Se há um relatório médico detalhado, justificando que o hospital de retaguarda é o melhor para o paciente, o plano de saúde não pode se negar a cobrir o serviço.
O QUE É HOSPITAL DE RETAGUARDA?
Hospital ou clínica de retaguarda é um sistema utilizado para promover a saúde de pacientes com doenças crônicas. O serviço de retaguarda é aplicado em casos de doenças que demandam longos períodos de tratamento. Além disso, o ambiente e o atendimento são totalmente personalizados e individualizados, visando atender as necessidades específicas dos pacientes.
PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA EM CLÍNICA DE RETAGUARDA
Uma senhora idosa, acometida por síndrome demencial e totalmente incapaz para realizar as atividades diárias, recebeu prescrição médica para internação em hospital de retaguarda.
Ao longo dos anos, a idosa sofreu perdas funcionais importantes, necessitando de assistência de enfermagem especializada 24 horas por dia, fisioterapia motora e respiratória para evitar prejuízos funcionais maiores. Conforme o relatório médico, a paciente se encontrava impossibilitada de deixar o hospital de retaguarda.
No momento da internação, a família da paciente acionou o plano de saúde para custear as despesas. Apesar da longa relação contratual com o convênio, realizando pontualmente o pagamento das mensalidades e acreditando que estariam resguardados naquele momento, a cobertura de internação foi negada.
Desde então, a fim de proporcionar a sobrevivência da idosa, a família passou a arcar com os custos do tratamento de forma particular. Contudo, a situação financeira se tornou insustentável.
Dessa forma, impossibilitados de arcar com os custos da internação e diante do delicado estado de saúde da idosa, não restou outra alternativa à família, senão ingressar com ação judicial contra o plano de saúde.
FAMÍLIA DE PACIENTE INTERNADO EM CLÍNICA DE RETAGUARDA BUSCA AMPARO NA JUSTIÇA
Com todos os documentos em mãos e suportados por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a família deu início ao pedido de liminar. Nesse caso, os advogados exigiram que o plano de saúde autorizasse e custeasse a cobertura integral no hospital de retaguarda, com prioridade de tramitação devido à condição de saúde da paciente.
Ao analisar o caso, a juíza da 29ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, entendeu que em razão do quadro clínico da idosa e risco à sua própria vida, o plano de saúde deveria custear o tratamento médico em clínica de retaguarda, conforme relatório médico.
Portanto, se há prescrição médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a vida do paciente, a internação em hospital de retaguarda tem cobertura pelo plano de saúde. A negativa sob justificativa de exclusão contratual é considerada abusiva.
Além disso, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais adequado para o paciente, sendo esta competência do médico responsável. Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. MINISTRO CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, j: 15/03/2007).
Medicamento Zolgensma é vendido por mais de US$ 2 milhões; no Brasil, porém, foi estipulado preço máximo de R$ 2,8 milhões, o que leva a impasse com fabricante
São Paulo | A Justiça Federal em Pernambuco determinou neste sábado (18) que o Ministério da Saúde forneça o medicamento zolgensma —conhecido como o remédio mais caro do mundo— ao bebê, de quatro meses, Benjamin Brener Guimarães.
Ele foi diagnosticado com AME (atrofia muscular espinhal) tipo 1, considerado o mais grave, aos três meses, no dia 23 de agosto.
Zolgensma, da Novartis, considerado o remédio mais caro do mundo – Bruno Santos – 24.ago.2020/Folhapress
Desde então, seus pais, Túlio Guimarães, 45, e Nathalie Brener Guimarães, 34, iniciaram uma campanha para arrecadar US$ 2,125 milhões, o equivalente a mais de R$ 11 milhões. Com o valor, eles pretendiam importar dos EUA a dose única do zolgensma, do laboratório Novartis Biociências S.A.
O remédio, além do seu custo elevado, exige gastos com internação hospitalar do paciente, uma vez que ele só pode ser aplicado nesses locais.
A decisão foi proferida, em tutela de urgência, pela juíza federal Joana Carolina Lins Pereira, titular da 12ª Vara. A União precisa cumpri-la num prazo de 20 dias.
A Justiça também ordenou que a família do bebê informe em cinco dias o valor arrecadado nas campanhas para a compra do medicamento. O governo federal deverá custear o restante.
Até a sexta-feira (17), o valor ultrapassava R$ 3,4 milhões. Como o Ministério da Saúde pode recorrer da decisão, a família manterá a campanha nas redes sociais.
“Esse medicamento é uma terapia diferente da disponibilizada atualmente, porque corrige o defeito principal da doença e não faz um trabalho paliativo”, conta o pai do bebê.
“Que o governo se sensibilize e coloque à disposição esse medicamento, porque pode salvar a vida de uma criança e diminuir o sofrimento que passei e estou passando com a minha família e as outras famílias também. Eu quero curar meu filho e fazer com que as pessoas saibam mais sobre o que é a AME”, completa.
Benjamin não é o único bebê a lutar pelo tratamento. Segundo Fátima Braga, presidente da Abrame (Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal), atualmente, no país, ao menos 30 crianças estão em campanha nas redes sociais com o objetivo de arrecadar fundos para a importação do zolgensma.
Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados.
Mas esse número pode ser maior. “Ainda há famílias que não possuem acesso a redes sociais nem o médico que conheça a doença e prescreva o medicamento”, alerta.
ANVISA APROVA REGISTRO DO MEDICAMENTO ZOLGENSMA PARA TRATAMENTO DO TIPO 1
Em agosto de 2020, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou o registro do zolgensma para o tratamento do tipo 1, em crianças de até 2 anos, no Brasil.
O acesso à droga ficou mais fácil graças à decisão da CMED (Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos), órgão interministerial responsável pela definição dos preços máximos de comercialização de remédios no país.
Assim, conforme a CMED definiu em dezembro do ano passado, o zolgensma não pode custar mais que R$ 2.878.906,14 no Brasil.
A farmacêutica Novartis entrou então com um processo pedindo uma adequação do preço e criou um impasse.
“A solicitação de precificação feita pela Novartis pautou-se no fato de o zolgensma ser uma terapia gênica inédita para a indicação, com o potencial de responder às necessidades não atendidas de AME, oferecendo aos pacientes claros benefícios clínicos no tratamento, resultados duradouros e com bom perfil de segurança”, afirma o laboratório, em nota.
“A empresa segue em busca de uma equalização entre a viabilização de novas tecnologias e uma precificação que seja condizente com as características técnico-científicas das novas terapias”, escrevem ainda.
O texto diz também que, enquanto houver a rediscussão do preço junto à CMED, não é possível a aquisição do produto em território nacional por meio da Novartis Brasil. A informação foi repetida pela assessoria de imprensa do laboratório, por telefone.
A reportagem questionou a Anvisa. Ao contrário do que afirma a Novartis, de acordo com a agência, a comercialização do zolgensma está liberada, independentemente do pedido de reconsideração por parte da empresa interessada.
Benjamin Brener Guimarães, de 4 meses, foi diagnosticado com AME (Atrofia Muscular Espinhal) tipo 1; sua família faz campanha para arrecadar R$ 11 milhões para a importação do zolgensma – Arquivo de família
“Não há um prazo fechado para a decisão final, porém, a empresa pode comercializar a qualquer momento, não precisa aguardar a decisão final. Está valendo o preço de R$ 2,8 milhões”, afirma a Anvisa.
“Esse é o fundamental papel da CMED: defender o povo brasileiro. As regras para precificar são públicas. Ela não age ao arrepio da lei. A negociação ocorre à luz do sol no interesse da cidadania, do acesso aos medicamentos”, defende o médico sanitarista e professor de saúde pública da USP Gonzalo Vecina Neto, ex-presidente da Anvisa.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, entende que o fabricante pode não comercializar o medicamento zolgensma no país enquanto discutir o preço. Porém, ele alerta, os planos de saúde devem oferecer cobertura, porque o medicamento já está registrado no país.
“A legislação diz que os medicamentos de uso hospitalar têm cobertura obrigatória. Os planos se negam a cobrir por vários motivos, mas principalmente por causa do custo elevado. Isso faz com que os pacientes tenham que buscar a Justiça”, explica.
“Como as pretensões estão muito distantes —a Novartis querendo comercializar por mais de R$ 11 milhões e a Anvisa por R$ 2,8 milhões—, eu acho que precisa de uma atuação mais efetiva da Anvisa no sentido de tentar negociar e conciliar um meio-termo para que o paciente tenha acesso à medicação. O que também não pode é prolongar tanto esta discussão”, afirma.
O zolgensma pode melhorar a sobrevivência dos pacientes, reduzir a necessidade de ventilação permanente para respirar e alcançar marcos de desenvolvimento motores.
Em 7 de agosto do ano passado, a bebê Marina Moraes de Souza Roda, que completou 3 anos em 1º de setembro, foi a primeira criança a receber a dose única da medicação no país. O procedimento ocorreu no Hospital Israelita Albert Einstein, no Morumbi (zona sul).
Renato Moraes de Souza, pai de Marina, comemora o progresso diário. “Depois do medicamento zolgensma, ela consegue fazer muitos movimentos novos, teve ganho de força e a questão respiratória também está estável e em progresso. Além da medicação, ela continua com as fisioterapias e tratamentos extras, o que é muito importante para a evolução da criança”, afirma.
A atrofia muscular espinhal é causada por uma alteração do gene responsável por codificar a proteína necessária para o desenvolvimento adequado dos músculos. A doença é rara e provoca fraqueza, hipotonia, atrofia e paralisia muscular progressiva, afetando a respiração, a deglutição, a fala e a capacidade de andar.
O tipo 1 acomete de 45% a 60% do total de doentes com AME e pode levar à morte.
Os principais sinais e sintomas são perda do controle e das forças musculares e a incapacidade ou dificuldade para engolir, segurar a cabeça, respirar e realizar movimentos de locomoção.
Quanto mais cedo diagnosticada a doença e mais breve a medicação para controle for iniciada, melhor o prognóstico.
Em maio deste ano, foi sancionada a lei n.º 14.154, que amplia de seis para 50 o número de doenças rastreadas pelo teste do pezinho oferecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde). A ampliação será de forma escalonada e estabelecida pelo Ministério da Saúde. A AME estará na última etapa.
A lei entrará em vigor um ano após a publicação, de acordo com o próprio ministério.
Curatela é uma medida judicial que designa uma pessoa, chamada de curador, para auxiliar e representar outra que, por alguma condição, não consegue administrar seus interesses. Prevista no Código Civil, a curatela protege indivíduos que, mesmo sendo maiores de idade, necessitam de suporte para a gestão de sua vida civil.
Curatela e Interdição: qual a diferença?
A curatela é uma consequência da interdição. A interdição é o procedimento judicial que avalia a capacidade de uma pessoa para expressar suas decisões. Já a curatela é o ato que nomeia um curador e define suas responsabilidades.
Em quais situações a curatela é indicada?
A curatela pode ser aplicada a indivíduos maiores de 18 anos que, devido a alguma condição de saúde ou dependência química, tenham dificuldade em administrar sua vida civil. O artigo 1.767 do Código Civil lista os casos em que a curatela pode ser estabelecida:
Pessoas que não conseguem expressar sua vontade, de forma transitória ou permanente: inclui indivíduos com doenças como Alzheimer, certas síndromes genéticas e aqueles que estão temporariamente incapacitados, como pacientes em coma. A comprovação da incapacidade deve ser feita por meio de avaliação médica.
Pessoas com dependência química ou transtornos por uso de substâncias: inclui indivíduos com alcoolismo crônico ou dependência de drogas, desde que haja comprovação de comprometimento da capacidade de gestão da própria vida, por meio de laudos médicos e psicológicos.
Pessoas com comportamento financeiro compulsivo e prejudicial (pródigos): aqueles que realizam gastos excessivos de maneira descontrolada, colocando em risco sua subsistência. Nestes casos, a curatela pode ser parcial e restrita à gestão financeira.
Quem pode ser curador?
