Maurício Lopes não revelou o nome da empresa, mas expectativa do executivo é que concorrentes sigam o mesmo caminho
Modalidade com grande demanda, que vem roubando fatia de mercado dos planos de saúde por adesão nos últimos anos, os planos PME, com um ou dois usuários, já estão sendo cancelados por uma grande operadora, segundo Maurício Lopes, presidente da Qualicorp, que não revelou o nome da empresa. A expectativa do executivo é que concorrentes sigam o mesmo caminho.
Desde que assumiu a companhia, há cerca de sete meses, uma de suas principais frentes tem sido convencer as operadoras a retomar a venda de planos de saúde por adesão quando se trata de contratos menores. “Contratos com até 29 usuários têm um único reajuste, os riscos são completamente assimétricos. É um risco futuro. Estamos sendo muito vocais nisso”, disse Lopes, durante teleconferência para analistas e investidores realizada nessa sexta-feira (22).
Ele explicou que as operadoras concordam em suas argumentações no que diz respeito à questão técnica (do risco atuarial), mas ainda há dificuldades comerciais para adotar as mudanças.
A Qualicorp vem trabalhando também na criação de novos formatos de convênios médicos por adesão com custos mais acessíveis. Entre eles, estão, produtos com redes de hospitais, clínicas e laboratórios mais restritas; com coparticipação e baixo reembolso. Lopes acredita que planos de saúde sem essas restrições serão encontrados apenas em contratos corporativos, ou seja, aqueles ofertados por grandes empresas aos funcionários.
A companhia está, inclusive, pagando melhores remunerações aos corretores em vendas de planos de saúde exclusivamente hospitalares — um produto de pouca procura no Brasil. “É um plano com baixa sinistralidade”, disse Lopes.
Com a chegada de Lopes à presidência no ano passado, a Quali iniciou uma grande reestruturação com demissões, alterações de diretorias e troca de fornecedores. “Estamos agora na fase de buscar eficiência interna”, disse. Nessa etapa, a companhia também está testando o melhor patamar de CAC (custo de aquisição do cliente) que, em sua visão, está baixo.
Quando se contrata um plano de saúde, seja ele em qual modalidade for, a expectativa é ter uma rede de médicos, clínicas e hospitais à disposição sempre que for necessário, além de contar com tratamento para diversos tipos de doenças.
Mas nem sempre é assim. Enquanto beneficiários de planos individuais ou familiares são protegidos pela Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) que só permite que as operadoras cancelem contratos em casos de inadimplência ou fraude, os usuários de planos de saúde coletivos muitas vezes ficam desamparados de uma hora para outra, quando a operadora interrompe o contrato sem maiores explicações.
Especialista em Direito à Saúde, Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados, explica que as rescisões de contratos coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, não são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Isso abre brechas para que operadoras rescindam os contratos sempre que consideram necessário.
As dúvidas sobre o tema costumam ser muitas. “Os beneficiários perdem todos os seus direitos?”, “o que acontece com os pacientes que estão em tratamento ou internados?” e “é possível tentar reverter a situação?” são algumas das perguntas feitas pelos consumidores. Robba esclareceu as principais questões sobre o assunto. Confira:
Por que os planos de saúde costumam cancelar contratos coletivos?
Com a falta de uma legislação que estabeleça os deveres e os limites das operadoras de saúde em relação à rescisão dos contratos coletivos, as empresas ficam livres para incluir cláusulas que permitem que o contrato seja cancelado sem nenhum motivo. A única obrigação dos planos é comunicar a rescisão com 60 dias de antecedência.
As pessoas ficam sem saber a razão da rescisão do contrato na maioria das vezes. Os planos só costumam informar quando se trata de inadimplência ou fraude. No cancelamento imotivado, as operadoras procuram esconder os verdadeiros motivos.
Mas sabemos que casos de câncer, pacientes com doenças crônicas e os que precisam utilizar próteses após cirurgias ortopédicas são os principais alvos, assim como os planos com muitas pessoas idosas.
