Posted setembro 5th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

A Importância da cobertura de medicamentos e tratamentos de alto custo: Alectinibe (Alecensa)

No cenário da saúde suplementar no Brasil, a garantia de acesso a medicamentos e tratamentos essenciais, especialmente aqueles de alto custo ou para condições de saúde complexas, é um tema de grande relevância jurídica e social. A legislação brasileira e o entendimento dos tribunais têm buscado assegurar que os beneficiários de planos de saúde tenham seus direitos protegidos, mesmo diante de negativas iniciais por parte das operadoras de plano de saúde.

Entendimento jurídico sobre a cobertura de tratamentos

O Poder Judiciário tem reiteradamente se posicionado a favor da cobertura de tratamentos e medicamentos prescritos por profissionais de saúde, desde que devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). A recusa de cobertura, muitas vezes fundamentada na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na alegação de caráter experimental, tem sido considerada abusiva em diversas instâncias judiciais.

Súmulas e jurisprudência relevante

Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados

Tribunais de justiça em todo o país, como o Tribunal de Justiça de São Paulo, possuem súmulas que orientam o entendimento sobre a abusividade de certas negativas. Por exemplo, a jurisprudência consolidada aponta que, havendo expressa indicação médica, a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS é abusiva. Da mesma forma, a negativa de cobertura de medicamentos associados a tratamentos oncológicos, quando há indicação médica, também é considerada indevida.

O papel da ANVISA e do Rol da ANS

É fundamental compreender que o registro de um medicamento na ANVISA atesta sua segurança e eficácia. Embora o Rol da ANS seja uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória, a ausência de um tratamento específico nesse rol não deve ser um impeditivo para sua cobertura, especialmente quando a indicação médica é clara e não há alternativa terapêutica eficaz. O entendimento predominante é que a operadora de saúde não pode interferir na conduta médica, soberana na escolha do tratamento mais adequado para o paciente. Medicamentos como o Alectinibe (Alecensa), utilizado em tratamentos oncológicos específicos, são exemplos de fármacos que podem gerar discussões sobre cobertura, ressaltando a importância da análise jurídica individualizada.

Buscando seus direitos: A via judicial

Diante de uma negativa de cobertura considerada indevida, o beneficiário de plano de saúde pode buscar a tutela jurisdicional para garantir o acesso ao tratamento necessário. A urgência da situação de saúde, a prescrição médica detalhada e a comprovação da abusividade da recusa são elementos cruciais para o sucesso de uma ação judicial. O objetivo é assegurar que o direito fundamental à saúde seja efetivado, conforme previsto na Constituição Federal e na legislação infraconstitucional.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted setembro 1st, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Notícias.

Setembro amarelo: saúde mental e planos de saúde

O Setembro Amarelo é a campanha que chama atenção para a importância da prevenção do suicídio e do cuidado com a saúde mental. Casos de depressão, ansiedade e outros transtornos têm se tornado cada vez mais comuns, aumentando a necessidade de atendimento médico especializado e, em alguns casos, internação psiquiátrica.

Mas quais são as regras dos planos de saúde em relação a tratamentos e internações para pacientes psiquiátricos? Conversamos com Adriana Maia, advogada do Vilhena Silva Advogados, para esclarecer os principais pontos.

Limites de internação psiquiátrica pelos planos de saúde

A restrição mais comum nos contratos é o limite de 30 dias de internação psiquiátrica por ano. Após esse período, o beneficiário pode ter que arcar com a coparticipação nos custos, que pode chegar a 50% do valor da conta.

Exemplos práticos:

Se o paciente permanecer internado 30 dias seguidos, a partir do 31º dia pode ser cobrada coparticipação.
Caso o beneficiário tenha três internações de 15 dias no mesmo ano, deverá pagar parte dos custos da terceira.

Cobrança de coparticipação: abuso ou legalidade?

Até 2021, esse tipo de limitação era questionado judicialmente. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema 1032, entendeu que a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas é permitida, desde que:

A cláusula esteja expressa no contrato;
O percentual máximo de cobrança seja especificado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também autoriza a coparticipação em procedimentos, inclusive exames. As operadoras, portanto, aplicam a regra para internações psiquiátricas sob a justificativa de manter o equilíbrio financeiro do contrato.

