são aqueles sem registro na Anvisa, usados apenas em pesquisas clínicas. O Yescarta possui registro ativo e regular na Anvisa (Registro nº 109290013) para o tratamento de adultos com linfoma de grandes células B refratário ou recidivante.
O registro na Anvisa afasta legalmente a alegação de caráter experimental.

As operadoras de saúde costumam utilizar três argumentos principais para negar a cobertura do medicamento Yescarta, mas todos eles caem por terra diante da realidade jurídica e regulatória atual:

  • A alegação de ausência no Rol da ANS: os planos argumentam que não são obrigados a cobrir o tratamento por ele não constar na lista da agência. Contudo, a Lei nº 14.454/2022 mudou essa regra, determinando a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos que tenham eficácia comprovada, mesmo que eles estejam fora do Rol da ANS.

  • A justificativa de tratamento experimental: as empresas tentam classificar a terapia CAR-T Cell como experimental para se isentarem do custeio. Essa afirmação é incorreta, pois o Yescarta possui registro regular e ativo na Anvisa, o que legalmente afasta qualquer caráter experimental do medicamento no Brasil.

  • O argumento do alto custo financeiro: o valor elevado do tratamento é usado como barreira pelas operadoras. No entanto, o princípio fundamental dos planos de saúde é a mutualização do risco (onde o custo é diluído entre todos os beneficiários). Portanto, o impacto financeiro não justifica, sob nenhuma hipótese, a negação de um tratamento essencial para a preservação da vida do paciente.

A autonomia da prescrição médica

A escolha da melhor conduta clínica cabe exclusivamente ao médico especialista, e não à operadora do plano de saúde.

A Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) consolida que, se houver indicação médica para uma doença coberta, o plano não pode recusar o procedimento. Recentemente, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) também manteve liminares obrigando o custeio do Yescarta em até 48 horas, destacando que o dano à vida do paciente é irreparável.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Se o plano de saúde recusar a cobertura do tratamento com Yescarta, o paciente deve seguir estes passos fundamentais:

  1. Exija a negativa por escrito: Solicite à operadora um documento formal detalhando o motivo exato e a fundamentação jurídica da recusa.

  2. Registre uma reclamação na ANS: Utilize os canais de atendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar para tentar uma solução administrativa rápida.

  3. Busque auxílio jurídico especializado: Devido à urgência do câncer, o caminho mais eficaz costuma ser uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). Isso pode obrigar o plano a custear a terapia imediatamente.

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 22/05/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados