Quando o plano de saúde nega medicamentos essenciais: o caso do Sprycel
Contratar um plano de saúde é uma forma de garantir atendimento médico adequado em situações graves. No entanto, há casos em que a operadora falha, prejudicando o beneficiário.
Um exemplo é o de um jovem de 19 anos, de São Paulo, diagnosticado em fevereiro com leucemia aguda bifenotípica com cromossomo Philadelphia-positivo, um tipo raro da doença. O tratamento prescrito foi o medicamento Sprycel (dasatinibe), que possui registro na Anvisa desde 2007, mas teve fornecimento negado pelo plano de saúde.
Advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados
A advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a negativa é abusiva, já que bula indica o dasatinibe exatamente para o caso de leucemia mieloide crônica, com cromossomo Philadelphia-positivo, como o diagnóstico do jovem.
Por que a negativa do plano de saúde é abusiva
O dasatinibe é indicado para leucemia mieloide crônica com cromossomo Philadelphia-positivo, conforme bula e relatório médico. A Lei 9.656/98obriga os planos a custearem tratamentos previstos pela OMS e medicamentos prescritos pelos médicos.
Além disso, aLei 14.454/2022 permite cobertura de tratamentos off-label, desde que haja comprovação científica e recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde reconhecidos internacionalmente.
Como agir diante da negativa de cobertura
Se o plano se recusar a fornecer o Sprycel, o beneficiário pode:
Reunir exames, laudos e relatórios médicos que comprovem a necessidade do medicamento.
Contratar um advogado especializado em direito à saúde.
Solicitar na Justiça uma liminar, que pode garantir o fornecimento do medicamento em até 72 horas.
A negativa descumpre o contrato e a lei, além de desrespeitar o direito à saúde e a dignidade humana, valores protegidos pela Constituição.
Entenda o impacto da CID-11, da cobertura parcial temporária (CPT) e do papel da ANS nos planos de saúde
A saúde suplementar no Brasil é um campo complexo, regido por uma série de normas e classificações que visam padronizar o atendimento e garantir os direitos dos beneficiários. Dentre os elementos cruciais que moldam esse cenário, destacam-se as Classificações Internacionais de Doenças (CID), a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes, e o papel regulador da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Este artigo busca desvendar esses conceitos, explorando suas interconexões e o impacto direto na vida dos usuários de planos de saúde.
Com a iminente transição da CID-10 para a CID-11, e as constantes discussões sobre a abrangência da cobertura dos planos, é fundamental compreender como essas classificações influenciam a determinação do que é uma doença ou síndrome, e como a ANS se posiciona diante dessas definições para assegurar a assistência médica. Abordaremos a evolução das classificações, os mecanismos de proteção ao consumidor como a CPT, e a postura da ANS frente às novas diretrizes e à obrigatoriedade de cobertura.
A Evolução das classificações internacionais de doenças: CID-10 e CID-11
A Classificação Internacional de Doenças (CID) é uma ferramenta essencial para a padronização e o registro de informações de saúde em nível global. Desenvolvida e mantida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a CID permite a codificação de diagnósticos, sintomas, causas de doenças, lesões e outros problemas de saúde, facilitando a coleta de dados estatísticos, a pesquisa epidemiológica e a gestão de sistemas de saúde.
CID-10: O padrão anterior
Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados
A CID-10, a décima revisão da Classificação Internacional de Doenças, tem sido o padrão global por muitos anos. Lançada em 1992, ela fornece um sistema alfanumérico para classificar doenças e outros problemas de saúde, com cerca de 17.000 códigos únicos. Sua estrutura permite uma categorização detalhada, sendo fundamental para a identificação de tendências de saúde, a alocação de recursos e a avaliação da eficácia de intervenções de saúde pública. No Brasil, a CID-10 é amplamente utilizada em prontuários médicos, sistemas de faturamento de planos de saúde e registros de mortalidade e morbidade.
CID-11: A Nova era da classificação
A CID-11, a décima primeira revisão, representa um avanço significativo em relação à sua predecessora. Lançada em 2019 e entrando em vigor globalmente em janeiro de 2022, a CID-11 foi desenvolvida para ser mais digital, flexível e fácil de usar, incorporando os avanços científicos e tecnológicos das últimas décadas. Uma das principais melhorias é a sua estrutura mais granular e a capacidade de capturar informações mais detalhadas sobre condições de saúde, incluindo novos capítulos para condições como transtornos do espectro do autismo e resistência antimicrobiana.
No contexto brasileiro, a transição para a CID-11 está em andamento, com a previsão de início de sua utilização em janeiro de 2027, conforme a Nota Técnica 91/2024. Essa implementação gradual visa permitir que os sistemas de saúde, profissionais e operadoras de planos de saúde se adaptem às novas codificações e à estrutura da classificação. A CID-11 promete maior precisão no registro de dados de saúde, o que pode impactar positivamente a qualidade do atendimento, a pesquisa e a formulação de políticas de saúde.
Cobertura parcial temporária (CPT) e doenças preexistentes
Ao contratar um plano de saúde, um dos pontos de maior atenção para o beneficiário é a questão das doenças ou lesões preexistentes (DLPs). A legislação brasileira, por meio da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece regras claras para a cobertura de condições de saúde já existentes no momento da contratação do plano. É nesse contexto que surge a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
O que é a CPT?
A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição imposta pela operadora de plano de saúde para a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados a doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário no momento da contratação do plano. Essa restrição tem um prazo máximo de 24 meses, contados a partir da data de início da vigência do contrato.
O principal objetivo da CPT é proteger as operadoras de planos de saúde contra a contratação de planos por indivíduos que já possuem uma condição de saúde conhecida e que buscam o plano apenas para cobrir tratamentos caros e imediatos. Para que a CPT seja aplicada, é fundamental que o beneficiário declare espontaneamente a doença ou lesão preexistente. A operadora, por sua vez, deve informar de forma clara e por escrito sobre a existência e as condições da CPT no contrato.
Doença preexistente vs. carência
É crucial diferenciar a CPT da carência. A carência é o período de tempo, contado a partir da contratação do plano, durante o qual o beneficiário não tem direito a determinadas coberturas, independentemente de possuir ou não uma doença preexistente. A carência se aplica a todos os beneficiários e a todos os procedimentos, conforme prazos máximos estabelecidos pela ANS (por exemplo, 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo, e 180 dias para os demais casos).
Já a CPT se aplica exclusivamente a doenças ou lesões preexistentes. Isso significa que, durante o período da CPT, o plano de saúde cobre os demais procedimentos e tratamentos não relacionados à DLP informada. Por exemplo, se um beneficiário declara ter diabetes e é aplicada a CPT, ele terá cobertura para uma apendicite, mas não para uma cirurgia bariátrica relacionada ao diabetes durante os 24 meses da CPT.
Direitos do beneficiário e exceções
Mesmo com a aplicação da CPT, a operadora não pode negar cobertura para atendimentos de urgência e emergência, mesmo que estejam relacionados à doença preexistente. Além disso, a ANS reforça que sintomas não devem ser considerados doença preexistente para fins de CPT. Uma dor, por exemplo, não é uma doença preexistente, e a operadora não pode utilizá-la como base para aplicar a CPT.
É importante ressaltar que, caso a operadora alegue doença preexistente sem que o beneficiário tenha declarado a condição, ou sem a realização de exames ou perícia médica que comprovem a má-fé, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva e passível de contestação judicial.
O Posicionamento da ANS sobre a nomenclatura de doenças e síndromes
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não possui uma definição formal e isolada que diferencie “doença” de “síndrome” em seus documentos oficiais. A agência reguladora baseia suas diretrizes e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde na Classificação Internacional de Doenças (CID), que já estabelece as nomenclaturas e codificações para as diversas condições de saúde. Dessa forma, a ANS adota a terminologia da CID para determinar as coberturas obrigatórias dos planos de saúde.
A utilização da nomenclatura da CID pela ANS
Em suas resoluções e comunicados, a ANS faz referência tanto a doenças quanto a síndromes, seguindo a classificação da CID. Por exemplo, ao ampliar as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, a ANS menciona especificamente condições como o “Autismo infantil” (CID-10 F84.0) e a “Síndrome de Rett” (CID-10 F84.2), demonstrando que a agência não faz distinção entre os termos para fins de cobertura, desde que a condição esteja listada na CID e no Rol de Procedimentos.
Essa abordagem garante que a cobertura dos planos de saúde esteja alinhada com os padrões médicos internacionais, evitando ambiguidades e garantindo que os beneficiários tenham acesso aos tratamentos necessários para uma ampla gama de condições de saúde, sejam elas classificadas como doenças ou síndromes.
Doenças e lesões preexistentes (DLPs) na perspectiva da ANS
Para a ANS, o conceito de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLPs) abrange tanto doenças quanto síndromes que o beneficiário já conhecia no momento da contratação do plano de saúde. A agência considera como DLP qualquer condição de saúde que o beneficiário tenha conhecimento prévio, independentemente de sua nomenclatura.
É importante destacar que a ANS é clara ao afirmar que sintomas isolados não devem ser considerados como doença preexistente. Uma dor de cabeça crônica, por exemplo, é um sintoma, e não uma doença em si. A operadora do plano de saúde não pode, portanto, aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) com base em um sintoma relatado pelo beneficiário. A CPT só pode ser aplicada a uma doença ou síndrome diagnosticada e declarada.
A posição da ANS sobre o CID-11 e a obrigatoriedade de cobertura
A transição da CID-10 para a CID-11 representa um marco importante para a saúde global, e no Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desempenha um papel central na adaptação do sistema de saúde suplementar a essa nova realidade. A Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, já estabelece a obrigatoriedade de cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Com a implementação da CID-11, essa obrigatoriedade será estendida às novas codificações e condições de saúde incluídas na nova classificação.