Contratos antigos e possibilidade de contestação

A maioria dos contratos atuais inclui a cláusula de coparticipação. No entanto, planos mais antigos podem não prever essa cobrança. Nestes casos, se houver desconto, é possível questionar judicialmente a exigência.

Tratamento multidisciplinar para pacientes psiquiátricos

Até pouco tempo atrás, alguns contratos limitavam ou até excluíam tratamentos multidisciplinares para pacientes com transtornos mentais. Hoje, essa restrição não é mais permitida, garantindo acesso a psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e outros profissionais.

Indisponibilidade de vagas em clínicas conveniadas

Se não houver vaga em clínicas ou hospitais psiquiátricos credenciados, a operadora deve:

Adriana Maia, advogada do Vilhena Silva Advogados

Garantir o atendimento em prestador não credenciado dentro da mesma cidade ou em municípios vizinhos;
Caso também não haja disponibilidade, a RN 566 da ANS obriga o plano a oferecer transporte para outra localidade onde o atendimento seja possível, além de garantir o retorno do paciente à cidade de origem.

Reembolso de terapias e consultas

Nos contratos atuais, os planos de saúde reembolsam consultas com psicólogos, mas geralmente não cobrem atendimentos com psicanalistas. Essa distinção deve estar claramente prevista em contrato.

Posted setembro 1st, 2025 by vilhena_silva & filed under Direito Previdenciário.

Saiba como aposentados e pensionistas com cardiopatia grave podem obter a isenção do imposto de renda e acessar outros direitos garantidos por lei.

Daniela Castro, advogada especialista em direito previdenciário do Vilhena Silva Advogados.

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil e no mundo, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Muitas dessas enfermidades, quando evoluem para cardiopatia grave, dão ao paciente o direito à isenção do imposto de renda, além de outros benefícios legais pouco conhecidos.

Neste artigo, você vai entender o que é cardiopatia grave, quais doenças cardíacas podem gerar esse direito e como garantir esses benefícios com base na legislação atual.

O que é considerado cardiopatia grave?

A cardiopatia grave é um quadro clínico em que o funcionamento do coração está severamente comprometido, podendo gerar limitações físicas e funcionais. Essa condição pode ser decorrente de diversas doenças cardíacas, entre elas:

Insuficiência cardíaca congestiva
Arritmias cardíacas graves
Doença isquêmica do coração (angina, infarto)
Cardiopatia congênita
Doença de Chagas em estágio cardíaco
Endocardite ou miocardite
Prolapso da válvula mitral com repercussão clínica

O diagnóstico deve ser feito por médico especialista, por meio de laudo médico que comprove a gravidade da doença.

Quem tem cardiopatia grave tem direito à isenção do imposto de renda?

Sim. A Lei n.º 7.713/1988, em seu artigo 6º, inciso XIV, garante a isenção do Imposto de Renda para aposentados, pensionistas ou reformados diagnosticados com cardiopatia grave, mesmo que o diagnóstico tenha ocorrido após a aposentadoria.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o direito à isenção não depende da atualidade dos sintomas, conforme determina a Súmula 627 do STJ:

“O contribuinte faz jus à isenção do imposto de renda, na hipótese de moléstia grave, mesmo que os sintomas estejam controlados.”

Quais documentos são necessários para pedir a isenção?

Para solicitar a isenção do imposto de renda por cardiopatia grave, o paciente deve apresentar:

Laudo médico emitido por serviço oficial de saúde (público ou conveniado ao SUS)
Documentos que comprovem a aposentadoria, pensão ou reforma
Documentos pessoais e comprovantes de rendimento
Pedido formal ao INSS, Receita Federal ou instituição pagadora

Caso a isenção não seja concedida de forma administrativa, é possível recorrer ao Judiciário.

Outros direitos de quem possui cardiopatia grave

Além da isenção do IR, o portador de cardiopatia grave pode ter direito a:

Saque do FGTS e do PIS/PASEP
Quitar financiamento imobiliário, quando o contrato inclui seguro por invalidez (prestamista)
Isenção de imposto de renda sobre rendimentos de previdência privada, mesmo que recebidos em parcela única
Devolução dos valores pagos indevidamente a título de IR nos últimos 5 anos

Esses direitos valem tanto para aposentados quanto para pensionistas ou militares reformados, e podem fazer grande diferença no orçamento familiar.

