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Pensão por morte: é possível cumular mais de um benefício?

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Você sabia que, em certas circunstâncias, é possível receber mais de uma pensão por morte? No INSS, essa oportunidade está ao alcance de beneficiários que se enquadram em determinadas condições.

A Lei 8.213/91 em seu artigo 124 estipula os casos em que não é possível cumular mais de um benefício e dentre eles está a pensão por morte de cônjuge ou companheiro, mas o que isso significa?

Significa dizer que uma pessoa não pode ser pensionista em razão do falecimento de um marido e um companheiro, como, por exemplo, uma pessoa que era casada e o cônjuge falece e posteriormente inicia outro relacionamento seja união estável ou casamento e o segundo cônjuge ou companheiro também falece, não podendo a pessoa cumular as duas pensões, podendo tão somente escolher a de maior valor.

No entanto, caso as pensões sejam de órgãos pagadores diversos, é possível cumular ambas, como por exemplo o caso de um segurado do INSS e alguma outra previdência de regime próprio.

Já quanto a possibilidade de cumular pensões de parentescos diferentes, não há na previsão legal qualquer exclusão para tanto, como exemplo podemos citar pensão de marido e filho, pensão de ambos os pais dentre outras situações específicas.

Sendo assim,  para que se tenha direito a mais de uma pensão é necessário que alguns requisitos sejam cumpridos, no caso de pensão de marido e filho para que tenha direito a pensão do filho este filho não pode ter descendentes e cônjuge e será necessário comprovar a dependência econômica para que então tenha direito.

Cumpre esclarecer que cônjuge possui dependência presumida não havendo que se comprovar a dependência econômica, no entanto pais deverão comprovar a dependência econômica do filho.

Tal dependência econômica é comprovada através de documentos como: extrato bancário, comprovante de pagamento de despesas médica, despesas como mercado, remédios, água, luz, bem como eventual dependência declarada no imposto de renda.

Já com relação ao filho este pode receber a pensão tanto do pai quanto da mãe enquanto não completar os 21 (vinte e um) anos de idade, ou de forma vitalícia caso comprove alguma invalidez ou deficiência intelectual, mental ou grave.

Assim, percebe-se que inúmeras são as situações em que um beneficiário poderá receber mais de uma pensão, desde que não esteja excluído em lei, e que cumpra todos os requisitos necessários para tanto.

É importante estar ciente das normas previdenciárias aplicáveis para entender melhor os seus direitos e obrigações específicas, para saber se você se encaixa em alguma das possibilidades de cumulação de benefícios consulte um advogado especializado.

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Reembolso de despesas médicas

Plano de saúde não pode exigir CNES para reembolso de despesas médicas

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Veja Saúde | Por: Tatiana Kota | 17.04.24

O assunto parece árido e distante do dia a dia, mas é muito importante para todo mundo que possui um plano de saúde

Nos últimos anos, temos acompanhado um aumento nas reclamações de pessoas que possuem planos de saúde.

Muitas vezes, essas queixas estão relacionadas a recusas injustificadas após pedidos de reembolso de despesas médicas particulares.

Conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reembolso é quando a operadora do plano de saúde devolve o dinheiro gasto em cuidados médicos, como consultas e exames, que foram feitos pelo beneficiário em um profissional de saúde. Alguns contratos permitem que o beneficiário escolha livremente seu profissional, com reembolso parcial. Isso significa que, mesmo se o médico não estiver na lista da operadora, o beneficiário ainda pode ser reembolsado.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota – Advogada especialista em direito à saúde – Vilhena Silva Advogados

No entanto, o valor devolvido não pode ser menor do que aquele que a operadora pagaria ao médico da sua lista. É importante que o consumidor possa facilmente acessar essas informações, pois, caso contrário, ele pode contestar o valor devolvido.

Além disso, o plano de saúde deve reembolsar quando não houver um profissional da lista disponível na cidade do beneficiário ou se ele não puder se deslocar para outro município para receber tratamento.

Mesmo que o contrato não mencione reembolso, em casos de urgência ou emergência dentro da área coberta pelo plano e onde não seja possível usar os serviços da operadora, o consumidor tem direito ao reembolso. O valor deve ser restituído em até 30 dias após a apresentação dos documentos necessários.