Como esses casos e doenças geram mais uso e um aumento nos valores para a operadora, elas preferem abrir mão do contrato para eliminar o risco inerente à atividade delas.
Quais abusos costumam ser cometidos nos planos de saúde coletivos?
O mais comum é o abandono de pacientes em tratamento. Temos muitos casos em que o convênio encaminha a carta informando que vai cancelar o contrato, mesmo sabendo que, dentro do plano, há beneficiários em tratamento oncológico ou em home care, que também gera um custo alto para a operadora. Nesses casos, é preciso entrar com uma ação na Justiça para impedir o cancelamento.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que, quando a operadora pratica a rescisão imotivada, ela não pode abandonar os pacientes que estejam internados nem os pacientes que estejam em tratamento de uma doença grave. O entendimento da Justiça tem sido de determinar que a operadora mantenha o plano das pessoas doentes e em tratamento até que elas finalizem a terapia.
O que o paciente pode fazer quando é informado sobre a rescisão?
Quando comunicado do cancelamento, o paciente tem 60 dias para tomar alguma providência. Nesse intervalo, é possível obter uma decisão judicial, uma liminar para proibir a rescisão do contrato, especialmente em relação a pessoas que estão em tratamento.
É importante destacar que o consumidor não deve deixar para resolver o problema perto do fim do prazo, pois corre o risco de o plano ser cancelado. A cobertura poderá até ser reativada a partir de uma decisão judicial, mas o beneficiário que não ficar atento aos 60 dias poderá enfrentar um intervalo sem assistência médica e hospitalar.
Há outras opções de resolução?
Uma das poucas saídas para o consumidor é buscar a Justiça, até porque se ele está doente e em tratamento, a possibilidade de tentar contratar outro plano vai ser remota. As operadoras vão criar dificuldades para não o aceitar por portabilidade, pois precisam garantir o tratamento dele.
É possível seguir no plano de saúde de alguma forma quando o contrato coletivo é encerrado?
Quando tem uma liminar que manda manter o plano de um paciente em tratamento, o usuário continua no mesmo plano, pagando a mesma mensalidade, até finalizar a terapia. Quando o paciente tem alta, pode fazer a portabilidade para outro plano, e o antigo é cancelado.
Nos casos de doenças crônicas, o paciente costuma ficar no mesmo plano por um longo tempo. Se ele fizer a portabilidade para um outro plano, tem de ficar atento para que ele entre sem carências, para evitar que os cuidados sejam interrompidos.
E no caso de quem não está em tratamento? O usuário consegue se manter no plano?
Existe uma parte do Poder Judiciário que entende que essa prática de rescisão imotivada do contrato coletivo é abusiva, mesmo não havendo beneficiários em tratamento. Por isso, é sempre importante que o consumidor busque auxílio de um advogado especialista em direito à saúde, para que o caso dele seja analisado.
E nos casos dos planos falsos coletivos?
Quando se trata daqueles planos coletivos com poucas vidas, também chamados de falsos coletivos, como os empresariais com um grupo pequeno, mesmo que não haja ninguém em tratamento, às vezes o Judiciário entende que ele tem de ter a mesma proteção do plano familiar, que proíbe essa rescisão imotivada. Então, nesses casos, às vezes também é possível tentar manter o contrato judicialmente.
Em casos abusivos, busque a ajuda de um advogado.
A falta de regulamentação pode levar muitas operadoras a cometerem abusos. Caso seja vítima deste tipo de problema, não pense duas vezes. Procure um advogado especializado em Direito à Saúde. Ele poderá orientá-lo sobre a melhor forma de fazer valer seus direitos.
Veja Saúde | 01.02.24 |Tatiana Kota e Renata Vilhena Silva
Crescimento de queixas por rescisões contratuais que deixavam as pessoas sem direito a assistência médica motivou mudanças na regulamentação
Sob o discurso de transparência e sustentabilidade, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) comemora o crescimento contínuo de beneficiários de assistências médicas privadas, que encerrou o ano de 2023 com o surpreendente número de 50,9 milhões de usuários.
