Mektovi; Braftovi; melanoma; plano de saúde; negativa de cobertura; tratamento oncológico

Planos de saúde devem custear Mektovi (binimetinibe) e Braftovi (encorafenibe)

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Mektovi e Braftovi: quando o plano de saúde deve custear o tratamento do melanoma

Cerca de 9 mil pessoas são diagnosticadas anualmente no Brasil com melanoma, o tipo mais agressivo de câncer de pele. A doença pode surgir em diferentes regiões do corpo e exige início rápido do tratamento, conforme orientação médica.

Estudos recentes têm demonstrado que a combinação dos medicamentos Mektovi (binimetinibe) e Braftovi (encorafenibe) apresenta bons resultados no combate ao melanoma, especialmente nos casos em que há mutação do gene BRAF.
A associação dos remédios atua bloqueando o crescimento do tumor e reduzindo sua progressão, oferecendo uma alternativa terapêutica relevante para pacientes diagnosticados com esse subtipo da doença.

O plano de saúde deve fornecer Mektovi e Braftovi?

O tratamento combinado pode ultrapassar R$ 30 mil por mês, o que inviabiliza o acesso para muitos pacientes. No entanto, quando existe prescrição médica, os planos de saúde devem fornecer os medicamentos.

Ambos os fármacos possuem registro na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Além disso, o uso conjunto está previsto nas bulas, o que afasta discussões sobre uso off-label.

Como o melanoma está listado na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, todo tratamento indicado para seu combate deve ser
disponibilizado pelo plano, desde que respaldado pelo médico assistente.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico.

Caso o medicamento possua:

  • registro válido na Anvisa,

  • indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,

  • comprovação científica de eficácia e segurança.

A recusa é indevida, além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.

A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:

  1. Prescrição médica fundamentada;

  2. O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;

  3. Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;

  4. Eficácia e segurança comprovadas;

  5. Registro ativo na Anvisa.

No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.

É possível obter Mektovi e Braftovi pela Justiça?

Caso todas as tentativas administrativas sejam negadas, é possível recorrer ao Poder Judiciário.
Com o acompanhamento de um advogado especializado em Direito à Saúde, o paciente pode ingressar com uma ação para buscar o fornecimento dos medicamentos.

É importante reunir:

  • contrato e comprovantes de pagamento do plano;

  • relatório médico detalhado;

  • exames e prescrições;

  • documentos que justifiquem a urgência da terapia.

Dependendo do caso, pode ser solicitado um pedido liminar, que costuma ser analisado rapidamente. Se deferido, o plano deverá fornecer os medicamentos conforme determinação judicial.

A atuação judicial é uma alternativa legítima para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento indicado e que seus direitos previstos em contrato sejam respeitados.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Ilaris; canaquinumabe; pericardite aguda recidivante; negativa de cobertura; plano de saúde; rol da ANS

Ilaris (Canaquinumabe): direito ao tratamento pelo plano de saúde

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Plano de saúde nega medicamento Ilaris (Canaquinumabe) para paciente com pericardite aguda recidivante: entenda o caso

No momento em que mais necessitava, uma beneficiária de plano de saúde enfrentou a recusa do medicamento Ilaris (Canaquinumabe), prescrito para o tratamento prolongado de pericardite aguda recidivante. Mesmo apresentando melhora após uso inicial, o convênio negou a continuidade do tratamento.

Por que houve a negativa?

Embora o medicamento tenha registro na Anvisa, a operadora justificou a recusa afirmando que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, a ausência no rol não impede, em determinadas situações, o custeio quando existe indicação médica fundamentada, tema amplamente discutido pelos tribunais.

Análise do caso

Sem condições de arcar com os custos e diante da urgência médica, a paciente buscou o Poder Judiciário. A juíza da 7ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro/SP entendeu que a negativa contrariava:

 

A magistrada citou ainda precedentes envolvendo o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), reforçando a relevância da prescrição médica e do relatório técnico que descreve a necessidade do tratamento.

Meu plano de saúde negou o medicamento prescrito. E agora?

Quando há recusa de medicamento, procedimentos ou exames, o beneficiário pode avaliar — com orientação profissional — a possibilidade de buscar o Judiciário. Em algumas situações, pode ser solicitado pedido liminar, que pode permitir análise urgente do caso pelo juiz.