O curador deve ter relação próxima com a pessoa sob curatela, como pais, cônjuge, filhos ou irmãos. Na ausência desses, o juiz pode nomear um curador que tenha condições adequadas para exercer a função.
Qual o papel do curador?
O curador é responsável por administrar bens, receber rendas, gerenciar despesas e garantir a segurança e bem-estar da pessoa sob curatela. O curador também deve prestar contas à Justiça para garantir a correta administração dos recursos. Caso haja irregularidades, pode ser destituído da função.
Sobre o processo de interdição
A curatela é estabelecida por meio de um processo de interdição, que exige comprovação médica da incapacidade. O juiz analisa cada caso para definir os limites da curatela e as responsabilidades do curador.
Por se tratar de um processo delicado, que envolve a proteção de direitos, é fundamental contar com orientação jurídica especializada para garantir a melhor solução para todas as partes envolvidas.
Plano de saúde deverá custear prótese peniana inflável
O paciente foi diagnosticado com disfunção erétil de etiologia arterial e doença de Peyronie. Diante do grave quadro clínico, o médico indicou o procedimento cirúrgico para implante de prótese peniana inflável, volume 3, modelo AMS 700, de modo a evitar a evolução da enfermidade.
Um paciente com 54 anos, diagnosticado com disfunção erétil de etiologia arterial e doença de Peyronie, obtém o fornecimento da prótese peniana inflável, por intermédio de decisão judicial.
Diante do grave quadro clínico e sem resposta ao tratamento medicamentoso, o médico indicou o procedimento cirúrgico para implante de prótese peniana inflável, volume 3, modelo AMS 700, de modo a evitar a evolução da enfermidade.
Porém, o plano de saúde não liberou a cobertura do material indicado pelo cirurgião, mesmo comprovada a inexistência de modelos similares de prótese no mercado.
Ao analisar a demanda judicial, a Juíza ponderou que as partes travaram relação de consumo, devendo ser aplicadas as disposições de proteção do consumidor previstas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde.
A conduta do plano de saúde se mostra abusiva, pois a cirurgia possui cobertura contratual e não cabe ao convênio escolher o material mais adequado, mas sim ao cirurgião com perícia no assunto.
Ademais, o contrato entabulado entre as partes visa resguardar a saúde do beneficiário, de forma que qualquer restrição no tratamento indicado pelo médico, embasada em cláusula limitativa, coloca em risco o próprio objeto contratual.
Nesse sentido dispõe a Súmula 102 editada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Assim, se o convênio médico recusar a cobertura do procedimento cirúrgico com os materiais mais modernos, os consumidores devem buscar seus direitos, por meio de medidas judiciais, pois o Poder Judiciário tem considerado abusivas tais condutas dos planos de saúde.
*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV, pós-graduada em Direito Contratual pela Pontífica Universidade Católica – PUC SP e advogada no escritório Vilhena Silva Advogados. OAB: 238.323 tatiana@vilhenasilva.com.br
Entenda se todo plano de saúde é obrigado a custear terapia Cart-T-Cells com o medicamento Yescarta
O Cart-T-Cells é um tratamento revolucionário para neoplasias do sangue. Ele retira e modifica geneticamente células do paciente para depois devolvê-las, em forma de medicamento personalizado, capaz de identificar e destruir as células com câncer.
A terapia tem salvado a vida de muitos doentes, mundo afora. Mas tem um alto custo, que, no Brasil, pode ultrapassar R$ 1 milhão. Por isso, os pacientes com indicação médica costumam recorrer a seus planos de saúde em busca do tratamento com Cart-T-Cells.
Foi o que fez um morador de São Paulo diagnosticado com linfoma folicular em 2017. Ele passou por vários tratamentos sem sucesso e seu médico, como mais uma tentativa de cura, prescreveu a Cart-T-Cells aliada ao medicamento Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel).
Operadora nega o custeio da terapia Cart-T-Cells com Yescarta
A operadora negou o custeio da Cart-T-Cells e Yescarta, alegando erroneamente que os procedimentos e medicamentos necessários ao paciente não obedeciam aos critérios da DUT da ANS. Como ele, outros doentes com câncer hematológico também não têm obtido pelo plano de saúde o fornecimento de Cart-T-Cells e Yescarta, suscitando a dúvida: afinal, as operadoras são obrigadas, ou não, a custear o procedimento?