Para receber o reembolso, o usuário deve fornecer todos os documentos exigidos pelo contrato, especialmente o comprovante de pagamento. No entanto, muitas vezes o consumidor se depara com solicitações adicionais de documentos que já foram enviados, ou até mesmo com recusas de reembolso por falta de documentos. Além disso, algumas empresas não oferecem atendimento presencial, o que dificulta o acesso, especialmente para os idosos.

Recentemente, a Bradesco Saúde começou a exigir o CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) dos prestadores de serviço como requisito para o reembolso. Porém, os contratos de planos de saúde não preveem essa exigência.

Em resposta a essa nova exigência, a ANS atualizou suas regras e esclareceu que as operadoras não podem exigir que os prestadores de serviço estejam cadastrados no CNES para fins de reembolso. A responsabilidade de verificar o registro do prestador no CNES é da operadora, não do beneficiário.

Infelizmente, essas práticas prejudicam principalmente os pacientes, que podem ter seus tratamentos interrompidos. A posição da agência reguladora reforça que algumas operadoras criam obstáculos injustos para evitar o pagamento devido, sem sofrer nenhum tipo de punição da autarquia.

 

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Rescisão unilateral de plano de saúde

Aos 102 anos, idosa recebe aviso de cancelamento unilateral de plano de saúde

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Folha de São Paulo | Cláudia Collucci | 16.04.24

Unimed Nacional diz que plano será mantido; queixas de rescisões unilaterais de contratos disparam

 

“Olá, Martha! Esperamos que esteja bem! Viemos aqui hoje trazer uma notícia do seu plano de saúde. Por decisão da sua operadora, Unimed Nacional, e apesar de todos os nossos esforços para a manutenção da sua permanência, ele será cancelado a partir de 1° de maio de 2024.”z

 

Foi por meio dessa mensagem, da administradora de benefícios Qualicorp, que o engenheiro mecânico João Treco Filho soube, no dia 28 de março, que o plano de saúde da sua mãe, Martha Zequetto Treco, seria rescindido pela operadora 32 dias depois. Martha tem 102 anos.

A idosa é beneficiária do sistema Unimed desde 2009, paga atualmente uma mensalidade de R$ 9.300 por um plano coletivo por adesão. Por lei, o contrato pode ser rescindido de forma unilateral e injustificada, por vontade da operadora ou do cliente, desde que haja um comunicado com o prazo de 60 dias.

Atualmente, Martha precisa de cuidados em casa devido a uma infecção bacteriana resistente, adquirida na última internação hospitalar, que demanda antibiótico na veia. Ela também tem dificuldades para engolir e para se locomover e, no momento, investiga uma suspeita de tumor de mama.

“Sempre pagamos pontualmente o convênio médico. De uns anos para cá, ele passou a nos aterrorizar, com reajustes abusivos. Depois, descredenciou os principais hospitais que utilizávamos. Agora, simplesmente decidiu descredenciá-la”, diz o filho.

Ele afirma que tentou, sem sucesso, reverter a rescisão ligando para a Qualicorp, incorporadora do plano de saúde, e para a Unimed. “A Qualicorp disse que não tinha o que fazer, que era uma decisão da Unimed. E a Unimed alegou ter direito a rescindir o contrato. Não ofereceram nenhum plano alternativo. Procuramos outros corretores e a resposta foi a mesma: não há nada mais para ela”, afirma Treco Filho.

Após a reportagem da Folha procurar a operadora para ouvi-la sobre a decisão de cancelamento, a ouvidoria da Unimed telefonou para Treco Filho na manhã desta segunda (15), informando que o plano de Martha será mantido. Ele ainda aguarda a confirmação oficial por e-mail.

Também nesta segunda, a família obteve uma liminar na Justiça garantindo a permanência da idosa no plano. “Até porque eles podem recuar hoje, e amanhã cancelarem a minha mãe novamente”, afirma.

Em nota, a Unimed Nacional informou que cumpre rigorosamente a legislação e as normas que regem os planos de saúde, e que as rescisões de planos coletivos por adesão estão previstas e regulamentadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

Martha Zequetto Treco, de 102 anos, que recebeu aviso da Unimed Nacional de que seu contrato será cancelado em 1º de maio – Adriano Vizoni/Folhapress

“Jamais são feitas de maneira discricionária ou discriminatória e não são decididas mediante análise individual de cada integrante da entidade com a qual o acordo é celebrado. Elas ocorrem de forma coletiva, dentro das condições estabelecidas em contrato, e são comunicadas previamente às administradoras, sendo estas as encarregadas de avisar e oferecer outras opções aos seus clientes.”