A obrigatoriedade de cobertura e o Rol da ANS
A ANS, como órgão regulador, é responsável por definir o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde no Brasil. Esse rol é dinâmico e atualizado periodicamente, incorporando novos tratamentos, exames e tecnologias, sempre com base nas evidências científicas e nas classificações da CID. Com a adoção da CID-11, o Rol da ANS deverá ser atualizado para refletir as novas codificações e garantir a cobertura das doenças e síndromes listadas na nova classificação.
Atualmente, a ANS já determina a cobertura para uma vasta gama de condições, incluindo transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo, com base na CID-10. A expectativa é que essa cobertura seja mantida e ampliada com a CID-11, que traz uma abordagem mais detalhada e atualizada para essas e outras condições de saúde. A partir de 1º de julho de 2022, por exemplo, a ANS tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, o que demonstra a tendência da agência em garantir o acesso a tratamentos eficazes, independentemente da nomenclatura específica.
A transição para o CID-11 no Brasil
A implementação da CID-11 no Brasil é um processo gradual, com previsão de início de sua utilização em janeiro de 2027. Esse período de transição é necessário para que os sistemas de informação em saúde, os profissionais e as operadoras de planos de saúde se adaptem às novas codificações e à estrutura da CID-11. Durante esse período, a ANS continuará a utilizar a CID-10 como referência para o Rol de Procedimentos, mas a tendência é que as novas diretrizes e atualizações já comecem a refletir a estrutura e as novidades da CID-11.
É importante que os beneficiários de planos de saúde estejam cientes de que a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na CID é um direito garantido por lei. Caso haja negativa de cobertura para um tratamento ou procedimento que esteja no Rol da ANS e seja indicado pelo médico, o beneficiário pode e deve buscar seus direitos, seja por meio de canais de atendimento da própria ANS, seja por via judicial.
A Classificação Internacional de Doenças (CID), em suas versões CID-10 e a vindoura CID-11, a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes, e a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são pilares fundamentais que sustentam o sistema de saúde suplementar brasileiro. A compreensão desses elementos é crucial para beneficiários, operadoras e profissionais de saúde, garantindo a transparência e a efetividade na prestação de serviços.
A transição para a CID-11 representa um avanço significativo na padronização e detalhamento das informações de saúde, prometendo maior precisão diagnóstica e, consequentemente, um impacto positivo na qualidade da assistência. A ANS, por sua vez, continuará a desempenhar seu papel regulador, adaptando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para garantir que as novas classificações se traduzam em cobertura adequada e acesso a tratamentos essenciais.
É imperativo que os consumidores de planos de saúde estejam informados sobre seus direitos, especialmente no que tange à CPT e à obrigatoriedade de cobertura de doenças listadas na CID. A declaração de doenças preexistentes deve ser feita com clareza, e a operadora deve agir com transparência na aplicação da CPT, sempre respeitando os prazos e as condições estabelecidas pela ANS. A atuação da agência é vital para mediar as relações entre beneficiários e operadoras, assegurando que o acesso à saúde seja um direito fundamental e não uma barreira.
Em suma, a evolução das classificações médicas e a regulamentação dos planos de saúde caminham juntas para um sistema mais justo e eficiente, onde a informação e o conhecimento são as ferramentas mais poderosas para garantir a saúde e o bem-estar de todos.
CPT e a cobertura para transtornos do espectro autista e outros transtornos do desenvolvimento
A aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes é um tema que gera muitas dúvidas e discussões, especialmente quando se trata de condições como o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento. A natureza desses transtornos, muitas vezes diagnosticados na infância e com características que podem ser interpretadas de diferentes formas, levanta questões sobre a legalidade e a ética da imposição da CPT.
Autismo e a não aplicação da CPT
É importante ressaltar que, para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a jurisprudência e o entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) têm se consolidado no sentido de que a CPT não deve ser aplicada. O autismo, embora seja uma condição que pode ser diagnosticada precocemente, não se enquadra na lógica da CPT, que visa coibir a má-fé na contratação de planos de saúde para tratamentos de alto custo já conhecidos e iminentes.
O TEA é uma condição de desenvolvimento que demanda acompanhamento contínuo e terapias multidisciplinares, e não uma doença que se manifesta de forma súbita e que o beneficiário poderia ter omitido para obter cobertura imediata. A própria ANS tem ampliado as regras de cobertura para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, a partir de 1º de julho de 2022. Isso reforça a ideia de que o acesso ao tratamento para o TEA é um direito fundamental e não pode ser restringido por uma CPT.
Outros transtornos do desenvolvimento e a CPT
Para outros transtornos do desenvolvimento, a situação pode ser similar à do TEA. A lógica por trás da não aplicação da CPT reside na natureza dessas condições: são transtornos que afetam o desenvolvimento e que, em muitos casos, não são “curáveis” no sentido tradicional, mas requerem intervenções contínuas para melhorar a qualidade de vida do indivíduo. A imposição de uma CPT para essas condições seria, em muitos casos, uma barreira indevida ao acesso a tratamentos essenciais.
