Extra | Pollyanna Brêtas | 05/07/2023 Read more »
Estadão | Paula Ferreira | 05/07/2023
Propostas para modificação na legislação estão próximas de votação na Câmara dos Deputados. Entenda os principais pontos em discussão
Depois de 17 anos de tramitação, o Projeto de Lei (PL) 7419, que altera a legislação sobre planos de saúde, está finalmente próximo de ser analisado no plenário da Câmara dos Deputados. Ele será avaliado junto aos 270 PLs adicionados à primeira proposta desde 2006.
Um estudo feito pela Consultoria Legislativa da Câmara identificou pelo menos 11 temas que os projetos pretendem modificar na lei, entre eles estão regras para custear estadia de acompanhantes em hospitais, ampliação da cobertura feita pelos planos, reajuste de mensalidades, rescisão unilateral de contrato, entre outros. O estudo ressalta, no entanto, que algumas das modificações pretendidas já foram sanadas com alterações na regulação dos planos, como a aprovação de lei que ampliou o escopo de procedimentos cobertos pelos planos desde que atendam a critérios específicos. Entre os projetos apensados no texto principal, há propostas de 2003, anteriores ao próprio PL 7419.
A alteração da lei é vista como uma janela de oportunidades não só pelos usuários, mas também pelas operadoras dos planos de saúde. No caso dos beneficiários, entre os principais pontos em jogo estão a imposição de limites aos reajustes das mensalidades para planos coletivos e regras mais rígidas para rescisão unilateral de contrato. O pleito por limitar os reajustes de mensalidade feitos pelos planos cresceu em decorrência da crise econômica e dos altos índices de aumento registrados nos últimos anos.
Ex-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sócio da M3BS Advogados, Rogério Scarabel, destaca que é preciso fazer uma análise cuidadosa para que mudanças não causem desdobramentos negativos no setor. Ele cita, por exemplo, a necessidade de encontrar uma maneira para que a incorporação de novas terapias não gerem ônus para empresas e consumidores.
“(É preciso) entender o impacto das incorporações de tecnologia no financiamento e como isso pode ser melhor equacionado”, diz. “É complexo revisitar a lei atacando consequências sem entender os porquês daquela regulação. Quando fala dessa forma: vamos limitar reajuste e impedir rescisão, por exemplo, é preciso entender o contexto em que isso vai ser colocado”.
Caso o projeto de lei sofra alterações na Câmara, o que deve acontecer, voltará ao Senado para análise. Só depois de passar novamente pelo crivo dos senadores é que o PL irá para sanção presidencial.
Atualmente, os planos de saúde atendem cerca de 50,5 milhões de pessoas, a maior parte delas, 41,5 milhões usam convênios coletivos.
Consumidores x operadoras
Neste ano, o reajuste dos planos de saúde individuais foi de 9,63%. Essa modalidade tem os aumentos de mensalidade limitados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas ainda assim há críticas constantes sobre os valores. O principal problema, no entanto, é focado nos reajustes de planos coletivos, que não passam pelo crivo da agência. Segundo o painel de Reajustes de Planos Coletivos da ANS, no ano passado a taxa média de reajuste nessa modalidade foi de 11,64%. O valor é uma ponderação dos diversos reajustes aplicados pelas operadoras nesse formato. Olhando individualmente, no entanto, há contratos cujo aumento chegou a mais de 100%.
O relator do projeto de alteração da lei, deputado Duarte Júnior, quer limitar a concessão de reajuste nessa modalidade. Ele ainda estuda qual será o formato para limitar o aumento de preços, mas a medida não é vista com bons olhos pelas operadoras. Fontes do setor falam apenas em submeter os reajustes a critérios “transparentes”, mas não necessariamente limitá-los. As empresas argumentam que os custos da saúde não param de subir, sobretudo com incorporação de tecnologias e tratamentos mais caros. Esse é um dos pontos mais sensíveis para as operadoras.