Documentos importantes:

  • Relatório médico detalhado e exames que justifiquem o tratamento;

  • Negativa formal do plano de saúde (protocolos, e-mails ou documento escrito);

  • Carteirinha do plano, RG e CPF;

  • Cópia do contrato do plano;

  • Comprovantes das últimas mensalidades.

O relatório médico é essencial: ele deve demonstrar o quadro clínico, a indicação terapêutica e a urgência do tratamento.

Após reunir os documentos, o beneficiário pode buscar orientação profissional especializada para avaliar os caminhos jurídicos adequados ao caso concreto.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

mieloma múltiplo; Carvykti; ciltacabtagene autoleucel; plano de saúde; cobertura obrigatória; tratamento oncológico; direito à saúde; liminar para medicamento.

Saiba como obter o Carvykti (ciltacabtageno autoleucel) pelo plano de saúde

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Carvykti (ciltacabtagene autoleucel): direitos do paciente com mieloma múltiplo e a cobertura pelo plano de saúde

O mieloma múltiplo é um câncer que afeta os plasmócitos, células da medula óssea responsáveis pela produção de anticorpos que protegem o organismo contra infecções. Embora represente cerca de 1% de todos os tipos de câncer, sua incidência tende a crescer, e estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que o Brasil poderá registrar aproximadamente 9 mil casos em 2040, principalmente em pessoas acima de 70 anos.

Dor óssea, fadiga intensa, fraqueza, anemia e alterações nos níveis de cálcio no sangue estão entre os sintomas mais frequentes. A evolução dos tratamentos trouxe terapias inovadoras, como as células Car-T, que utilizam o próprio sistema imunológico do paciente para combater as células tumorais. Entre esses tratamentos está o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel), indicado para pessoas com mieloma múltiplo que voltaram a apresentar a doença após três linhas de terapia prévia.

Por que o plano de saúde deve custear o Carvykti?

Quando um medicamento possui registro válido na Anvisa — como o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel) — e sua indicação está de acordo com a bula, os planos de saúde têm obrigação de fornecer a cobertura necessária. Assim, se o médico responsável prescrever o medicamento para casos de mieloma múltiplo recidivado após três tratamentos anteriores, o plano deve custear a terapia.

A negativa de cobertura é considerada abusiva?

Algumas operadoras alegam que o Carvykti não integra o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. No entanto, esse argumento não se sustenta juridicamente.

A ANS incorpora ao Rol apenas medicamentos oncológicos de uso domiciliar. Já tratamentos como o Carvykti, que exigem administração em ambiente especializado, possuem cobertura obrigatória, desde que prescritos conforme a indicação aprovada pela Anvisa.

Por isso, negar o custeio com base exclusivamente na ausência do medicamento no Rol configura conduta abusiva.

O que dizem as leis e decisões judiciais?

A legislação brasileira e a jurisprudência asseguram proteção ao paciente:

  • Lei 9.656/98: determina que todos os planos devem cobrir as doenças listadas pela OMS, entre elas o mieloma múltiplo.

  • Artigo 12 da lei: garante a cobertura dos exames e medicamentos necessários ao controle da doença, conforme prescrição médica.

  • A mesma norma prevê cobertura de tratamentos antineoplásicos, inclusive para uso ambulatorial e domiciliar.

  • Não havendo exclusão contratual específica para tratamentos oncológicos, a recusa torna-se abusiva.

  • O STJ, ao julgar o Recurso Especial n.º 668.216, reforçou que o paciente não pode ser impedido de acessar o tratamento disponível à época do diagnóstico de doença coberta pelo plano.


Como buscar orientação jurídica?

Caso o plano de saúde se recuse a custear o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel), é possível buscar orientação jurídica especializada na área da saúde para analisar o caso com base em documentos como:

  • relatórios e laudos médicos,

  • exames,

  • prescrição do medicamento,

  • comprovantes de pagamento ao plano,

  • contrato do plano de saúde.