No entanto, é fundamental que o diagnóstico e a indicação de tratamento sejam claros e baseados em evidências. A operadora de plano de saúde pode questionar a aplicação da CPT se houver indícios de que a condição foi omitida intencionalmente no momento da contratação, mas a simples existência de um transtorno do desenvolvimento não é, por si só, motivo para a aplicação da CPT. A ANS tem se posicionado no sentido de garantir a cobertura para essas condições, visando proteger o beneficiário e assegurar o acesso à saúde.
A importância da declaração de saúde
Mesmo com o entendimento de que a CPT não se aplica a condições como o autismo, a declaração de saúde no momento da contratação do plano continua sendo um documento de extrema importância. É nela que o beneficiário informa sobre quaisquer doenças ou lesões preexistentes. A omissão de informações relevantes pode levar à suspensão ou rescisão do contrato, caso a operadora comprove a má-fé do beneficiário.
No caso de transtornos do desenvolvimento, é aconselhável que a condição seja declarada, mesmo que a expectativa seja de não aplicação da CPT. Isso evita futuros questionamentos por parte da operadora e garante a transparência na relação contratual. Em caso de dúvidas ou negativa de cobertura, o beneficiário deve buscar orientação jurídica e acionar os canais de atendimento da ANS para garantir seus direitos.
Saiba como funciona a cobertura de medicamentos de alto custo, como o Alectinibe, e quais são os direitos do paciente frente aos planos de saúde.
O que é o Alectinibe (Alecensa) e para que serve
O Alectinibe, conhecido comercialmente como Alecensa, é um medicamento indicado para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células metastático ou avançado com mutação ALK-positiva. Reconhecido internacionalmente e aprovado pela Anvisa, ele atua bloqueando proteínas que favorecem a multiplicação das células cancerígenas, oferecendo melhores resultados para pacientes com esse tipo específico de tumor.
Cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde
A Lei n.º 9.656/98 estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), inclusive diferentes tipos de câncer de pulmão. No entanto, muitos medicamentos modernos, como o Alectinibe, ainda não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que costuma gerar negativas de cobertura.
Decisão do STJ sobre o Rol da ANS
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que o Rol da ANSé taxativo, mas estabeleceu exceções importantes:
Quando houver expressa indicação médica;
Quando houver comprovação científica da eficácia do medicamento;
Quando não existir alternativa terapêutica equivalente já prevista no rol;
Quando houver registro do medicamento na Anvisa.
Como o Alectinibe atende a todos esses critérios, ele pode ser solicitado ao plano de saúde mesmo que não esteja listado no rol.
O que fazer em caso de negativa de cobertura
Caso o plano de saúde negue o fornecimento do Alectinibe, o paciente pode:
Solicitar a negativa por escrito — é um direito do beneficiário;
Checar se o medicamento possui registro na Anvisa (o Alectinibe possui);
Reunir os documentos médicos, como laudos e prescrições;
Buscar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de requerer o fornecimento do medicamento, inclusive por meio de liminar, se houver urgência comprovada.
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando o contrato do plano, o histórico clínico e a jurisprudência mais recente.
Perguntas frequentes sobre Alectinibe e planos de saúde
1. O plano de saúde é obrigado a cobrir o Alectinibe (Alecensa)? Depende do caso. Apesar de não estar no rol da ANS, o medicamento pode ser solicitado quando há prescrição médica, eficácia comprovada e ausência de alternativa equivalente.
2. O que fazer se o plano negar o fornecimento do Alectinibe? Peça a negativa por escrito, reúna os documentos médicos e procure orientação jurídica para avaliar os caminhos possíveis.
3. O Rol da ANS é obrigatório para todos os planos de saúde? Sim, mas desde 2022 o STJ definiu que, em casos específicos, tratamentos fora da lista podem ser cobertos.
4. O Alectinibe é aprovado pela Anvisa? Sim. O registro é um dos principais argumentos para solicitar a cobertura pelo plano de saúde.
5. Posso pedir reembolso se comprei o Alectinibe por conta própria? Em alguns casos, é possível discutir judicialmente o reembolso, mas a análise depende do contrato, das condições médicas e da decisão judicial.
O Brasil tem cerca de 20 milhões de pessoas com diabete, segundo estimativas do Ministério da Saúde, que aponta a prevalência da doença em cerca de 10,2% da população brasileira, que tem 203.080.756 pessoas, de acordo com o IBGE. Fonte: Diabetes Brasil
A maior parte dos casos de diabete é do tipo 2, que ocorre quando o organismo não consegue usar adequadamente a insulina que produz ou não produz quantidade suficiente para controlar a taxa de glicemia. Cerca de 600 mil pessoas convivem com a diabete tipo 1, caracterizada pelo ataque imunológico as células do pâncreas que produzem insulina, fazendo com que pouca ou nenhuma seja liberada para o corpo, levando ao acúmulo de glicose no sangue.
Em ambos os casos, pode ser indicado o uso de bombas de insulina, que liberam pequenas quantidades de insulina continuamente ao longo do dia, mantendo os níveis de açúcar no sangue dentro da normalidade.
Muitos pacientes, ao receberem a indicação da bomba de insulina, que custa cerca de R$ 20 mil, logo se perguntam se o aparelho é coberto pelo plano de saúde. A questão é controversa e levou recentemente o Superior Tribunal de Justiça (STJ) a convocar uma audiência pública para debater o tema.