Casos como o de Treco podem ser reavaliados, diz a Unimed. “O plano de saúde dela está ativo e já entramos em contato com os seus familiares para garantir que todas as informações fossem esclarecidas de forma abrangente e satisfatória. A nossa ouvidoria está sempre à disposição. Asseguramos que nos empenhamos em resolver qualquer dúvida de nossos clientes.”

Também em nota, a Qualicorp reforçou que, “na condição de administradora de benefícios, após ser notificada do cancelamento pela operadora, apoia seus beneficiários disponibilizando informações e orientações sobre os direitos e possibilidades de portabilidade“.

Das 3.848 reclamações de 2023, 1.317 foram no último trimestre do ano. O número representa uma alta de 54% em relação aos três últimos meses do ano anterior (856).

A Folha solicitou na última sexta (12) números do primeiro trimestre deste ano à ANS, mas ainda não recebeu as informações. Assim que as obtiver, a reportagem será atualizada.

Escritórios de advocacia também registram crescimento na procura de clientes para o ingresso de ações judiciais contra essas decisões. No escritório VilhenaRafael Robba, especialista em Direito à Saúde Silva, um dos maiores na área da saúde, a alta foi de 183% nos três primeiros meses deste ano em relação ao mesmo período de 2023 (42 contra 119).

Só na última semana, mais de dez clientes procuraram o escritório com a intenção de ingressar com ações após receberem comunicado de rescisão unilateral e imotivada de seus contratos, segundo o advogado Rafael Robba, sócio do escritório.

Ele afirma que idosos e pessoas doentes têm sido as principais vítimas dessas rescisões unilaterais, embora haja um entendimento no STJ (Superior Tribunal de Justiça) de que pessoas doentes, que estão em tratamento necessário para resguardar suas vidas ou a sua saúde, não podem ter o plano cancelado.

A médica Marina Bacal de Campos Melo Oksman, 40, diz que foi avisada que seria descredenciada pela Porto Seguro após um período de muita utilização do plano. Em outubro passado, ela foi diagnosticada com uma doença genética neuromuscular, que demandou 23 dias de internação, sendo 11 na UTI (Unidade de Terapia Intensiva), e muitas sessões de hemodiálise, de fisioterapia e de terapia ocupacional.

No mês passado, ela recebeu o aviso da rescisão unilateral do seu plano coletivo empresarial com três vidas (ela e os dois filhos). “O plano alega que tem o direito de fazer uma rescisão imotivadamente. Não é imotivadamente. Enquanto eu não tinha doença nenhuma, nunca tive problema. Agora, com a doença e usando muito o convênio, eu não sirvo mais.”

Após ingressar na Justiça, ela perdeu na primeira instância. A juíza entendeu que, conforme previsão contratual, o plano tem o direito ao cancelamento unilateral. Ela recorreu da decisão e ganhou na segunda instância o direito de permanecer na Porto. “Mas continuo muito insegura, não sei o que vai acontecer.”

Em nota, a Porto Seguro informou que atua dentro das regras estabelecidas nos contratos firmados com as empresas clientes observando as cláusulas contratadas.

Para a advogada Marina Magalhães, pesquisadora do programa de saúde do Idec (Instituto de Defesa Consumidor), apesar de prevista na lei, a rescisão unilateral e imotivada é abusiva e fere tanto o Código de Defesa do Consumidor quanto o Código Civil.

“Um dos princípios que regem os contratos é a boa-fé. Esses casos em que o consumidor paga 30 anos um plano e, quando adoece e precisa de tratamento, é cancelado, se caracteriza um claro caso de má-fé.”

Segundo ela, além da rescisão de contratos coletivos por adesão, tem sido muito comum o cancelamento dos planos empresariais com até 29 vidas, os chamados “pejotinhas”. “Quando uma pessoa da carteira adoece, isso se torna financeiramente ruim para a operadora e ela cancela o contrato de todo mundo.”

