Muitas vezes um beneficiário de um plano de saúde quer se consultar com um médico de sua confiança que não faz parte da rede credenciada ou precisa de um exame, ou tratamento não previsto no contrato.
Nestes casos, é possível solicitar o reembolso das operadoras de saúde? Existe um limite de valor a ser pago? Quem estabelece a quantia?
Para tirar essas dúvidas, conversamos com o advogado especializado em Direito à Saúde Marcos Patullo, do escritório Vilhena Silva Advogados. Ele explicou quem tem direito ao reembolso de despesas hospitalares e de honorários médicos e elencou quais são os abusos mais comuns por parte dos planos de saúde. Confira abaixo:
Em quais casos é possível pedir o reembolso?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alguns planos de saúde permitem que o beneficiário escolha onde será atendido, fora da rede credenciada, e preveem o reembolso das quantias desembolsadas, após comprovação do pagamento. Esse benefício precisa, no entanto, estar descrito no contrato.
Mas, mesmo que o contrato não tenha cláusulas que prevejam o reembolso, é possível reaver os valores gastos em duas situações, de acordo com a ANS: quando não houver profissional ou unidade de saúde credenciada para atendimento no município do plano e quando o transporte até outra cidade que tenha o prestador de serviço não seja possível.
Marcos Patullo – Advogado
E nos casos de emergência e urgência, o reembolso é obrigatório?
Caso o beneficiário precise ser atendido em uma situação de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede credenciada do seu plano de saúde, ele tem direito ao reembolso, ainda que o contrato não estabeleça o ressarcimento.
Caso o reembolso seja negado, é possível entrar com uma ação na Justiça.
Como solicitar o reembolso ao plano de saúde? Há prazos?
Cada plano de saúde tem um procedimento próprio para que a solicitação de reembolso seja feita e concluída, então é necessário buscar as informações de acordo com cada operadora.
Algumas, inclusive, já estão avançadas em serviços digitais e, para facilitar, possibilitam que o pedido seja feito por meio de aplicativo do celular. Elas também permitem que seja conhecida uma prévia do valor do reembolso para cada procedimento.
A Lei dos Planos de Saúde não estabelece prazo específico para formalizar os pedidos de reembolso, que ficam a critério de cada operadora. Mas, nos casos de emergência e urgência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, precisam fazer o pagamento em até 30 dias após a entrega da documentação exigida.
Quais são os principais pedidos de reembolso?
A maioria dos casos envolve reembolso de honorários médicos, quando um paciente precisa marcar alguma consulta com um médico particular. Outros envolvem despesas hospitalares provenientes da utilização de alguma unidade que não faz parte da rede credenciada ao plano.
É importante esclarecer que nem sempre um beneficiário vai conseguir ser ressarcido dos valores pagos. As negativas mais frequentes ocorrem quando o paciente realiza um procedimento que não está previsto no Rol da ANS.
Contudo, há um entendimento no Judiciário de que as operadoras não podem negar o atendimento a um paciente sob o argumento de que ele não consta no Rol de Procedimentos da ANS, e o beneficiário pode buscar na Justiça o acesso aos seus direitos.
Quais são os principais problemas e abusos enfrentados pelos beneficiários quando requisitam reembolso?
Atualmente, um problema que os beneficiários têm enfrentado é o pedido de documentação complementar. As operadoras têm exigido, além do recibo emitido pelo médico, um comprovante de pagamento, como PIX em nome do profissional de saúde, transferência bancária ou até mesmo fatura do cartão de crédito.
Outro problema enfrentado pelos beneficiários é que, em alguns casos, o reembolso é muito abaixo do valor pago pelo paciente ao prestador, e os critérios contratuais utilizados pela operadora para justificar o valor de reembolso não são claros. Nesses casos, há violação na transparência das relações de consumo, o que também pode levar a situação à Justiça.
Há algum índice de correção de reembolso que deve ser praticado pelas operadoras?
Não há na lei previsão a respeito, mas observamos que muitos beneficiários reclamam da ausência de atualização do valor de reembolso.
Especialista em Direito à Saúde, Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados, explica que as rescisões de contratos coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, não são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Isso abre brechas para que operadoras rescindam os contratos sempre que consideram necessário.