Como um advogado pode ajudar?

Um advogado especializado em Direito Previdenciário pode orientar sobre o preenchimento correto dos documentos, solicitar devolução de valores pagos indevidamente e garantir que o laudo médico atenda aos critérios legais exigidos.

Muitas vezes, o paciente só descobre que tem direito à isenção após anos contribuindo indevidamente com o imposto. Por isso, buscar orientação jurídica quanto antes pode evitar perdas financeiras e garantir seus direitos.

Posted agosto 18th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde é obrigado a fornecer Ixazomib (Ninlaro)? Saiba seus direitos

O medicamento Ixazomib (Ninlaro) é utilizado no tratamento do mieloma múltiplo, em combinação com outras drogas. Mesmo aprovado pela Anvisa, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde, sob a alegação de que o remédio não consta no Rol da ANS.

Por que a negativa é abusiva?

O Rol da ANS é apenas uma referência mínima de cobertura obrigatória, e não uma lista taxativa. Isso significa que medicamentos não listados também podem ser exigidos, desde que exista prescrição médica fundamentada.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou esse entendimento em diversas decisões:

Súmula 95: Havendo indicação médica, não prevalece a negativa de fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 102: É abusiva a recusa de cobertura sob o argumento de ausência no Rol da ANS.

Além disso, a Lei 9.656/98 determina a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-11), incluindo o mieloma múltiplo.

O que o paciente pode fazer?

Se houver negativa, o paciente pode:

Solicitar por escrito a recusa do plano de saúde.
Reunir a prescrição médica e relatórios que comprovem a necessidade do tratamento.
Buscar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de uma ação com pedido de liminar.

A liminar costuma ser analisada rapidamente pela Justiça, já que muitos casos envolvem risco de vida.

O plano de saúde não pode substituir a decisão do médico. Se o especialista prescreveu o Ixazomib, a operadora deve custear o tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted agosto 14th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Saiba quando o plano de saúde é obrigado a custear a rizotomia percutânea por radiofrequência e como agir em caso de negativa.

A coluna é uma área sensível para muitas pessoas, e dores crônicas podem afetar significativamente a qualidade de vida, obrigando até mesmo ao afastamento do trabalho.

Quando a dor é intensa e não responde a tratamentos tradicionais, a rizotomia percutânea com radiofrequência surge como uma alternativa eficaz indicada pelos médicos.

Como funciona a rizotomia percutânea com radiofrequência

O procedimento consiste na introdução de agulhas na área afetada, conectadas a um equipamento que emite calor e pulsos elétricos para “desativar” nervos responsáveis pela dor.

É minimamente invasivo: não requer cortes, e o paciente normalmente é liberado em poucas horas. O alívio da dor pode durar até dois anos, tornando o método cada vez mais recomendado.

Cobertura pelo plano de saúde

Apesar da eficácia, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde. A justificativa comum é que o paciente não atende aos critérios do Rol da ANS, como:

Seis semanas de limitações nas atividades diárias;
Ausência de cirurgia prévia no segmento da coluna.

No entanto, essas negativas são abusivas:

O Rol da ANS é exemplificativo, não taxativo;
A Lei 14.454/2022 garante cobertura para tratamentos prescritos por médico e com eficácia comprovada, mesmo fora da lista;
A escolha do tratamento é do médico, e não da operadora.

O que fazer em caso de negativa

Procure um advogado especialista em saúde e apresente:

Documentos pessoais;
Boletos e comprovantes do plano;
Relatórios médicos detalhados;
Negativas do plano.

O advogado pode solicitar liminar judicial, que normalmente é analisada em até três dias, garantindo o acesso rápido ao tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted agosto 14th, 2025 by vilhena_admin & filed under VSA Explica, Tratamento Médico.

Plano de saúde e doença preexistente: Conheça seus direitos

“Tive câncer e quero mudar de plano de saúde, é possível?” ou “Tenho uma doença preexistente, algum convênio vai me aceitar?”. Essas são dúvidas muito comuns para quem já enfrentou ou está em tratamento de alguma condição de saúde.

