Esbriet® é um medicamento indicado para fibrose pulmonar idiopática (FPI), doença grave caracterizada pela substituição dos tecidos pulmonares por cicatrizes, prejudicando a oxigenação do sangue.
Principais funções do medicamento:
Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados
Reduz inflamação nos pulmões;
Retarda a formação de células de fibrose;
Ajuda a conter a progressão da doença, principalmente em pacientes idosos.
Sem tratamento adequado, a sobrevida dos pacientes pode ser significativamente reduzida.
Por que o plano de saúde nega o medicamento
Embora aprovado pela Anvisa, muitos planos negam Esbriet® alegando que não consta no Rol da ANS.
Importante:
A ausência do medicamento no Rol da ANS não isenta o plano de fornecer o tratamento necessário;
Negar cobertura quando há prescrição médica é considerado abusivo e ilegal.
Base legal e jurisprudência
Lei 9.656/98: obriga planos a fornecer tratamentos essenciais indicados por médicos;
Súmulas 95, 96 do TJSP: reforçam que a negativa de cobertura é abusiva mesmo que o medicamento não esteja no Rol da ANS;
Decisão judicial exemplar: na 11ª Vara Cível de Santo Amaro (SP), foi concedida liminar garantindo Esbriet® para paciente idosa, confirmando que a negativa não se justifica.
Como ingressar com ação judicial para garantir cobertura
Passo 1: Reunir documentos
Relatórios, laudos e exames médicos que comprovem a necessidade do tratamento;
Protocolos, e-mails ou cartas da negativa do plano;
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Contrato do plano de saúde;
Últimos três comprovantes de pagamento das mensalidades.
Passo 2: Consultar advogado especializado
Profissional com experiência em Direito à Saúde;
Preparar o pedido de liminar para início imediato do tratamento.
Passo 3: Ação judicial
O advogado ingressa com ação detalhando fatos e fundamentação legal;
O pedido de liminar pode garantir fornecimento imediato do medicamento.
FAQ – Perguntas Frequentes
1. Esbriet® está no Rol da ANS? Não. Mesmo assim, a cobertura é obrigatória quando há prescrição médica.
2. Posso recorrer à Justiça se meu plano negar o medicamento? Sim. É possível solicitar liminar judicial para garantir fornecimento imediato.
3. Quais documentos são necessários para a ação judicial? Laudos médicos, exames, documentos da negativa, contrato do plano, comprovantes de pagamento e documentos pessoais.
4. O plano pode questionar a prescrição médica? Não. Apenas o médico determina o tratamento adequado.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Tofersen (Qalsody) oferece nova esperança no tratamento da ELA. Entenda quando o plano de saúde é obrigado a importar o medicamento e como solicitar.
A Esclerose Lateral Amiotrófica, mais conhecida como ELA, é uma doença neurodegenerativa progressiva, que, segundo o Ministério da Saúde, afeta o sistema nervoso central e leva à perda gradual dos movimentos voluntários dos músculos, resultando em fraqueza, dificuldade para falar, engolir e respirar.
A ELA é diagnosticada, segundo a Associação Brasileira de Neurologia, em 0,3 a 2 indivíduos por 100.000 a cada ano, o que a faz ser considerada rara.
O físico britânico Stephen Hawking é um exemplo de paciente afetado pela Esclerose Lateral Amiotrófica. Ele faleceu em 2018, antes de surgir um medicamento que se tornou esperança para quem sofre com a condição.
O Tofersen (Qalsody), segundo estudos clínicos, desacelera o declínio funcional e até mesmo estabiliza pacientes já acometidos pela ELA com mutações no gene SOD1.
Advogada Estela Tolezani, sócia do Vilhena Silva Advogados
O medicamento, no entanto, é de alto custo. Na Europa, o tratamento, segundo estimativa da agência reguladora europeia, é de cerca de 360 mil euros por ano. No Brasil, o Tofersen ainda não foi aprovado, mas isso não impede que ele seja importado e utilizado por quem tem ELA.
