Consultorias a serviço das operadoras projetam reajustes de 25% em média para 2024, o que poderá afetar 41,9 milhões de pessoas ligadas a planos corporativos, de adesão ou contratados por pequenas e médias empresas. Seguirão, nos próximos meses, negociações do tipo “no mínimo 20%”.
Os planos individuais, que representam apenas 17% dos contratos, já receberam o aceno amigo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que deve repetir a bordoada de 2023, em torno de 15%.
No ano passado, com o argumento de maior uso de serviços de saúde no pós-pandemia, os planos praticaram aumentos de dois dígitos, inclusive em contratos coletivos, o que pesou no bolso de clientes e empregadores.
Na indústria, a compra de planos de saúde para 10,8 milhões de trabalhadores já representa 14% da folha de pagamento, cerca de 20% a mais do que consumia em 2012.
Em situação crítica estão também os autônomos que têm plano de saúde MEI, e os indivíduos, famílias ou donos de pequenos negócios que adquiriram planos mediante um CNPJ, os “pejotinhas”. Neste ano, estarão sujeitos a rescisões imotivadas e aumentos maiores que o permitido aos planos individuais.
Em todos os casos, o reajuste no aniversário do contrato poderá se sobrepor aos aumentos por mudança de faixa etária.
Índices sempre superiores à inflação transformam o pagamento de planos de saúde em um grande tormento.
A troca de plano se tornou frequente. Correr para outra operadora ou permanecer na mesma, porém com redução de escolhas e coberturas, passou a ser estratégia tácita de acomodação. Se isso responde às necessidades de saúde dos empurrados para menores garantias assistenciais é uma pergunta ainda em aberto.
Por um lado, a contratação de novos planos cresceu (1,9% entre 2022 e 2023) e, por outro, explodiram reclamações (aumento de cerca de 70% no mesmo ano) sobre atendimentos negados, longo tempo de espera, mensalidades impagáveis, descredenciamento de prestadores e dificuldades com reembolsos.
Incrementos nos negócios, da venda recente da Amil ao patrocínio de clubes e arenas, correm ao lado da crescente insatisfação dos usuários.
A pujança do setor não corresponde às expectativas de boa saúde, de uma população que envelhece e de pessoas com deficiências.
Empresas do setor alegam o aprofundamento do desequilíbrio entre despesas e receitas. É dito, aqui e ali, que as margens de retorno e o valor de ações não estão lá essas coisas.
A falta de transparência de dados é marca registrada desse segmento, que pouco revela seu real desempenho, oculta subsídios públicos e insiste em um modelo de precificação rudimentar.
Não existem informações se o alegado prejuízo decorre da falta de pessoas de classe média alta que aceitam pagar mais de R$ 5.000 por mês, do excesso de gente pendurada em planos relativamente mais baratos, da existência de doentes crônicos em condições de alta gravidade ou de crianças que requerem atenção continuada.
Não é mais possível ignorar a necessidade de parâmetros confiáveis para regulamentar um mercado propositalmente heterogêneo.
Adotar despesas médicas como referencial exclusivo para fixar índices na saúde turbina preços na economia.
Em 2023, os planos de saúde mais uma vez estiveram no topo dos itens que responderam por maior impacto no IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo).
Ao iniciar o ano arrotando números que inflacionam, empresários de planos de saúde sabotam os esforços colaborativos de segurar as pontas dos gastos para que o país recupere crescimento com desenvolvimento social e ambiental.
Ligia Bahia, professora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (Iesc) da UFRJ; e Mário Scheffer, Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.
Na hora de fazer as contas, a saúde é sempre uma das prioridades. E uma das preocupações dos brasileiros que contam com a proteção de um plano de saúde costuma ser o percentual de reajuste que será praticado pelos convênios médicos.
Dois idosos de São Paulo, por exemplo, foram surpreendidos por um reajuste de 49% em seu plano coletivo empresarial. O aumento teve um impacto significativo no orçamento do casal, que procurou a Justiça para tentar reverter a situação.