A lei é clara: nenhuma operadora de saúde pode recusar um novo beneficiário com base em uma doença preexistente. No entanto, na prática, muitos consumidores encontram barreiras e negativas indevidas. Algumas operadoras utilizam subterfúgios para negar a contratação, configurando uma prática abusiva.

Neste artigo, o Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, esclarece as principais dúvidas sobre o tema,

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados

explica as leis que protegem o consumidor e mostra o que fazer em caso de abuso por parte dos planos de saúde.

Dúvidas frequentes sobre plano de saúde e doenças preexistentes

1. Tenho uma doença preexistente. Posso contratar um plano de saúde?

Sim. A contratação é um direito seu. A única exigência é que você declare a condição de saúde no momento da contratação. A operadora pode, então, aplicar uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é uma carência de até 24 meses apenas para procedimentos de alta complexidade (como cirurgias e internações) diretamente ligados a essa doença.

Importante: Atendimentos de urgência e emergência, mesmo que relacionados à doença preexistente, devem ser cobertos 24 horas após a contratação do plano.

2. E se a operadora se recusar a me aceitar por causa da doença?

A recusa de contratação por motivo de doença preexistente é ilegal e abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Súmula Normativa 27, proíbe essa prática, conhecida como “seleção de risco”.

Caso isso aconteça, o consumidor pode procurar a Justiça para garantir seu direito à contratação, sendo a jurisprudência majoritariamente favorável aos beneficiários.

3. Como funciona a portabilidade para quem tem doença preexistente?

Se você já tem um plano e deseja mudar de operadora, pode fazer a portabilidade de carências. Ao cumprir os requisitos, a nova operadora é obrigada a aceitá-lo sem impor novas carências, nem mesmo para a doença preexistente.

Um problema comum ocorre quando a operadora recusa a contratação da pessoa jurídica (em planos empresariais) como forma de impedir a portabilidade. “Essa prática é uma manobra ilegal. Nesses casos, muitas vezes o beneficiário precisa recorrer à Justiça para conseguir contratar o novo plano com a portabilidade”, explica o advogado Rafael Robba.

4. Quais são os requisitos para a portabilidade de carências?

Para ter direito à portabilidade sem cumprir novas carências, o beneficiário precisa:

Estar com o pagamento do plano atual em dia.
Ter no mínimo 2 anos de permanência no plano de origem (ou 3 anos, caso tenha cumprido CPT para a doença preexistente).
Verificar a compatibilidade de preço entre o plano atual e o novo no site da ANS.
O plano de origem deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Atenção: Na portabilidade, a nova operadora não pode exigir uma nova declaração de saúde ou a realização de exames.

5. Devo sempre informar sobre minhas doenças no momento da contratação?

Sim, sempre. Omitir uma doença preexistente na declaração de saúde é considerado fraude. Caso a omissão seja descoberta, a operadora pode abrir um processo administrativo na ANS e solicitar o cancelamento do seu contrato. Isso vale para qualquer tipo de doença, independentemente da gravidade.

6. E se eu descobrir a doença logo após contratar o plano?

Se a descoberta ocorrer logo após a contratação, a operadora notifica geralmente o consumidor para que ele retifique a declaração de saúde. Ao fazer isso, a carência (CPT) para a doença recém-descoberta passará a valer.

7. Como são tratados os transtornos mentais e o autismo?

Transtornos mentais classificados no CID (Classificação Internacional de Doenças) são considerados doenças preexistentes e seguem a mesma regra da carência (CPT).

Já o autismo (TEA) é uma condição de neurodesenvolvimento, não uma doença. Portanto, não deveria haver aplicação de carência. No entanto, muitas operadoras tratam indevidamente como doença preexistente, o que leva a discussões na Justiça.

8. Qual a diferença entre carência e cobertura parcial temporária (CPT)?

A CPT é um tipo específico de carência aplicada apenas a doenças preexistentes. Durante 24 meses, ela suspende a cobertura para procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Consultas e exames simples continuam cobertos. A carência comum se aplica a todos os novos beneficiários para diversos procedimentos, com prazos menores (ex: 30 dias para consultas).