A advogada Estela Tolezani, sócia do Vilhena Silva Advogados, explica como é possível conseguir o medicamento no Brasil pelo plano de saúde e esclarece as principais dúvidas sobre o assunto. Confira!
Entenda se planos de saúde no Brasil são obrigados a fornecer o Tofersen para pacientes com ELA
Apesar de já ter sido aprovado por agências reguladoras no exterior (Food and Drug Administration – FDA), nos Estados Unidos, e pela Agência Europeia de Medicamentos, EMA), na Europa), o Tofersen ainda não possui registro oficial na Anvisa, a agência reguladora brasileira.
Isso não impede, no entanto, os planos de saúde de fornecê-lo. Embora o Tema 990 do STJ desobrigue as operadoras de custear remédios importados, o Tofersen se enquadra em uma exceção. Como ele é indicado para uma doença rara, o Tema 990 não deve ser aplicado, conforme entendimento já consolidado do ministro Paulo Sanseverino.
Saiba como proceder para operadora de plano de saúde importar o Tofersen
É preciso que o paciente demonstre que sua doença é rara por meio de relatórios médicos.
Há ainda dois outros requisitos para que as operadoras sejam obrigadas a importar um medicamento sempre que ele for prescrito por um médico:
– Ter registro em agências reguladoras renomadas no exterior.
– Não ter substituto terapêutico no Brasil.
O Tofersen se enquadra em todas as exigências para ser importado pelo plano de saúde?
Sim, ele trata uma doença rara, foi aprovado pelo FDA em 2023 e pela EMA em 2024. Além disso, não existe outro medicamento que o substitua.
Como dar entrada no pedido?
É preciso procurar a operadora de saúde via administrativa e solicitar o tratamento com Tofersen.
Para isso, é preciso apresentar relatório médico detalhado sobre a condição do paciente, mostrar que a ELA se enquadra na lista de doenças raras estipuladas pelo Ministério da Saúde e relatar que não há substituto terapêutico.
O plano precisará, então, providenciar a importação do tratamento.
O que fazer se o plano não autorizar o tratamento com Tofersen?
Como se trata de um medicamento de alto custo e sem registro na Anvisa, os planos podem argumentar que não são obrigados a custear o tratamento. Mas essa negativa não procede.
Em caso de negativa, é preciso judicializar a questão. Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com uma ação contra o plano de saúde. O profissional irá apresentar todos os argumentos jurídicos a favor da importação e dar entrada em um pedido de liminar, que é rapidamente analisado pelo juiz.
Caso a liminar seja deferida, o plano terá que dar início à importação do Tofersen no prazo estipulado pela Justiça, que costuma ser de poucos dias.
Não deixe de lado seu direito ao tratamento!
“Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.”
Síndrome de Hunter: Plano de saúde deve fornecer Idursulfase (Elaprase)?
Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados
A Síndrome de Hunter, também conhecida como Mucopolissacaridose tipo II, é uma alteração genética que provoca insuficiência de uma enzima responsável por degradar uma substância chamada mucopolissacarídeos ou glicosaminoglicanos(GAG).
O acúmulo dessa substância nas células causa uma série de problemas, como aumento de órgãos como baço e fígado, comprometimento das vias respiratórias, alterações faciais e problemas de mobilidade.
A Síndrome de Hunter atinge mais pessoas do sexo masculino e é considerada rara, pois acomete 1 a cada 155 mil nascidos vivos.
O medicamento Idursulfase, comercializado como Elaprase, é uma terapia enzimática de reposição, capaz de melhorar a mobilidade de pacientes com a Síndrome de Hunter, facilitando o seu dia a dia.
O remédio já foi aprovado pela Anvisa no Brasil, mas nem todos os pacientes conseguem tomar a injeção intravenosa semanal recomendada pelo fabricante. Afinal, cada dose custa cerca de R$ 14 mil.
Não é preciso, no entanto, desistir do tratamento. A advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, explica que é possível conseguir o Idursulfase (Elaprase) pelo plano de saúde. Confira como proceder:
Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento com o Idursulfase (Elaprase)?
