Unimed e Hapvida; descredenciamento médicos; descredenciamento hospitais

Unimed descredencia 37 hospitais e afeta Rede D’Or e outras empresas de saúde da Bolsa

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Infomoney | 16.02.24 | Felipe Moreira

A Rede D’Or foi a mais afetada pelos descredenciamentos, mas Hapvida e Kora também estão na lista das impactadas

 

A Unimed Nacional (CNU) anunciou durante o feriado de Carnaval o cancelamento do credenciamento parcial ou total (para planos individuais, PME e de afinidade) de 37 hospitais localizados nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Maranhão e no Distrito Federal. Os serviços serão encerrados em 4 de março.

A Rede D’Or (RDOR3) foi a mais afetada pelos descredenciamentos, com 12 hospitais programados para serem completamente descredenciados (10 deles no estado de São Paulo) e um previsto para ter os serviços de emergência interrompidos. A Dasa (DASA3) vem em seguida (4 hospitais parcialmente descredenciados), seguida pela Amil (1 hospital descredenciado; 1 parcialmente descredenciado), Hapvida (HAPV3; 1 hospital descredenciado), Grupo Santa (1 hospital parcialmente descredenciado), Prevent Senior (1 hospital parcialmente descredenciado) e Kora (KRSA3; 1 hospital parcialmente descredenciado).

O BTG Pactual mapeou 1.384 leitos nas 12 instalações da Rede D’Or que serão completamente descredenciadas pela Unimed (aproximadamente 12% da capacidade total da companhia). Ao assumir que 80% desses leitos estejam operacionais e que a Unimed Nacional represente cerca de 10-15% do faturamento nessas unidades, o banco projeta que o impacto da interrupção abrupta dos serviços poderia atingir cerca de 111-165 leitos operacionais da companhia (1-2% dos leitos operacionais).

Como referência, o BTG estima que a Rede D’or adicionará 370 leitos operacionais em 2024, então o impacto dos descredenciamentos poderia ser quase metade da nossa estimativa. Em escala nacional, todos os planos de saúde da CNU deveriam representar menos de 10% da receita líquida da companhia no negócio hospitalar.

Por outro lado, analistas do BTG pontuam que os impactos negativos podem não ser tão diretos a longo prazo, já que os descredenciamentos provavelmente desencadearão uma onda de churn (cancelamento) no portfólio da Unimed Nacional. “Por sua vez, operadoras de planos de saúde como SulAmérica, Bradesco e Amil devem absorver parte dessa demanda”, diz o banco. “Lembramos que a Amil passou por uma série de descredenciamentos com a Rede D’Or alguns anos atrás. Após o término de contratos-chave entre as empresas, a Rede D’Or mostrou resiliência impressionante, mantendo seu momento de resultados e crescimento orgânico, enquanto a Amil sofreu grandes efeitos colaterais (perdendo mais de 800 mil beneficiários no período).”,

De acordo com cálculos do Itaú BBA, no qual o banco multiplicou o número de leitos de cada hospital descredenciado pela participação de mercado da Unimed Nacional, o impacto potencial nos leitos operacionais é menos significativo do que o anúncio em 2023, quando resultou no fechamento de cerca de 300 leitos operacionais da Rede D’or.

Adicionalmente, o BBA destaca que, segundo o site da Unimed Nacional, o descredenciamento é apenas parcial para alguns planos de saúde oferecidos pela Unimed Nacional, e a maioria dos planos corporativos ainda encaminhará pacientes para a Rede D’Or, pelo menos por enquanto.

O BBA aponta que os descredenciamentos anunciados podem ser vistos como uma continuação de um movimento iniciado pela Unimed Nacional (e outras Unimeds locais) que, embora possa exercer pouca pressão sobre a expansão da capacidade operacional de leitos da empresa, parece ser menos relevante por si só. Analistas comentam que os investidores devem continuar a acompanhar de perto quaisquer outras alterações de outros pagadores importantes ao longo dos próximos meses (especialmente considerando que a maioria das operadoras de planos de saúde continua a enfrentar pressão financeira).

O BTG Pactual ressaltou manter suas preferências no setor de saúde, destacando Hapvida, Rede D’Or e Oncoclínicas (ONCO₃). “Um crescimento da operação mais eficaz de leitos hospitalares foi uma das principais razões pelas quais alguns investidores (incluindo nós) estavam gradualmente se tornando mais otimistas na tese de investimento da Rede D’Or. No entanto, esse fluxo de notícias claramente adiciona incerteza à trajetória de crescimento da companhia no segmento hospitalar este ano. Ainda assim, permanecemos construtivos com os melhores fundamentos no setor de saúde privada”, aponta o banco.

 

Cancelamento contrato plano de saúde

O plano de saúde cancelou o contrato coletivo? Saiba se é possível manter a assistência

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Cancelamento de Plano Coletivo | 09.02.24

 

Quando se contrata um plano de saúde, seja ele em qual modalidade for, a expectativa é ter uma rede de médicos, clínicas e hospitais à disposição sempre que for necessário, além de contar com tratamento para diversos tipos de doenças.

Mas nem sempre é assim. Enquanto beneficiários de planos individuais ou familiares são protegidos pela Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) que só permite que as operadoras cancelem contratos em casos de inadimplência ou fraude, os usuários de planos de saúde coletivos muitas vezes ficam desamparados de uma hora para outra, quando a operadora interrompe o contrato sem maiores explicações.

Rafael Robba, especialista em Direito à SaúdeEspecialista em Direito à Saúde, Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados, explica que as rescisões de contratos coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, não são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Isso abre brechas para que operadoras rescindam os contratos sempre que consideram necessário.

As dúvidas sobre o tema costumam ser muitas. “Os beneficiários perdem todos os seus direitos?”, “o que acontece com os pacientes que estão em tratamento ou internados?” e “é possível tentar reverter a situação?” são algumas das perguntas feitas pelos consumidores. Robba esclareceu as principais questões sobre o assunto. Confira:

 

Por que os planos de saúde costumam cancelar contratos coletivos?