A ANS incorporou no início do ano, por exemplo, o Zolgensma, conhecido como “remédio mais caro do mundo” e indicado para tratamento de Atrofia Muscular Espinhal, cujo preço chega a R$ 6,5 milhões no Brasil. A lei determina que quando uma terapia é incluída no Sistema Único de Saúde (SUS), deve ser coberta pelos planos. Além da inclusão de novas terapias, no ano passado, legislação aprovada no Congresso instituiu que os planos deverão pagar por procedimentos que não estejam no rol da ANS, caso eles atendam a alguns critérios de comprovação científica e recomendação médica.
As empresas argumentam que o financiamento de determinados medicamentos pode “quebrar” a maior parte delas e que, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), 62% das empresas do setor não faturam por mês o preço do medicamento. Entre os inúmeros projetos de lei que tramitam em conjunto com o PL 7419, há propostas que ampliam ainda mais o escopo de cobertura dos planos, o que é visto com preocupação pelas operadoras.
Outro ponto de embate entre os anseios de consumidores e empresas é a rescisão unilateral de contrato. É proibida a rescisão unilateral por parte da operadora com base na “seleção de riscos” do paciente, ou seja, exclusão de beneficiários por sua condição de saúde ou idade. Atualmente, para planos individuais, a quebra de contrato por parte da operadora é prevista em casos específicos que incluem fraude e inadimplência por período determinado.
Nos planos coletivos, além dessas previsões, outras cláusulas podem ser incluídas em contrato pelas duas partes. Há denúncias de empresas que têm utilizado a brecha de forma abusiva. No mês passado, o tema foi debatido durante audiência pública na Câmara dos Deputados devido a denúncias de cancelamentos unilaterais de contratos de pacientes autistas.
O setor de saúde suplementar também tem manifestado a intenção de ampliar as possibilidades de configurações de planos de saúde, que hoje são restritas. Uma das ideias seria a possibilidade de fornecer convênios que incluam apenas consultas e exames, deixando de fora a previsibilidade de tratamento. O modelo seria uma estratégia das operadoras para baratear custos e aumentar as receitas.
“A lei já tem mais de 20 anos e o mundo mudou muito nesse tempo. Na saúde as mudanças foram ainda mais intensas. Por isso, a lei precisa ser atualizada, rever dispositivos que engessam em demasia o setor, inibem inovações em termos de produtos e planos”, defende José Cechin, superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
Em números gerais, o setor de planos registrou lucro líquido de R$ 968 milhões no primeiro trimestre do ano. A redução na margem para lucro é o que tem preocupado as empresas. No mesmo período, o setor teve um prejuízo operacional de R$1,7 bilhão, isso significa que apenas o dinheiro obtido pelo pagamento de mensalidades não foi suficiente para manter as contas equilibradas devido ao alto custo dos serviços prestados. Diante disso, as empresas mantiveram o lucro devido a recursos vindos de aplicações financeiras.
O Estadão procurou a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) para comentar sobre o tema, mas ambas afirmaram que vão aguardar a finalização do relatório relativo ao projeto de lei para se posicionar sobre o assunto.
Histórico
Desde que o primeiro projeto de lei foi protocolado no Senado, duas comissões especiais foram criadas no Congresso para acompanhar o tema. A primeira comissão foi instituída no final de 2016 na Câmara, mas foi concluída sem que o relatório do então deputado Rogério Marinho fosse votado. Na época, alterações previam, por exemplo, redução do valor de multas aplicadas às operadoras. Outra medida queria obrigar as operadoras a ofertarem planos individuais ou familiares a beneficiários de planos coletivos.
As mudanças propostas pelo deputado foram alvo de críticas tanto por parte dos órgãos de defesa do consumidor quanto pelas operadoras de planos de saúde, o que dificultou a tramitação do projeto. Em 2021, uma nova comissão foi instalada na Câmara para debater o tema, ficando também sem desfecho até o término da legislatura em 2022. Em maio deste ano, o deputado Duarte Júnior (PSB-MA) foi escolhido como relator do tema na Casa. O PL agora tramita em regime de urgência, ou seja, Duarte apresentará seu texto diretamente no plenário para apreciação dos deputados.
Relatório
Ex-presidente do Procon do Maranhão, o deputado Duarte Júnior tem afirmado publicamente que pretende construir um texto que favoreça o consumidor. Em entrevista ao Estadão, o parlamentar antecipou algumas medidas que quer incluir no texto, como a previsão de limitação para reajustes de planos coletivos. Atualmente, os aumentos de mensalidade nessa modalidade são feitos a critério dos planos.