“Os reajustes da nossa aposentadoria são muito abaixo dos aumentos propostos pela operadora do convênio médico. Fica inviável“, disse a beneficiária que se sentiu prejudicada.
No caso de planos coletivos empresariais, os beneficiários precisam muitas vezes, como o casal, lutar por seus direitos, pois os abusos costumam ser frequentes.
O advogado Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados, explica que os problemas acontecem porque os planos coletivos empresariais não têm uma regulamentação, como os individuais, que contam com um teto de reajuste anual estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados,
Isso não quer dizer, no entanto, que os planos de saúde coletivos possam aumentar o quanto bem entenderem. Eles precisam justificar os custos e a sinistralidade na hora de propor o aumento. Mas isso muitas vezes não ocorre, abrindo caminho para abusos e para posteriores contestações, diz o especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.
Além disso, outro fator que costuma complicar o entendimento sobre o tema do reajuste é que o aumento nem sempre é igual para todo mundo – ele depende do tipo de convênio médico contratado, se foi coletivo ou individual. Ficou confuso? Não precisa!
Para esclarecer como funcionam os diferentes tipos de aumento permitidos e deixar os beneficiários atentos aos seus direitos, Fábio Santos respondeu as principais dúvidas. Confira abaixo:
Os reajustes de planos de saúde empresariais ou coletivos por adesão funcionam sob quais regras?
Os planos coletivos empresariais ou por adesão não seguem a regulação, ou têm interferência da Agência Nacional de Saúde (ANS). Cada operadora de saúde apura seu reajuste e precisa apenas de informar à ANS o percentual que vai praticar.
Elas costumam aplicar reajustes muito altos, pois se baseiam na necessidade de reequilibrar o contrato, seja porque houve uma sinistralidade muito alta, seja porque ocorreu uma variação muito discrepante das despesas de um exercício para o outro.
Isso facilita abusos na hora do reajuste, já que os contratos coletivos empresariais não têm uma fiscalização e uma limitação de teto de aumento, como os planos individuais.
Isso não abre uma brecha para os planos coletivos empresariais ou por adesão cobrarem o quanto querem? Como as empresas podem saber qual foi realmente a sinistralidade? Os convênios são obrigados a mostrar?
Os planos são obrigados a fornecer um documento para os consumidores que se chama extrato pormenorizado. Nele, constam dados relativos à carteira que o beneficiário está vinculado e que geraram determinado reajuste.
A operadora tem que apontar quais foram as receitas que recebeu, quais gastos teve, tudo isso dentro de uma fórmula já estabelecida em contrato, para justificar o reajuste aplicado. O consumidor precisa saber que está sofrendo 20% de aumento, por exemplo, porque a conta foi feita e revelou que o plano precisa receber 20% a mais.
Mas não é isso que normalmente acontece. Os abusos mais comuns são justamente reajustes altos por uma suposta sinistralidade, mas sem comprovação de que aquela sinistralidade efetivamente aconteceu ou que era necessário aquele aumento.
Além disso, há outro indício de abusividade. Nos planos coletivos você tem beneficiários de todas as idades, pessoas que usam mais e jovens que não utilizam. Ou seja, o beneficiário que usa menos acaba compensando o que usa mais e, por isso, o reajuste não precisaria ser tão alto. Mas todo ano a gente vê um aumento alto e, quando se questiona as operadoras, principalmente por meio de ações judiciais, elas não conseguem comprovar que aquele percentual era necessário.
O que fazer nestes casos? Uma ação judicial é uma alternativa?
Como o plano coletivo não tem fiscalização da ANS, isso motiva o beneficiário a ingressar na Justiça. Mesmo que a ANS não limite o reajuste, há diversas regras do Código de Defesa do Consumidor que exigem que a operadora seja transparente com seu cliente.