Embora a ANS receba muita reclamação envolvendo o Rol editado por ela, a dificuldade em efetivar a portabilidade de carências, os reajustes abusivos, bem como o flagrante descredenciamento de prestadores de serviços de saúde, observamos, no último ano, o aumento de queixas em torno da rescisão contratual.
Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde
Em inúmeras oportunidades, os consumidores eram surpreendidos com a suspensão dos serviços de saúde por atraso no pagamento do boleto, sobretudo rescisões unilaterais de contrato, sem dar plena ciência da inadimplência ao beneficiário, em razão de brechas regulatórias do setor privado.
Diante deste cenário, novas regras foram implementadas pela ANS para regulamentar a notificação prévia de inadimplência ao beneficiário de plano de saúde, que celebrou o contrato após 01 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
A notificação prevista na Resolução (RN) n.º 593/2023 entrará em vigor a partir de 01 de abril de 2024. A norma básica de notificação por inadimplência permanece a mesma: duas mensalidades, consecutivas ou não, não pagas no prazo de 12 meses, até o quinquagésimo dia, são requisitos prévios para a exclusão do beneficiário, assim como para a suspensão ou rescisão unilateral do contrato.
Para que seja considerada válida, a operadora deverá conceder o prazo de dez dias, contados da notificação, para que o beneficiário efetue a quitação do débito. Se a assistência médica concordar com o parcelamento do débito, não poderá prosseguir com a rescisão contratual.
Renata Vilhena Silva, Advogada especialista em direito à saúde
É importante destacar que houve uma ampliação dos meios de comunicação prévia, como o correio eletrônico (e-mail) com certificado digital e com confirmação de leitura, mensagem de texto para telefones celulares (SMS), mensagem em aplicativo de dispositivos móveis que permita a troca de mensagens criptografadas, ligação telefônica gravada com confirmação de dados pelo interlocutor, carta, com aviso de recebimento (AR) dos correios.
A ANS garante que a confirmação inequívoca ocorrerá quando o beneficiário responder, seja por SMS ou aplicativo de dispositivos móveis, ou ao retornar o aviso de recebimento (AR) em caso de carta enviada pelos correios. No entanto, se a operadora comprovar que
esgotou todas as opções previstas, ela terá permissão para suspender ou cancelar unilateralmente o plano devido à inadimplência, após decorridos dez dias da última tentativa.
A nova regra também delimitou o teor da notificação ao permitir informações como inscrição do devedor em cadastros restritivos de crédito, cobrança da dívida, bem como a possibilidade de imputação de novos prazos de carência e de cobertura parcial temporária de doença preexistente de 24 meses, de modo a não denotar um tom ameaçador, tampouco de constrangimento ao consumidor.
Evidentemente, é vedada a rescisão contratual se o usuário, seja titular ou dependente, estiver internado. Todavia, após a alta hospitalar, a operadora está autorizada a prosseguir com o trâmite cancelamento da avença se o consumidor não cumprir a obrigação de quitação da mensalidade.
Neste contexto, a regulamentação dos meios de comunicação e a imprescindibilidade da ciência inequívoca da notificação prévia de inadimplência, em casos de cancelamento, deve impedir condutas abusivas das operadoras de planos de saúde. Nota-se que, após várias denúncias dos consumidores, a Agência pretende sanar uma das falhas regulatórias mais antigas do setor de saúde suplementar.
Resolução Normativa 593/2023 permite notificação por meios eletrônicos e entra em vigor em 1º/04/2024
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou novas regras para regulamentar a notificação do beneficiário por inadimplência, seja ele o contratante do plano de saúde individual ou familiar, o empresário individual contratante de plano coletivo empresarial ou aquele que paga a mensalidade de plano coletivo diretamente à operadora. A nova norma agora prevê a utilização de meios eletrônicos para comunicação com o consumidor, além das formas que já eram utilizadas. Publicada no dia 20/12 no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa (RN) 593/2023 vai vigorar a partir de 1º/04/2024.