Até pouco tempo atrás, os planos de saúde costumavam negar o custeio de medicamentos fora do Rol da ANS, alegando que não eram obrigados a fornecer tratamentos que não estavam na lista.
As operadoras ignoravam o caráter exemplificativo da lista e insistiam que ela era taxativa, ou seja, que só remédios no rol deviam ser fornecidos.
Recentemente, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que os planos são, sim, obrigados a custear tratamentos fora do Rol da ANS. E determinou cinco critérios para que os planos de saúde forneçam os medicamentos e tratamentos fora da listagem.
Para os pacientes, essa decisão trouxe a certeza que de que não haverá mais negativas sem justificativa adequada, ampliando o acesso ao tratamento.
Quais são os critérios para conseguir o Idursulfase pelo plano de saúde?
Todos os medicamentos fora do Rol da ANS, como no caso do Idursulfase, precisam obedecer a cinco critérios, ao mesmo tempo, para serem fornecidos pelo plano de saúde. São eles:
– O tratamento ter sido prescrito por médico ou odontólogo habilitado;
– Não existir negativa expressa ou pendência de análise de atualização do Rol da ANS;
– Inexistir alternativa terapêutica que já esteja na listagem da ANS;
– Comprovação da eficácia e segurança do tratamento baseadas em evidências;
– Registro na Anvisa.
Como se deve proceder para conseguir que o plano custeie o Idursulfase para Síndrome de Hunter?
O primeiro passo é entrar com um pedido administrativo junto à operadora. Como o Idursulfase se encaixa nos critérios fixados pelo STF, não há motivo para negativa.
É importante que o médico que prescreveu o Idursulfase faça um relatório detalhado, explicando a importância do tratamento e esclarecendo que não há substituto terapêutico para ele.
O que fazer se o Idursufase (Elaprase) for negado pela operadora?
Se a operadora negar o custeio, uma alternativa é procurar um advogado especialista em Direito à Saúde.
Ele pode ingressar com uma ação mostrando que o Idursufase (Elaprase) obedece a todos os parâmetros e que a negativa é injustificada.
O profissional poderá entrar com um pedido de liminar, analisado em poucos dias. Se ela for deferida, o tratamento será fornecido de forma rápida. Poderá ser fixada uma multa à operadora em caso de atraso.
Não deixe de lutar pela sua saúde. O fato de um medicamento não estar no Rol da ANS não impede que ele seja fornecido pelo plano de saúde!
“Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.”
Teste Genético Foundation One: direito à cobertura pelo plano de saúde
O Teste Genético Foundation One é um exame avançado que identifica alterações genéticas em células de pacientes com câncer. Os resultados permitem que o médico obtenha informações detalhadas para definir um tratamento personalizado, aumentando as chances de sucesso. Geralmente, é indicado em casos de câncer avançado ou metastático, quando outras terapias já se mostraram insuficientes.
Neste contexto, a realização de exames como o Foundation One é fundamental para que o médico possa adotar uma conduta mais assertiva e eficaz, em tempo hábil para preservar a vida do paciente.
Cobertura do plano de saúde
Quando prescrito por médico habilitado, especialmente em situações em que não há alternativa terapêutica disponível no rol da ANS, o plano de saúde deve custear o exame.
Embora seja comum que operadoras aleguem que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, essa negativa é considerada abusiva. O plano de saúde não pode determinar o tratamento do paciente; sua obrigação é autorizar e custear exames necessários para doenças previstas no contrato, conforme entendimento do STF e da jurisprudência.
De acordo com decisão recente do Supremo Tribunal Federal, os planos de saúde devem cobrir tratamentos e exames não incluídos no rol da ANS, desde que atendam aos seguintes critérios cumulativos:
Prescrição por médico habilitado;
Ausência de alternativa terapêutica prevista no rol da ANS;
Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências médicas;
Registro do procedimento ou medicamento na Anvisa;
Necessidade expressa para o tratamento do paciente.