Advogada Bárbara Areias, do Vilhena Silva Advogados
Conversamos com a advogada Bárbara Areias, do Vilhena Silva Advogados, que esteve em Brasília acompanhando a discussão, para esclarecer as principais dúvidas sobre o assunto.
Por que alguns planos se recusam a custear a bomba de insulina?
Órtese: A Lei n.º 9.656/98, que rege os planos de saúde, determina que órteses não associadas a cirurgias, não precisam ser cobertas.
Medicamento: Planos não são obrigados a fornecer medicamentos para uso domiciliar, exceto domiciliares oncológicos.
Decisões judiciais favoráveis
Alguns juízes têm determinado o custeio da bomba de insulina. Eles entendem que o dispositivo não é nem órtese, nem medicamento, mas sim um dispositivo médico, contra o qual não há restrição na lei. A própria ANVISA enquadra a bomba como dispositivo médico, reforçando o argumento de que ela deve ser custeada pelas operadoras.
Por que houve audiência pública no STJ?
Existem diferentes entendimentos nos tribunais: alguns juízes entendem que os planos devem cobrir a bomba de insulina, enquanto outros não. Por se tratar de um tema recorrente, o julgamento pelo STJ busca padronizar o entendimento.
Argumentos a favor do custeio
Melhora a qualidade de vida e proporciona maior controle glicêmico, reduzindo complicações graves como amputações, cegueira e problemas cardíacos.
Garantir o acesso ao dispositivo é uma questão de direito à vida e à saúde, assegurada pela Constituição.
Investir em tecnologias que promovem controle da doença pode reduzir custos futuros com internações e tratamentos de complicações.
Mesmo fora do Rol da ANS, há evidências científicas de que o dispositivo é eficaz e seguro; a bomba não é equivalente a uma caneta de insulina.
Argumentos contrários
O custo das bombas pode impactar as mensalidades dos planos, segundo entidades que representam operadoras.
Existem tratamentos alternativos eficazes e mais acessíveis para a maioria dos pacientes diabéticos.
Próximos passos
Os ministros já ouviram as partes favoráveis e contrárias e agora analisarão alguns recursos antes de votar. A decisão, que não tem prazo definido, vai esclarecer se os planos são obrigados a custear a bomba de insulina.
No Dia Nacional de Luta por Medicamentos, advogada analisa avanços e problemas no acesso a tratamentos de qualidade na rede pública e privada
A data de 8 de setembro é lembrada por ser o Dia Nacional de Luta por Medicamentos, momento para comemorar as conquistas e reconhecer as dificuldades das associações e entidades que batalham diariamente para garantir o direito dos pacientes com doenças graves a tratamentos médicos em todo o país.
São muitos obstáculos enfrentados pelo cidadão brasileiro, principalmente a população de baixa renda, que sofre diariamente com restrições terapêuticas e falta de medicações essenciais para a inibição de diversas moléstias.
Ao longo dos anos, deparamos com a criação de inúmeros programas, como o Farmácia Popular, que oferece de fralda geriátrica a medicamentos gratuitos para hipertensão, diabete e asma, além de desconto nos remédios para colesterol alto, rinite, doença de Parkinson, osteoporose, glaucoma e até contraceptivos.
Tatiana Kota, advogada especializada em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados
Outra inovação importante foi a quebra de patentes de laboratórios farmacêuticos, que expandiu o acesso a terapias e permitiu a cura de inúmeros pacientes, acompanhada da permissão para comercializar medicamentos genéricos.
No entanto, as medidas públicas não foram suficientes para resolver o problema de acesso na saúde brasileira. Para prescrição e dispensação de remédios nos serviços do SUS, o Ministério da Saúde defende a relevância da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e a importância da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec). No entanto, esses dispositivos não raro se mostram um empecilho para o abastecimento da rede pública.
Não bastasse a morosidade dos órgãos públicos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) também é responsável pela avaliação para incorporação da tecnologia no país e edita esporadicamente uma lista chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, popularmente conhecida como Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Essa lista pauta os medicamentos e procedimentos de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.
A demora evita que o rol acompanhe o avanço da ciência. Além disso, tanto o SUS quanto os convênios negam fornecimento das medicações mais atualizadas, alegando muitas vezes que são de uso off label (fora da bula), não incluído no rol da ANS ou na lista do SUS, importado ou de alto custo.
Nessa mesma linha de raciocínio, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo sedimentou o entendimento por intermédio da Súmula nº. 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Para não restar dúvidas sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou que os convênios médicos devem colocar à disposição dos beneficiários todas as opções terapêuticas disponíveis, inclusive o uso das drogas prescritas pelo médico.
O dia 8 de setembro tem como objetivo lembrar o necessário equilíbrio entre os interesses e a concretização dos direitos fundamentais, em detrimento da questão financeira. O judiciário tem um papel importante para proteger os mais necessitados, impedindo as injustiças ao repelir as negativas abusivas de fornecimento dos fármacos, sendo uma esperança para todos os brasileiros que lutam pelo acesso aos medicamentos.