Pela nova RN, a operadora deverá realizar a notificação por inadimplência até o quinquagésimo (50º) dia do não pagamento como pré-requisito para exclusão do beneficiário, suspensão ou rescisão unilateral do contrato por iniciativa da operadora motivada por inadimplência. Além disso, ela determina que a notificação será considerada válida após o quinquagésimo dia de inadimplência se for garantido, pela operadora, o prazo de 10 dias, contados da notificação, para ser efetuado o pagamento do débito. Contudo, os dias de pagamento em atraso de mensalidades já quitadas não serão contados como período de inadimplência para fins de rescisão ou suspensão contratual.
A resolução define, ainda, que para haver a exclusão do beneficiário ou a suspensão, ou a rescisão unilateral do contrato por inadimplência, deve haver, no mínimo, duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, no período de 12 meses, cabendo à operadora comprovar claramente a notificação sobre inadimplência, demonstrando a data da notificação ao consumidor.
Meios de notificação
Uma das novidades trazidas pela RN são as formas pelas quais poderão ser feitas as notificações: poderão ser utilizados meios eletrônicos conforme os dados informados à operadora que estejam no cadastro do beneficiário, como e-mail com certificado digital e com confirmação de leitura; mensagem de texto para telefones celulares; mensagem em aplicativo de dispositivos móveis que permita a troca de mensagens criptografadas; e ligação telefônica gravada com confirmação de dados pelo interlocutor. Contudo, a notificação realizada por SMS ou aplicativo de dispositivos móveis somente será válida se o destinatário responder confirmando a sua ciência.
A comunicação por carta ou através do preposto da operadora, com comprovante de recebimento assinado, continuarão a ser permitidas.
“A publicação desse normativo preenche algumas lacunas que existiam e moderniza a regulamentação, à medida que traz os meios eletrônicos, que facilitam a comunicação tanto para o beneficiário como para a operadora”, destaca o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos, Alexandre Fioranelli.
A RN definiu, também, que na notificação precisa constar o período de atraso com indicação das competências em aberto e o número de dias da inadimplência; a forma e o prazo para o pagamento da dívida e regularização do contrato; bem como os meios de contato da operadora para esclarecimento de dúvidas.
Nos casos em que a operadora não conseguir notificar o consumidor sobre a inadimplência, a norma definiu que o cancelamento somente poderá ocorrer após 10 dias da última tentativa de contato com o beneficiário, desde que haja a comprovação pela operadora da tentativa de notificação por todos os meios descritos na resolução.
A nova regulamentação se aplicará aos contratos celebrados após 1°/01/1999 e àqueles que foram adaptados à Lei 9.656/1998.
Seguradora alega que carteira tinha poucos participantes e alta sinistralidade; decisão está prevista em lei, mas pode ser questionada
Depois de mais de 20 anos como beneficiários de um plano de saúde da operadora Sulamérica, 53 profissionais vinculados à Associação Brasileira de Engenheiros Sanitaristas (Abes) foram surpreendidos no final do mês de julho com o recebimento de um aviso informando a rescisão do contrato pela operadora de saúde. A maioria dos profissionais tem mais de 60 anos e mantinha o plano coletivo por adesão desde antes dos anos 2000. A rescisão unilateral os deixou praticamente sem opções, já que a Sulamérica não comercializa planos individuais para absorvê-los e a Abes ainda não conseguiu migrar a carteira de clientes para outra operadora.
Na justificativa para a rescisão, a Sulamérica informou à empresa administradora do plano que a apólice tinha alta sinistralidade e poucos participantes, o que prejudicava o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A manutenção do seguro somente seria possível diante de um reajuste de 81% no valor da mensalidade, algo considerado insustentável pela Abes.
O mercado de saúde suplementar oferece aos consumidores três tipos de produtos:
Planos individuais ou familiares, contratados por pessoas físicas e seu núcleo familiar
Planos coletivos por adesão, que são contratos feitos por pessoas jurídicas, conselhos, sindicatos e associações profissionais sem intervenção de um empregador
Planos coletivos empresariais, normalmente feito por empresas que fornecem o benefício aos seus funcionários
No caso dos planos individuais, os reajustes anuais são definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a rescisão unilateral do contrato só é possível por inadimplência recorrente ou fraude, mediante aviso prévio de 60 dias. O mesmo não acontece com os planos coletivos por adesão e empresariais – nesses casos, o reajuste anual é negociado entre a operadora e o contratante e ambos podem encerrar o vínculo de forma unilateral, também cumprindo um aviso prévio de 60 dias.