Outro ponto antecipado pelo relator é a derrubada da cláusula que permite a rescisão unilateral de contrato por parte dos planos de saúde. Duarte Júnior também quer ampliar o escopo de profissionais de saúde que podem solicitar exames; ampliar a fiscalização de prestadores de serviço; e incluir punição para as operadoras que negarem exames sem embasamento legal.
“Hoje, é vantajoso para o plano de saúde negar o atendimento ao consumidor. E é caro para o consumidor buscar seus direitos. Vamos colocar na lei uma condenação com caráter punitivo, coercitivo e pedagógico para desestimular negativas ilegais. A gente tem de punir, seja com multa ou transformando em crime, porque não pode ficar como está”, afirmou Duarte Júnior ao Estadão. A seguir, acompanhe um raio-x dos projetos.
Acompanhantes
O PL 7.419 foi protocolado em 2006 no Senado com a intenção de alterar a lei 9.656, de 1998, e incluir a previsão de que os planos de saúde cobrissem as despesas de acompanhantes de menores de dezoito anos inclusive em caso de internação na UTI ou similar. Além desse projeto, há outros que tratam da regulação relacionada ao custeio das despesas de acompanhantes. Por ser a proposta mais antiga sobre planos de saúde vinda do Senado, o PL 7.419 é o principal e a ele, no decorrer do tempo, outras propostas foram sendo apensadas para que fossem analisadas conjuntamente por se tratar de tema semelhante.
Reajuste
No radar do relator Duarte Júnior, mudanças na regulamentação dos reajustes dos planos também foram propostas ao longo dos anos. A principal demanda está relacionada a um maior controle por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em relação aos planos coletivos. De acordo com o estudo da consultoria da Câmara, as propostas também sugerem regras para o reajuste anual e exigência de mais transparência para justificar os aumentos. Há projetos que propõem fixar um teto para os reajustes, outros que sugerem a necessidade de autorização da ANS para concessão do aumento.
Ao Estadão, o relator do PL confirmou querer estabelecer regra para limitar a concessão de reajuste em planos coletivos. O deputado ainda analisa qual a melhor forma para estabelecer a limitação, se os parâmetros já constarão na lei ou se serão delegados à ANS. Os reajustes exorbitantes dos planos coletivos estão entre as principais críticas feitas ao setor de saúde suplementar. Atualmente, a ANS regulamenta o reajuste apenas dos planos individuais.
Rescisão de contratos
Um dos pontos mais polêmicos em relação à regulamentação de planos de saúde diz respeito à possibilidade de as operadoras rescindirem contrato com os clientes. Atualmente, pode haver rescisão unilateral em caso de fraude comprovada; inadimplência por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência. Nesse caso, o consumidor deverá ser notificado até o 50º dia de atraso. No caso de planos coletivos, pode haver rescisão caso haja perda de vínculo com a empresa contratante do plano, ou caso haja previsão em contrato.
Entre os quase 300 projetos em análise, há proposta que impede a rescisão unilateral, por exemplo, por inadimplência caso o beneficiário comprove a manutenção de vínculo empregatício, mas não esteja recebendo remuneração integral por culpa da empresa.
O relator do projeto pretende tornar nula a cláusula que prevê a rescisão unilateral do plano. Duarte Júnior também quer aumentar os prazos para suspensão de serviço em caso de inadimplência. Hoje as empresas podem fazê-lo caso haja 60 dias de atraso, consecutivos ou não, no período de um ano. A proposta é alterar para 90 dias consecutivos.
Ressarcimento do SUS
Um tema abordado no conjunto de projetos diz respeito ao ressarcimento feito pelos planos ao Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente, já existe obrigatoriedade de reembolsar o poder público em caso de despesas de beneficiários de planos que tenham sido atendidos pelo SUS, mas parte das propostas quer definir regras sobre como isso deve ser feito. Uma das propostas, por exemplo, quer permitir que as dívidas das operadoras com o SUS possam ser convertidas total ou parcialmente em prestação de serviço de saúde por parte dos planos a usuários do SUS.