Com a falta de uma legislação que estabeleça os deveres e os limites das operadoras de saúde em relação à rescisão dos contratos coletivos, as empresas ficam livres para incluir cláusulas que permitem que o contrato seja cancelado sem nenhum motivo. A única obrigação dos planos é comunicar a rescisão com 60 dias de antecedência.

As pessoas ficam sem saber a razão da rescisão do contrato na maioria das vezes. Os planos só costumam informar quando se trata de inadimplência ou fraude. No cancelamento imotivado, as operadoras procuram esconder os verdadeiros motivos.

Mas sabemos que casos de câncer, pacientes com doenças crônicas e os que precisam utilizar próteses após cirurgias ortopédicas são os principais alvos, assim como os planos com muitas pessoas idosas.

Como esses casos e doenças geram mais uso e um aumento nos valores para a operadora, elas preferem abrir mão do contrato para eliminar o risco inerente à atividade delas.

Quais abusos costumam ser cometidos nos planos de saúde coletivos?

O mais comum é o abandono de pacientes em tratamento. Temos muitos casos em que o convênio encaminha a carta informando que vai cancelar o contrato, mesmo sabendo que, dentro do plano, há beneficiários em tratamento oncológico ou em home care, que também gera um custo alto para a operadora. Nesses casos, é preciso entrar com uma ação na Justiça para impedir o cancelamento.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que, quando a operadora pratica a rescisão imotivada, ela não pode abandonar os pacientes que estejam internados nem os pacientes que estejam em tratamento de uma doença grave. O entendimento da Justiça tem sido de determinar que a operadora mantenha o plano das pessoas doentes e em tratamento até que elas finalizem a terapia.

O que o paciente pode fazer quando é informado sobre a rescisão?

Quando comunicado do cancelamento, o paciente tem 60 dias para tomar alguma providência. Nesse intervalo, é possível obter uma decisão judicial, uma liminar para proibir a rescisão do contrato, especialmente em relação a pessoas que estão em tratamento.

É importante destacar que o consumidor não deve deixar para resolver o problema perto do fim do prazo, pois corre o risco de o plano ser cancelado. A cobertura poderá até ser reativada a partir de uma decisão judicial, mas o beneficiário que não ficar atento aos 60 dias poderá enfrentar um intervalo sem assistência médica e hospitalar.

Há outras opções de resolução?

Uma das poucas saídas para o consumidor é buscar a Justiça, até porque se ele está doente e em tratamento, a possibilidade de tentar contratar outro plano vai ser remota. As operadoras vão criar dificuldades para não o aceitar por portabilidade, pois precisam garantir o tratamento dele.

É possível seguir no plano de saúde de alguma forma quando o contrato coletivo é encerrado?

Quando tem uma liminar que manda manter o plano de um paciente em tratamento, o usuário continua no mesmo plano, pagando a mesma mensalidade, até finalizar a terapia. Quando o paciente tem alta, pode fazer a portabilidade para outro plano, e o antigo é cancelado.

Nos casos de doenças crônicas, o paciente costuma ficar no mesmo plano por um longo tempo. Se ele fizer a portabilidade para um outro plano, tem de ficar atento para que ele entre sem carências, para evitar que os cuidados sejam interrompidos.

E no caso de quem não está em tratamento? O usuário consegue se manter no plano?

Existe uma parte do Poder Judiciário que entende que essa prática de rescisão imotivada do contrato coletivo é abusiva, mesmo não havendo beneficiários em tratamento. Por isso, é sempre importante que o consumidor busque auxílio de um advogado especialista em direito à saúde, para que o caso dele seja analisado.

E nos casos dos planos falsos coletivos?

Quando se trata daqueles planos coletivos com poucas vidas, também chamados de falsos coletivos, como os empresariais com um grupo pequeno, mesmo que não haja ninguém em tratamento, às vezes o Judiciário entende que ele tem de ter a mesma proteção do plano familiar, que proíbe essa rescisão imotivada. Então, nesses casos, às vezes também é possível tentar manter o contrato judicialmente.

Em casos abusivos, busque a ajuda de um advogado.

A falta de regulamentação pode levar muitas operadoras a cometerem abusos. Caso seja vítima deste tipo de problema, não pense duas vezes. Procure um advogado especializado em Direito à Saúde. Ele poderá orientá-lo sobre a melhor forma de fazer valer seus direitos.

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Plano de saúde precisa oferecer opções de tratamento quando descredencia clínicas

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Um morador de São Paulo, diagnosticado com câncer de próstata com metástase, teve o tratamento de radioterapia interrompido após o plano de saúde descredenciar a unidade onde ele era atendido.

 

Ele foi surpreendido pela notícia, pois não recebeu, como deveria, notificação prévia e indicação sobre outros locais que poderiam atendê-lo. O paciente precisou recorrer à Justiça para receber, na clínica onde já havia iniciado o seu tratamento, as três doses que faltavam para completar o ciclo de radioterapia.

Esse caso ilustra as dificuldades que muitos pacientes enfrentam quando a operadora descredencia hospitais, clínicas e unidades de atendimento, especialmente quando a decisão é tomada no meio de um tratamento imprescindível para curar uma doença.

Sérgio Meredyk Filho Vilhena Silva Advogados

Sérgio Meredyk Filho
Vilhena Silva Advogados

O advogado Sérgio Meredyk, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a Lei 9.656, sobre planos de saúde, estabelece deveres das operadoras de saúde em relação aos consumidores. Quando elas descredenciam clínicas ou hospitais, por exemplo, são obrigadas a oferecer substitutos com as mesmas características e condições.