E é nessa permissão da rescisão unilateral que está o problema. A aposentada Valéria* (nome preservado a pedido da entrevistada), de 73 anos, por exemplo, é uma das associadas da Abes que vai perder o acesso ao plano de saúde no mês que vem. Idosa, Valéria tem artrose nos joelhos e há anos faz acompanhamento ortopédico, fisioterapia, aplicação de injeções, entre outras coisas, como forma de tratamento. Cinco dias antes de ser informada da rescisão do contrato pela Sulamérica, Valéria teve uma consulta com o ortopedista, que avisou que ela precisará ser submetida a uma cirurgia no joelho.
“E agora, como fica a minha situação? Estou no meio de um tratamento médico e preciso ‘voar’ para tentar fazer a minha cirurgia dentro do prazo de encerramento do plano. Mesmo que eu consiga operar um joelho nesse período, como fica o restante do meu tratamento? Eu não posso simplesmente ficar sem opção”, argumenta a engenheira.
Valéria contou que é associada do plano da Sulamérica há mais de 20 anos e sempre pagou em dia a mensalidade, que hoje está em torno de R$ 2.200. Ao saber da rescisão do contrato, ligou para a própria Sulamérica, para a administradora do plano de saúde e também para a Abes em busca de alternativas, mas não conseguiu resolver o problema. “A Sulamérica disse que não comercializa planos individuais, a administradora do plano informou que, no momento, não está comercializando mais nenhum produto e a Abes não me retornou com nenhuma outra opção”, disse.
Diante da falta de alternativas e da preocupação em perder a assistência médica, Valéria decidiu fazer orçamentos por conta própria na tentativa de conseguir a portabilidade para outra operadora de saúde. “Praticamente não existem mais opções de planos de saúde individuais para pessoas idosas. Os orçamentos que fiz para manter um plano de saúde num padrão similar ao que eu tenho hoje giram em torno de R$ 8 mil a R$ 13 mil, o que é inviável”, afirmou a aposentada, que procurou ajuda de um escritório especializado em direitos à saúde para saber como proceder e não ficar sem convênio médico.
O engenheiro aposentado Raul Rothschild, de 72 anos, também estava vinculado ao plano da Sulamérica por meio da Abes e recebeu com surpresa e preocupação o anúncio do encerramento do contrato. Apesar de não estar em tratamento médico atualmente, Rothschild conta que fazia consultas e exames regularmente usando a rede credenciada da operadora.
Por enquanto, ele também aguarda um posicionamento da Abes a respeito dos próximos passos. Embora tenha feito algumas consultas, não acertou a migração para nenhuma outra operadora. “A resposta da corretora de seguros foi que os planos de saúde individuais não existem mais. Tenho como opção somente a Prevent Sênior, que oferece hospitais e médicos da própria rede. Me senti enganado e desprotegido. Evidentemente jamais soube que o contrato poderia ser cancelado unilateralmente”, diz o engenheiro, que pretende continuar no mesmo plano, por isso avalia a possibilidade de uma ação judicial. “Foi uma espécie de investimento que fiz para a velhice que se aproxima”, disse.
Rescisão unilateral é permitida
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos planos coletivos há duas situações que podem levar ao cancelamento: a exclusão pontual de um beneficiário ou a rescisão do contrato entre as pessoas jurídicas (a empresa contratante e a operadora) a pedido de uma ou outra parte, após o prazo de vigência do contrato, devendo ser precedida de uma notificação prévia – exatamente como aconteceu entre Sulamérica e Abes.
Em nota, a ANS informou que esse cancelamento unilateral é lícito e que, até a rescisão, o beneficiário tem direito a todos os procedimentos contratados, não podendo ter nenhum atendimento negado. Os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela operadora, uma vez que foram solicitados quando o vínculo entre o consumidor e o plano ainda estava ativo.