A Importância da cobertura de medicamentos e tratamentos de alto custo: Alectinibe (Alecensa)
No cenário da saúde suplementar no Brasil, a garantia de acesso a medicamentos e tratamentos essenciais, especialmente aqueles de alto custo ou para condições de saúde complexas, é um tema de grande relevância jurídica e social. A legislação brasileira e o entendimento dos tribunais têm buscado assegurar que os beneficiários de planos de saúde tenham seus direitos protegidos, mesmo diante de negativas iniciais por parte das operadoras de plano de saúde.
Entendimento jurídico sobre a cobertura de tratamentos
O Poder Judiciário tem reiteradamente se posicionado a favor da cobertura de tratamentos e medicamentos prescritos por profissionais de saúde, desde que devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). A recusa de cobertura, muitas vezes fundamentada na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na alegação de caráter experimental, tem sido considerada abusiva em diversas instâncias judiciais.
Súmulas e jurisprudência relevante
Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados
Tribunais de justiça em todo o país, como o Tribunal de Justiça de São Paulo, possuem súmulas que orientam o entendimento sobre a abusividade de certas negativas. Por exemplo, a jurisprudência consolidada aponta que, havendo expressa indicação médica, a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS é abusiva. Da mesma forma, a negativa de cobertura de medicamentos associados a tratamentos oncológicos, quando há indicação médica, também é considerada indevida.
O papel da ANVISA e do Rol da ANS
É fundamental compreender que o registro de um medicamento na ANVISA atesta sua segurança e eficácia. Embora o Rol da ANS seja uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória, a ausência de um tratamento específico nesse rol não deve ser um impeditivo para sua cobertura, especialmente quando a indicação médica é clara e não há alternativa terapêutica eficaz. O entendimento predominante é que a operadora de saúde não pode interferir na conduta médica, soberana na escolha do tratamento mais adequado para o paciente. Medicamentos como o Alectinibe (Alecensa), utilizado em tratamentos oncológicos específicos, são exemplos de fármacos que podem gerar discussões sobre cobertura, ressaltando a importância da análise jurídica individualizada.
Buscando seus direitos: A via judicial
Diante de uma negativa de cobertura considerada indevida, o beneficiário de plano de saúde pode buscar a tutela jurisdicional para garantir o acesso ao tratamento necessário. A urgência da situação de saúde, a prescrição médica detalhada e a comprovação da abusividade da recusa são elementos cruciais para o sucesso de uma ação judicial. O objetivo é assegurar que o direito fundamental à saúde seja efetivado, conforme previsto na Constituição Federal e na legislação infraconstitucional.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Hidroxiuréia (Hydrea) para policitemia vera: saiba como garantir a cobertura do plano de saúde e proteger seus direitos
A policitemia vera, também conhecida como neoplasia mieloproliferativa crônica, é uma doença rara que afeta cerca de 2 a cada 100 mil pessoas, geralmente após os 60 anos. Embora a incidência seja baixa, trata-se de um tipo de câncer no sangue que pode causar sérios riscos à saúde.
Quem desenvolve a doença passa a produzir glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas em excesso, deixando o sangue mais espesso e aumentando o risco de tromboses, AVCs e infartos.
Sintomas e diagnóstico
A policitemia vera é silenciosa na maioria dos casos. Alguns pacientes podem apresentar sintomas como:
Dor de cabeça frequente;
Coceira intensa na pele;
Sensação de queimação nas mãos e pés;
Tontura e visão embaçada;
Cansaço extremo.
O diagnóstico geralmente é feito por meio de um exame de sangue de rotina, com o hemograma indicando níveis elevados de hemácias.
Tratamento da Policitemia Vera
O tratamento tem como objetivo reduzir a produção de células sanguíneas pela medula óssea e, assim, evitar complicações graves. Caso isso não seja feito, a doença pode evoluir para mielofibrose, uma condição mais agressiva.
Um dos medicamentos mais utilizados e com bons resultados é a Hidroxiuréia (Hydrea). Apesar de o uso ser considerado off-label — já que a bula menciona apenas alguns tipos de leucemia e câncer de cabeça e pescoço —, estudos científicos comprovam sua eficácia na redução da produção de plaquetas e células sanguíneas. Por isso, muitos médicos prescrevem a Hidroxiuréia para tratar a policitemia vera.
O plano de saúde deve fornecer a Hidroxiuréia?
Sim. Ainda que muitos planos de saúde neguem a cobertura, alegando que o medicamento não consta no Rol da ANSou que seu uso é experimental, essa negativa é considerada abusiva.
Por que o plano deve custear o tratamento
A Hidroxiuréia tem registro na Anvisa desde 2016 e não pode ser considerada experimental.
Mesmo com o rol taxativo da ANS, o STJ definiu que é possível solicitar medicamentos fora da lista quando não houver alternativa eficaz disponível, caso da Hidroxiuréia.
