câncer de próstata; negativa de cobertura; cirurgia robótica; radioterapia IMRT; Zytiga; Rol da ANS

Novembro Azul: direitos dos pacientes com câncer de próstata e cobertura dos planos de saúde

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A campanha Novembro Azul e os direitos dos pacientes com câncer de próstata

A advogada Letícia Fernandes Caboatan aborda os direitos dos pacientes com câncer de próstata no contexto dos planos de saúde.

 

O que é o Novembro Azul e sua importância?

Letícia Fernandes Caboatan, advogada do Vilhena Silva

Advogada Letícia Fernandes Caboatan do Vilhena Silva Advogados

O dia 17/11 é o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, marco do movimento Novembro Azul. A iniciativa visa chamar atenção à prevenção, diagnóstico precoce e tratamento dessa doença, que é a segunda neoplasia mais comum entre homens no Brasil, respondendo por cerca de 10% dos casos de câncer. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), estima-se cerca de 71.730 novos casos de câncer de próstata por ano para o triênio 2023-2025 no Brasil. O câncer de próstata permanece como a segunda maior causa de morte por câncer entre homens no Brasil, atrás apenas do câncer de pulmão

Embora na maioria das vezes o câncer de próstata se desenvolva de forma lenta, estima-se que em muitos homens mais idosos a doença não tenha sido sequer levantada ou tratada, em alguns casos pode crescer rapidamente e se espalhar.

 

Tratamentos principais para o câncer de próstata

Quando houver indicação médica, tratamentos como a cirurgia de prostatectomia radical por via laparoscópica robótica, a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e o uso do medicamento oral Zytiga (em fase metastática) podem ser recomendados.

  • A cirurgia robótica (com auxílio do robô Da Vinci) proporciona menor invasividade, menos dor, menor risco de sangramento ou transfusão e retorno mais rápido às atividades do dia a dia, além de potencial melhor resultado devido à maior precisão e visualização.
  • A radioterapia IMRT permite concentar a dose na área afetada poupando os tecidos sadios, sendo especialmente indicada para tumores volumosos ou em regiões sensíveis.
  • O medicamento Zytiga é indicado a pacientes com câncer de próstata metastático, apresentando bom índice de efetividade e benefício na sobrevida.

 

Quando o plano de saúde nega o tratamento

Mesmo com indicação expressa de um médico, muitas operadoras de plano de saúde negam a cobertura desses procedimentos ou medicamentos com o argumento de “exclusão contratual” por não estarem listados no Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)-Rol. Contudo, esse argumento não é automático para justificar a negativa. Isso porque o Rol da ANS não consegue acompanhar todas as evoluções médicas e não opera como lista absolutamente taxativa e imutável, conforme entendimento jurisprudencial recente.

 

O que diz a Justiça sobre negativas de cobertura

Decisões recentes afirmam que, embora os contratos de planos de saúde possam definir quais doenças cobrem, não podem definir quais tratamentos devem ser alcançados, se a doença está coberta e há indicação médica para tratamento.

Por exemplo, a Súmula 95 e a Súmula 96 do TJSP estabelecem:

  • Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
  • Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
    Esses enunciados consolidam o entendimento de proteção ao consumidor.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no REsp 519.940/SP, entendeu que sendo a patologia — câncer — coberta pelo contrato, é abusiva a conduta da operadora que alega exclusão contratual para procedimento inerente ao tratamento oncológico.

 

O plano de saúde pode negar cirurgia robótica no câncer de próstata?

Resposta: Não de forma automática. Mesmo que o procedimento não conste no Rol da ANS, se houver indicação médica e justificativa técnica-científica, a cobertura deve ser garantida, sob pena de negativa abusiva.

Pacientes portadores de câncer de próstata têm direito à cobertura dos tratamentos indicados por médico, mesmo quando tais tratamentos forem “fora do Rol”. O fato de a operadora negar com base somente na ausência no Rol não basta. É essencial buscar orientação jurídica especializada para garantir esse direito.

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Osimertinibe; Tagrisso; negativa de cobertura; plano de saúde; câncer de pulmão; direito à saúde

Plano de saúde negou Osimertinibe (Tagrisso): o que diz a lei e como agir

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Negativa de cobertura de Osimertinibe (Tagrisso) pelo plano de saúde: o que diz a lei 9.656/98

Para dar continuidade ao tratamento e preservar a vida da paciente, o médico prescreveu, em caráter de urgência, o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) associado ao procedimento de radioterapia. Após solicitar autorização ao plano de saúde, a paciente foi surpreendida com a negativa de cobertura, sem justificativa adequada.