Em situações de urgência, a depender do caso concreto, o profissional pode avaliar a viabilidade de medidas judiciais rápidas — como o pedido de tutela de urgência — para assegurar acesso ao tratamento necessário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Larotrectinibe; Vitrakvi; plano de saúde; Rol da ANS; Anvisa; cobertura obrigatória PLANO DE SAÚDE

Larotrectinibe (Vitrakvi): liminar garante medicamento ao paciente

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Larotrectinibe (Vitrakvi) pelo plano de saúde: Justiça garante fornecimento do medicamento a paciente com câncer metastático

 

Após exames de rotina, uma beneficiária de plano de saúde, recebeu o diagnóstico de adenocarcinoma de provável origem colorretal, com extensa metástase para linfonodos retroperitoneais e supraclaviculares — um quadro raro e de alta gravidade.
Mesmo submetida a diversas sessões de quimioterapia, o tratamento inicial não apresentou o resultado esperado.

Diante da evolução da doença, o médico indicou o uso do Larotrectinibe (Vitrakvi), medicamento registrado na Anvisa e incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, obrigatório para cobertura conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/1998).

 

Plano de saúde nega cobertura do Larotrectinibe (Vitrakvi)

Apesar da urgência do quadro clínico e da indicação médica expressa, a operadora de saúde recusou o fornecimento do medicamento, sob alegação de ausência de cobertura contratual.

Diante da negativa, a paciente buscou o Poder Judiciário para garantir o acesso ao tratamento.

 

Liminar garante fornecimento do Vitrakvi à paciente

O juiz da 22ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo analisou o caso e concedeu tutela antecipada, determinando que o plano de saúde custeasse integralmente o Larotrectinibe (Vitrakvi).

Na decisão, o magistrado destacou:

  • A necessidade clínica comprovada, com risco concreto de progressão da doença;
  • O fato de o medicamento possuir registro sanitário válido na Anvisa;
  • A inclusão do Vitrakvi no Rol da ANS, o que o torna de cobertura obrigatória segundo a Lei n.º 9.656/1998 e normas da agência reguladora;
  • A essencialidade da terapia para preservação da saúde e da vida da paciente.

Medicamentos com registro na Anvisa e incorporados ao Rol da ANS têm cobertura obrigatória, o que fortalece ainda mais o direito da paciente.

 

O que fazer em caso de negativa?

Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde

Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados

Se o plano de saúde negar medicamento registrado na Anvisa e incluído no Rol da ANS, o beneficiário deve:

  1. Solicitar a negativa por escrito, com justificativa;
  2. Registrar reclamação na ANS, que pode intervir administrativamente;
  3. Buscar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, levando:
    • documentos pessoais,
    • carteirinha do plano,
    • comprovantes de pagamento,
    • laudos médicos,
    • prescrição atualizada,
    • cópia da negativa.

Em casos de urgência, é possível que a Justiça analise pedidos de liminar em 24 a 72 horas.

O Larotrectinibe (Vitrakvi) possui registro ativo na Anvisa e integra o Rol da ANS, tornando obrigatória a sua cobertura pelos planos de saúde.
Quando há indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a operadora não pode negar o tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

tratamento psiquiátrico; plano de saúde; cobertura médica; negativa abusiva; liminar judicial; saúde mental.

Tratamento Psiquiátrico: quando o limite de cobertura do plano de saúde é injustificado?

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Plano de Saúde e tratamento psiquiátrico: negativas, limites e seus direitos

Plano de saúde negou tratamento psiquiátrico? Saiba que isso pode ser ilegal. Mesmo com as regras da ANS, muitas negativas e limitações impostas pelas operadoras vêm sendo consideradas abusivas pelo Poder Judiciário, especialmente quando comprometem a continuidade do tratamento de saúde mental.

Neste artigo, você entende por que limitar sessões de psicoterapia ou restringir internações psiquiátricas pode violar direitos do consumidor e de que forma é possível buscar a cobertura integral prevista na legislação.

 

O que a lei determina sobre a cobertura de planos de saúde para doenças psiquiátricas

 

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obriga a cobertura de todas as doenças listadas na CID-11 (Classificação Internacional de Doenças), incluindo:

  • Esquizofrenia e depressão grave;
  • Transtornos de humor e personalidade;
  • Dependência química e transtornos relacionados ao uso de substâncias;
  • Alzheimer e demais quadros demenciais.

Como esses diagnósticos costumam exigir tratamento contínuo, interrupções injustificadas podem colocar o paciente em risco e violar direitos legalmente garantidos.