Especialista em Direito à Saúde, ele respondeu algumas perguntas que usuários costumam fazer sobre descredenciamento. Tire suas dúvidas:

Quais os direitos do paciente quando a clínica ou hospital onde ele se trata e faz exames é descredenciada?

Como estabelece o artigo 17 da Lei 9.656, o plano de saúde pode realizar alterações na rede credenciada, desde que informe ao beneficiário com 30 dias de antecedência a substituição de hospitais e clínicas por outros de qualidade equivalente.

O mero descredenciamento é ilícito, a empresa não pode apenas excluir e manter a rede antiga. Quando esse direito é violado, o beneficiário deve buscar informações na operadora sobre o ocorrido e, caso não satisfeito, buscar a Agência Nacional de Saúde (ANS). Lá, deve fazer uma reclamação com Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Caso, mesmo assim, não seja resolvida a questão, é preciso buscar o Judiciário.

E se o paciente não for comunicado, o que acontece? A operadora é punida?

A punição da operadora ocorrerá caso a ANS tome ciência do ato e o considere ilícito. Por isso, é importante ter a reclamação mediante NIP, que foi criada para intermediar conflitos entre as operadoras e os beneficiários.

Quando uma unidade é desligada no meio de um atendimento, quais os deveres da operadora? O paciente pode exigir continuar se tratando no local?

O parágrafo 2º do artigo 17 da Lei 9.656/98 trata dessa questão. Não pode ocorrer o descredenciamento. Nesse caso, o estabelecimento tem o dever de manter o atendimento e a operadora precisa arcar com os custos.

Há muitos casos em que pacientes se deslocam com muita dificuldade. Um paciente que faz diálise, por exemplo, numa clínica próxima de casa, que é descredenciada, e só encontra outras opções em locais muito longe, fica desprotegido? O que diz a lei?

A lei autoriza a substituição por uma rede de igual categoria e equivalência mediante comunicação prévia de 30 dias ao beneficiário. Caso a nova rede não atinja esses critérios, o beneficiário, como no caso narrado acima, terá de buscar a reintegração do antigo prestador ou pelas vias administrativas, ou pela via judicial.

O que acontece nos casos em que hospitais e clínicas que foram descredenciados são os únicos a oferecer o tratamento necessário ao paciente? A operadora tem que custear mesmo assim?

Sim, mas a operadora fará isso apenas em caso de determinação da ANS ou por força de decisão judicial.

É possível continuar fazendo o tratamento no local e pedir reembolso? Em quais casos?

Sim, mas sem uma determinação específica, como acima mencionado, esse reembolso certamente será parcial e nos limites do contrato.

A operadora pode reduzir o número de unidades sem substituí-las?

Sim, mas apenas em casos específicos. Como determinado no parágrafo 4º do artigo 17, o redimensionamento de rede pode ocorrer desde que a ANS autorize este ato previamente, mediante justificativa e garantia de qualidade e padrões de cobertura, sem ônus ao consumidor.

É raro, mas pode ocorrer em casos de operadoras que perdem mercado e estão mantendo uma rede maior e mais custosa do que a realmente necessária para todos os beneficiários.

Quais os abusos mais comuns nessa área?

O maior abuso é a arbitrariedade e a ausência de informação prévia ao beneficiário, bem como a não substituição por outros prestadores. Isso visa unicamente ao barateamento dos custos ou ajustes comerciais com agentes específicos do mercado.

O que ocorre é que o custo inicial do plano é calculado com uma rede específica e os reajustes periódicos visam a manter esse custeio, mas a exclusão não apresenta uma redução destes custos aos consumidores, que mesmo com menor quantidade de prestadores, continuarão a pagar mensalidades de altos valores e com altos reajustes periódicos.

Como a Justiça pode garantir os direitos do paciente?

O Judiciário busca a manutenção da lei e impede as abusividades nestes casos pontuais. Todavia, as decisões possuem efeito apenas entre as partes do processo, sem efeito para toda a gama de consumidores lesados. Ou a ANS intervém e determina a readequação do ato ou cada beneficiário lesado terá de buscar o seu direito de forma individualizada.

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Rescisão de contrato plano de saúde

As novas regras para rescisão de contrato do plano de saúde

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Veja Saúde | 01.02.24 |Tatiana Kota e Renata Vilhena Silva

Crescimento de queixas por rescisões contratuais que deixavam as pessoas sem direito a assistência médica motivou mudanças na regulamentação

Sob o discurso de transparência e sustentabilidade, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) comemora o crescimento contínuo de beneficiários de assistências médicas privadas, que encerrou o ano de 2023 com o surpreendente número de 50,9 milhões de usuários.

Embora a ANS receba muita reclamação envolvendo o Rol editado por ela, a dificuldade em efetivar a portabilidade de carências, os reajustes abusivos, bem como o flagrante descredenciamento de prestadores de serviços de saúde, observamos, no último ano, o aumento de queixas em torno da rescisão contratual.

Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde

Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde

Em inúmeras oportunidades, os consumidores eram surpreendidos com a suspensão dos serviços de saúde por atraso no pagamento do boleto, sobretudo rescisões unilaterais de contrato, sem dar plena ciência da inadimplência ao beneficiário, em razão de brechas regulatórias do setor privado.

Diante deste cenário, novas regras foram implementadas pela ANS para regulamentar a notificação prévia de inadimplência ao beneficiário de plano de saúde, que celebrou o contrato após 01 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

A notificação prevista na Resolução (RN) n.º 593/2023 entrará em vigor a partir de 01 de abril de 2024. A norma básica de notificação por inadimplência permanece a mesma: duas mensalidades, consecutivas ou não, não pagas no prazo de 12 meses, até o quinquagésimo dia, são requisitos prévios para a exclusão do beneficiário, assim como para a suspensão ou rescisão unilateral do contrato.