Um paciente que está em tratamento oncológico, por exemplo, terá garantido os procedimentos e/ou cirurgias autorizados durante a vigência do plano, mesmo que a realização ultrapasse o período do fim do contrato. Mas, segundo a ANS, não há obrigatoriedade de garantir a assistência durante o tratamento inteiro. O que a legislação garante é a portabilidade desse beneficiário para outra operadora de saúde sem a necessidade do cumprimento de novas carências.
Apesar de regular, quebra de contrato pode ser questionada
Segundo Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados (SP), apesar de a rescisão unilateral do contrato entre a Sulamérica e a Abes ser possível do ponto de vista estritamente legal, ela pode ser questionada, especialmente nos casos de pessoas que estão com tratamento em curso, como acontece com Valéria. “Já existe um entendimento do STJ de que as operadoras têm de garantir todo o tratamento de pessoas que estão nessa situação”, afirmou o advogado. Desde 2008, o escritório já defendeu ao menos 128 ações do tipo.
Patullo diz ainda que, diante da escassez de oferta de planos individuais, muitas pessoas acabam abrindo pequenas empresas para contratar planos de saúde para o núcleo familiar – o que acaba provocando uma distorção do mercado e deixando os usuários ainda mais desprotegidos, já que os reajustes ocorrem sem a interferência da agência reguladora e a rescisão unilateral pode ser feita sem nenhuma sanção.
Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados (SP),
“São planos que chamamos de ‘falsos coletivos’ porque englobam poucas vidas e geralmente são restritos a uma única família. A realidade regulatória desses planos coletivos é muito mais favorável para a operadora de saúde, que cancela os contratos diante do seu interesse comercial. O judiciário tem enfrentado muitas ações referentes a cancelamentos de contratos desse tipo”, afirmou Patullo.
O que a Abes e a Sulamérica dizem
Em nota, a Abes informou que o plano encerrado era muito antigo, por isso tinha muitos clientes idosos – eram 53 associados na carteira, de diferentes profissões. Informou ainda que “sempre defendeu os associados nas questões dos reajustes anuais, nas várias tentativas de oxigenar a carteira e para trazer mais pessoas para minimizar os aumentos. A SulAmérica foi contra e, com isto, não conseguimos melhorar a carteira, o que culminou com o cancelamento unilateral.” A Abes disse também que está trabalhando junto à administradora do contrato para auxiliar os associados a migrarem para planos de saúde equivalentes.
Também em nota, a Sulamérica informou que a negociação do reajuste referente ao contrato do plano de saúde da Abes ocorreu em julho de 2023, resultando na não renovação. “Devido à sinistralidade dos últimos 12 meses ter atingido 109%, o índice de reajuste ficou em 81,58%. Para critério de comparação, a média percentual da sinistralidade deve ficar entre 70% e 75%”, disse na nota.
A operadora acrescentou, ainda, que ofereceu o aviso prévio de quase três meses sem a aplicação do reajuste, já que a carta de cancelamento foi enviada em 5 de julho e o encerramento dos serviços ocorrerá no dia 1 de outubro. A nota diz ainda que, como alternativa, a SulAmérica orientou a portabilidade por meio de uma administradora de benefícios ou a contratação de planos individuais ofertados no mercado.
O rompimento unilateral, sem qualquer motivo plausível, surpreende uma mulher de 73 anos.
Agosto de 2023 – Todo mundo teme que a saúde se deteriore com o passar do tempo e, no caso de idosos, esse receio é ainda maior. Por isso, muitos tentam manter a todo custo o plano de saúde, fazendo sacrifícios para arcar com as mensalidades. Imaginam que, quando precisarem, vão ter garantidos o atendimento médico e hospitalar, além dos tratamentos que, porventura, sejam necessários.
Mas nem sempre é isso que acontece. Muitas operadoras estão simplesmente expulsando os idosos de suas carteiras, rompendo contratos de forma injustificada e de forma abusiva. A prática é particularmente cruel, pois os idosos, que foram muitas vezes clientes por décadas, têm dificuldades para se associarem a novos convênios. Dependendo da idade, não são sequer aceitos.