Ela acredita que a questão deveria estar mais bem regulamentada na ANS ou pelo Legislativo. Na Câmara dos Deputados, há um projeto de lei que prevê o fim da rescisão unilateral dos contratos coletivos, mas a tramitação está parada.

Robba também defende uma nova regulação para essas modalidades de planos coletivos. “Hoje, nesse modelo de contrato, ninguém tem garantia que vai poder usar o plano de saúde quando adoecer. O plano de saúde tem uma permissão de expulsar o consumidor quando ele adoece.”

Em notas, as entidades que representam os planos de saúde e as seguradoras de saúde (Abramge e Fenasaúde) informam que a rescisão unilateral de contratos coletivos de planos de saúde é uma possibilidade prevista em contrato e nas regras setoriais definidas pela ANS.

“Quando acontecem, as rescisões são comunicadas com antecedência aos beneficiários e jamais são feitas de forma discricionária, discriminatória ou com intuito de restringir o acesso de pessoas a tratamentos”, diz a Fenasaúde.

A Abramge lembra que há regras a serem cumpridas em casos de rescisão unilateral. Por exemplo, se algum beneficiário ou dependente estiver internado, o atendimento deve ser mantido até a alta hospitalar. Procedimentos autorizados na vigência do contrato também devem ser cobertos pela operadora.

A ANS diz que em casos de rescisão contratual, a operadora tem obrigação de informar sobre a possibilidade de contratação de outro plano de seu catálogo ou em outra operadora com a portabilidade de carências. A agência disponibiliza uma cartilha sobre o tema neste link.

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Reajuste de planos coletivos: entenda o cálculo para pequenos e grandes contratos

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Reajustes elevados em planos coletivos têm impactado empresas de todos os portes. Saiba como esses aumentos são calculados, quais abusos são comuns e quais medidas podem ser adotadas para proteger seus direitos.

 

Muitas pessoas e empresas aproveitam os primeiros meses do ano para colocar a vida financeira em ordem. Na hora de fazer as contas, o plano de saúde costuma ser uma das maiores preocupações, pois os reajustes das mensalidades costumam ser anunciados no mesmo período.

Os reajustes de planos individuais são controlados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estipulou este ano um teto de 9,63%. O problema reside nos planos empresariais ou coletivos, que não são regulados.

Cada operadora pode estabelecer o aumento que julgar mais conveniente, baseado em cálculos que levam em consideração o uso de idas ao médico e de internações e os valores de medicamentos, entre outros itens.

A ausência de um percentual máximo de reajuste faz com que muitos contratos de planos de saúde coletivos recebam aumentos muito além do esperado. Quando se trata de uma pequena empresa, com beneficiários que são familiares, o impacto é grande.

E mesmo quando o plano de saúde coletivo é contratado por um estabelecimento de maior porte, com mais funcionários, há situações que surpreendem.  Foi o caso de uma empresa de São Paulo, que tem dois contratos e recebeu reajustes de, 212% e 218% recentemente.

 

Empresário recorre à Justiça por conta de aumento

O valor de um dos planos, voltado para funcionários que trabalham na capital, saltou de R$ 40 mil para R$ 125 mil, um reajuste de 212% Em outro contrato, que a empresa firmou para oferecer o plano de saúde para colaboradores do interior do estado, o reajuste foi de 218%. Inconformado, o empresário procurou a Justiça questionando o aumento e solicitando a restituição dos valores que ele considerou abusivos.

Especialista explica direitos dos usuários de planos de saúde coletivos

Fabio Santos – Advogado especialista em direito à saúde

O advogado Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados, explica que o único mecanismo que os usuários têm para saber se estão tendo aumentos muito altos é a consulta aos painéis de reajuste e de precificação dos planos coletivos. Divulgados pela ANS em fevereiro deste ano, os dados mostram qual foi o reajuste médio praticado pelas empresas do setor no ano anterior.

“Essas informações possibilitam que o consumidor possa fazer uma análise mais precisa na hora de contratar ou mudar de plano de saúde. Com esses dados, ele consegue, pelo menos sob esse parâmetro de aumento de preço, ver qual operadora tem cobrado mais ao longo dos últimos anos e ficar mais resguardado”, avalia.