Para que seja considerada válida, a operadora deverá conceder o prazo de dez dias, contados da notificação, para que o beneficiário efetue a quitação do débito. Se a assistência médica concordar com o parcelamento do débito, não poderá prosseguir com a rescisão contratual.

Renata Vilhena Silva - advogada especialista em direito à saúde

Renata Vilhena Silva, Advogada especialista em direito à saúde

É importante destacar que houve uma ampliação dos meios de comunicação prévia, como o correio eletrônico (e-mail) com certificado digital e com confirmação de leitura, mensagem de texto para telefones celulares (SMS), mensagem em aplicativo de dispositivos móveis que permita a troca de mensagens criptografadas, ligação telefônica gravada com confirmação de dados pelo interlocutor, carta, com aviso de recebimento (AR) dos correios.

A ANS garante que a confirmação inequívoca ocorrerá quando o beneficiário responder, seja por SMS ou aplicativo de dispositivos móveis, ou ao retornar o aviso de recebimento (AR) em caso de carta enviada pelos correios. No entanto, se a operadora comprovar que
esgotou todas as opções previstas, ela terá permissão para suspender ou cancelar unilateralmente o plano devido à inadimplência, após decorridos dez dias da última tentativa.

A nova regra também delimitou o teor da notificação ao permitir informações como inscrição do devedor em cadastros restritivos de crédito, cobrança da dívida, bem como a possibilidade de imputação de novos prazos de carência e de cobertura parcial temporária de doença preexistente de 24 meses, de modo a não denotar um tom ameaçador, tampouco de constrangimento ao consumidor.

Evidentemente, é vedada a rescisão contratual se o usuário, seja titular ou dependente, estiver internado. Todavia, após a alta hospitalar, a operadora está autorizada a prosseguir com o trâmite cancelamento da avença se o consumidor não cumprir a obrigação de quitação da mensalidade.

Neste contexto, a regulamentação dos meios de comunicação e a imprescindibilidade da ciência inequívoca da notificação prévia de inadimplência, em casos de cancelamento, deve impedir condutas abusivas das operadoras de planos de saúde. Nota-se que, após várias denúncias dos consumidores, a Agência pretende sanar uma das falhas regulatórias mais antigas do setor de saúde suplementar.

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Reajuste. Reajuste plano de saúde. Aumento plano de saúde.

Planos de saúde podem subir 25% com inflação médica acima da média global

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UOL | Wanderley Preite Sobrinho | 29.01.24

Os custos dos planos empresariais de saúde no Brasil superaram a média mundial, e as operadoras devem reajustar o preço em cerca de 25% em 2024, afetando cerca de 41 milhões de pessoas.

O que aconteceu

A inflação médica foi três vezes maior que a inflação oficial — o IPCA. Enquanto os preços em geral aumentaram 4,8% no ano passado, a inflação médica subiu 14,1%. É mais do que a média global, de 10,1%. Os dados são da consultoria AON, que mediu os custos dos insumos médicos no ano passado em 113 países.

O reajuste nos planos empresariais, no entanto, pode chegar a 25%. É que para chegar ao índice de reajuste, as operadoras consideram, além da inflação médica, as fraudes, a utilização dos planos e o resultado financeiro. Em 2023, o setor teve déficit operacional de R$ 5,1 bilhões.


Por que a inflação médica é maior no Brasil? “O Brasil tem a maior população e território na América Latina, o que torna os desafios amplos, como eficiência operacional e distribuição de recursos”, diz o vice-presidente da AON Brasil, Leonado Coelho.

As coberturas e medicações obrigatórias aumentaram consideravelmente nos últimos anos. Além disso, o Brasil limita a oferta de planos com coberturas mais especializadas, mais acessíveis, o que é bem menos limitado nas outras regiões.

“As maiores operadoras têm divulgado reajuste acima de 20% para empresas com até 29 vidas. Já a média ponderada de planos empresariais [com outros portes e número de segurados] chegou a 25% de reajuste.”
Luiz Feitoza, da consultoria Arquitetos da Saúde

 

“Esses 25% são um escárnio”, diz Mario Scheffer, pesquisador e professor da Faculdade de Medicina da USP. “Essa conta de botequim [das operadoras] ignora o fluxo de ingressos de recursos, créditos, empréstimos e o fato de que as operadoras têm capacidade de investimento.”

“Não existem informações básicas: quantos clientes pagam acima de R$ 5.000 por mês?
Quantos pagaram e não utilizaram o plano no ano?”
Mario Scheffer

Aumento sem regulação

A oferta de planos a 10,8 milhões de trabalhadores já abocanha 14% da folha de pagamento só na indústria. Em 2012, os gastos equivaliam a 11,7% da folha, diz a CNI (Confederação Nacional da Indústria).

Esse aumento acontece porque os planos empresariais não são regulados pela ANS (Agência Nacional de Saúde). A operadora só decide o índice de reajuste dos planos familiares e individuais, que no ano passado foi de 9,63%. Para 2024, o Citibank prevê alta de 8,7%.


Para se livrar da regulação da ANS, as operadoras reduziram a oferta de planos individuais e familiares. A estratégia para atrair novos clientes, dizem os especialistas, é oferecer planos mais baratos, com até cinco vidas, aos donos de pequenas empresas, que usam seu CNPJ para contratar um “plano empresarial” para sua família, os chamados “pejotinhas”.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Mas no primeiro aumento, eles levam um susto porque não há limite de reajuste. Tivemos casos que chegaram a 40%.

No ano passado, o setor chegou à marca de 50,9 milhões de clientes. Boa parte desses planos, porém, é de pejotinhas, os que mais cresceram nos últimos anos. Em 2019, antes da pandemia, cerca de 38% das operadoras já não vendiam contratos individuais, então restritos a 20% dos segurados no Brasil.

R$ 3.000 de aumento

Um deles é o consultor Jean Paul Robin, 59. Ele recebeu uma carta da SulAmérica em janeiro informando que seu convênio terá 24,7% de reajuste em março, passando de R$ 11,6 mil para R$ 14,4 mil para ele, mulher e dois filhos.