 

A negativa de fornecimento do medicamento Osimertinibe (Tagrisso) é abusiva?

O Osimertinibe (Tagrisso) possui registro sanitário na Anvisa, requisito essencial previsto pela Lei n.º 9.656/98 e reforçado pela Lei n.º 14.454/2022, que assegura ao médico a definição do tratamento mais apropriado ao paciente.

Além disso, o medicamento é indicado para o tratamento de câncer de pulmão avançado ou metastático, exatamente o quadro clínico da paciente mencionada.

A recusa de cobertura afronta o entendimento consolidado nos tribunais, como demonstram as Súmulas 95 e 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que reconhecem a obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos registrados na Anvisa.

 

Plano de saúde é obrigado a custear Osimertinibe (Tagrisso) e radioterapia

No caso analisado, a 13ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital de São Paulo determinou que o plano de saúde realizasse a cobertura integral do tratamento, reconhecendo a urgência do quadro e a prioridade de tramitação.

A decisão reforça que, havendo prescrição fundamentada e relatório médico que demonstre a necessidade do medicamento, o plano de saúde deve custear o tratamento.

 

O paciente oncológico não pode esperar

Em casos de negativa, a orientação é agir rapidamente. Cada situação deve ser analisada individualmente, por meio de profissionais com experiência na área do Direito da Saúde, que poderão avaliar as medidas cabíveis conforme a urgência do quadro clínico.

 

Para uma análise adequada, é essencial reunir:

  • Relatório médico detalhado e exames atualizados;
  • Comprovante da negativa do plano de saúde;
  • Carteira do plano, RG e CPF;
  • Cópia do contrato ou condições gerais do plano;
  • Comprovantes recentes de pagamento da mensalidade.

O relatório médico é peça central, pois demonstra a necessidade, finalidade terapêutica e urgência do tratamento.

 

Atualização do Rol da ANS e o Osimertinibe (Tagrisso)

O Osimertinibe (Tagrisso) foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS em fevereiro de 2021, tornando sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Ainda assim, algumas operadoras alegam uso off label para justificar a recusa. Porém, conforme a Lei n.º 14.454/2022, quem define a melhor terapia para o paciente é o médico, e não o plano de saúde.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Evrysdi; Risdiplam; atrofia muscular espinhal; plano de saúde; direito à saúde; cobertura obrigatória

Medicamento Evrysdi (Risdiplam) para Atrofia Muscular Espinhal

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Plano de saúde deve cobrir o Evrysdi (Risdiplam) para atrofia muscular espinhal (AME)?

A atrofia muscular espinhal (AME) é uma doença genética rara e degenerativa, que afeta os neurônios motores e compromete funções essenciais como caminhar, mastigar e até respirar. Em casos graves, pode levar à morte precoce.

Felizmente, o avanço da medicina trouxe tratamentos eficazes, como o Evrysdi (Risdiplam) — medicamento de uso oral, aprovado pela Anvisa, e indicado para pacientes com AME tipo 1 e 2. O fármaco atua preservando a função motora e melhorando a qualidade de vida.

No entanto, apesar da sua eficácia, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter o Evrysdi, seja pelo SUS ou pelos planos de saúde.

Justiça garante acesso ao Evrysdi:

Um caso emblemático ocorreu em São Paulo. Um paciente, menor de idade, diagnosticado com AME, teve a solicitação do Evrysdi negada pelo SUS, que já fornecia o Spinraza, outro medicamento indicado para a condição. A equipe médica, no entanto, indicou a troca para o Evrysdi, mais adequado à evolução clínica do paciente.

Diante da omissão do SUS e da negativa na Farmácia de Alto Custo, a família — sem condições de custear os R$ 126 mil mensais do tratamento — recorreu ao Poder Judiciário. Por meio de uma liminar concedida com urgência, o juiz determinou o fornecimento do Evrysdi, garantindo o direito à vida e à saúde do paciente.

Evrysdi e o SUS: Incorporação ainda não garante acesso

Desde março de 2022, o Evrysdi passou a integrar oficialmente a lista de medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde. No entanto, a implementação é lenta e nem sempre confiável. Atrasos e interrupções no fornecimento prejudicam o tratamento, exigindo que muitos pacientes busquem a via judicial.