 

Limite de sessões de psicoterapia: o que diz a ANS e por que pode ser insuficiente

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) eliminou o limite de sessões para psicólogo e terapeuta ocupacional (RN n.º 541/2022). A cobertura é ilimitada, desde que haja indicação médica.

No entanto, esse número pode não atender pacientes com quadros moderados ou graves, que dependem de acompanhamento mais frequente.

 

Entendimento dos tribunais

O Poder Judiciário tem considerado abusiva a interrupção do tratamento quando ainda há indicação médica. Isso viola princípios como:

  • Boa-fé contratual;
  • Equilíbrio nas relações de consumo;
  • Proteção constitucional ao direito à saúde.

 

Internação psiquiátrica: o plano de saúde pode impor limite de dias?

 

A ANS prevê cobertura mínima de 30 dias por ano, mas a Justiça entende que limitar a internação pode colocar o paciente em risco.

Súmula 92 do TJSP: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário.”

Assim, a limitação temporal não prevalece quando o tratamento demandar período maior, desde que haja indicação médica.

 

O que fazer diante da negativa ou limitação do tratamento psiquiátrico

Se o plano de saúde recusou atendimento, restringiu sessões ou impôs limites indevidos, é possível buscar o Judiciário para tentar garantir o tratamento, inclusive por meio de pedido liminar.

Documentos importantes:

  • Relatório médico detalhado;
  • Laudos, exames e histórico clínico;
  • Comprovante da negativa (e-mail, carta, protocolo, gravação);
  • Documentos pessoais e carteirinha do plano;
  • Contrato e comprovantes de pagamento.

Esses elementos auxiliam na demonstração da urgência e da necessidade do tratamento.

 

É comum ter receio de acionar o plano de saúde?

Sim, mas o consumidor não pode ser penalizado por exercer um direito. Em caso de negativa injustificada, buscar a via judicial é um recurso legítimo e previsto em lei.

A avaliação do caso individual e a forma adequada de apresentação dos documentos e argumentos jurídicos são essenciais para aumentar as chances de êxito do pedido — especialmente em demandas que envolvem urgência e saúde mental.

Limitações indevidas em tratamentos psiquiátricos costumam ser consideradas abusivas, e o Judiciário tem garantido o acesso ao tratamento completo quando há indicação médica.

Se você enfrenta esse problema, busque orientação profissional qualificada e não deixe que restrições ilegais prejudiquem sua saúde mental.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Mylotarg; gentuzumabe ozogamicina; negativa de cobertura; Rol da ANS; decisão STF planos de saúde; direitos do paciente

Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina) tem cobertura pelo plano de saúde? Entenda decisão que garantiu o tratamento

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Plano de saúde nega medicamento Mylotarg para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)

Uma paciente idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição urgente para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina). Segundo relatório médico, não havia alternativa terapêutica tão eficaz e segura para o seu caso.

Diante da gravidade do quadro, o médico responsável iniciou o primeiro ciclo imediatamente, programando as aplicações seguintes do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar, com intervalos de 21 dias.

Com a prescrição e os documentos médicos em mãos, a paciente solicitou a cobertura do tratamento ao plano de saúde. No entanto, o pedido foi negado. A operadora afirmou que o medicamento não constava na Diretriz de Utilização da ANS (DUT-64) e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico, especialmente em casos graves como o de LMA.

O medicamento Mylotarg possui:

  • registro válido na Anvisa,

  • indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,

  • comprovação científica de eficácia e segurança.

Além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.

A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:

  1. Prescrição médica fundamentada;

  2. O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;

  3. Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;

  4. Eficácia e segurança comprovadas;

  5. Registro ativo na Anvisa.

No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.

Paciente busca seus direitos na Justiça

Sem condições de arcar com o alto custo do Mylotarg e diante do risco de progressão da doença, a paciente buscou apoio jurídico para garantir a continuidade do tratamento.

Por meio de um pedido de tutela de urgência elaborado por equipe especializada em direito à saúde, a beneficiária pôde demonstrar a urgência, a necessidade clínica e a ausência de alternativa terapêutica adequada.

A argumentação destacou o cumprimento integral dos critérios definidos pelo STF e a proteção estabelecida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Liminar concedida: plano de saúde deve custear o tratamento com Mylotarg

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou que a operadora custeasse imediatamente o medicamento Mylotarg durante todo o tratamento.