O rompimento unilateral, sem qualquer motivo plausível, surpreendeu uma mulher de 73 anos. Associada a uma entidade de classe há mais de duas décadas, através da qual mantinha um plano de saúde coletivo por adesão, ela recebeu um comunicado da operadora, informando o cancelamento do contrato. Além dela, outras pessoas ligadas ao plano de saúde firmado entre o convênio e a entidade de classe também foram informadas que teriam o contrato cancelado em 60 dias. A operadora alegou apenas o aumento da sinistralidade para justificar o encerramento.
Entenda por que a conduta é abusiva
A idosa, que já vinha fazendo um tratamento ortopédico, recebeu a notícia do cancelamento do plano poucos dias após saber que precisaria operar os joelhos. Ela tentou migrar para outra operadora e carregar as carências cumpridas no plano do qual estava sendo desligada, mas encontrou dificuldades.
Em muitos casos, as operadoras impõem barreiras que deixam os idosos desamparados e vulneráveis. As dificuldades mais comuns são exclusão de cobertura para determinadas doenças preexistentes ou altos valores de mensalidade. No caso da idosa, eles ultrapassavam os R$ 12 mil.
Advogada Tatiana Kota, especialista em direito à saúde do escritório do Vilhena Silva Advogados
A advogada Tatiana Kota, especialista em direito à saúde do escritório do Vilhena Silva Advogados, lembra que a portabilidade de carências é um direito de qualquer consumidor que preencha os requisitos, independente da idade ou doença preexistente. Ela lembra ainda que idosos que enfrentam situações semelhantes possuem direitos e têm amparo jurídico caso identifiquem irregularidades no cancelamento do plano de saúde.
Em casos abusivos como o da idosa, o Judiciário já possui entendimento favorável ao consumidor, segundo a advogada.
– Não se pode admitir que idosos, que muitas vezes enfrentam condições de saúde crônicas, sejam submetidos a esse tipo de desamparo. Eles têm o acesso garantido a tratamentos essenciais, sem colocá-los em uma posição vulnerável durante um momento tão delicado de suas vidas.
Casal de idosos consegue ser readmitido no plano. Entenda como.
Se você está passando por uma situação parecida, procure ajuda jurídica. Foi o que fez outro idoso, morador de São Paulo, ao descobrir que seu plano de saúde tinha rescindido o contrato de assistência médica, de forma unilateral e sem qualquer justificativa, após 26 anos!
O contrato por adesão que ele firmara quase três décadas antes abarcava duas vidas e estava em dia. A expulsão do idoso e de sua dependente se tornou ainda mais grave, já que ele fora diagnosticado com doença cardiovascular e ela enfrentava um câncer, já tendo sido submetida a uma quimioterapia para tratar de um sarcoma na perna e a uma amputação na altura da coxa.
Sem poder interromper o tratamento, o casal acionou a Justiça. O idoso conseguiu uma liminar determinando o restabelecimento do plano tanto para ele, titular, quanto para a sua dependente. Agora, eles poderão seguir o tratamento, que jamais poderia ter sido negado e interrompido.
Caso também precise da ajuda de um advogado especialista em saúde, reúna seus documentos pessoais, os boletos de pagamento ao plano, toda documentação requerida quando o contrato foi assinado e ainda os exames e terapias que foram prescritos caso você esteja sob tratamento médico. Com esses documentos, ele poderá ingressar com uma ação e com um pedido de liminar, analisado em poucos dias. Cuide sempre da sua saúde e dê um basta no desrespeito aos idosos!
Infomoney | Gilmara Santos | 31/07/2023 | Rafael Robba
Casos de fraude e inadimplência podem levar ao cancelamento do serviço
Ícone da música popular brasileira, a cantora Gal Costa (1945-2022) teve seu nome envolvido em uma série de escândalos e denúncias desde a sua morte, em novembro do ano passado. A mais recente polêmica diz respeito ao plano de saúde da cantora, que teria sido cancelado em agosto de 2021. O motivo? Falta de pagamento das mensalidades.