O que fazer se o plano negar o medicamento
Caso o plano de saúde negue o fornecimento da Hidroxiuréia, o paciente pode:
Solicitar a negativa por escrito ou e-mail;
Reunir o laudo médico detalhado, explicando a necessidade do uso do medicamento;
Procurar orientação jurídica para ingressar com ação judicial;
Solicitar uma liminar para garantir o fornecimento do remédio, geralmente analisada em até 48 horas.
Se você foi diagnosticado com policitemia vera e teve o tratamento com Hidroxiuréia negado, não desista. Procure um advogado especializado em direito à saúde para defender seus direitos e garantir o acesso ao medicamento prescrito pelo seu médico.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Saiba o que é PET-CT ou PET Scan, e por que ele é um direito do paciente com câncer
Quando um paciente é diagnosticado com câncer, é muito comum que os médicos solicitem um exame chamado PET-CT, que permite a identificação, com extrema precisão, de pequenos focos metastáticos em qualquer parte do corpo.
O exame, que utiliza recursos da medicina nuclear, como a Tomografia por Emissão de Prótons, e da radiologia (com o uso da tomografia computadorizada), capta imagens anatômicas de excelente resolução, que ajudam a equipe médica a definir os tratamentos mais indicados para cada paciente. Por isso, ele deve ser considerado parte integrante do tratamento oncológico.
Plano de saúde pode negar a realização do exame?
Os benefícios oferecidos pelo PET-CT são inegáveis, mas, mesmo assim, as operadoras de saúde muitas vezes se recusam a custear o exame. Elas costumam alegar que ele não consta no Rol da ANS, uma lista que determina o que os planos devem cobrir.
A história, no entanto, não é bem assim. O PET-CT já faz parte da listagem, mas apenas para determinados tipos de câncer. No rol, ele é indicado para câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos. Por causa disso, as operadoras muitas vezes se negam a custear o procedimento para outros tipos da doença, como câncer renal.
Como proceder para ter acesso ao exame?
Quando o plano de saúde nega a cobertura, a solução mais comum é recorrer ao Poder Judiciário, que tem se mostrado sensível ao tema e determinado que as operadoras autorizem o procedimento. Sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, negar cobertura para o exame PET-CT é uma conduta abusiva, pois “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”, nos moldes do artigo 51, § 3º, inciso II da Lei n.º 8.078/90.”
Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados
— O PET-CT deve ser considerado como parte integrante do tratamento oncológico, o que obriga sua cobertura pelos planos e seguros-saúde, sempre que houver recomendação médica, pois sua exclusão compromete o objeto do contrato celebrado com o paciente — defende Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados.
O que preciso fazer ao procurar um advogado?
O advogado vai pedir detalhes sobre o problema e precisar de documentos para entrar na Justiça. Além de fornecer seus documentos pessoais, é preciso mostrar a negativa do plano de saúde em autorizar o exame. Com isso em mãos, peça para seu médico fazer um relatório clínico de sua doença, bem detalhado, e que explique a necessidade de se fazer o PET-CT. A equipe jurídica poderá solicitar ainda outros documentos que julgar necessários.
As mudanças no rol da ANS afetam meu direito ao exame?
Em junho de 2022, o STJ considerou que o rol da ANS é taxativo, ou seja, os planos de saúde só seriam obrigados a custear tratamentos e medicamentos que constassem na lista. Como já há previsão do exame PET Scan para alguns tipos de câncer, nada muda nestes casos. Mas os pacientes que apresentam tumores que não fazem parte do documento também podem ter direito ao exame, já que os ministros abriram exceções, como o caso de determinado procedimento ter eficácia comprovada e ser o único possível para determinada patologia.
Como não existe nenhum exame semelhante ao PET-CT, ele se enquadra nos casos em que as operadoras precisam custear. Afinal, diz Robba, o exame “não é uma aventura científica, de eficácia questionável, tampouco uma prática experimental. É aprovado pela comunidade médica, realizado em grandes centros oncológicos e essencial em muitos tratamentos”.
Além disso, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, da qual fazem parte todos os tipos de câncer. As operadoras não podem excluir os tratamentos e exames necessários para a melhora dos pacientes. Por isso, o PET Scan, tem cobertura contratual, mesmo que, em alguns casos, não conste do rol da ANS.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Medicamento Fórteo (Teriparatida) e as negativas do plano de saúde
Com o envelhecimento, a densidade óssea tende a diminuir, deixando os ossos mais frágeis e suscetíveis a fraturas. Quando a perda de massa óssea é leve, é chamada de osteopenia; já quando é mais acentuada, caracteriza-se como osteoporose, uma doença que afeta homens e mulheres, sendo mais comum em mulheres após a menopausa devido à redução do estrogênio.
A osteoporose pode causar fraturas graves mesmo sem quedas. Em casos avançados, até um simples espirro pode provocar uma lesão. Por isso, o tratamento adequado é essencial para preservar a qualidade de vida.
Fórteo (Teriparatida): tratamento moderno para osteoporose
O Fórteo (Teriparatida) é um medicamento de alta eficácia para casos graves de osteoporose. Estudos indicam que ele reduz em até 56% o risco de fraturas vertebrais quando comparado a outros fármacos disponíveis.