Ampliação da cobertura
Segundo a Consultoria da Câmara, um dos principais pontos verificados nos projetos sobre planos abordam a ampliação da cobertura oferecida, viabilizando, por exemplo, o acesso a serviços de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, entre outros. Um dos projetos propõe, por exemplo, que os planos sejam obrigados a garantir fisioterapia a pacientes que estejam com covid-19 ou se recuperando da doença.
Outra proposta prevê que os planos tenham que garantir cobertura para internação domiciliar na modalidade home care caso haja indicação médica. O projeto justifica que há jurisprudência que “considera abusiva a cláusula dos contratos de plano de saúde que exclui ou limita o tratamento domiciliar (home care) quando há indicação médica”.
Inclusão de procedimentos
Em setembro de 2022, uma lei aprovada no Congresso derrubou o chamado “rol taxativo” dos planos de saúde e instituiu previsão para que tratamentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) sejam pagos pelas operadoras desde que tenham eficácia comprovada cientificamente, e que tenham recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.
Há PLs apensados ao projeto principal que tratam da inclusão de procedimentos como redução de estômago, cirurgias estéticas para reparação, reprodução assistida, e vacinas. No caso destas últimas, há propostas que tratam da inclusão generalizada de imunizantes, ou aqueles que abordam vacinas específicas como a imunização contra HPV ou contra covid-19. Algumas dessas propostas são posteriores à aprovação da lei que derruba o rol taxativo
Carência
O prazo para que os beneficiários possam começar a usar os serviços do plano após a contratação, chamado de período de carência, também é alvo dos parlamentares que propuseram mudanças na lei dos planos. Uma das propostas é a redução desse prazo no caso de pré-natal e gravidez de alto risco, ou para cobertura de doenças preexistentes. Também há proposta para limitar o prazo de carência por 90 dias e para descartá-la em caso de necessidade de atendimento de urgência ou emergência.
Atendimentos de urgência e emergência
As modificações relacionadas a esse tipo de atendimento, muitas vezes, estão relacionadas ao prazo de carência. Uma delas, por exemplo, estabelece que internações decorrentes de pandemias estejam classificadas como urgência para serem dispensadas da carência. Outra proposta quer fixar prazo de duas horas para que as operadoras autorizem exames solicitados como procedimentos de urgência e emergência.
Reembolso
Entre os projetos, há proposta para regular o reajuste de valores de reembolso de forma que os percentuais acompanhem os aumentos concedidos nas mensalidades dos planos. Outro projeto prevê direito a reembolso de despesas realizadas no exterior. A regra valeria se o serviço estiver previsto na cobertura mínima prevista pela ANS e para contratos que incluam pagamento de reembolso para prestadores de serviço que não sejam da rede própria, credenciada, contratada ou referenciada do plano.
Credenciamento e descredenciamento
Um dos focos das mudanças na lei dos planos deve ser os critérios para relação de prestadores de serviço com as operadoras. O relator pretende incluir previsão para que a ANS possa fiscalizar o serviço prestado por hospitais e clínicas. Os projetos de lei sob sua análise incluem ainda outros pontos. Um deles propõe, por exemplo, que os planos devem manter pelo menos três contratados, referenciados ou credenciados, por especialidade médica. Outro fala sobre a atualização em tempo real da rede de credenciados.
Manutenção de contrato
O levantamento da Consultoria da Câmara compilou ainda propostas que pretendem fazer modificações em relação a critérios para manutenção do plano no caso de titulares demitidos, aposentados ou mortos. Já há critérios para a manutenção do plano, no entanto, as propostas tentam aprofundar o detalhamento deles. Atualmente, a lei estabelece que caso haja rompimento do vínculo empregatício sem justa causa, o funcionário poderá manter o plano desde que assuma o pagamento integral.
No caso de morte, os dependentes também poderão manter o plano. Para aposentados, a lei determina que o plano poderá ser mantido caso tenha havido contribuição por no mínimo dez anos para o plano em questão. A cobertura deverá ser mantida como era durante o contrato de trabalho. No caso de planos coletivos, caso a contribuição seja menor que esse prazo, o aposentado poderá manter o plano pelo mesmo tempo que contribuiu desde que pague integralmente.