Planos de saúde devem custeá-lo?

Sim. Os planos de saúde são obrigados a cobrir o Evrysdi, mesmo que ele não esteja listado no Rol da ANS, conforme decisões judiciais recentes. A justificativa é clara:

  • A AME está na CID-11 da Organização Mundial da Saúde;

  • O Evrysdi possui registro na Anvisa;

  • A Lei 9.656/98 assegura a cobertura de tratamentos para doenças listadas na CID 11, inclusive com medicamentos de uso oral.

O fato de o remédio ainda não constar no Rol da ANS não impede a cobertura, pois o rol é exemplificativo, e não limitativo. Assim, negações com base nesse argumento são consideradas abusivas e ilegais.

O que fazer em caso de negativa?

Se o plano de saúde negou o fornecimento do Evrysdi, é possível acionar a Justiça com o apoio de um advogado especializado em direito à saúde. Com a documentação médica adequada e um pedido liminar, os tribunais têm reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento necessário.

O Evrysdi é essencial para o tratamento da atrofia muscular espinhal, e tanto o SUS quanto os planos de saúde podem ser obrigados a fornecê-lo. Em caso de negativa, buscar apoio jurídico é o caminho mais eficaz para garantir esse direito.

ANS; planos de saúde coletivos; cancelamento abusivo; direitos do consumidor; idosos; saúde suplementar

Em ambiente sem regulação, planos de saúde descartam clientes

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Folha de São Paulo | Rafael Robba |

Omissão complacente da ANS é combustível para expulsão de idosos e doentes

Os planos de saúde coletivos, os quais não recebem a mesma proteção dos planos individuais e familiares, se tornaram a maioria dos contratos ativos no Brasil. Ao se aproveitarem de uma omissão regulatória, as operadoras costumam inserir nesses contratos uma cláusula que permite a elas expulsar o consumidor sem nenhuma justificativa, apenas avisando com alguns dias de antecedência.

Mas, quando nos referimos a planos coletivos, não estamos falando apenas daqueles contratados por grandes empresas, pois cerca de 12 milhões de beneficiários pertencem a planos coletivos que contemplam apenas um pequeno grupo familiar, chamados de PME (pequenas e médias empresas) —ou, muitas vezes, indivíduos sozinhos que ingressam nessa modalidade por adesão.

A corretora de planos de saúde Dayah Castro, 39, com o filho Salomão, de 11 anos, que tem TEA; família recebeu aviso de cancelamento de plano da Amil – Arquivo pessoal

E são justamente esses consumidores que estão sendo mais afetados com essa prática condenável das operadoras. A situação se agrava ainda mais quando o beneficiário expulso pelo convênio é pessoa idosa ou está em tratamento médico. Neste caso, dificilmente esse beneficiário será aceito por outra operadora, e uma das poucas alternativas é buscar proteção no Judiciário.

A omissão complacente da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um combustível para que as operadoras não sintam o mínimo de vergonha em expulsar idosos e doentes de sua carteira.

Aliás, a ANS parece se esquecer que sua finalidade institucional é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Expulsar idosos e doentes dos planos de saúde certamente não é uma prática de interesse público, tampouco contribui para o desenvolvimento das ações de saúde do nosso país.

Aos 102 anos, idosa tem plano de saúde cancelado.
O engenheiro mecânico João Treco Filho com sua mãe, Martha Zequetto Treco, de 102 anos, no apartamento da família, em São Paulo | Adriano Vizoni / Folhapress

Ora, para nada serve um plano de saúde que mantém em sua carteira apenas pessoas jovens e saudáveis e expulsa os idosos e doentes.

Não podemos desconsiderar, ainda, o impacto negativo dessa prática para o sistema de saúde como um todo, pois não é possível desconsiderar que o SUS assumirá grande parte dos tratamentos em curso daqueles que perderam seu plano de saúde, como se o sistema público servisse como um resseguro das operadoras —as quais, somente em 2023, tiveram uma receita superior a R$ 275 bilhões e que anualmente contam com generosos incentivos fiscais e isenções tributárias.

Importante ressaltar ainda que os contratos de planos de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor e devem observar, obviamente, os princípios constitucionais de proteção ao consumidor e ao idoso. E o código é claro ao repelir cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Karina Cadette. 41, e o filho Rafael, 9; a família teve que buscar na Justiça a cobertura pelo plano de saúde do tratamento multidisciplinar do menino, diagnosticado com autismo severo. Danilo Verpa / Folhapress

Portanto, não há na legislação uma interpretação possível que considere legal a rescisão imotivada de contratos de planos coletivos, ainda mais quando existirem beneficiários idosos ou em tratamento médico.