Jean foi convencido a mudar. Preocupado com o preço do plano familiar e com dificuldade para encontrar outro com esse perfil, Jean procurou um corretor. “Ele sugeriu migrar para um plano empresarial porque sairia mais barato”, diz.

A surpresa veio nos primeiros reajustes. “Sempre muito altos. Aí eu pulo para outro, e é a mesma história”, conta. Após processar um dos convênios, a mensalidade caiu. “Estou há um ano na SulAmérica e já dão esse aumento.”

A inflação não chegou a 5%. Essa diferença é um absurdo.
Jean Paul Robin

A SulAmérica diz que o percentual foi definido pela inflação médica e pela utilização do plano.

De quem é a culpa?

O setor lembra que o uso dos planos disparou depois da pandemia. A utilização aumentou tanto que 89,2% das receitas com mensalidades foram gastas com atendimento médico em 2023. Na pré-pandemia essa proporção variava entre 80% e 82%. “No ano passado, a alta foi puxada por exames, terapias e internação”, diz Leonardo Coelho, da AON.

Quantos mais procedimentos hospitalares, maior a despesa das operadoras.

As fraudes e desperdício do setor são repassados para a mensalidade. Eles consumiram R$ 34 bilhões no ano passado, −12,7% do faturamento de R$ 270 bilhões das 14 maiores operadoras. Nos países desenvolvidos, esse índice gira em torno 7%, segundo estudo divulgado pelo IESS (instituto que pesquisa o setor).

As surpresas com reajuste convivem com “rescisões de contratos pelas operadoras”, diz Scheffer. No ano passado, dispararam as reclamações contra rescisões de planos para autistas. O setor diz que a ANS aumentou demais a oferta de terapias para esse público, encarecendo os gastos.

As operadoras calculam em 236 mil as crianças autistas com plano médico. Cada uma custaria até R$ 6.000 por mês, “movimentando próximo de R$ 1 bilhão mensal”, estima a Med Advance, clínica especializada em terapia ocupacional para autistas. “Um investimento alto em um segmento que não registrava demanda tão grande até 2020”, diz Janderson Silveira, CEO da empresa.

“As operadoras sempre se utilizaram de fantasmas para obter benefícios. Já houve a temporada de culpar os idosos; os prestadores fraudulentos. Agora os vilões são os autistas.”
Mario Scheffer

O advogado Rafael Robba cobra da ANS que também escolha o índice de reajuste nas mensalidades dos planos coletivos. Procurada, a agência disse que as regras de reajuste também são “estipuladas pela ANS”.

“A ANS chega a um reajuste para planos individuais usando dados das operadoras. Como as operadoras chegam a 25% de aumento nos coletivos?”
Rafael Robba

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aposentadoria; plano de saúde empresarial; direitos do aposentado; cobertura de saúde; manutenção do plano; legislação de saúde

Quer se aposentar, mas não quer perder o plano de saúde empresarial? Saiba como é possível

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Aposentadoria e Plano de Saúde: Saiba Como Manter a Cobertura

 

Após anos de trabalho, a aposentadoria é um momento de tranquilidade. No entanto, muitas pessoas têm dúvidas sobre a continuidade do plano de saúde empresarial.

A legislação garante que, em determinadas condições, aposentados possam manter a cobertura do plano. A advogada Estela Tolezani, especialista em Direito à Saúde, explica os principais requisitos e responde às dúvidas mais comuns.

Posso manter o plano de saúde da empresa após me aposentar?

Sim, desde que o aposentado assuma o pagamento integral. Se, enquanto empregado, ele contribuía com uma parte do valor e a empresa cobria o restante, ao se aposentar, deverá arcar com o total da mensalidade.

Além disso, o tempo de permanência no plano varia conforme o período de contribuição:

Mais de 10 anos de contribuição: direito à permanência vitalícia.
Menos de 10 anos de contribuição: poderá permanecer no plano por um período equivalente ao tempo que contribuiu.

Como solicitar a permanência no plano?

O pedido deve ser feito diretamente ao RH da empresa dentro do prazo de 30 dias após a aposentadoria. A empresa encaminhará a solicitação à operadora do plano.

A cobertura e os valores serão os mesmos?
  • A cobertura dos serviços permanecerá inalterada.
  • O valor deve seguir o mesmo praticado para a empresa, mas é importante estar atento a possíveis reajustes abusivos.
E se eu estiver em tratamento médico?

A continuidade do tratamento está garantida para quem optar por manter o plano empresarial, assumindo o pagamento integral.

Meus dependentes também mantêm a cobertura?

Sim. O aposentado pode incluir seus dependentes no plano, desde que assuma os custos integrais.

Se precisar de suporte para garantir seus direitos, procure um advogado especializado em Direito à Saúde para obter orientação adequada.

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Queixas contra barreiras na portabilidade crescem 44%

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Diário do Comércio  | Cláudia Collucci

Operadoras impõem uma série de dificuldades para mudança de usuários

São Paulo – Os reajustes elevados dos planos de saúde e o descredenciamento de serviços médicos têm provocado um aumento na busca por mudança de operadora sem a obrigatoriedade de cumprir novas carências, mas os beneficiários enfrentam entraves para fazer a portabilidade prevista em lei.

Entre 2022 e 2023, o número de queixas de usuários sobre dificuldades impostas pelas operadoras para fazer essa mudança teve um salto de 44% (2.362 para 3.404), segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), a proporção dessas reclamações mais do que triplicaram.

Em 2022, elas representavam 3% do total de queixas contra planos de saúde. Em 2023, saltaram para 10%, de acordo com números preliminares do instituto. O relatório completo sai em março.