Uma das medidas, por exemplo, propõe que em caso de morte os dependentes possam manter o plano e a mensalidade possa ser reduzida proporcionalmente. Outro prevê um detalhamento no pagamento a ser feito pelo aposentado, incluindo que caso assuma o plano, o beneficiário terá de pagar o mesmo valor que era pago pela empresa. A medida proíbe que o aposentado seja incluído em uma carteira diferente, com valores distintos.
Você pode se interessar por:
- Atendimento de urgência e emergência no período de carência
- Quais são os direitos dos idosos na contratação do plano de saúde?
- Planos de saúde: reajuste chega a 35% para pequenas empresas ‘Meu marido está doente e a Allianz quer encerrar o meu plano de saúde’
Seus direitos Read more »
Palestra 27/07 às 17h Read more »
Medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) tem cobertura pelo plano de saúde
Embora ainda não exista cura para a esclerose múltipla, tratamentos mais recentes podem diminuir a progressão da doença, melhorar a qualidade de vida e prevenir a incapacidade. É o caso do medicamento Ocrevus (ocrelizumabe), que foi aprovado pela Anvisa em 2018, com a indicação para tratamento de pacientes com as formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e esclerose múltipla progressiva primária (EMPP).
O medicamento Ocrevus (ocrelizumabe) é considerado um fármaco de alto custo, mas não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS e também não consta na lista dos medicamentos autorizados a serem fornecidos pelo SUS. São esses entraves que dificultam o acesso do paciente a um tratamento adequado que pode frear o avanço da doença e controlar os sintomas da esclerose múltipla.
SE HÁ PRESCRIÇÃO MÉDICA, O PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE COBRIR
Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento Ocrevus deve ser coberto pelo plano de saúde. A recusa de cobertura por parte do plano de saúde alegando que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS não é suficiente, além de ser abusiva. Aliás, o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento condenando este tipo de abusividade, a Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
MEDICAMENTO OCREVUS (OCRELIZUMABE) EM CARÁTER DE URGÊNCIA
Muitas vezes o paciente é surpreendido pela operadora de plano de saúde com a negativa do medicamento em meio ao seu tratamento médico. Nesses casos, o Poder Judiciário analisa o pedido de liminar em caráter de urgência e pode determinar o fornecimento imediato do medicamento.
DECISÃO FAVORÁVEL: Justiça concede medicamento Ocrevus® (ocrelizumabe) para tratamento para esclerose múltipla
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
NÃO TENHA MEDO DE ENTRAR COM UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
Estadão | Thaís Manarini | 01/07/2023 | Rafael Robba
Queixas incluem negativas de cobertura de tratamentos, problemas para obter reembolsos e reajustes altos; entenda o que configura prática abusiva
Cerca de 50 milhões de brasileiros possuem planos de saúde – estima-se que, desse total de beneficiários, apenas 15% sejam idosos. Por outro lado, estudos indicam que esse grupo representa quase 30% da população que procura a Justiça contra as operadoras de saúde. Os números dão pistas, portanto, de que algumas práticas dessas empresas afetam especialmente os indivíduos mais velhos.
Para a advogada e cientista social Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), o cenário atual é diferente do que se via no passado. “Ocorria uma série de práticas abusivas, como permitir reajustes depois dos 70 anos”, exemplifica.
Após a publicação da Lei dos Planos de Saúde, em 1998, e do Estatuto do Idoso, em 2003, muitas dessas condutas foram revistas, favorecendo o consumidor. Porém, a advogada alerta que, hoje, há um tensionamento capaz de levar a retrocessos. Um dos principais problemas apontados nessa relação é a dificuldade enfrentada por quem tem mais de 60 anos em contratar os serviços da saúde suplementar.
O caminho até o contrato
“Não é um caminho fácil para o idoso ter um plano de saúde”, concorda Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, em São Paulo. O primeiro motivo para isso é a escassez de oferta de planos individuais/familiares – que é baseado em um contrato direto entre o beneficiário (pessoa física) e a operadora. Ele pode incluir só o indivíduo ou também seus dependentes.