Entendimento do Poder Judiciário
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reiterado que a negativa de cobertura de exames indicados por médico é abusiva:
STJ: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.”
Além disso, decisões recentes, como a da Juíza Andrea Ferraz Musa, da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP, determinaram que o plano realizasse o exame Foundation One prescrito, destacando o perigo de dano ao paciente caso o exame não fosse realizado, prejudicando o tratamento oncológico.
O que fazer em caso de negativa Foundation One
Se o plano de saúde negar a cobertura do exame, é possível buscar o Poder Judiciário, incluindo pedido de liminar para autorização imediata.
É importante reunir a documentação completa:
Relatórios médicos, laudos e exames que justifiquem a necessidade do procedimento;
Provas da negativa do plano (protocolos, e-mails, cartas);
Documentos pessoais e contratuais (carteirinha do plano, RG, CPF, contrato);
Comprovantes de pagamento das mensalidades.
O paciente oncológico não deve aguardar diante de uma negativa de cobertura. Agir dentro da lei garante acesso a exames como o Foundation One, decisivos para definir tratamentos eficazes, preservando o direito à saúde e à vida.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Entenda em quais situações o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento Xenpozyme (olipudase) para pacientes com doença de Niemann-Pick
A Doença de Niemann-Pick é uma condição genética rara, progressiva e sem cura. Ela provoca acúmulo de lipídios em tecidos, comprometendo órgãos como fígado, baço e pulmões, além de afetar o sangue. Os sintomas geralmente aparecem na infância e se agravam com o tempo.
Foi o que ocorreu com um jovem diagnosticado com Niemann-Pick tipo B aos 3 anos. Aos 23, passou a apresentar insuficiência respiratória e alterações pulmonares. A médica responsável prescreveu Xenpozyme (olipudase alfa), medicamento intravenoso aplicado a cada duas semanas. Estudos demonstram que ele pode reduzir o tamanho do fígado e do baço, além de melhorar a função respiratória e sanguínea, trazendo mais qualidade de vida.
Apesar da indicação médica e do registro do fármaco pela Anvisa, o plano de saúde negou o fornecimento, alegando ausência de cobertura contratual.
A negativa do plano de saúde para o medicamento Xenpozyme (olipudase) e o entendimento dos tribunais
Nos últimos anos, o STJ e o STF firmaram entendimento de que o rol de procedimentos da ANS deve ser utilizado como referência para cobertura assistencial.
A jurisprudência estabelece que é possível exigir judicialmente medicamentos fora do rol da ANS quando presentes alguns critérios:
prescrição por médico habilitado;
ausência de alternativa terapêutica eficaz já disponível no rol;
comprovação científica de eficácia e segurança (medicina baseada em evidências);
registro do medicamento na Anvisa.
No caso do Xenpozyme (olipudase), esses requisitos se encontram atendidos: prescrição médica fundamentada, ausência de substituto eficaz no rol, eficácia comprovada em estudos e registro regulatório. Por isso, a negativa pode ser considerada indevida.
Como agir em caso de negativa
Diante da recusa, o paciente pode:
Solicitar resposta formal do plano de saúde (por escrito ou protocolo).
Reunir documentos pessoais, laudos médicos e prescrição.
Guardar provas da negativa, como e-mails ou protocolos de atendimento.
Buscar orientação jurídica para avaliar a viabilidade de ação judicial, que pode incluir pedido liminar.
Em situações semelhantes, decisões judiciais já determinaram a cobertura do tratamento, considerando o direito à saúde e a proteção do consumidor.
Este texto tem caráter informativo e educativo. Não substitui a orientação jurídica individualizada, que deve ser buscada junto a um(a) advogado(a) de confiança.
Entenda por que, após recente decisão do STF, plano de saúde pode ser obrigado a fornecer escetamina (Spravato)
A depressão resistente é uma condição grave em que o paciente, apesar de tratamentos convencionais, mantém sintomas incapacitantes. Em casos selecionados, estudos apontam que a escetamina — quando devidamente prescrita — pode oferecer melhoria significativa.