Esse cenário apenas reforça a necessidade urgente de uma atuação efetiva da ANS para desestimular essa prática reprovável das empresas que operam planos de saúde no Brasil, de forma que a saúde suplementar possa efetivamente contribuir para a política de saúde do país.

A fonoaudióloga Chang Liang, 53, paga convênio há mais de 20 anos para os pais, que precisam de cuidados intensivos. Bruno Santos / Folhapress

 

Artigo de Rafael Robba – Mestre e doutor em saúde coletiva (USP), é pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP e sócio de Vilhena Silva Advogados.

rescisão unilateral; plano coletivo; STJ; cancelamento abusivo; direito à saúde; operadora de saúde.

Plano de saúde pode ser cancelado sem motivo? STJ diz que não!

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Rescisão imotivada de planos coletivos é considerada prática abusiva e pode ser revertida judicialmente, especialmente em casos de pacientes em tratamento contínuo.

A rescisão unilateral imotivada de planos de saúde coletivos é uma prática cada vez mais questionada nos tribunais. Ela ocorre quando a operadora cancela o contrato de forma abrupta, sem justificativa válida, deixando os beneficiários desamparados — especialmente os que estão em tratamento médico contínuo ou pertencem a grupos mais vulneráveis, como os idosos.

Essa conduta, além de abusiva, é ilegal. Diversas decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reafirmado que nenhum plano de saúde coletivo pode ser cancelado sem motivo idôneo, especialmente quando envolve pacientes em tratamento.

Cancelamento imotivado coloca beneficiários em risco

Quando a operadora rescinde o contrato unilateralmente, o beneficiário pode ficar sem cobertura médica de uma hora para outra, e, muitas vezes, não consegue contratar outro plano de saúde devido à idade ou do histórico de doenças. É uma situação de extrema vulnerabilidade, amplamente reprovada pelo Poder Judiciário.

Decisões do STJ reforçam os direitos dos beneficiários

O STJ já se posicionou com firmeza contra esse tipo de prática. Veja alguns destaques:

  • A Terceira Turma do STJ afirmou que não se admite o cancelamento unilateral de contrato de saúde, especialmente quando ele interrompe tratamentos essenciais à vida e à saúde do paciente.

  • A ministra Nancy Andrighi destacou que o plano de saúde não é uma simples mercadoria, mas um bem fundamental ligado à dignidade da pessoa humana.

  • Já a Quarta Turma do STJ decidiu que planos coletivos com até 30 vidas não podem ser rescindidos sem motivação concreta, pois têm características semelhantes aos planos individuais e familiares, protegidos por regras mais rígidas.

 

Quando o cancelamento é permitido?

O contrato de plano de saúde coletivo só pode ser rescindido por justo motivo, como:

Se seu plano de saúde foi cancelado, saiba o que fazer

Se você ou sua empresa sofreu um cancelamento unilateral do plano de saúde, é possível questionar essa decisão na Justiça. O primeiro passo é buscar orientação com um advogado especializado em Direito à Saúde.

O profissional analisará o contrato, verificará a legalidade da rescisão e poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, o que pode obrigar a operadora a reativar imediatamente o plano.

Keytruda; Pembrolizumabe; plano de saúde; negativa de medicamento; cobertura obrigatória; ação judicial; direito à saúde.

Keytruda (Pembrolizumabe): paciente tem direito ao tratamento pelo plano de saúde

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Keytruda (Pembrolizumabe): plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento?

O Keytruda (Pembrolizumabe) é um imunoterápico indicado para o tratamento de diversos tipos de câncer, como melanoma, câncer de pulmão, bexiga, gástrico e, mais recentemente, carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.
Aprovado pela Anvisa em 2016, o medicamento tem se mostrado um importante avanço no tratamento oncológico, aumentando as chances de resposta e sobrevida dos pacientes.

Meu plano de saúde negou o Keytruda: o que fazer?

É comum que os planos de saúde negarem a cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe) sob o argumento de que o medicamento não está previsto no Rol da ANS ou é de uso off label (fora das indicações da bula).

Contudo, esse tipo de recusa costuma ser considerado abusivo pelos tribunais, pois o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicada pelo médico responsável.