Se não houver transparência para demonstrar o motivo do reajuste ser alto, o beneficiário tem a opção de pedir a revisão judicial do aumento. A operadora precisa provar a necessidade de um reajuste tão alto.
Com uma inflação abaixo de 5%, há casos de operadoras que reajustam em quase 50%. Isso configura abuso?
Esse ano, houve reajustes na casa de 35%, 43%, 50%. São valores que têm muito indício de abusividade. A ANS estabeleceu para os planos individuais um teto de 9,63% de aumento para este ano. A discrepância chega a ser de quatro vezes mais de reajuste para quem tem plano coletivo.
O reajuste só pode ser alto se a sinistralidade ou a variação das despesas de um ano para o outro tiver uma mudança muito grande e impactar no orçamento da operadora. Ela não pode por outras razões que não essas repassar ao beneficiário o risco do negócio.
O beneficiário paga mediante uma mensalidade para ter aqueles riscos segurados pela operadora e ela que tem de ter o controle de equilibrar essas contas de um jeito que torne o negócio viável, sem repassar todo o custo para o beneficiário.
A ANS estabelece limite para reajustes de planos individuais e fixou este ano o percentual de 9,63%. Todas as operadoras seguem? Costuma existir abuso?
Esse índice da ANS não costuma ser problema. O índice é o teto máximo, a gente vê as operadoras aplicando sempre o teto, nunca abaixo disso, mas também não fogem desse percentual que a ANS limita.
Se o cliente individual usar muitas vezes o plano, isso pode impactar no reajuste? Se sim, de qual forma? Esse uso frequente pode até mesmo fazer com que a operadora cancele o contrato?
É difícil acontecer um reajuste maior por conta de muito uso nos planos individuais. Nos planos coletivos essa prática já é mais evidenciada.
Ademais, os planos individuais têm uma proteção muito grande contra cancelamentos. As hipóteses de rescisão de contrato individual são muito restritas. Basicamente, o beneficiário só pode ter o plano cancelado se ele ficar inadimplente ou se falsificar declaração de saúde.
Como funcionam os reajustes por faixa etária? Aumentar bastante o valor aos 59 anos é uma tática para evitar incorrer no Estatuto dos Idosos? Há casos em que o valor dobra ao chegar aos 59. É possível contestar isso?
Para quem tem um plano de saúde anterior a 2004, o reajuste vai dos 60 até os 70 anos. Nos contratos posteriores, os reajustes costumam se concentrar nos 59 anos, um ano antes de o beneficiário se tornar idoso.
Existe uma razão para isso acontecer. Em 2004, a ANS determinou o reajuste por faixa etária, estabelecendo que o último aumento seria aos 59 anos. De lá para cá, os planos tiveram que determinar nos seus contratos dez faixas etárias e distribuir o reajuste entre elas.
O que acontece é que os mais jovens, na faixa dos 24 aos 44 anos, quase não têm reajustes. São aumentos ínfimos, de 1%, 2%. Quando chega na faixa dos 59 anos, o reajuste passa de 100%, nitidamente para expulsar o beneficiário do plano e ficar com a carteira mais jovem, que não vai gerar tanta despesa.
E os idosos? Contam com alguma proteção? A partir dos 60 anos não pode mais alterar o valor ou isso é exceção?
O idoso está protegido por uma decisão do Superior Tribunal de Justiça que, em 2017, julgou essa matéria de validade de reajuste muito alto por faixa etária e delimitou alguns requisitos para que os juízes, em ações de revisão de reajuste por faixa etária, possam analisar se o reajuste é abusivo ou não.
O reajuste tem de cumprir três requisitos: ele tem de ter previsão contratual, respeitar as normas dos órgãos governamentais, que no caso é a ANS, mas principalmente ele não pode ser aleatório e desarrazoado.
Um reajuste de mais de 100% com certeza é desarrazoado porque nenhuma renda sofre alteração de 100% de um ano para o outro.
