Cobertura de tratamentos oncológicos infantis e negativa de planos de saúde: direitos do paciente
O acesso a tratamentos oncológicos infantis é um desafio, e a negativa de cobertura por planos de saúde pode agravar ainda mais a situação. Mesmo com indicação médica para procedimentos importantes, alguns planos alegam que determinados tratamentos não estão previstos no Rol da ANS, gerando dúvidas sobre os direitos do paciente.
Por que a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?
A recusa de cobertura, muitas vezes, vai contra a legislação e o entendimento dos tribunais brasileiros. Entre os principais fundamentos estão:
Cobertura obrigatória por lei: A Lei 9.656/98 estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter o tratamento custeado pelos planos de saúde, garantindo aos pacientes o direito ao atendimento médico adequado.
Prerrogativa médica: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já definiu que a escolha do tratamento adequado cabe ao médico assistente, não ao plano de saúde. A operadora deve respeitar a conduta indicada pelo profissional de saúde.
Desequilíbrio contratual: A recusa de cobertura cria um desequilíbrio no contrato firmado entre o paciente e a operadora, comprometendo a boa-fé e a finalidade do serviço contratado.
Como agir diante da negativa do plano de saúde
Quando o plano de saúde mantém a negativa, é possível buscar orientação jurídica especializada para garantir o cumprimento do direito à saúde. Em muitos casos, a via judicial permite a análise rápida de pedidos urgentes, como liminares, que podem assegurar o acesso imediato ao tratamento recomendado pelos médicos.
É fundamental que pacientes e familiares conheçam seus direitos e contem com orientação jurídica adequada, garantindo que tratamentos essenciais não sejam indevidamente negados.
Para a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que representa 140 operadoras, as novas regras devem evitar gastos com judicialização e fraudes, avaliados em R$ 25 bilhões — R$ 16 bilhões com processos e R$ 9 bilhões com irregularidades — entre 2022 e 2024.
Segundo o presidente da Abramge, Gustavo Ribeiro, a expectativa é que, no médio prazo, a redução nesses valores possa ser repassada aos beneficiários por meio de uma redução de preços.
“O que se espera é que esses impactos positivos ajudem a reduzir a inflação médica e os impactos dessa judicialização indevida, e isso com certeza, no futuro, irá reverberar em menores reajustes e menores preços, que é o que se espera”, diz Ribeiro.
Entenda a decisão
Em 2022, uma lei estabeleceu que os planos seriam obrigados a custear tratamentos e procedimentos fora da lista da ANS, criando o chamado rol exemplificativo. A lei então foi questionada no STF.
Nesta quinta-feira, 18, em decisão sobre o tema, o colegiado da Corte fixou cinco critérios cumulativos para que os planos de saúde sejam obrigados a custear um tratamento fora da lista:
Que seja prescrito por médico ou dentista assistente;
Que não tenha sido expressamente negado pela ANS nem esteja pendente a análise de sua inclusão no rol;
Que não haja alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
Que o tratamento tenha comprovação científica de eficácia e segurança;
Advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde
A avaliação do advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, é de que a decisão vai criar novas barreiras para que os pacientes tenham acesso aos tratamentos.
“A Corte não proibiu o acesso a tratamentos fora do rol, mas impôs uma série de exigências cumulativas que podem dificultar o atendimento de pacientes em situação de urgência. É um retrocesso na perspectiva do consumidor”, avalia.
Questionado se a medida vai dificultar o acesso a tratamentos fora do rol, Ribeiro argumenta que ela dará mais segurança aos usuários ao admitir critérios mais rígidos para considerar a validade desses procedimentos.
“Não acho que vai limitar o acesso, acho que vai disciplinar a incorporação (de tratamentos e procedimentos) para métodos e velocidades de incorporação que são consagrados no mundo inteiro e só no Brasil não estava acontecendo. A gente volta para um nível mais civilizatório. Óbvio que haverá incorporação (de novos tratamentos) porque o rol é evolutivo, a medicina é evolutiva”, diz.
Judicialização
Para Patullo, ao contrário das expectativas, a decisão do STF deve agravar o problema da judicialização na saúde, uma vez que haverá ainda mais questionamentos sobre o uso das novas regras pelos planos de saúde.
“Como as operadoras devem interpretar e aplicar esses critérios de forma rigorosa, é possível que mais pacientes precisem recorrer ao Judiciário para garantir o tratamento. A exigência de cumprimento simultâneo dos cinco requisitos pode atrasar ou inviabilizar procedimentos urgentes, impactando diretamente o direito à saúde”, afirma.
Já o presidente da Abramge minimiza esse impacto. “Passa a trazer uma segurança muito maior, tanto para o beneficiário quanto para operadora”, diz Ribeiro.
Mesmo com intervenção da ANS e liminar judicial prevendo multa de R$ 1 milhão, operadora ainda não normalizou serviços; empresa diz que adota medidas para solucionar problema
Em meio a uma crise financeira, a operadora de planos de saúde Unimed Ferj tem deixado pacientes oncológicos e crianças com deficiência sem atendimento adequado, mesmo após medidas emergenciais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Procon-RJ e decisão judicial impondo multa de R$ 1 milhão. A situação, que se arrasta há cerca de duas semanas, tem gerado apreensão entre os beneficiários. A operadora diz que tem adotado medidas para melhorar o atendimento.