No mesmo período, a ANS registrou uma alta de 13,5% na busca de informações sobre portabilidade de carência. Passaram de 333.133, em 2022, para 378.220 em 2023. Não há dados disponíveis sobre a quantidade de portabilidades efetivadas de fato.

Segundo a advogada Marina Paullelli, do programa de saúde do Idec, as principais razões que levam o consumidor a pedir a mudança são os altos reajustes das mensalidades e o descredenciamento de profissionais, de hospitais e outros serviços de saúde.

Nos dois últimos anos, os planos coletivos por adesão tiveram aumentos acima de 20%. Neste ano, o percentual deve variar entre 20% e 25%, segundo estimativa da consultoria Arquitetos da Saúde. A inflação medida pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) fechou o acumulado de 2023 em 4,62%.

Esses também foram os principais motivos que levaram os beneficiários a consultar a ANS sobre a portabilidade: 40% buscam um plano mais barato, 21% procuram uma melhor qualidade na rede prestadora, e 18% alegam cancelamento de contrato.

Marina Paullelli afirma que os idosos são o grupo que mais enfrenta dificuldades para fazer a portabilidade sem carência. “Muitas vezes os planos impõem barreiras a esses consumidores, condutas discriminatórias, o que é vetado por lei, ou é valor das mensalidades que não se adequada ao consumidor.”

Ela diz que embora a ANS disponha de um guia explicativo de como fazer a portabilidade, consumidores com dificuldade de acesso à internet têm uma barreira adicional.

Entraves

Escritórios de advocacia também observam aumento na procura por outros grupos relatando entraves com as operadoras, como pessoas que estão em tratamento, casais que se divorciaram, filhos que atingiram a maioridade e beneficiários que, após a demissão, perderam seus planos e agora tentam fazer a portabilidade para um novo.

Após dez anos de trabalho em uma instituição financeira, a administradora Ylanna Lais, foi dispensada e teve direito de manter o plano empresarial por dois anos.

No final do ano, ao buscar a portabilidade de carência para um plano coletivo por adesão, diz que passou a enfrentar uma série de dificuldades colocadas pela operadora.

“Cada hora eles alegam uma coisa. No início do ano, disseram que já tinha passado o prazo para fazer a portabilidade, o que não é verdade. Tenho até o fim do mês. Agora, não consigo falar nem com a ouvidoria do plano. Se fosse para uma nova contratação, já estaria tudo resolvido”, ressalta. Ela registrou uma queixa na ANS e estuda ingressar com ação judicial.

 

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.

“O consumidor tem direito a fazer a portabilidade, mas nada disso está sendo respeitado. As operadoras criam argumentos que não estão na resolução da ANS para recusar”, diz o advogado Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.

Segundo ele, o processo de portabilidade, que deveria proporcionar liberdade de escolha e estimular a competição entre as operadoras, tem sido prejudicado por obstáculos criados pelas próprias empresas.

Beneficiários ganham ações judiciais

No Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), 85% das decisões judiciais sobre esse tema têm sido favoráveis ao beneficiário, de acordo com um levantamento feito pelo advogado Rafael Robba, que está terminando um doutorado na Universidade de São Paulo (USP) sobre a saúde suplementar.

Em consulta sobre o tema no site do TJSP, a Folha de S.Paulo encontrou mais de 2.000 processos relativos à portabilidade. No último dia 6, por exemplo, o desembargador José Carlos Ferreira Alves concedeu tutela de urgência em que determina que um plano de saúde autorize a portabilidade sem cumprimento do período de carência a uma família com seis integrantes que tinha contrato com uma operadora que encerrou as atividades neste mês.

Ao pedir a portabilidade para uma nova operadora, a família teve recusa. Um dos integrantes está em tratamento médico devido a uma fratura. O desembargador se embasou em resolução da ANS que autoriza a portabilidade especial de carências na hipótese de cancelamento de registro do plano de origem.

Em nota, a ANS disse que as reclamações que estão em análise têm como base os relatos dos beneficiários e não possuem análise de mérito sobre eventual infração da operadora de planos de saúde ou das administradoras de benefícios. “A identificação de possíveis condutas infrativas só é feita após a análise individual das demandas.”

Também orienta o usuário que estiver enfrentando problemas para realizar a portabilidade para procurar, inicialmente, a operadora pretendida para que ela resolva o problema.

“A ANS disponibiliza o telefone das ouvidorias dos planos em seu portal na internet. Caso a questão não seja resolvida, registre reclamação junto à ANS nos canais de atendimento.”

Para o, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Marcos Novais, o volume de queixas está associado a um maior número de pessoas com planos de saúde que têm utilizado mais a opção da portabilidade. “A gente vai trabalhar para aperfeiçoar o mecanismo para que ele continue sendo a opção dos beneficiários na busca do melhor produto e que traga mais valor”, afirma.

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) informa que as operadoras associadas seguem estritamente as normas estabelecidas pela ANS para a execução da portabilidade.”Esse processo é feito sempre com transparência, devendo ser considerados fatores como compatibilidade de preços e de modalidade de plano, assim como o cumprimento de prazos mínimos de permanência”, diz. (Cláudia Collucci)

 

Hapvida. NotreDame. Tratamento.

Investigada pelo MP, Hapvida NotreDame deixou de cumprir liminares

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Poder360 | 23.01.24

 

Grupo é acusado de não fornecer tratamentos a seus clientes; Ministério Público deu 15 dias para que a empresa preste esclarecimentos

O MP-SP (Ministério Público de São Paulo) instaurou em 12 de janeiro de 2024 um inquérito civil contra o grupo Hapvida NotreDame, maior empresa de planos de saúde do país. A empresa é investigada por deixar de cumprir decisões liminares. Eis a íntegra do inquérito.

No inquérito, o MP-SP afirma ter recebido uma representação que acusa a operadora de não fornecer medicamentos e tratamentos a seus clientes, mesmo que “compelida judicialmente”.