Se você teve a contratação ou a portabilidade negada indevidamente, ou se a operadora não está cumprindo as regras, é fundamental buscar orientação.

Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar seu caso e lutar pelos seus direitos.

Posted agosto 13th, 2025 by vilhena_admin & filed under Tratamento Médico.

Entenda quando o plano de saúde é obrigado a custear o Lumakras e como agir em caso de negativa

O câncer de pulmão é o tipo mais comum entre os homens e o terceiro com maior incidência entre as mulheres no mundo. A doença tem forte associação com o tabagismo, e a ciência vem desenvolvendo medicamentos cada vez mais eficazes para impedir seu avanço.

Entre os tratamentos modernos está o Lumakras (sotorasibe), indicado para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, localmente avançado ou metastático, com mutação KRAS G12C, que já tenham sido tratados anteriormente.

Cobertura do Lumakras pelos planos de saúde

O Lumakras foi registrado pela Anvisa, o que torna obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde, conforme a Lei 9.656/98, que determina a cobertura para todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo o câncer.

A escolha do tratamento é exclusiva do médico responsável. Assim, se o médico prescrever Lumakras, o plano de saúde deve custear o medicamento. As operadoras não podem substituir ou vetar a prescrição.

Por que negar o Lumakras é abusivo

Algumas operadoras alegam que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, o Rol é exemplificativo e não limita a cobertura a apenas os itens listados.

A Lei 14.454/2022 reforça que, mesmo que um tratamento não esteja no Rol, ele deve ser autorizado se houver comprovação científica de eficácia e recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde, nacionais ou internacionais.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio das Súmulas 95 e 102, já firmou que é abusiva a negativa de cobertura nesses casos.

Como conseguir o Lumakras pela justiça

Caso o plano negue o fornecimento, é possível acionar a Justiça para obter o medicamento rapidamente, por meio de uma ação com pedido de liminar.

Documentos importantes:

Comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Exames e relatórios médicos;
Prescrição do Lumakras;
Bula do medicamento.

Com a liminar, o fornecimento pode ocorrer em poucos dias, evitando atrasos no tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted agosto 10th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Criada para regulamentar um setor que crescia de forma acelerada e desordenada, a chamada Lei dos Planos de Saúde surgiu após intensos debates entre representantes dos consumidores, operadoras, governo e entidades da sociedade civil.

Por: Renata Vilhena Silva

O que é a Lei dos Planos de Saúde?

A Lei n.º 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, foi sancionada em 3 de junho de 1998 e entrou em vigor em janeiro de 1999. Em 2025, ela completa 27 anos desde sua criação. Seu objetivo central foi estabelecer regras mais justas e seguras para a relação entre operadoras e beneficiários, garantindo padrões mínimos de cobertura.

Na década de 90, a ausência de regulamentação deixava pacientes vulneráveis. Doenças graves, como a AIDS, geravam milhares de ações judiciais por falta de cobertura, e pacientes com câncer muitas vezes não tinham garantias mínimas para diagnóstico e tratamento. O Código de Defesa do Consumidor, em vigor desde 1991, era o único instrumento que, mesmo de forma indireta, oferecia alguma proteção.

Avanços e conflitos após a criação da lei

Com a entrada em vigor da Lei 9.656/98, esperava-se um novo capítulo para a saúde suplementar. No entanto, surgiram conflitos, principalmente com relação aos contratos antigos, firmados antes da lei.

A resposta das operadoras foi a redução progressiva da oferta de planos individuais e o foco quase exclusivo nos planos coletivos empresariais e por adesão — modelos com reajustes livres e menos proteção ao consumidor.

Em 2000, a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde, trouxe a promessa de fiscalização e equilíbrio entre os interesses dos usuários e das operadoras. Mas, na prática, a agência acumulou críticas por omissão diante de negativas de cobertura, reajustes abusivos e demora na atualização do rol de procedimentos obrigatórios.

Judicialização e mudanças no Rol da ANS

Em 2025, a judicialização da saúde continua crescendo. Pacientes recorrem à Justiça para garantir medicamentos, cirurgias, exames e tratamentos — mesmo quando há prescrição médica e cobertura contratual.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde passou por importantes mudanças após a Lei 14.454/2022, que derrubou o caráter taxativo e estabeleceu que a cobertura deve considerar procedimentos com comprovação científica e aprovação por órgãos técnicos como a Conitec e o Conselho Federal de Medicina (CFM), mesmo que não estejam listados oficialmente. Essa foi uma vitória relevante para os pacientes.