A Anvisa reconhece a legitimidade da prescrição off label, desde que fundamentada em evidências científicas e respaldada pelo médico assistente.

Como agir diante da negativa do plano de saúde

O beneficiário que tiver o fornecimento do medicamento negado pode buscar o Poder Judiciário para obter uma liminar que garanta o tratamento imediato.

Documentos necessários:

  • Relatório médico detalhado com justificativa do tratamento;

  • Negativa de cobertura por escrito ou protocolos de atendimento;

  • Exames e laudos médicos;

  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

  • Cópia do contrato do plano;

  • Comprovantes de pagamento das mensalidades.

É recomendável buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, para que o caso seja analisado conforme as peculiaridades do contrato e da prescrição médica.

Posso sofrer punição se entrar na Justiça contra o plano?

Não. O beneficiário não pode ser punido ou retaliado por exercer seu direito de questionar judicialmente uma negativa abusiva de cobertura.
Trata-se do exercício legítimo de um direito garantido pela Constituição e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

plano de saúde; hospital de retaguarda; internação; negativa de cobertura; direito à saúde; ANS

Saiba se o plano de saúde é obrigado a custear hospitais de retaguarda

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Entenda quando o hospital de retaguarda deve ser coberto pelo plano de saúde e o que fazer em caso de negativa da operadora.

Quando um paciente recebe alta hospitalar, nem sempre está pronto para voltar para casa. Muitas vezes, ele ainda precisa de cuidados médicos contínuos e especializados.
Nessas situações, é possível recorrer aos hospitais de retaguarda, também chamados de unidades de cuidados prolongados ou de transição, que oferecem acompanhamento médico, fisioterápico e de enfermagem para garantir a recuperação completa do paciente.

Segundo a advogada Letícia Fernandes Caboatan, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, a negativa de cobertura por parte das operadoras é comum, mas pode ser indevida, dependendo do caso.

Letícia Caboatan - Vilhena Silva Advogados

Letícia Caboatan – advogada especialista em direito à saúde

 

Para quem os hospitais de retaguarda são indicados?

Essas unidades são recomendadas para pacientes que já superaram a fase crítica da doença, mas ainda necessitam de monitoramento médico e reabilitação.
Entre os casos mais frequentes estão:

  • pessoas que passaram por cirurgias complexas;

  • pacientes em fase avançada de doenças crônicas;

  • vítimas de acidentes que precisam de fisioterapia intensiva ou cuidados especializados.

O ambiente hospitalar controlado e a equipe multidisciplinar reduzem riscos e aceleram o processo de recuperação.

Por que os hospitais de retaguarda são importantes

Mesmo sendo essenciais, é comum que as operadoras recusem a cobertura alegando exclusão contratual.
Entretanto, conforme as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e decisões recentes do STJ, o plano deve garantir cobertura sempre que a internação for necessária à recuperação do paciente, conforme indicação médica.

Outro argumento usado é o de substituir o hospital por um cuidador domiciliar. Porém, essa opção não é adequada para casos que exigem acompanhamento médico constante, o que torna a negativa abusiva.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde

  1. Solicite a negativa por escrito — a operadora é obrigada a justificar o motivo da recusa.

  2. Procure um advogado especializado em Direito à Saúde — o profissional poderá avaliar se a negativa é indevida e orientar sobre as medidas cabíveis.

  3. Guarde todos os documentos médicos que comprovem a necessidade da internação em hospital de retaguarda.

Se a situação for urgente, é possível buscar uma medida judicial, que pode garantir o início imediato do tratamento.
A Justiça tem reconhecido o direito à continuidade da assistência médica quando o hospital de retaguarda é indicado por critério clínico.

Os hospitais de retaguarda desempenham papel essencial na recuperação de pacientes que ainda necessitam de cuidados médicos especializados.
Se o plano de saúde negar cobertura, é importante conhecer seus direitos e buscar orientação jurídica qualificada para garantir a continuidade do tratamento.

Kadcyla; plano de saúde; negativa de cobertura; câncer de mama; direito à saúde; tratamento oncológico

Kadcyla: avanço no tratamento do câncer de mama e decisões judiciais sobre cobertura por planos de saúde

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O que é o medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina)

O medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) é considerado um dos maiores avanços no tratamento do câncer de mama metastático HER2 positivo, tipo que representa cerca de 30% dos casos diagnosticados.
Apresentado pela primeira vez no estudo EMILIA, o fármaco demonstrou aumento significativo na sobrevida de mulheres em estágios avançados da doença. O medicamento possui registro na Anvisa e indicação expressa em bula para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático.