Apesar de sua importância, não são raras as situações em que os planos de saúde se recusam a custear esse medicamento. Esse tipo de negativa pode ser questionado, já que a legislação e a jurisprudência reconhecem a obrigação das operadoras de oferecer cobertura adequada aos tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.
A recente jurisprudência do STF (ADI 7265) justifica que a negativa pode ser contestada, desde que estejam presentes os critérios abaixo:
Que haja prescrição médica especializada para o caso específico.
Que o paciente tenha requerido formalmente ao plano, e este tenha negado ou ficado inerte.
Que não existam opções eficazes já previstas no rol da ANS para aquela condição particular do paciente.
Que haja evidências científicas robustas que comprovem a eficácia e segurança da escetamina para essa condição.
Que o medicamento tenha registro junto à Anvisa para o uso pleiteado.
Em um caso recente, a Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse o tratamento com escetamina e ressarcisse os valores já desembolsados pela paciente. A decisão reforça a proteção ao consumidor e o entendimento de que a negativa de cobertura em situações como essa é indevida.
A recusa de cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento de doenças graves, como a depressão resistente, pode comprometer a saúde e a dignidade do paciente.
Entenda os direitos do paciente e a cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde
A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, como o Avastin® (bevacizumabe), é um tema que gera muitas dúvidas e discussões. No Brasil, os planos de saúde negam frequentemente o fornecimento de medicamentos sob alegações de uso off label ou por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
No entanto, o entendimento predominante dos tribunais e da própria legislação é que, havendo prescrição médica justificada e registro do medicamento na ANVISA, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.
O que significa uso “off label”
O termo off label é utilizado quando um medicamento é prescrito para uma finalidade não descrita originalmente na bula aprovada pela ANVISA. Apesar disso, os tribunais têm entendido que, se houver indicação médica expressa, o plano de saúde não pode interferir na conduta do médico.
O que fazer se o plano de saúde negar o Avastin®
Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados
Se o plano de saúde se recusar a custear o Avastin®, você pode:
Solicitar a negativa por escrito;
Reunir relatório médico detalhado, laudos e exames;
Buscar orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar o caso e orientar sobre as medidas cabíveis;
Dependendo da situação, pode ser possível ingressar com ação judicial para garantir o acesso ao tratamento.
Importante lembrar
A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico.
O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o relatório médico e o histórico clínico do paciente.
Aviso importante: Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a orientação individualizada de um advogado ou profissional de saúde. Para decisões jurídicas ou médicas, consulte um especialista.
Negativa de cobertura de dabrafenibe + trametinibe pelo plano de saúde é considerada indevida
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a combinação dos medicamentos Tafinlar® (dabrafenibe) e Mekinist® (trametinibe) no Rol de Procedimentos, estabelecendo a cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento de melanoma metastático ou irressecável com mutação BRAF V600E.
Mesmo assim, muitos convênios continuam negando o fornecimento desses medicamentos para outras indicações médicas, sob o argumento de que não estão previstas no rol da ANS. No entanto, segundo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS é exemplificativo, e a recusa baseada apenas na ausência de previsão específica é considerada indevida e abusiva.
Portanto, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde deve custear o tratamento com dabrafenibe + trametinibe, não podendo limitar o direito do paciente ao tratamento mais adequado.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Caso o beneficiário receba a negativa, é possível buscar o Poder Judiciário para obter uma liminar, garantindo:
autorização imediata do tratamento;
fornecimento de medicamentos como o dabrafenibe + trametinibe;
realização de exames, cirurgias ou terapias urgentes.
O primeiro passo é reunir toda a documentação médica, especialmente a prescrição detalhada do especialista. Depois, é recomendável procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá avaliar o caso e adotar as medidas jurídicas adequadas.
Ter acesso ao tratamento indicado pelo médico é parte do direito à vida e à dignidade do paciente.
Pacientes com linfoma podem conseguir Epcoritamabe pelo plano de saúde? Entenda!