Essas modalidades são mais reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina um teto de reajuste todos os anos, além de proibir o cancelamento do contrato sem que exista um motivo justo, como fraude ou inadimplência. No entendimento dos especialistas, essa maior proteção faz com que não haja muito interesse das operadoras em comercializar essa modalidade de plano – que seria justamente a ideal para quem tem mais de 60 anos.
Dessa maneira, às vezes o que sobra para a pessoa mais velha é o plano coletivo, que depende de um intermediário. Isto é: a contratação se dá entre a operadora de saúde e uma empresa, associação ou sindicato. “A questão é que, ao falarmos de um indivíduo idoso, ele não está necessariamente trabalhando ou tem um vínculo empregatício”, comenta Navarrete.
Diante desse cenário, o idoso acaba se filiando a alguma associação ou abre uma pequena empresa para, assim, ter acesso ao plano, no qual consegue incluir poucas pessoas. “A gente chama esse contrato de falso coletivo, porque, na verdade, quem contrata é a pessoa física mesmo”, comenta a advogada do Idec.
O problema é que essa modalidade não oferece tanta proteção ao consumidor. Ao contrário do que ocorre com os planos individuais/familiares, o valor do reajuste não é regulamentado pela ANS – e eles costumam ser mais elevados. Além disso, o contrato pode ser rescindido pela operadora sem motivo, basta que ela avise com 60 dias de antecedência. Na prática, as mesmas regras estipuladas para grandes corporações valem para os indivíduos que entram em um falso coletivo. “Os idosos ficam mais vulneráveis”, observa Robba.
Porém, os advogados comentam que, mesmo que o idoso decida optar por um plano coletivo, não é raro ele encarar obstáculos. “Podem receber informações rasas e objetivas das operadoras, como citar que não há interesse comercial no contrato”, diz Robba. “Elas não especificam que é por causa da idade, porque a conduta discriminatória seria clara. Mas, no caso a caso, a gente percebe que o fator decisivo foi a idade”, acrescenta o advogado, lembrando que essa conduta é mais frequente a partir dos 65 anos.
Para Robba, o ideal é registrar toda a comunicação com a operadora, desde o momento das negociações. “Se o consumidor perceber respostas muito evasivas, é possível buscar a Justiça para que a empresa aceite a contratação. Se o plano está à venda, e o idoso consegue pagar, não pode ser impedido”, afirma. A recusa é considerada ato discriminatório. O advogado aponta que, com a Lei dos Planos de Saúde, o Estatuto do Idoso e a própria Constituição Federal, o indivíduo mais velho está bem protegido nesse sentido. “E ele precisa saber disso”.
Os desafios para quem já tem plano
Para os idosos que pagam um plano de saúde, os advogados contam que um motivo recorrente de reclamações diz respeito à negativa de cobertura de determinados tratamentos – na verdade, essa é uma questão que respinga em todas as faixas etárias. “É um dos temas mais judicializados”, comenta Navarrete, destacando que essas recusas costumam ser indevidas e sem justificativa plausível.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde
“As recusas acontecem sobretudo quando falamos de tratamentos mais caros. Só que a tendência é precisarmos de mais tecnologia no início e no fim da vida. São públicos que costumam demandar atendimentos complexos”, esclarece a advogada. Acontece que a operadora só pode negar a cobertura do tratamento se ele for considerado experimental ou ainda não tiver registro na Anvisa. “Fora isso, se o médico prescrever, a empresa precisa cobrir”, afirma Robba. “A recusa pode ser entendida como discriminação contra o idoso”, completa.
Na percepção da advogada do Idec, as operadoras precisam ter em mente que a mensalidade dos idosos já é mais elevada, porque há o entendimento de que eles podem vir a demandar mais do serviço mesmo. “Eles não pagam o mesmo que o jovem de 20 anos”, reforça. Portanto, não deveriam encontrar tanta burocracia ao precisar de algum tratamento específico.
O advogado aponta ainda que muitos idosos acabam utilizando o plano por meio de reembolso, mas recentemente eles têm encarado barreiras para usufruir do serviço. Para não ser surpreendido, Robba recomenda que, no momento da contratação, haja atenção especial nesse ponto – é importante entender, por exemplo, o limite de reembolso previsto no plano e como utilizá-lo. “Tem operadora exigindo uma série de documentos desnecessários, como extrato bancário para comprovar que o dinheiro saiu da conta do beneficiário. Isso é abuso”, afirma.