“De acordo com o relatado, em consulta a 80 processos, em nenhum foi identificado cumprimento da decisão”, diz o órgão. Para que a empresa esclareça quantas recusas de medicamentos e de tratamentos se deram nos últimos 12 meses, o MP-SP determinou um prazo de 15 dias para a apresentação de uma manifestação por parte da operadora.

Além disso, o órgão pediu para que a Hapvida NotreDame forneça um quadro explicativo sobre os tipos de medicamentos e tratamentos e os motivos para a recusa. O grupo também deve informar o número de ações em curso.

LÍDER EM AÇÕES JUDICIAIS

Levantamento do TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) indica que o grupo NotreDame Intermédica é o líder de ações entre as empresas de plano de saúde, com 7.183 processos. É seguida pela SulAmérica, que acumula 6.166 ações.

Eis o ranking de ações contra operadoras:

Processos movidos contra operadoras de saúde período de 1ºjan.2022 a 31.dez.2023

Segundo a advogada Camilla Varella, do escritório Varella Guimarães Advogados, responsável por parte dos processos contra o grupo, a empresa não cumpre a ordem emitida pela Justiça sob a justificativa de que oferece o serviço solicitado pelo cliente.

No entanto, de acordo com Camilla, o tratamento disponibilizado pelo plano não é suficiente para atender os pacientes. Isso atrasaria o processo e dificultaria o prosseguimento do tratamento médico.

Ao Poder360, o advogado especializado em direito à saúde Marcos Patullo, do Vilhena Silva Advogados, disse que se tratam de “vários processos”. O advogado falou em um aumento de 26% para 68% no índice de desobediência da operadora de 2022 para 2023.

Patullo afirmou que se tratam de casos em que as pessoas conseguem liminares na Justiça para ter acesso a determinados tratamentos médicos, mas que, mesmo com as decisões judiciais, ainda têm dificuldade para acessar os planos de saúde.

Marcos Patullo – Vilhena Silva Advogados

“Isso é preocupante, porque tendo uma ordem judicial, pode eventualmente caracterizar crime de desobediência […] A operadora disse que está exercendo um direito de defesa, só que isso tem um limite. Você não pode descumprir uma decisão judicial, se você não concorda, tem que recorrer da decisão”, declarou Patullo.

OPERADORA ALEGA “DIREITO DE DEFESA”

Em comunicado direcionado ao mercado, a empresa afirma que tem tomado as providências cabíveis e exercido seu “direito de defesa”. Eis a íntegra da nota.

“Em muitas situações, os pedidos envolvem fraudes e solicitações de coberturas não abrangidas por lei e/ou o respectivo contrato, inclusive sem o devido cumprimento do período de carência”, declarou a operadora.

A companhia criticou, ainda, a judicialização dos casos. Disse que o processo gera um
“prejuízo sistêmico” que reflete nos reajustes dos planos de saúde.

ENTENDA

Os processos envolvendo a Hapvida NotreDame foram divulgados em uma série de reportagens do jornal O Estado de S. Paulo.

De acordo com os textos, há casos de pacientes que morreram após a empresa se recusar a oferecer tratamentos de urgência, mesmo em situações onde foram prescritos por profissionais de saúde e determinados pela Justiça.

 

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Reajuste. Portabilidade. Descredenciamento.

Disparam queixas de usuários com dificuldade de mudar de plano de saúde sem cumprir carência

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Folha de S. Paulo  | 22.01.24  | Cláudia Collucci

 

Altos reajustes e descredenciamento de profissionais são algumas das principais razões para mudança

 

Os reajustes elevados dos planos de saúde e o descredenciamento de serviços médicos têm provocado um aumento na busca por mudança de operadora sem a obrigatoriedade de cumprir novas carências, mas os beneficiários enfrentam entraves para fazer a portabilidade prevista em lei.

Entre 2022 e 2023, o número de queixas de usuários sobre dificuldades impostas pelas operadoras para fazer essa mudança teve um salto de 44% (2.362 para 3.404), segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), a proporção dessas reclamações mais do que triplicaram. Em 2022, elas representavam 3% do total de queixas contra planos de saúde. Em 2023, saltaram para 10%, de acordo com números preliminares do instituto. O relatório completo sai em março.

A corretora de seguros Ilanna Almeida, 30, enfrenta dificuldades para fazer a portabilidade do plano de saúde – Bruno Santos/Folhapress

 

No mesmo período, a ANS registrou uma alta de 13,5% na busca de informações sobre portabilidade de carência. Passaram de 333.133, em 2022, para 378.220 em 2023. Não há dados disponíveis sobre a quantidade de portabilidades efetivadas de fato.

Segundo a advogada Marina Paullelli, do programa de saúde do Idec, as principais razões que levam o consumidor a pedir a mudança são os altos reajustes das mensalidades e o descredenciamento de profissionais, de hospitais e outros serviços de saúde.

Nos dois últimos anos, os planos coletivos por adesão tiveram aumentos acima de 20%. Neste ano, o percentual deve variar entre 20% e 25%, segundo estimativa da consultoria Arquitetos da Saúde. A inflação medida pelo IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo) fechou o acumulado de 2023 em 4,62%.

Esses também foram os principais motivos que levaram os beneficiários a consultar a ANS sobre a portabilidade: 40% buscam um plano mais barato, 21% procuram uma melhor qualidade na rede prestadora, e 18% alegam cancelamento de contrato.

Paullelli afirma que os idosos são o grupo que mais enfrenta dificuldades para fazer a portabilidade sem carência. “Muitas vezes os planos impõem barreiras a esses consumidores, condutas discriminatórias, o que é vetado por lei, ou é valor das mensalidades que não se adequada ao consumidor.”

Ela diz que embora a ANS disponha de um guia explicativo de como fazer a portabilidade, consumidores com dificuldade de acesso à internet têm uma barreira adicional.