O linfoma é um tipo de câncer que afeta os linfócitos, as células responsáveis por manter o corpo protegido de infecções. Embora possa acometer pessoas de qualquer idade, ele é mais frequente a partir dos 50 anos e, no Brasil, atinge, segundo dados do Ministério da Saúde, 6 a cada 100 mil pessoas.
Um novo medicamento, capaz de combater os linfomas de células B, que representam 30% dos casos da doença, e linfomas foliculares, correspondentes a 22% das ocorrências, foi aprovado no Brasil em 2023.
Chamado Epcoritamabe (Epkinly), ele ataca as células doentes e é indicado, segundo o fabricante, para o tratamento de pacientes adultos com linfoma difuso de grandes células B ou folicular recidivo, ou refratário após duas, ou mais linhas de terapia sistêmica.
Advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados
Como o medicamento é de alto custo – cada frasco pode custar R$ 71 mil – muitos pacientes procuram seus planos de saúde em busca do tratamento. A advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, explica se as operadoras são obrigadas a custear o Epcoritamabe para beneficiários com linfomas das células B ou folicular.
Os planos de saúde são obrigados a fornecer o Epcoritamabe?
Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos aprovados pela Anvisa, como é o caso do Epcoritamabe, que recebeu o registro em dezembro de 2023.
A única exigência é que o Epcoritamabe tenha sido prescrito pelo médico do beneficiário.
O Epcoritamabe não está no Rol da ANS. Isso impede seu fornecimento pelas operadoras de saúde?
Não, muitas operadoras utilizam esse argumento para evitar o custeio do medicamento. Mas, mesmo que o remédio não esteja no Rol da ANS, o plano de saúde deve fornecê-lo sempre que houver indicação médica.
Isso acontece porque o rol traz apenas exemplos de tratamentos que devem ser cobertos. Ele não é taxativo. Isso significa que medicamentos fora da lista, mas que têm comprovação científica de sua eficácia, como é o caso do Epcoritamabe, precisam ser fornecidos sempre que houver prescrição médica.
Qual o prazo para o plano de saúde aprovar a solicitação do medicamento?
De acordo com a Resolução Normativa da ANS n.º 623/2024, cujas regras entraram em vigor em julho de 2025, as operadoras precisam responder de forma clara às solicitações, informando as regras usadas para negar um procedimento.
O prazo é de dez dias para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas. No caso de urgência ou emergência, a regra é que a resposta seja imediata.
O que fazer se o plano negar o Epcoritamabe?
A primeira providência é procurar o canal administrativo da operadora e tentar negociar. Se não surtir efeito, o beneficiário pode procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para orientação.
Para isso, é preciso também levar todos os documentos pessoais, laudos e exames, além da prescrição do Epcoritamabe.
O advogado poderá ingressar com uma ação contra a operadora e um pedido de liminar, que é julgado rapidamente. Caso a liminar seja concedida, o tratamento terá que ser fornecido em poucos dias pelo plano de saúde.
“Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.”
Mesmo com intervenção da ANS e liminar judicial prevendo multa de R$ 1 milhão, operadora ainda não normalizou serviços; empresa diz que adota medidas para solucionar problema
Em meio a uma crise financeira, a operadora de planos de saúde Unimed Ferj tem deixado pacientes oncológicos e crianças com deficiência sem atendimento adequado, mesmo após medidas emergenciais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Procon-RJ e decisão judicial impondo multa de R$ 1 milhão. A situação, que se arrasta há cerca de duas semanas, tem gerado apreensão entre os beneficiários. A operadora diz que tem adotado medidas para melhorar o atendimento.
As falhas na assistência incluem interrupção de quimioterapias, falta de medicamentos, inclusive antineoplásicos, e descredenciamento de clínicas especializadas para crianças com deficiência.
A Unimed Ferj é a sexta maior operadora do Estado do Rio de Janeiro, mas tem beneficiários em todos os Estados brasileiros, de acordo com dados da ANS. Somente no Estado de São Paulo, são quase 10 mil clientes. Em todo o Brasil, são 396 mil, segundo dados de junho deste ano.