Mais um tópico sensível nessa relação diz respeito aos reajustes. Cabe lembrar que, no caso dos planos coletivos, os índices não são regulamentados pela ANS – então são superiores àqueles estipulados para os planos individuais/familiares. Fora isso, há readequação de valor por faixa etária, um cálculo que mudou ao longo dos anos.
Se o contrato for de antes de 1998, quando ficou estabelecida a Lei dos Planos de Saúde, vale o que está no documento. Caso o acordo tenha sido firmado entre 1998 e 2003, aí o aumento deve respeitar uma divisão por sete faixas etárias, sendo o último acréscimo permitido aos 70 anos – mas esse valor não podia ser seis vezes superior ao que se cobra da primeira faixa, entre 0 a 18 anos.
Com a publicação do Estatuto do Idoso, houve um avanço: depois de 2004, ficou estabelecido que os reajustes devem se basear em 10 faixas etárias, sendo que a dos 59 anos é a última suscetível ao aumento. Determinou-se ainda que a variação de preço acumulada nas três últimas faixas etárias não pode ser superior aos reajustes acumulados entre a primeira e a sétima faixas.
“Isso evita que as empresas abusem dos reajustes pouco antes de o indivíduo atingir a faixa dos 59 anos. É que muitas operadoras estavam fazendo justamente isso e, chegando na última faixa, não subiam tanto o valor para não ficar tão óbvio que era devido à idade”, conta Navarrete.
De qualquer maneira, somando os reajustes por idade, mais as adequações anuais de preço, não é incomum que o indivíduo mais velho se veja diante de uma mensalidade alta. “Mas a legislação entende que, se o valor for excessivo, e representar uma barreira para a pessoa permanecer no plano, isso pode ser questionado judicialmente”, informa Robba. Caso o consumidor se sinta lesado por alguma prática, pode procurar, antes, a ANS, o Procon ou o Idec.
Mudança na pirâmide etária exige transformações
Com o crescimento da população idosa, os especialistas entendem que é urgente levantar o debate sobre como atender melhor esses indivíduos – e não como excluí-los. “Muitas vezes, o tom da conversa das operadoras é no sentido de achar maneiras de aumentar a mensalidade do idoso, com base no argumento de que ele custa caro. Ignora-se o fato de que essa pessoa já paga a mais pelo plano”, critica Navarrete. “Não dá para desenhar o mercado para atender só jovens e saudáveis”.
Para ela, é fundamental ainda pensar em estratégias de prevenção, para dar apoio à população que está envelhecendo – e em ritmo acelerado. “O foco da saúde suplementar, hoje, é no atendimento depois que a pessoa adoeceu, não é antes. O mercado faz assistência, e não prevenção. Depois, as operadoras reclamam do alto custo. Mas o sistema é todo pensado para fornecer o mais caro”, diz.
A visão das operadoras
Procurada pelo Estadão, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), representante de 13 grupos de operadoras de planos de saúde, informa que suas associadas seguem estritamente as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no que diz respeito à oferta de planos de saúde para todas as faixas etárias, sem qualquer restrição ao ingresso de beneficiários por conta de idade.
A nota diz que, além disso, cumprem rigorosamente as regras sobre reajuste de mensalidades e reembolso, estando sujeitas à fiscalização da agência e passíveis de punição em caso de descumprimento.
“Vale ressaltar que, segundo levantamento realizado pela ANS e divulgado com exclusividade pelo próprio Estadão, a faixa de beneficiários que mais cresce nos planos de saúde é justamente a dos idosos – como resultado esperado do processo de envelhecimento populacional por que passa o Brasil. Entre 2013 e 2023, o total de pessoas com mais de 60 anos nos planos de saúde aumentou 32,6%, enquanto a alta no total de beneficiários foi de apenas 5,3%. Entre os idosos de 70 a 74 anos o avanço foi ainda mais contundente, de 41,9%”.
Medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) pelo plano de saúde: conheça seus direitos. Após ser submetida a diversos tratamentos sem sucesso, uma idosa, com câncer de mama metastático, recebeu indicação médica para o uso de Trodelvy (Sacituzumab-govitecan). O remédio é comprovadamente capaz de controlar a doença, oferecendo melhor qualidade de vida.