O magistrado observou que a simples ausência do medicamento no Rol da ANS não pode impedir o acesso à terapia essencial, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e evidências de eficácia.

A decisão determinou ainda que o plano de saúde assumisse as despesas já realizadas no início da terapia.

Se o seu plano de saúde negou medicamentos, tratamentos ou procedimentos necessários para sua saúde, procure orientação qualificada. Negativas baseadas apenas no Rol da ANS podem ser consideradas abusivas, principalmente quando o paciente cumpre os critérios definidos pelo STF.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

epotinibe; Tepmetko; negativa de cobertura; Rol da ANS; plano de saúde; direito à saúde

Plano de saúde nega Tepotinibe (Tepmetko) alegando ausência no Rol da ANS: entenda o caso

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Cobranças indevidas e negativa de cobertura dificultam tratamento oncológico

Uma paciente idosa precisou ser internada para exames após fortes dores no braço e nas costas. Após a investigação clínica, recebeu o diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com metástase, o que demandou início imediato do tratamento quimioterápico e, posteriormente, cirurgia no quadril com implante protético devido à progressão da doença para os ossos.

Apesar de todos os procedimentos terem ocorrido em hospital credenciado, a beneficiária passou a receber cobranças de valores superiores a R$ 20 mil. Além disso, enfrentou nova negativa: o plano recusou o fornecimento do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), prescrito de forma urgente para controle da evolução do câncer.

Negativa do medicamento Tepotinibe (Tepmetko)

Diante do agravamento do quadro clínico, a equipe médica prescreveu o uso contínuo do Tepotinibe 500 mg. Mesmo com indicação expressa e relatório médico detalhado, o convênio recusou o fornecimento sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Para a paciente, já fragilizada pela doença e pela sequência de cobranças, a recusa representou um grave prejuízo ao tratamento e à continuidade do cuidado adequado.

Rol da ANS e negativa de cobertura: quando a recusa é considerada abusiva

O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. No entanto, a ausência de determinado medicamento na lista não autoriza automaticamente a negativa, especialmente quando:

  • o medicamento tem registro válido na Anvisa, como no caso do Tepotinibe;

  • há indicação médica fundamentada;

  • o tratamento é essencial para a preservação da saúde e da vida;

  • há cobertura contratual da doença (câncer de pulmão metastático).

A jurisprudência consolidada entende que não cabe ao plano de saúde substituir o médico na escolha terapêutica, sobretudo em doenças graves. O relatório médico é elemento determinante para demonstrar a necessidade clínica.

Liminar determina o fornecimento do Tepotinibe pelo plano de saúde

Diante das recusas e cobranças indevidas, a paciente buscou o Poder Judiciário. Após análise dos documentos apresentados, a 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo concedeu tutela de urgência determinando que o plano de saúde fornecesse o Tepotinibe até alta médica.

Na decisão, a magistrada destacou o entendimento já pacificado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, especialmente a Súmula 95, que dispõe:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Com a liminar, a paciente pôde dar continuidade ao tratamento oncológico, assegurando o acesso ao medicamento indicado pela equipe médica.

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Xeljanz; tofacitinibe; cobertura plano de saúde; negativa de medicamento; tratamento autoimune; medicamento de alto custo

Direito ao medicamento Xeljanz pelo plano de saúde: o que fazer diante da negativa

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Quando o plano de saúde deve custear o Xeljanz® e quais são os direitos do paciente

 

Embora o medicamento Xeljanz® (tofacitinibe) tenha aprovação da Anvisa, muitos planos de saúde ainda negam a cobertura. As operadoras costumam alegar que o medicamento não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, utilizando esse argumento para recusar o fornecimento.

Contudo, o fato de o medicamento não constar no Rol não significa automaticamente que o plano esteja isento de custeá-lo. Cada caso deve ser analisado conforme a prescrição médica, as diretrizes do contrato e a legislação aplicável, considerando o entendimento de que a escolha do tratamento adequado é uma atribuição do médico, e não da operadora de plano de saúde.

Assim, diante de uma negativa considerada indevida, o beneficiário pode buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de contestar a recusa.

Como agir após a negativa de cobertura do Xeljanz®

Se o plano de saúde se recusar a fornecer o medicamento prescrito, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, a fim de tentar garantir o tratamento com urgência.

