O tratamento com PSMA Lutécio-177 é uma importante evolução no tratamento do câncer de próstata metastático. A terapêutica é considerada uma opção para pacientes que já foram submetidos a várias linhas de tratamento, como bloqueadores hormonais, radio e quimioterapia, e encontram-se sem opção terapêutica.
De acordo com estudos apresentados no Congresso Americano de Oncologia (ASCO), o PSMA Lutécio-177 proporcionou melhores respostas oncológicas (redução de PSA) e menos efeitos adversos graves quando comparado à quimioterapia.
TRATAMENTO COM PSMA LUTÉCIO-177 TEM COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE?
Por se tratar de uma terapia nova, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir, alegando que o tratamento com PSMA Lutécio-177 não foi incluído no Rol de Procedimento da ANS. Porém, a recusa é considerada abusiva.
Importante destacar que, o Rol de Procedimentos da ANS prevê apenas as coberturas mínimas a serem disponibilizadas aos beneficiários. Todavia, não exclui a garantia de outros exames e procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas. Visto que a atualização dos procedimentos cobertos não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
Nesse caso, o argumento usado pelas operadoras é insuficiente. Inclusive, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Portanto, se há indicação do médico especialista para um tratamento mais moderno, ou quando não há outra opção terapêutica para tratar a doença, o plano de saúde deve custear o tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
PACIENTE BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO PARA REALIZAR TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
Após receber o grave diagnóstico de câncer de próstata avançado, o paciente foi submetido a diversas sessões de radioterapias e quimioterapias. Porém, devido ao avanço e agressividade da doença, o médico prescreveu, em caráter de urgência, a terapêutica com tratamento PSMA Lutécio-177.
Sem condições financeiras de arcar com o tratamento, o paciente solicitou a cobertura através de seu plano de saúde. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento por ausência de previsão no Rol da ANS.
Diante da negativa e necessidade de realizar o tratamento quanto antes, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.
Documentos necessários
Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.
Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura imediata e contínua do tratamento oncológico com a terapia PSMA Lutécio-177, conforme prescrito pelo médico.
LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO TRATAMENTO COM PSMA LUTÉCIO-177
Ao analisar o caso, o juiz da 8ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria arcar com a cobertura integral do tratamento, especialmente com a terapia PSMA Lutécio-177, até alta médica definitiva.
Desse modo, amparado pela liminar concedida, o paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico.
Fique atento e questione os seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo seu tratamento médico.
Exame | Marília Almeida | 31.03.2021
Contratos de planos de saúde, tanto familiares como empresariais e por adesão, podem ter uma cláusula para a permanência de dependentes no plano de saúde sem que paguem as mensalidades
Tempo de remissão, normativa da ANS e portabilidade de carência protegem cônjuge e filhos nesta situação. Conheça!
Em meio a uma pandemia, no qual os números de mortes batem recorde dia após dia, famílias podem deparar com uma situação delicada. Após o falecimento do titular do plano de saúde, os dependentes podem não saber que têm o direito de continuar no plano, garantindo um atendimento médico em um momento emergencial.
Alguns contratos de planos de saúde, tanto familiares como empresariais e por adesão, podem ter uma cláusula para a permanência de dependentes (cônjuge ou dependentes que ainda estejam em condições de dependentes, como menores de idade) após o falecimento do titular sem que precisem pagar as mensalidades. Ela é chamada de período de remissão, explica Rafael Robba, advogado do escritório Vilhena Silva.
Em contratos recentes os períodos do benefício são mais curtos, e variam entre um e dois anos, ou não preveem a remissão. Já em contratos mais antigos o período de remissão previsto pode chegar a cinco anos.
Caso o contrato inclua o tempo de remissão, mas a operadora de saúde se recuse a conceder o benefício, é necessário ingressar com uma ação na Justiça. “Muitas vezes a operadora não quer conceder o benefício a idosos e pessoas com problemas de saúde, que enfrentam dificuldades para realizar a portabilidade”, explica o advogado.
Em sua visão, a prática é abusiva e se torna mais problemática em meio a uma pandemia na qual morreram muitos idosos, e seus cônjuges geralmente também são. “A Justiça tem dado proteção a esse grupo vulnerável”.
Normativa da ANS também dá proteção a dependentes
Caso o contrato não tenha uma cláusula de remissão, uma normativa da ANS, que passa a valer ao final da remissão ou em caso de morte do titular em contratos sem remissão, permite que o dependente continue com o plano, desde que assuma o pagamento das parcelas.
Para poder se beneficiar da normativa, a ANS esclarece que o dependente do plano deve comunicar a morte do titular à operadora, mesmo que o plano seja coletivo.
Diferente do plano familiar, para os quais a normativa da ANS vale, sem exceção, nos planos coletivos empresariais os dependentes do titular falecido podem ser excluídos caso haja cláusula específica permitindo a exclusão.
Isso porque, em planos coletivos empresariais ou por adesão (contratado por sindicatos e associações) a operadora entende que os dependentes ou cônjuge precisam ter vinculo com a pessoa jurídica contratante do plano.
Justiça pode dar ganho de causa a casos específicos
Em contratos coletivos empresariais nos quais não há uma cláusula de remissão, se o titular pagasse parte da mensalidade, os dependentes podem ficar até dois anos pagando mensalidade correspondente às suas vidas, na visão de Robba. Se o titular falecido era aposentado, pode ser que os dependentes possam ficar vitalício plano, dependendo da visão da Justiça.
Nos contratos coletivos por adesão, diferente dos empresariais, o Judiciário tem dado ganho de causa para que os dependentes possam usufruir da normativa da ANS e continuar no plano, já que sua contratação se assemelha a de um plano familiar ou individual.
Nas operadoras que atuam na modalidade de autogestão (concedem o benefício ao funcionário e também são responsáveis por sua gestão, como Petrobras e Postalis) o pensionista pode assumir a titularidade após a morte do titular.
Em qualquer tipo de plano, caso desejem, os dependentes têm o direito de realizar a portabilidade de carências para um novo plano no prazo de 60 dias contados do falecimento do titular.
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Sem condições financeiras de arcar com o tratamento de alto custo, a paciente solicitou cobertura através de seu plano de saúde. Porém, o convênio negou o tratamento com Valganciclovir (Valcyte), alegando que o medicamento não consta no Rol da ANS. Assim, diante da negativa abusiva e preocupada com o avanço de sua doença, a paciente buscou amparo no Judiciário para obter a cobertura do medicamento. Entenda o caso.