 

Especialista em Direito à Saúde, Fábio diz que as dúvidas sobre o tema são comuns. Muitos usuários não têm ideia de como os reajustes de planos de saúde são calculados e nem se há diferenças entre os contratos de pequenas e grandes empresas. Para esclarecer essas questões, conversamos com o advogado.

Confira as principais dúvidas:

 

A ANS divulga uma média dos aumentos praticados pelos planos de saúde coletivos para nortear os usuários. Já há um novo índice?

Sim, no fim de fevereiro, a agência atualizou as informações relativas a 2023 e revelou que o aumento médio praticado pelas empresas para planos coletivos, no ano passado, foi de 14,38%, quase três pontos acima do observado em 2022. Este valor ajuda os usuários a terem uma ideia do que o mercado vem oferecendo, possibilitando que encontrem opções dentro do orçamento.

Isso é muito? Como os reajustes empresariais são calculados?

Os valores são influenciados por uma série de fatores, como a frequência de utilização do plano e a sinistralidade.

A sinistralidade, que é uma espécie de balanço do contrato, pode ser positiva, quando o plano de saúde é acionado poucas vezes, ou negativa, quando a empresa tem mais gastos com as despesas médicas e hospitalares do que o previsto inicialmente, o que leva  à possível necessidade do reajuste.

Outros fatores, como a alteração no preço de medicamentos e procedimentos médicos, e a incorporação de novas terapias no Rol de Procedimentos da ANS, também têm reflexo no cálculo, impactando o valor do plano de saúde coletivo.

A inflação médica, que ocorre, por exemplo, quando uma consulta de R$100 reais passa a valer R$120, é outra causa. Nesses casos, as operadoras também costumam ajustar o valor da mensalidade.

Quais os abusos mais comuns?

O principal problema enfrentado pelos beneficiários dos planos de saúde tem sido a falta de informação sobre o reajuste. As operadoras não esclarecem de forma objetiva como os cálculos foram feitos e porque aquele valor será aplicado, apesar de a fórmula do aumento ter que constar do contrato.

Informações claras evitam dúvidas comuns, como a de usuários de planos coletivos que não entendem porque tiveram reajuste de mais de 20% enquanto os beneficiários de planos individuais foram majorados em pouco mais de 9%.

Os reajustes são diferentes para os contratos de pequeno porte?

Geralmente esses planos menores são formados por pessoas da mesma família, que fazem parte de uma mesma empresa. Numa carteira dessas, com poucas vidas, quando um beneficiário fica doente e o tratamento é longo, a utilização do plano é intensa. Então, a tendência é que, no ano seguinte, o aumento seja alto para recompor o custo que a operadora teve.

Por conta disso, em 2013, a ANS instituiu que os contratos com menos de 30 vidas seriam agrupados para que fosse reduzida a sinistralidade. Com a medida, os gastos foram diluídos em milhares de outras carteiras, como se fossem uma empresa de grande porte. Desta forma, se algumas pessoas usarem muito o plano de saúde e outras, pouco, há um impacto menor e a tendência é que o reajuste diminua para um patamar mais razoável para todo mundo.

O que o beneficiário pode fazer caso seu reajuste seja muito alto?

Como não há regulamentação da ANS para os planos coletivos e empresariais, muitas vezes os clientes ficam à mercê dos planos, então é complicado se proteger de um reajuste desproporcional.

Por se tratar de um contrato firmado entre as partes, quando um beneficiário reclama junto à ANS, costuma ser informado que o contrato precisa ser cumprido e que é necessário verificar as condições com a operadora.

Justiça é um caminho para proteger direitos dos usuários

Quando as informações sobre os cálculos e gastos não são disponibilizadas de forma correta, como acontece muitas vezes, é possível entrar com uma ação judicial para contestar os valores e readequar o reajuste aplicado.

É possível também, em alguns casos, conseguir reaver os valores pagos desde que os reajustes abusivos começaram a ser aplicados. Mas é preciso prestar atenção às datas. A contestação do reajuste pode ser feita a qualquer momento, mas as quantias pagas indevidamente têm prazo para serem estornadas – entram na devolução apenas as mensalidades dos três anos que precederam a data da ação judicial.

Se você sofreu um reajuste abusivo ou tem dúvidas sobre o aumento do plano de saúde coletivo, procure um advogado especializado em Saúde para se informar sobre seus direitos. Não deixe de cuidar da sua saúde ou da de seus funcionários.