No entanto, o custo é elevado: cada aplicação pode variar entre R$ 4.000 e R$ 5.000, o que dificulta o acesso de muitos pacientes. A boa notícia é que, se houver prescrição médica, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento, mesmo que o remédio não conste no Rol da ANS.
Como solicitar o custeio do Fórteo pelo plano de saúde
Solicite ao seu médico um laudo detalhado e a prescrição do Fórteo (Teriparatida).
Entre em contato com sua operadora de saúde e protocole o pedido de fornecimento do medicamento.
Guarde todos os comprovantes e protocolos de atendimento.
Caso o pedido seja negado, não desista — é possível contestar a decisão.
Por que a negativa do plano de saúde é abusiva
Muitas operadoras negam o fornecimento do Fórteo alegando que ele não consta no Rol da ANS. Porém, essa prática pode ser considerada abusiva, pois:
A Lei 9.656/98 garante cobertura para todas as doenças listadas na CID, incluindo a osteoporose.
A Súmula 102 do TJ-SP estabelece que a ausência de um tratamento no Rol da ANS não justifica a negativa, desde que haja indicação médica.
Apenas o médico pode definir o tratamento adequado para o paciente — não o plano de saúde.
O Código de Defesa do Consumidor protege o segurado contra práticas que limitem seus direitos.
O Fórteo tem registro na Anvisa, portanto, não é um medicamento experimental.
O que fazer se o plano negar o Fórteo
Se o plano de saúde se recusar a custear o tratamento, procure orientação com um advogado especializado em Direito à Saúde. Para entrar com uma ação, geralmente são necessários:
Laudo médico detalhado e prescrição do medicamento;
Comprovantes das últimas três mensalidades do plano;
Documentos pessoais do paciente;
Protocolos de solicitação e negativa do plano.
Em casos urgentes, é possível pedir uma liminar. O prazo médio de análise costuma ser de até 72 horas, e, se deferida, o paciente pode receber o medicamento rapidamente.
Se o seu médico prescreveu o Fórteo (Teriparatida), você tem direito de solicitar que o plano de saúde custeie o tratamento. Conhecer seus direitos e buscar orientação jurídica especializada pode fazer a diferença para preservar sua saúde e qualidade de vida.
O tratamento com Lu-PSMA-617 (Pluvicto) e a cobertura pelo plano de saúde
O tratamento com Lu-PSMA-617 (Pluvicto), representa um importante avanço no manejo do câncer de próstata metastático. Essa terapia inovadora é indicada para pacientes que já passaram por múltiplas linhas de tratamento, como bloqueadores hormonais, radioterapia e quimioterapia, e que não possuem mais alternativas terapêuticas convencionais.
De acordo com estudos apresentados no Congresso Americano de Oncologia (ASCO), o Lu-PSMA-617 (Pluvicto), demonstrou melhores respostas oncológicas, com redução significativa dos níveis de PSA e menos efeitos adversos graves quando comparado à quimioterapia tradicional.
Como funciona o tratamento com Lu-PSMA-617 (Pluvicto)
O PSMA Lutécio-177 é uma terapia radioligante direcionada que combina um radiofármaco (Lutécio-177) com uma molécula que se liga ao antígeno de membrana específico da próstata (PSMA), presente em grande quantidade nas células tumorais.
Essa ligação permite que a radiação seja liberada diretamente no tumor, destruindo as células doentes e reduzindo os danos aos tecidos saudáveis.
Cobertura do Lu-PSMA-617 (Pluvicto) pelos planos de saúde
Por se tratar de uma terapia inovadora, é comum que os planos de saúde aleguem que o Lu-PSMA-617 (Pluvicto). não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS e neguem o fornecimento. No entanto, essa negativa pode ser considerada indevida em muitos casos.
Isso porque:
A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) garante cobertura para tratamentos registrados na Anvisa e prescritos por médico responsável;
O Rol da ANS define coberturas mínimas obrigatórias, mas não limita a indicação de terapias necessárias para doenças cobertas;
A atualização do Rol não acompanha, na mesma velocidade, a evolução científica, e isso não pode prejudicar o paciente;
Diversos entendimentos jurídicos reconhecem que o plano deve fornecer o tratamento sempre que houver prescrição médica fundamentada.
Importante: Quando houver recomendação do especialista e o medicamento estiver aprovado pela Anvisa, o plano de saúde deve disponibilizar a terapia, mesmo que ela ainda não conste no Rol da ANS.
Registrar uma reclamação junto à operadora ou diretamente na ANS;
Buscar orientação com profissionais especializados em direito à saúde para conhecer as alternativas disponíveis.
Importância do acompanhamento médico
O tratamento oncológico deve ser personalizado e definido por equipe médica especializada. A decisão sobre o uso do Lu-PSMA-617 (Pluvicto) deve sempre levar em conta o histórico clínico, o estágio da doença e os tratamentos anteriores realizados.
Aviso legal: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui avaliação médica ou orientação jurídica. Em caso de dúvidas sobre cobertura do seu plano de saúde, procure profissional habilitado.