Nem mesmo uma liminar judicial concedida na semana passada e que obrigou a operadora a retomar integralmente os atendimentos oncológicos sob pena de multa de R$ 1 milhão, foi suficiente para garantir a normalização do serviço. Fiscalização do Procon-RJ na última segunda-feira, 8, constatou que, apesar de alguns avanços, os problemas persistem.
Na primeira semana de setembro, o Procon-RJ havia realizado uma série de fiscalizações no Espaço Cuidar Bem, unidade própria da operadora na zona sul do Rio, e constatou “caos” no atendimento, com falta de medicamentos, ambiente mal ventilado e pacientes aguardando até quatro horas para sessões de quimioterapia. Nas redes sociais, pacientes também relatavam dificuldade para agendamento de terapias oncológicas.
Após a fiscalização, o Procon-RJ entrou com ação contra a Unimed Ferj e obteve uma liminar no dia 2 de setembro. A decisão determinava que a operadora retomasse em 24 horas os atendimentos oncológicos. Na nova vistoria dias depois, no entanto, o órgão diz que viu alguns avanços, mas ainda encontrou filas, escassez de medicamentos e falta de informação para os beneficiários.
A unidade Espaço Cuidar Bem foi aberta pela Unimed Ferj em agosto após a Oncoclínicas, especializada em tratamento oncológico e que fazia parte da rede credenciada da operadora, deixar de atender os pacientes da Unimed Ferj por falta de pagamento. De acordo com a Oncoclínicas, a Unimed Ferj deve cerca de R$ 790 milhões por atendimentos prestados.
Diante do aumento de reclamações de pacientes oncológicos, a ANS anunciou no último dia 5 a instauração de um regime especial de direção técnica na operadora para acompanhar presencialmente as operações da empresa e cobrar soluções efetivas. De acordo com a ANS, a direção técnica teve início na última segunda, 8, e, por isso, ainda é cedo para compartilhar resultados da medida.
A agência também realizou uma reunião com a Oncoclínicas na mesma data para entender a interrupção dos atendimentos. No encontro, os representantes da rede de clínicas informaram à ANS que a operadora não estava fazendo os pagamentos devidos, o que já havia levado ao fechamento de duas unidades. Disseram ainda que a própria Unimed informou que todos os pacientes oncológicos seriam transferidos para o Espaço Cuidar Bem.
Após a reunião, a Oncoclínicas aceitou retomar parte do atendimento aos beneficiários da Unimed Ferj de forma “temporária e emergencial” e a um “número limitado de pacientes oncológicos” da Unimed em um “esforço de colaboração” junto à ANS e a operadora.
Em comunicado ao mercado, a Oncoclínicas afirmou que “a assistência acordada terá duração de dois meses, contados de 8 de setembro de 2025, prorrogável por igual período de dois meses, e o pagamento antecipado à companhia, em periodicidade semanal, com relação a todos os serviços e tratamentos a serem prestados”. Também ficou acordada a renegociação da dívida da Unimed Ferj com a rede de clínicas, para contemplar a quitação do saldo em 94 parcelas.
Ainda assim, alguns pacientes do Rio e de outros Estados ainda relatam dificuldade para agendar tratamentos. De acordo com a ANS, a operadora precisa garantir atendimento, independentemente da clínica utilizada. “O consumidor não tem que pagar essa conta”, afirmou o diretor-presidente da agência, Wadih Damous, que classificou a situação como “inaceitável”.
O que o beneficiário pode fazer diante da crise da Unimed Ferj?
Advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva
Frente a crise na Unimed Ferj, o Estadão pediu esclarecimentos para a ANS e entrevistou a advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva, para explicar quais são os caminhos que os beneficiários podem seguir para tentar garantir o atendimento. Veja abaixo as respostas:
O que fazer se o plano não fornecer o tratamento no prazo, mesmo após reclamação na operadora?