Documentos normalmente necessários para ajuizar a ação:

  • Relatório médico detalhado, laudos e exames que comprovem a necessidade do medicamento;

  • Recusa formal do plano (protocolo, e-mail, carta ou negativa por escrito);

  • Carteirinha do plano, RG e CPF;

  • Cópia do contrato do plano de saúde;

  • Três últimos comprovantes de pagamento da mensalidade.

Com essa documentação, um advogado poderá analisar a situação, identificar as melhores estratégias e preparar o pedido judicial, caso seja cabível.

Xeljanz® pelo SUS: fornecimento e requisitos

O Xeljanz® foi incorporado ao SUS para tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica e colite ulcerosa, desde que o paciente atenda aos critérios do protocolo clínico correspondente.

Se houver demora ou negativa na entrega, o paciente deve apresentar um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado, anexando a indicação médica. Caso o pedido não seja atendido, pode ser avaliada a possibilidade de uma ação judicial, desde que o processo administrativo tenha sido iniciado.

Sobre o medicamento Xeljanz® (tofacitinibe)

O Xeljanz® é indicado para o tratamento de:

  • Artrite reumatoide;

  • Artrite psoriásica;

  • Colite ulcerosa.

Seu mecanismo de ação envolve o bloqueio das enzimas janus quinases (JAK), responsáveis por processos inflamatórios nessas doenças.

A Anvisa aprovou o medicamento inicialmente em 2014, ampliando suas indicações em 2018 e 2019 após novas evidências de eficácia e segurança.

Seja na rede privada ou no SUS, o paciente tem direito de buscar esclarecimentos e contestar decisões que considere indevidas. Havendo dúvidas sobre negativas de cobertura, é recomendável consultar profissionais especializados para avaliar o caso concreto e indicar os caminhos adequados.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

câncer de próstata; negativa de cobertura; cirurgia robótica; radioterapia IMRT; Zytiga; Rol da ANS

Novembro Azul: direitos dos pacientes com câncer de próstata e cobertura dos planos de saúde

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A campanha Novembro Azul e os direitos dos pacientes com câncer de próstata

A advogada Letícia Fernandes Caboatan aborda os direitos dos pacientes com câncer de próstata no contexto dos planos de saúde.

 

O que é o Novembro Azul e sua importância?

Letícia Fernandes Caboatan, advogada do Vilhena Silva

Advogada Letícia Fernandes Caboatan do Vilhena Silva Advogados

O dia 17/11 é o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, marco do movimento Novembro Azul. A iniciativa visa chamar atenção à prevenção, diagnóstico precoce e tratamento dessa doença, que é a segunda neoplasia mais comum entre homens no Brasil, respondendo por cerca de 10% dos casos de câncer. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), estima-se cerca de 71.730 novos casos de câncer de próstata por ano para o triênio 2023-2025 no Brasil. O câncer de próstata permanece como a segunda maior causa de morte por câncer entre homens no Brasil, atrás apenas do câncer de pulmão

Embora na maioria das vezes o câncer de próstata se desenvolva de forma lenta, estima-se que em muitos homens mais idosos a doença não tenha sido sequer levantada ou tratada, em alguns casos pode crescer rapidamente e se espalhar.

 

Tratamentos principais para o câncer de próstata

Quando houver indicação médica, tratamentos como a cirurgia de prostatectomia radical por via laparoscópica robótica, a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e o uso do medicamento oral Zytiga (em fase metastática) podem ser recomendados.

  • A cirurgia robótica (com auxílio do robô Da Vinci) proporciona menor invasividade, menos dor, menor risco de sangramento ou transfusão e retorno mais rápido às atividades do dia a dia, além de potencial melhor resultado devido à maior precisão e visualização.
  • A radioterapia IMRT permite concentar a dose na área afetada poupando os tecidos sadios, sendo especialmente indicada para tumores volumosos ou em regiões sensíveis.
  • O medicamento Zytiga é indicado a pacientes com câncer de próstata metastático, apresentando bom índice de efetividade e benefício na sobrevida.

 

Quando o plano de saúde nega o tratamento

Mesmo com indicação expressa de um médico, muitas operadoras de plano de saúde negam a cobertura desses procedimentos ou medicamentos com o argumento de “exclusão contratual” por não estarem listados no Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)-Rol. Contudo, esse argumento não é automático para justificar a negativa. Isso porque o Rol da ANS não consegue acompanhar todas as evoluções médicas e não opera como lista absolutamente taxativa e imutável, conforme entendimento jurisprudencial recente.