Negativa de cobertura: quando o plano de saúde recusa o Kadcyla

Após o insucesso de tratamentos anteriores, a paciente recebeu prescrição médica para o uso de Kadcyla como segunda linha de tratamento, em combinação com Absentron e Cloridrato de Ranitidina.
Mesmo com toda a documentação médica e comprovação de necessidade clínica, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento, alegando falta de autorização, sem apresentar justificativa técnica específica.

Por que a negativa de cobertura é considerada abusiva

Conforme a Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor, a operadora não pode interferir na escolha terapêutica feita pelo médico que acompanha o paciente.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já firmou entendimento de que o rol da ANS é taxativo com exceções, sendo obrigatória a cobertura de tratamento essencial, desde que comprovada sua eficácia e necessidade clínica.

Assim, quando há prescrição médica e o medicamento está devidamente registrado na Anvisa, a recusa do plano pode ser interpretada como abusiva, configurando violação ao direito à saúde.

Decisão judicial garante o tratamento com Kadcyla

No caso analisado, o juiz da 7ª Vara Cível do Foro Central de Curitiba determinou o fornecimento integral do tratamento no prazo de 24 horas, com base na Lei n.º 9.656/98.
A decisão destacou que os medicamentos antineoplásicos, mesmo de uso domiciliar, devem ser cobertos pelos planos de saúde quando comprovada a necessidade médica.

O que fazer diante da negativa de cobertura do plano de saúde

Em casos de negativa de cobertura:

  1. Solicite justificativa formal da operadora, com o motivo da recusa por escrito;

  2. Comunique a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para registrar a denúncia;

  3. Reúna toda a documentação médica, incluindo relatório e exames que comprovem a necessidade do tratamento;

  4. Procure orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, que possa analisar o caso de forma técnica e ética.

 

Documentos importantes para solicitar o tratamento

Para contestar uma negativa de cobertura, é recomendável reunir:

  • Relatório médico detalhado, exames e laudos;

  • Cópia da negativa do plano de saúde (e-mails, protocolos, correspondências);

  • Carteirinha do plano, RG e CPF;

  • Contrato do plano de saúde;

  • Comprovantes das últimas mensalidades pagas.

O relatório médico é o documento central: deve conter a descrição do quadro clínico, a justificativa da prescrição e a urgência do tratamento.

Direito à saúde e acesso ao tratamento oncológico

O direito ao tratamento adequado está previsto na Constituição Federal e na Lei dos Planos de Saúde. Nenhum paciente pode ter seu tratamento interrompido ou negado sem justificativa técnica legítima.
A proteção judicial é um instrumento de garantia desse direito, respeitando os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e da proteção do consumidor.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Neulastim; plano de saúde; negativa de cobertura; quimioterapia; ação judicial; direito à saúde

Plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Neulastim (Pegfilgrastim) para pacientes em quimioterapia

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Entenda quando é possível garantir a cobertura do Neulastim pelo plano de saúde no Brasil

Pacientes em tratamento quimioterápico podem apresentar efeitos colaterais como anemia, baixa imunidade e neutropenia — condição caracterizada pela contagem reduzida de glóbulos brancos, que aumenta o risco de infecções graves. O medicamento Neulastim (Pegfilgrastim) é indicado para reduzir a duração e a gravidade da neutropenia, favorecendo a recuperação do paciente.

Planos de saúde no Brasil negam cobertura alegando ausência no Rol da ANS

TATIANA KOTA

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Mesmo com prescrição médica, muitos planos de saúde no Brasil negam o fornecimento de medicamentos como o Neulastim, sob a justificativa de que ele não consta no Rol da ANS. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema 1.082, definiu que o Rol da ANS é taxativo com exceções, o que permite a cobertura quando há:

  • Evidências científicas de eficácia do tratamento;

  • Indicação médica fundamentada;

  • Ausência de substituto terapêutico no Rol.

O entendimento foi confirmado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que reforçou a importância de se preservar o direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal.

No caso analisado, uma paciente diagnosticada com Linfoma não Hodgkin teve a cobertura negada para os medicamentos Neulastim e Ribomustin, ambos com registro na Anvisa. O plano alegou uso “off label” e ausência no Rol da ANS, mas esses argumentos não se sustentam juridicamente, pois a Anvisa reconhece o uso off label como prática médica legítima, desde que amparada por comprovação científica.