Problemas persistentes

Apesar das alegações de alto custo, dados da própria ANS mostram que os gastos com ações judiciais representam cerca de 1,5% das despesas assistenciais, ou seja, não há impacto financeiro capaz de justificar tantas negativas.

Outros desafios permanecem:

Demora na atualização do rol, prejudicando pacientes com doenças raras.
Falta de informação sobre direitos como a portabilidade de carências.
Ausência de planos individuais no mercado, apesar de oferecerem reajustes mais previsíveis.
Critérios de reajuste pouco transparentes, que favorecem aumentos abusivos.

Enquanto isso, operadoras registram lucros bilionários e mantêm práticas que restringem o acesso. Em um cenário onde quase 50 milhões de brasileiros dependem da saúde suplementar, o direito à saúde acaba se tornando um privilégio.

O que precisa mudar

O amadurecimento da Lei dos Planos de Saúde exige:

Regras claras e transparentes para reajustes.
Oferta obrigatória de planos individuais.
Atualização mais ágil do rol de cobertura.
Fortalecimento da fiscalização pela ANS.

A saúde não pode ser tratada como mera mercadoria. É preciso coragem política para priorizar o paciente e colocar o cuidado acima do lucro.

Posted agosto 8th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Por que os planos de saúde não podem negar a cobertura da fertilização in vitro?

A escolha do tratamento médico cabe exclusivamente ao profissional da saúde. Quando o médico prescreve a fertilização in vitro (FIV) como melhor alternativa para o paciente, a negativa do plano de saúde em custear esse procedimento configura prática ilícita, pois impede que o contrato cumpra seu objetivo e causa desvantagem exagerada ao consumidor.

Entenda a infertilidade e o direito ao planejamento familiar

De acordo com estudos recentes, cerca de 15% dos casais enfrentam dificuldades para engravidar. Entre esses casos, 30% estão relacionados a causas femininas, 30% a causas masculinas, e outros fatores podem envolver doenças crônicas e a idade avançada.

A Constituição Federal, em seu artigo 226, § 7º, assegura o direito ao planejamento familiar. Esse direito é regulamentado pela Lei nº 9.263/1996, que reconhece a importância das tecnologias médicas e científicas, como a reprodução assistida, para garantir a livre escolha dos meios para ter filhos.

Cobertura dos planos de saúde e as leis aplicáveis

Lei 9.656/1998 e o Planejamento Familiar

Sérgio Meredik, sócio e advogado do Vilhena Silva Advogados

O artigo 35-C, inciso III, da Lei 9.656/1998, determina a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos relacionados ao planejamento familiar pelos planos de saúde. No entanto, muitas operadoras confundem os procedimentos e negam o custeio da fertilização in vitro com base na exclusão da inseminação artificial.

Diferença entre inseminação artificial e fertilização in vitro

É essencial destacar que a inseminação artificial e a fertilização in vitro são técnicas distintas:

Inseminação artificial: introdução do gameta masculino na cavidade uterina.

Fertilização in vitro: fecundação do óvulo com espermatozoide em laboratório, seguida da transferência do embrião ao útero.

Essa diferenciação foi reconhecida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo no julgamento do Apelação nº 1004019-59.2015.8.26.0114.

Proteção jurídica contra negativas abusivas

Código Civil e a Função Social do Contrato

O artigo 421 do Código Civil determina que os contratos devem atender à sua função social, não podendo prejudicar nenhuma das partes, principalmente o consumidor.

Código de Defesa do Consumidor (CDC)

Artigo 51, inciso IV: Declara nulas cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas e causem desvantagem exagerada ao consumidor.

Artigo 39, inciso V: Proíbe a exigência de vantagem manifestamente excessiva em contratos de consumo.

Jurisprudência favorável aos consumidores

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a autonomia médica na escolha do tratamento deve ser respeitada (REsp nº 668.216-SP). A negativa do plano de saúde para custear a fertilização in vitro, quando prescrita, configura prática abusiva e ilegal.