Para entender a questão, conversamos com o advogado Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, que explicou quais as obrigações das operadoras e os direitos dos pacientes nos casos que envolvem Cart-T-Cells e Yescarta.
O especialista em Direito à Saúde disse que os planos de saúde devem cobrir, sim, o procedimento com as Car-T Cells e Yescarta, desde que eles estejam dentro dos critérios para utilização e tenham sido prescritos por um médico.
No caso do paciente de São Paulo, por exemplo, não havia motivo para a negativa, uma vez que o Yescarta tem registro na Anvisa. O especialista do Vilhena Silva Advogados tirou ainda outras dúvidas sobre o tema. Confira:
Muitos planos de saúde negam o custeio de Cart-T-Cell com uso do medicamento Yescarta alegando que o tratamento não está no Rol da ANS. Que leis protegem o consumidor nesses casos?
A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde (CID), como os tipos de câncer que podem ser tratados com Cart-T-Cells, devem ser cobertas pelos planos de saúde.
Já a Lei 14.454/2022, que entrou em vigor em setembro de 2022, determina a obrigatoriedade de custeio de procedimentos e tratamentos não especificados no Rol da ANS, que foi considerado apenas uma referência básica das coberturas mínimas que devem ser garantidas pelos planos de saúde.
Além disso, não restam dúvidas sobre a autonomia do profissional de saúde para indicar a solução mais adequada a cada doente. A Súmula 95 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo é clara sobre o tema: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Como a Cart-T-Cells associada ao Yescarta é uma terapia de alto custo, existe alguma condição na qual ela pode ser negada pelo plano de saúde? Se sim, qual?
Ela só pode ser negada pelos planos de saúde quando estiver associada a algum medicamento não aprovado pela Anvisa, o que não é o caso do Yescarta.
A negativa de fornecer o tratamento com Cart-T-Cells e Yescarta é abusiva?
Sim, não há qualquer justificativa legal que exima o plano de saúde de disponibilizar o tratamento, tendo em vista que cabe ao médico do paciente receitar o melhor tratamento e não ao plano de saúde, não subsistindo o argumento de que o procedimento não consta como cobertura obrigatória pela ANS.
Passo a passo para o beneficiário obter o custeio da terapia Cart-T-Cells e Yescarta
Pode abrir uma reclamação na ANS. Caso não tenha solução, deve procurar um advogado especializado em Saúde para ingressar com uma ação judicial para custeio do seu procedimento.
Um paciente, com 72 anos, recebeu o grave diagnóstico de esclerose múltipla de forma progressiva (CID 10 G35), uma doença autoimune degenerativa do sistema nervoso central (SNC).
O beneficiário iniciou o tratamento no ano de 2013, mas as terapias anteriores não alcançaram o efeito esperado e o medicamento anterior (Natalizumabe) causou reações adversas.
Diante da grave moléstia, o médico que acompanha o paciente prescreveu o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), devidamente registrado naANVISA.
Entretanto, a cobertura do medicamento não foi autorizada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que não atende a diretriz de utilização (DUT) do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, porém, não podem limitar a terapêutica, pois cabe ao médico assistente avaliar a necessidade do tratamento.
Diante da recusa abusiva, o Juiz da 1ª Vara do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio do fármaco, sob alegação de que o art. 12 da Lei 9.656/98 resguarda expressamente que os medicamentos ou tratamentos necessários devem ser fornecidos exatamente conforme prescritos pelo médico assistente.
Decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “(…) Dessa forma, presentes os requisitos legais, DEFIRO a antecipação de tutela pleiteada para DETERMINAR à ré que dê cobertura integral ao tratamento de esclerose múltipla indicado no relatório de fls. 34/35, especialmente o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), durante todo o período em que se fizer necessário, cujo início deve ocorrer no prazo máximo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 90 (noventa) dias por ora. (…)”
Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: existindo “expressa previsão médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