Escritórios de advocacia também observam aumento na procura por outros grupos relatando entraves com as operadoras, como pessoas que estão em tratamento, casais que se divorciaram, filhos que atingiram a maioridade e beneficiários que, após a demissão, perderam seus planos e agora tentam fazer a portabilidade para um novo.

Após dez anos de trabalho em uma instituição financeira, a administradora Ylanna Lais, 30, foi dispensada e teve direito de manter o plano empresarial por dois anos.

No final do ano, ao buscar a portabilidade de carência para um plano coletivo por adesão, diz que passou a enfrentar uma série de dificuldades colocadas pela operadora.

“Cada hora eles alegam uma coisa. No início do ano, disseram que já tinha passado o prazo para fazer a portabilidade, o que não é verdade. Tenho até o fim do mês. Agora, não consigo falar nem com a ouvidoria do plano. Se fosse para uma nova contratação, já estaria tudo resolvido.” Ela registrou uma queixa na ANS e estuda ingressar com ação judicial.

“O consumidor tem direito a fazer a portabilidade, mas nada disso está sendo respeitado. As operadoras criam argumentos que não estão na resolução da ANS para recusar”, diz o advogado Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.

Segundo ele, o processo de portabilidade, que deveria proporcionar liberdade de escolha e estimular a competição entre as operadoras, tem sido prejudicado porRafael Robba, especialista em Direito à Saúde obstáculos criados pelas próprias empresas.

No Tribunal de Justiça de São Paulo, 85% das decisões judiciais sobre esse tema têm sido favoráveis ao beneficiário, de acordo com um levantamento feito por Robba, que está terminando um doutorado na USP sobre a saúde suplementar.

Em consulta sobre o tema no site do TJ, a Folha encontrou mais de 2.000 processos relativos à portabilidade. No último dia 6, por exemplo, o desembargador José Carlos Ferreira Alves concedeu tutela de urgência em que determina que um plano de saúde autorize a portabilidade sem cumprimento do período de carência a uma família com seis integrantes que tinha contrato com uma operadora que encerrou as atividades neste mês.

Ao pedir a portabilidade para uma nova operadora, a família teve recusa. Um dos integrantes está em tratamento médico devido a uma fratura. O desembargador se embasou em resolução da ANS que autoriza a portabilidade especial de carências na hipótese de cancelamento de registro do plano de origem.

Em nota, a ANS disse que as reclamações que estão em análise têm como base os relatos dos beneficiários e não possuem análise de mérito sobre eventual infração da operadora de planos de saúde ou das administradoras de benefícios. “A identificação de possíveis condutas infrativas só é feita após a análise individual das demandas.”

Também orienta o usuário que estiver enfrentando problemas para realizar a portabilidade para que procure, inicialmente, a operadora pretendida para que ela resolva o problema.

“A ANS disponibiliza o telefone das ouvidorias dos planos em seu portal na internet. Caso a questão não seja resolvida, registre reclamação junto à ANS nos canais de atendimento.”

Para Marcos Novais, superintendente executivo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), o volume de queixas está associado a um maior número de pessoas com planos de saúde que têm utilizado mais a opção da portabilidade.

“A gente vai trabalhar para aperfeiçoar o mecanismo para que ele continue sendo a opção dos beneficiários na busca do melhor produto e que traga mais valor.”

Em nota, a Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) informa que as operadoras associadas seguem estritamente as normas estabelecidas pela ANS para a execução da portabilidade.

“Esse processo é feito sempre com transparência, devendo ser considerados fatores como compatibilidade de preços e de modalidade de plano, assim como o cumprimento de prazos mínimos de permanência.”

VEJA COMO FAZER A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS:

Quem tem direito à portabilidade?

Todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde (lei n° 9.656/98).

Ela vale para qualquer modalidade de plano?

Sim. É válida a todas as modalidades de contratação (planos individuais, coletivos, empresariais e coletivos por adesão)

Quais outros requisitos são necessários?

  • O plano de destino deve ter faixa de preço compatível com o plano atual
  • O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado
  • O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades
  • O beneficiário deve ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano:

1ª portabilidade: dois anos no plano de origem ou três anos se tiver cumprido CPT (Cobertura Parcial Temporária) para uma doença ou lesão preexistente.

2ª portabilidade: se já tiver feito portabilidade antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos um ano; ou de dois anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

Como saber se meu plano é compatível para a portabilidade?

Consulte o Guia ANS de Planos de Saúde, no portal da ANS, para identificar o seu plano de origem e verificar quais são os planos de saúde compatíveis com o seu para fins de portabilidade de carências

Ele deve estar em faixa de preço igual ou menor que a do seu plano atual (as faixas de preço são definidas pela ANS). O guia faz, automaticamente, a comparação entre os planos de acordo com o valor da mensalidade.

Quais documentos são necessários para pedir a portabilidade?

  • Comprovante de pagamento das três últimas mensalidades ou declaração da operadora do plano de origem, ou do contratante informando que o beneficiário está em dia com as mensalidades;
    Comprovante de prazo de permanência: proposta de adesão assinada ou contrato assinado, ou declaração da operadora do plano de origem, ou do contratante do plano atual;
    Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino ou n.º de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde;
    Se o plano de destino for coletivo, comprovante de que está apto para ingressar no plano. No caso de empresário individual, comprovante de atuação para contratação de plano empresarial.

Quanto tempo o novo plano tem para analisar o pedido?

A operadora do plano de destino tem até dez dias. Se não responder no prazo, a proposta de portabilidade de carências será considerada aceita.

Após o aceite da portabilidade, o que eu devo fazer?

Entre em contato com a operadora do plano de origem para informar que exerceu a portabilidade de carências e solicite o cancelamento do plano em até cinco dias do início do novo plano. Caso descumpra esse prazo, poderá ser exigido o cumprimento de carências no novo plano pela operadora de destino.

 

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