 

O que diz a Justiça sobre negativas de cobertura

Decisões recentes afirmam que, embora os contratos de planos de saúde possam definir quais doenças cobrem, não podem definir quais tratamentos devem ser alcançados, se a doença está coberta e há indicação médica para tratamento.

Por exemplo, a Súmula 95 e a Súmula 96 do TJSP estabelecem:

  • Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
  • Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
    Esses enunciados consolidam o entendimento de proteção ao consumidor.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no REsp 519.940/SP, entendeu que sendo a patologia — câncer — coberta pelo contrato, é abusiva a conduta da operadora que alega exclusão contratual para procedimento inerente ao tratamento oncológico.

 

O plano de saúde pode negar cirurgia robótica no câncer de próstata?

Resposta: Não de forma automática. Mesmo que o procedimento não conste no Rol da ANS, se houver indicação médica e justificativa técnica-científica, a cobertura deve ser garantida, sob pena de negativa abusiva.

Pacientes portadores de câncer de próstata têm direito à cobertura dos tratamentos indicados por médico, mesmo quando tais tratamentos forem “fora do Rol”. O fato de a operadora negar com base somente na ausência no Rol não basta. É essencial buscar orientação jurídica especializada para garantir esse direito.

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Osimertinibe; Tagrisso; negativa de cobertura; plano de saúde; câncer de pulmão; direito à saúde

Plano de saúde negou Osimertinibe (Tagrisso): o que diz a lei e como agir

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Negativa de cobertura de Osimertinibe (Tagrisso) pelo plano de saúde: o que diz a lei 9.656/98

Para dar continuidade ao tratamento e preservar a vida da paciente, o médico prescreveu, em caráter de urgência, o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) associado ao procedimento de radioterapia. Após solicitar autorização ao plano de saúde, a paciente foi surpreendida com a negativa de cobertura, sem justificativa adequada.

 

A negativa de fornecimento do medicamento Osimertinibe (Tagrisso) é abusiva?

O Osimertinibe (Tagrisso) possui registro sanitário na Anvisa, requisito essencial previsto pela Lei n.º 9.656/98 e reforçado pela Lei n.º 14.454/2022, que assegura ao médico a definição do tratamento mais apropriado ao paciente.

Além disso, o medicamento é indicado para o tratamento de câncer de pulmão avançado ou metastático, exatamente o quadro clínico da paciente mencionada.

A recusa de cobertura afronta o entendimento consolidado nos tribunais, como demonstram as Súmulas 95 e 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que reconhecem a obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos registrados na Anvisa.

 

Plano de saúde é obrigado a custear Osimertinibe (Tagrisso) e radioterapia

No caso analisado, a 13ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital de São Paulo determinou que o plano de saúde realizasse a cobertura integral do tratamento, reconhecendo a urgência do quadro e a prioridade de tramitação.

A decisão reforça que, havendo prescrição fundamentada e relatório médico que demonstre a necessidade do medicamento, o plano de saúde deve custear o tratamento.

 

O paciente oncológico não pode esperar

Em casos de negativa, a orientação é agir rapidamente. Cada situação deve ser analisada individualmente, por meio de profissionais com experiência na área do Direito da Saúde, que poderão avaliar as medidas cabíveis conforme a urgência do quadro clínico.

 

Para uma análise adequada, é essencial reunir:

  • Relatório médico detalhado e exames atualizados;
  • Comprovante da negativa do plano de saúde;
  • Carteira do plano, RG e CPF;
  • Cópia do contrato ou condições gerais do plano;
  • Comprovantes recentes de pagamento da mensalidade.

O relatório médico é peça central, pois demonstra a necessidade, finalidade terapêutica e urgência do tratamento.

 

Atualização do Rol da ANS e o Osimertinibe (Tagrisso)

O Osimertinibe (Tagrisso) foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS em fevereiro de 2021, tornando sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Ainda assim, algumas operadoras alegam uso off label para justificar a recusa. Porém, conforme a Lei n.º 14.454/2022, quem define a melhor terapia para o paciente é o médico, e não o plano de saúde.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.