Imediatamente, a idosa recorreu ao seu plano de saúde em busca do Trodelvy, mas a operadora negou o custeio, alegando que o fármaco era off-label, ou seja, que não tinha indicação na bula para a doença da paciente.
Saiba por que a negativa do medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) foi abusiva
O medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan), no entanto, não é off-label, tendo indicação justamente para a doença que acomete a paciente. Além disso, o remédio tem registro na Anvisa e foi prescrito por um médico, fato relevante, uma vez que não é a operadora que decide qual o melhor tratamento para os pacientes. Como se não bastasse, uma série de leis protegem o consumidor. Veja algumas delas:
– O artigo 196 da Constituição Federal determina que a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado. E, mesmo exercida por empresas privadas, essa função não perde a natureza pública, tendo como base a cidadania, a dignidade humana e a valorização da vida.
– O artigo 421 do Código Civil trata da função social dos contratos de prestação de serviço, o que faz com o que o plano de saúde tenha um conjunto de responsabilidades, entre elas disponibilizar o tratamento médico prescrito.
– A Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID11) prevê a doença da segurada como uma das de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
– O Artigo 10 da Lei n.º 9.656 (Lei dos Planos de Saúde) instituí o plano-referência de assistência à saúde com atendimento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS).
– Já o Artigo 12 da Lei n.º 9.656 garante a obrigação de cobertura do tratamento clínico, com o custeio de todos os procedimentos a ele inerente.
– Além disso, o Código de Defesa do Consumidor também protege o usuário, já que há uma relação de consumo nos contratos de plano de saúde, conforme entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
– Não bastasse todas as leis vigentes, o contrato firmado entre a idosa e o plano de saúde não prevê nenhum tipo de exclusão para tratamentos oncológicos.
Idosa entra na Justiça em busca do Trodelvy
Depois de tentar negociar com a operadora sem sucesso, a idosa optou por entrar na Justiça em busca de seus direitos.
O advogado do caso, da equipe do Vilhena Silva Advogados, explica que os planos de saúde costumam negar o custeio de tratamentos se aproveitando da falta de informação e desconhecimento de direitos dos usuários.
“É possível reverter a negativa de fornecimento de medicamentos na Justiça em um curto espaço de tempo por meio de liminares”, alerta.
Justiça determina custeio do medicamento
A equipe jurídica que auxilia a idosa entrou com um pedido de liminar, concedida pela 5ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo. Em sua decisão, a juíza Fernanda Pereira de Almeida Martins determinou que o plano fornecesse o medicamento no prazo de 48 horas, com base na súmula n.º 95 do TJ/SP:
” Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
A decisão judicial em favor da paciente também levou em conta valores consagrados pela Constituição Federal como cidadania, dignidade humana e valorização da vida, que devem ser aplicados e respeitados mesmo em casos de atendimentos privados.
Saiba como também procurar seus direitos na Justiça
Qualquer usuário de plano de saúde pode acionar a Justiça para dar prosseguimento ao tratamento, após uma negativa da operadora. O primeiro passo é procurar ajuda jurídica de profissionais especializados na área. Além de documentos pessoais, o segurado que se sente prejudicado deve fornecer ao advogado todos os documentos relativos ao caso, como laudos médicos apontando a necessidade do tratamento e até as trocas de mensagens com a empresa. Outra dica é reunir comprovantes dos três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde.
Com essas informações, o advogado poderá preparar um pedido de liminar, já que a saúde do paciente está em risco. Normalmente, a liminar é analisada em até 72 horas. Se o juiz aceitar os argumentos do advogado, estabelecerá um prazo para que o plano de saúde forneça o remédio em poucos dias.
Com saúde não se brinca. Por tanto, fique sempre atento e lute pelos seus direitos.
Você também pode se interessar por:
R7 | 25/06/2023 | Rafael Robba Read more »
Infomoney | Gilmara Santos | 18/06/203 | Rafael Robba Read more »
Folha de S.Paulo | 17/06/2023 | Cláudia Collucci | Rafael Robba Read more »