A partir do preenchimento desses três requisitos é que um reajuste desse pode ser considerado válido, mas dificilmente ele é, porque esse último requisito é raramente cumprido pelas operadoras.
Qual a alternativa para quem precisa economizar com o plano?
A alternativa, além de questionar o reajuste, é realizar a portabilidade, a qual é a troca do plano. Você leva a carência que você já cumpriu no plano para outro que seja mais atrativo para você no mercado.
A portabilidade exige um prazo de permanência mínima de dois anos para uma primeira portabilidade e a partir da segunda, de apenas um ano. Mas se o consumidor quiser fazer essa mudança fora do período, ele não conseguirá levar as carências, ele simplesmente cancela um para contratar outro e cumpre as regras de carência previstas na Lei dos Planos de Saúde.
“Eu tive câncer e quero mudar de plano de saúde. É possível?”. “Quero contratar um convênio médico, mas tenho uma doença preexistente. Alguma operadora de saúde vai me aceitar?”. Estas são dúvidas comuns entre as pessoas que já enfrentaram alguma doença ou que estão, no momento, em tratamento.
A resposta para as duas perguntas é clara: os planos de saúde não podem recusar um paciente por ele já ter apresentado algum problema de saúde. Mas, na prática, não é bem assim que acontece.
Algumas operadoras de saúde usam subterfúgios para negar a contratação de pessoas com doenças preexistentes.
Advogado Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados
Um dos casos mais frequentes envolve pacientes de planos empresariais que procuram usar a portabilidade para mudar de plano de saúde.
“A operadora não recusa a portabilidade, mas recusa a contratação da pessoa jurídica. Obviamente essa prática é uma forma de impedir a portabilidade. Então, nesses casos, muitas vezes o beneficiário tem que procurar a Justiça para conseguir contratar o plano com portabilidade”, explica o advogado Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados.
Especialista em direito à saúde, Robba tirou as principais dúvidas sobre contratação de plano de saúde em caso de doenças preexistentes. Ele explica quais são as leis que os convênios médicos devem seguir, enumera os direitos dos pacientes e diz o que eles devem fazer em casos de abusividade. Confira:
Quando uma pessoa tem uma doença preexistente e precisa contratar um plano, ela consegue? Precisa cumprir carência? De quanto tempo? Há exceções?
Sim, pessoas com uma doença preexistente podem contratar um plano de saúde. Elas precisam apenas declarar que têm essa doença preexistente. A operadora, no entanto, tem direito de exigir uma carência de até 24 meses para a cobertura de procedimentos de alta complexidade relacionados ao tratamento dessa doença.
Porém, o atendimento de urgência e emergência é uma exceção. Então, se o beneficiário precisar de algum atendimento de urgência e emergência, ainda que em razão dessa doença preexistente, esse atendimento tem que ser coberto 24 horas após a contratação do plano.
E se for necessário fazer algum procedimento ou tratamento antes de a carência chegar ao fim? O plano de saúde cobre?
Nesses casos, não tem cobertura. As coberturas de procedimentos relacionados a casos de doenças preexistentes ficam suspensas nos primeiros 24 meses de contrato. Após esse período de 2 anos, o beneficiário passa a ter direito.
Se a operadora de saúde quiser reduzir esse prazo de dois anos, ela pode, mas isso não costuma ser oferecido ao beneficiário. Ela também tem a faculdade de oferecer um agravo, que é cobrar um valor maior da mensalidade para reduzir a carência, mas, na prática, isso também não acontece.
Há casos em que o plano de saúde recusa um paciente por conta de doença preexistente? Isso configura abuso?
O beneficiário não pode ser recusado em razão de uma doença preexistente. Isso significa um abuso, uma ilegalidade.
E, nesse caso, o consumidor pode buscar a Justiça para exigir que a operadora aceite a contratação. A única exigência que o plano pode fazer é que seja cumprida a carência de 24 meses para a doença.