Perguntas Frequentes

O plano de saúde pode negar a fertilização in vitro?

Não. Quando há prescrição médica fundamentada, a negativa do plano para custeio da fertilização in vitro é considerada abusiva e ilegal.

Qual a diferença entre inseminação artificial e fertilização in vitro?

A inseminação artificial é a introdução direta do espermatozoide no útero, enquanto a fertilização in vitro ocorre em laboratório, onde o óvulo é fecundado e depois implantado.

Quais leis garantem o direito à fertilização in vitro?

A Constituição Federal (artigo 226, §7º), a Lei nº 9.263/1996, a Lei nº 9.656/1998, o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor amparam esse direito.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Procure um advogado especializado para analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial para garantir o direito ao tratamento.

Posted agosto 5th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Se você ou alguém da sua família precisa realizar uma cirurgia bucomaxilofacial e teve o pedido negado pelo plano de saúde, saiba que essa negativa pode ser considerada abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Judiciário já possuem entendimento consolidado sobre a obrigatoriedade de cobertura desses procedimentos.

O que são cirurgias bucomaxilofaciais?

As cirurgias e a traumatologia bucomaxilofacial são especialidades da odontologia que tratam, por via cirúrgica, problemas da cavidade bucal, face, cabeça e pescoço. Incluem desde deformidades faciais, traumas, tumores, até condições que afetam a fala, mastigação e respiração.

Exemplos comuns:

Osteotomias dos maxilares ou malares
Hemi mandibulectomia
Sinusectomia maxilar (Caldwell – Luc)
Tratamento de fístula oroantral ou oronasal

ANS reconhece a obrigatoriedade da cobertura

A ANS determinou, na Súmula Normativa n.º 11, que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais sempre que tiverem finalidade funcional ou reparadora, mesmo quando solicitadas por cirurgiões-dentistas habilitados.

Além disso, a cobertura inclui:

Internações hospitalares
Exames laboratoriais e complementares
Medicamentos, anestésicos, gases e transfusões
Próteses, órteses e materiais especiais (OPME)

Tentativas de recusa: o que dizem os tribunais

Mesmo com a regulação da ANS, é comum que os planos de saúde tentem postergar ou negar a autorização, solicitando a composição de uma junta médica, com base na RN 338.

Entretanto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento de que quem decide sobre o tratamento é o médico assistente, e não a operadora. Como destacou a Ministra Nancy Andrighi:

“A seguradora não está autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” — REsp 1.053.810/SP

O que fazer em caso de negativa?

Se o plano de saúde se recusar a cobrir:

Solicite a negativa por escrito, com justificativa técnica.
Junte o relatório médico detalhado e prescrição do cirurgião-dentista.
Procure orientação jurídica especializada. Muitas vezes, é possível garantir o direito judicialmente, com liminar para liberação do procedimento e materiais necessários.

Dúvidas frequentes

1. Plano de saúde pode negar cirurgia bucomaxilofacial?
Não, se a cirurgia tiver caráter funcional ou reparador, a cobertura é obrigatória segundo a ANS e decisões judiciais.

2. A solicitação pode ser feita por dentista?
Sim, desde que o profissional esteja habilitado pelo conselho de classe e a cirurgia esteja relacionada à sua área de atuação.

3. Preciso entrar na Justiça para conseguir o tratamento?
Na maioria dos casos, sim. Infelizmente, muitos planos só liberam o tratamento após ordem judicial.

4. A cobertura inclui próteses e materiais especiais?
Sim. A RN 338 da ANS garante que o cirurgião pode prescrever as OPME necessárias, e o plano deve cobrir.

5. Qual é o prazo para o plano autorizar o procedimento?
O prazo máximo para cirurgias eletivas é de 21 dias úteis, segundo a ANS. Ultrapassar esse prazo pode configurar abusividade.

Caso esteja enfrentando dificuldades com a cobertura de uma cirurgia bucomaxilofacial pelo plano de saúde, é recomendável buscar orientação jurídica especializada. O time do Vilhena Silva Advogados atua há mais de 20 anos com foco exclusivo em Direito à Saúde, oferecendo suporte estratégico a pacientes e profissionais em diversas regiões do país.