A ANS orienta que o consumidor verifique outras opções na rede credenciada. Se não houver alternativa, a recomendação é abrir uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) no site da ANS. Para isso, o beneficiário precisa informar o número do protocolo aberto na operadora. Após a abertura da NIP, a operadora tem até 5 dias úteis para responder e oferecer uma solução. Caso a empresa não cumpra o prazo, pode ser aberto um processo administrativo sancionador, com aplicação de multa.
Já abri uma reclamação na ANS, mas meu problema não foi resolvido. O que fazer?
Se a mediação via NIP não surtir efeito, o caminho seguinte é a esfera judicial. A advogada Tatiana Kota explica que o consumidor pode ajuizar uma ação com um pedido de liminar para garantir o cumprimento do contrato. “No caso de descumprimento, o paciente pode pedir o bloqueio dos valores para realizar seu tratamento em uma clínica particular ou pedir o reembolso de despesas que já tenha tido”, afirma. Para os pacientes oncológicos, a ação movida pelo Procon-RJ já garante uma decisão judicial favorável, que pode ser usada como argumento. No entanto, para outras patologias e tratamentos, a via judicial individual pode ser a única saída.
A Oncoclínicas tem obrigação de atender os pacientes da Unimed Ferj?
Não. A ANS não regula prestadores como a Oncoclínicas. Entretanto, a Unimed Ferj é obrigada a garantir o atendimento, seja por meio da Oncoclínicas, de unidades próprias ou de outros credenciados.
A Unimed disse que a Oncoclínicas voltou a atender, mas não consigo agendar minha terapia lá. E agora?
Segundo a advogada Tatiana Kota, o consumidor pode acionar judicialmente a Unimed Ferj e pedir para que o tratamento seja realizado na Oncoclínicas, já que o paciente não pode ser penalizado por conflitos contratuais entre as empresas. É importante saber, no entanto, que a Oncoclínicas não pode definir quais pacientes são atendidos em sua rede porque o encaminhamento deve vir da própria Unimed Ferj.
Estou insatisfeito e quero sair da Unimed Ferj. Posso mudar de plano sem cumprir novas carências?
O beneficiário tem o direito à portabilidade de carências, desde que cumpra alguns requisitos. É preciso estar com os pagamentos em dia e ter um tempo mínimo de permanência no plano de origem (geralmente entre um e três anos). Todos os requisitos para a portabilidade podem ser acessados aqui. A ANS esclareceu que, para os beneficiários que vieram da Unimed Rio (cuja carteira foi absorvida pela Unimed Ferj no ano passado), o tempo de permanência no plano anterior é contabilizado. “A data de início de vínculo do beneficiário é a data em que ele contratou o plano na Unimed-Rio. A transferência não zera a contagem”, informou a agência.
E quem está em tratamento de câncer, com doença preexistente? Pode mudar de plano?
Sim, desde que atenda aos requisitos de portabilidade. A nova operadora deve garantir a continuidade do tratamento, sem imposição de carências. Não há cobertura parcial temporária quando todos os requisitos são cumpridos. Além disso, não poderá haver a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), que restringe por até 24 meses os procedimentos relacionados à doença preexistente. O direito à continuidade do tratamento é integral e imediato.
Unimed Ferj diz que tem adotado medidas para melhorar atendimento
Procurada pelo Estadão, a Unimed Ferj informou, em nota, que “tem monitorado continuamente a operação e adotado medidas imediatas, como reforço da equipe de atendimento, melhoria nos fluxos de informação e triagem, e acompanhamento individualizado de pacientes em situação sensível, com equipe dedicada para contato ativo e solução de demandas administrativas ou assistenciais”.
Disse ainda que, “em relação aos medicamentos, existiram eventuais atrasos no abastecimento dos mesmos na unidade, mas todas as medidas necessárias já foram adotadas para garantir que todos os beneficiários continuem tendo acesso ao tratamento que merecem”.
Questionada pela reportagem sobre o prazo para a normalização da entrega dos remédios, a empresa não se pronunciou.