Como é a jurisprudência nesses casos?
A Justiça costuma dar decisões favoráveis nessas situações. Essa recusa da adesão em razão de doença preexistente é entendida pelo Poder Judiciário como abusiva. Existe até uma normativa da ANS (Súmula Normativa 27) que proíbe o que é chamado de seleção de risco.
Quando o beneficiário do plano de saúde quer trocar de operadora, como funciona? A nova precisa aceitar a doença preexistente sem exigir carência? Ou pode exigir?
Nesses casos, o consumidor precisa fazer a troca de planos com a portabilidade de carências. Ele precisa estar dentro de alguns requisitos para não cumprir as carências que já foram exigidas pelo plano de saúde anterior. Mas, uma vez que o consumidor preencha as condições necessárias, a nova operadora é obrigada a aceitá-lo sem exigir novas carências.
Quais requisitos são necessários para a portabilidade de plano de saúde no caso de doença preexistente?
O paciente precisa estar adimplente com o plano anterior, ter no mínimo dois anos nesse plano e, caso ele tenha cumprido carência para doença preexistente, ter ficado três anos no plano de origem.
Ele também precisa fazer uma pesquisa no site da ANS para ver a compatibilidade dos planos.
E, caso o plano de destino seja um plano coletivo, ele precisa ter vínculo com a pessoa jurídica contratante.
O novo convênio médico pode exigir exames ou declaração de saúde?
Para a portabilidade de carências, a Agência Nacional de Saúde (ANS) proíbe a exigência de declaração de saúde. O paciente só precisa demonstrar que cumpre os requisitos para fazer a portabilidade.
A partir do momento que ele pede a portabilidade e demonstra esses requisitos, a operadora de destino não pode exigir que ele faça declaração de saúde, exames e afins, pois isso é proibido.
O que a operadora pode, ou não, incluir no contrato, sabendo da doença preexistente?
Sempre devo informar previamente sobre qualquer doença, mesmo que não seja grave?
Sempre deve informar. Caso o paciente omita essa informação, a operadora pode alegar uma fraude por omissão e então abrir um processo administrativo na ANS para pedir o cancelamento do contrato.
E isso vale para todas as doenças, já que elas têm o mesmo tratamento pela legislação, independentemente de serem raras, graves, ou não.
E se eu descobrir a doença poucos dias após assinar o contrato ou trocar de plano? Posso ser punido?
Normalmente, as operadoras notificam o consumidor e dão a ele a oportunidade de retificar a declaração de saúde e cumprir essas carências.
Se o consumidor retificar, ele vai cumprir as carências referentes àquelas doenças que ele apontou. Se não retificar, a operadora abre um processo administrativo perante a ANS para investigar se houve fraude e, caso constatada, o plano pode ser cancelado.
Como são tratados os casos de doença mental?
Doença é o que está classificado pela OMS no CID e é dessa forma que a operadora interpreta. Então, um transtorno mental, se estiver classificado, é interpretado como uma doença e pode entrar na hipótese de cobertura parcial temporária ou carência.
Mas existe uma discussão no caso de pacientes com autismo, que é uma condição da pessoa e não pode ser, portanto, interpretada como uma doença. Por isso, não deveria ter cobertura parcial temporária nem carência. Mas, na prática, as operadoras tratam como doença. Esses casos acabam sendo discutidos na Justiça.
Qual a diferença entre carência e a cobertura parcial temporária (CPT)?
A CPT é parcial em relação a doenças preexistentes de dois anos, porque não são todos os procedimentos excluídos, só os de média e alta complexidade, como internações e cirurgias. Então para alguns atendimentos, o consumidor consegue ter acesso.
Os contratos coletivos empresariais ou por adesão com 30 participantes, ou mais não podem ter cláusulas de carência, ou de cobertura parcial temporária?