No caso da cantora, a empresa GMC Produções Artísticas, sociedade firmada entre a artista e a sua viúva, Wilma Petrillo, que administrava a carreira de Gal, teria deixado de pagar as mensalidades de janeiro a março de 2021, acumulando uma dívida de cerca de R$ 33,2 mil com a Bradesco Seguros, conforme informou reportagem da “Folha de S.Paulo”.
Procurada, a Bradesco Saúde informou, por meio da sua assessoria de imprensa, “que não fornece qualquer modalidade de dados sobre clientes que componham ou não a sua base atual”. O InfoMoney também não conseguiu contato com a viúva da artista, Wilma Petrillo, até esta publicação.
A cantora morreu aos 77 anos em decorrência de um infarto agudo no miocárdio.
Segundo o advogado Thiago Bernardo da Silva, sócio do escritório GFB Advogados, o artigo 13 da Lei 9.656/98 estabelece duas hipóteses de cancelamento do plano de saúde:
fraude cometida pelo beneficiário;
inadimplemento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato.
“No caso de inadimplemento, esse artigo determina que o plano de saúde deverá notificar o consumidor para pagamento dos valores em aberto até o 50º dia da inadimplência. A súmula 28 da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] estabelece os requisitos que deverão constar da notificação do consumidor”, explica Bernardo da Silva.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde
Depois de cancelado, comenta o advogado, a reativação do serviço não é obrigatória e pode ser feita pelo próprio plano de saúde. Caso isso não aconteça, o consumidor deverá contratar um novo plano.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, explica que contratos de planos coletivos empresariais ou por adesão possuem cláusulas que permitem às operadoras cancelarem o plano de saúde de forma unilateral e imotivada. “No entanto, o Judiciário já tem entendido que essa conduta é abusiva”, diz.
Para evitar o cancelamento do plano de saúde, é crucial manter as mensalidades em dia, fornecer informações precisas e respeitar os termos e condições do contrato.
“Caso o cancelamento seja considerado injusto, o consumidor pode buscar orientação junto aos órgãos de defesa do consumidor ou agências reguladoras de planos de saúde, e, se necessário, consultar um advogado especializado para entender melhor suas opções e buscar soluções adequadas”, aconselha Robba.
Uma família foi surpreendida com uma notificação enviada pela operadora informando que o filho dependente não era mais elegível para permanecer no plano de saúde do titular.
O motivo da exclusão apresentado pela operadora foi que a idade limite para permanecer na condição de beneficiário dependente havia sido ultrapassada.
O comunicado era claro: o dependente seria excluído em um prazo de 90 dias, a contar do recebimento da notificação. Somente o envio de comprovação de dependência econômica do titular, nos termos previstos na Receita Federal, poderiam alterar essa exclusão.
Ainda no comunicado, a operadora citou o art.8º da RN n.º 438/18 que menciona sobre o direito à portabilidade de planos, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, desde que solicitado em até 60 dias da ciência da exclusão.
Justiça já determinou a manutenção dos dependentes no plano de saúde em situação similar. Ao analisar um caso similar, o Juiz da 10ª Vara Cível Do foro Regional de Santo Amaro de São Paulo determinou a manutenção do beneficiário nas mesmas condições contratuais do titular.
O magistrado destacou que, quando a operadora decidiu manter o filho vinculado ao plano, foi criada uma expectativa de direito que os dependentes com mais de 25 anos jamais seriam excluídos e de que a cláusula atinente à idade limite não seria aplicada.
Salientou, ainda, que durante todo o período a operadora seguiu prestando o serviço e emitindo a cobrança da respectiva mensalidade.
Se você recebeu uma notificação sobre a exclusão do dependente, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça todas as suas dúvidas. Tenha em mente que você pode buscar seus direitos e garantir a manutenção do plano de saúde do dependente.
Especialista em Direito à Saúde, Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados, explica que as rescisões de contratos coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, não são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Isso abre brechas para que operadoras rescindam os contratos sempre que consideram necessário.