Justiça determina fornecimento do Neulastim para paciente oncológica

Diante da negativa e da gravidade do quadro clínico, a paciente ingressou com ação judicial e obteve liminar favorável na 12ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, determinando o fornecimento dos medicamentos até a alta médica definitiva.

A decisão baseia-se na Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), no Código de Defesa do Consumidor e no direito constitucional à saúde, garantindo que a operadora não interfira na escolha terapêutica do médico.

O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento

Se o plano de saúde negar a cobertura do Neulastim, o paciente pode buscar o Poder Judiciário e solicitar liminar para garantir o início imediato do tratamento.

Documentos necessários para ingressar com a ação:

  • Relatório médico detalhado e exames que justifiquem o uso do medicamento;

  • Comprovante da negativa do plano (documentos, protocolos, e-mails ou cartas);

  • Carteirinha do plano, RG, CPF e contrato;

  • Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá avaliar o caso e apresentar os fundamentos legais e científicos que justifiquem a urgência do tratamento.

Paciente pode sofrer punição por acionar a Justiça?

Não. O beneficiário não pode ser punido ou retaliado pelo plano de saúde por ingressar com ação judicial. A negativa indevida é considerada abusiva e pode gerar responsabilidade civil da operadora.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

sbriet; Pirfenidona; Fibrose pulmonar idiopática; Plano de saúde negou medicamento; Cobertura de medicamento; Direito à saúde;

Esbriet® (Pirfenidona) e Fibrose Pulmonar: direitos de cobertura pelo plano de saúde

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O que é Esbriet® (Pirfenidona)

Esbriet® é um medicamento indicado para fibrose pulmonar idiopática (FPI), doença grave caracterizada pela substituição dos tecidos pulmonares por cicatrizes, prejudicando a oxigenação do sangue.

Principais funções do medicamento:

TATIANA KOTA

Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados

  • Reduz inflamação nos pulmões;

  • Retarda a formação de células de fibrose;

  • Ajuda a conter a progressão da doença, principalmente em pacientes idosos.

Sem tratamento adequado, a sobrevida dos pacientes pode ser significativamente reduzida.

Por que o plano de saúde nega o medicamento

Embora aprovado pela Anvisa, muitos planos negam Esbriet® alegando que não consta no Rol da ANS.

Importante:

  • A ausência do medicamento no Rol da ANS não isenta o plano de fornecer o tratamento necessário;

  • Negar cobertura quando há prescrição médica é considerado abusivo e ilegal.

Base legal e jurisprudência

  1. Lei 9.656/98: obriga planos a fornecer tratamentos essenciais indicados por médicos;

  2. Súmulas 95, 96 do TJSP: reforçam que a negativa de cobertura é abusiva mesmo que o medicamento não esteja no Rol da ANS;

  3. Decisão judicial exemplar: na 11ª Vara Cível de Santo Amaro (SP), foi concedida liminar garantindo Esbriet® para paciente idosa, confirmando que a negativa não se justifica.

 

Como ingressar com ação judicial para garantir cobertura

Passo 1: Reunir documentos

  • Relatórios, laudos e exames médicos que comprovem a necessidade do tratamento;

  • Protocolos, e-mails ou cartas da negativa do plano;

  • Carteirinha do plano, RG e CPF;

  • Contrato do plano de saúde;

  • Últimos três comprovantes de pagamento das mensalidades.

Passo 2: Consultar advogado especializado

  • Profissional com experiência em Direito à Saúde;

  • Preparar o pedido de liminar para início imediato do tratamento.

Passo 3: Ação judicial

  • O advogado ingressa com ação detalhando fatos e fundamentação legal;

  • O pedido de liminar pode garantir fornecimento imediato do medicamento.


FAQ – Perguntas Frequentes

1. Esbriet® está no Rol da ANS?
Não. Mesmo assim, a cobertura é obrigatória quando há prescrição médica.

2. Posso recorrer à Justiça se meu plano negar o medicamento?
Sim. É possível solicitar liminar judicial para garantir fornecimento imediato.

3. Quais documentos são necessários para a ação judicial?
Laudos médicos, exames, documentos da negativa, contrato do plano, comprovantes de pagamento e documentos pessoais.

4. O plano pode questionar a prescrição médica?
Não. Apenas o médico determina o tratamento adequado.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.