O plano com mais de 30 vidas não pode ter carência para os beneficiários que entraram no momento da contratação ou para aqueles beneficiários contratados pela empresa após a assinatura do contrato com o plano de saúde.
Mas há um detalhe importante: o beneficiário contratado pela empresa tem que entrar nesse plano em até 30 dias para não ter carência. Se ele entrar fora do prazo, cumpre carência.
Ficou ainda com alguma dúvida? Quer saber como resolver o seu caso específico? Percebeu que sofreu abuso do seu plano de saúde e deseja entrar na Justiça? Procure um advogado especializado em direito à saúde e lute pelo que tem direito!
Resolução Normativa 593/2023 permite notificação por meios eletrônicos e entra em vigor em 1º/04/2024
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou novas regras para regulamentar a notificação do beneficiário por inadimplência, seja ele o contratante do plano de saúde individual ou familiar, o empresário individual contratante de plano coletivo empresarial ou aquele que paga a mensalidade de plano coletivo diretamente à operadora. A nova norma agora prevê a utilização de meios eletrônicos para comunicação com o consumidor, além das formas que já eram utilizadas. Publicada no dia 20/12 no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa (RN) 593/2023 vai vigorar a partir de 1º/04/2024.
Pela nova RN, a operadora deverá realizar a notificação por inadimplência até o quinquagésimo (50º) dia do não pagamento como pré-requisito para exclusão do beneficiário, suspensão ou rescisão unilateral do contrato por iniciativa da operadora motivada por inadimplência. Além disso, ela determina que a notificação será considerada válida após o quinquagésimo dia de inadimplência se for garantido, pela operadora, o prazo de 10 dias, contados da notificação, para ser efetuado o pagamento do débito. Contudo, os dias de pagamento em atraso de mensalidades já quitadas não serão contados como período de inadimplência para fins de rescisão ou suspensão contratual.
A resolução define, ainda, que para haver a exclusão do beneficiário ou a suspensão, ou a rescisão unilateral do contrato por inadimplência, deve haver, no mínimo, duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, no período de 12 meses, cabendo à operadora comprovar claramente a notificação sobre inadimplência, demonstrando a data da notificação ao consumidor.
Meios de notificação
Uma das novidades trazidas pela RN são as formas pelas quais poderão ser feitas as notificações: poderão ser utilizados meios eletrônicos conforme os dados informados à operadora que estejam no cadastro do beneficiário, como e-mail com certificado digital e com confirmação de leitura; mensagem de texto para telefones celulares; mensagem em aplicativo de dispositivos móveis que permita a troca de mensagens criptografadas; e ligação telefônica gravada com confirmação de dados pelo interlocutor. Contudo, a notificação realizada por SMS ou aplicativo de dispositivos móveis somente será válida se o destinatário responder confirmando a sua ciência.
A comunicação por carta ou através do preposto da operadora, com comprovante de recebimento assinado, continuarão a ser permitidas.
“A publicação desse normativo preenche algumas lacunas que existiam e moderniza a regulamentação, à medida que traz os meios eletrônicos, que facilitam a comunicação tanto para o beneficiário como para a operadora”, destaca o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos, Alexandre Fioranelli.
A RN definiu, também, que na notificação precisa constar o período de atraso com indicação das competências em aberto e o número de dias da inadimplência; a forma e o prazo para o pagamento da dívida e regularização do contrato; bem como os meios de contato da operadora para esclarecimento de dúvidas.
Nos casos em que a operadora não conseguir notificar o consumidor sobre a inadimplência, a norma definiu que o cancelamento somente poderá ocorrer após 10 dias da última tentativa de contato com o beneficiário, desde que haja a comprovação pela operadora da tentativa de notificação por todos os meios descritos na resolução.
A nova regulamentação se aplicará aos contratos celebrados após 1°/01/1999 e àqueles que foram adaptados à Lei 9.656/1998.