As falhas na assistência incluem interrupção de quimioterapias, falta de medicamentos, inclusive antineoplásicos, e descredenciamento de clínicas especializadas para crianças com deficiência.
A Unimed Ferj é a sexta maior operadora do Estado do Rio de Janeiro, mas tem beneficiários em todos os Estados brasileiros, de acordo com dados da ANS. Somente no Estado de São Paulo, são quase 10 mil clientes. Em todo o Brasil, são 396 mil, segundo dados de junho deste ano.
Nem mesmo uma liminar judicial concedida na semana passada e que obrigou a operadora a retomar integralmente os atendimentos oncológicos sob pena de multa de R$ 1 milhão, foi suficiente para garantir a normalização do serviço. Fiscalização do Procon-RJ na última segunda-feira, 8, constatou que, apesar de alguns avanços, os problemas persistem.
Na primeira semana de setembro, o Procon-RJ havia realizado uma série de fiscalizações no Espaço Cuidar Bem, unidade própria da operadora na zona sul do Rio, e constatou “caos” no atendimento, com falta de medicamentos, ambiente mal ventilado e pacientes aguardando até quatro horas para sessões de quimioterapia. Nas redes sociais, pacientes também relatavam dificuldade para agendamento de terapias oncológicas.
Após a fiscalização, o Procon-RJ entrou com ação contra a Unimed Ferj e obteve uma liminar no dia 2 de setembro. A decisão determinava que a operadora retomasse em 24 horas os atendimentos oncológicos. Na nova vistoria dias depois, no entanto, o órgão diz que viu alguns avanços, mas ainda encontrou filas, escassez de medicamentos e falta de informação para os beneficiários.
A unidade Espaço Cuidar Bem foi aberta pela Unimed Ferj em agosto após a Oncoclínicas, especializada em tratamento oncológico e que fazia parte da rede credenciada da operadora, deixar de atender os pacientes da Unimed Ferj por falta de pagamento. De acordo com a Oncoclínicas, a Unimed Ferj deve cerca de R$ 790 milhões por atendimentos prestados.
Diante do aumento de reclamações de pacientes oncológicos, a ANS anunciou no último dia 5 a instauração de um regime especial de direção técnica na operadora para acompanhar presencialmente as operações da empresa e cobrar soluções efetivas. De acordo com a ANS, a direção técnica teve início na última segunda, 8, e, por isso, ainda é cedo para compartilhar resultados da medida.
A agência também realizou uma reunião com a Oncoclínicas na mesma data para entender a interrupção dos atendimentos. No encontro, os representantes da rede de clínicas informaram à ANS que a operadora não estava fazendo os pagamentos devidos, o que já havia levado ao fechamento de duas unidades. Disseram ainda que a própria Unimed informou que todos os pacientes oncológicos seriam transferidos para o Espaço Cuidar Bem.
Após a reunião, a Oncoclínicas aceitou retomar parte do atendimento aos beneficiários da Unimed Ferj de forma “temporária e emergencial” e a um “número limitado de pacientes oncológicos” da Unimed em um “esforço de colaboração” junto à ANS e a operadora.
Em comunicado ao mercado, a Oncoclínicas afirmou que “a assistência acordada terá duração de dois meses, contados de 8 de setembro de 2025, prorrogável por igual período de dois meses, e o pagamento antecipado à companhia, em periodicidade semanal, com relação a todos os serviços e tratamentos a serem prestados”. Também ficou acordada a renegociação da dívida da Unimed Ferj com a rede de clínicas, para contemplar a quitação do saldo em 94 parcelas.
Ainda assim, alguns pacientes do Rio e de outros Estados ainda relatam dificuldade para agendar tratamentos. De acordo com a ANS, a operadora precisa garantir atendimento, independentemente da clínica utilizada. “O consumidor não tem que pagar essa conta”, afirmou o diretor-presidente da agência, Wadih Damous, que classificou a situação como “inaceitável”.
O que o beneficiário pode fazer diante da crise da Unimed Ferj?
Advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva
Frente a crise na Unimed Ferj, o Estadão pediu esclarecimentos para a ANS e entrevistou a advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva, para explicar quais são os caminhos que os beneficiários podem seguir para tentar garantir o atendimento. Veja abaixo as respostas:
O que fazer se o plano não fornecer o tratamento no prazo, mesmo após reclamação na operadora?
A ANS orienta que o consumidor verifique outras opções na rede credenciada. Se não houver alternativa, a recomendação é abrir uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) no site da ANS. Para isso, o beneficiário precisa informar o número do protocolo aberto na operadora. Após a abertura da NIP, a operadora tem até 5 dias úteis para responder e oferecer uma solução. Caso a empresa não cumpra o prazo, pode ser aberto um processo administrativo sancionador, com aplicação de multa.
Já abri uma reclamação na ANS, mas meu problema não foi resolvido. O que fazer?
Se a mediação via NIP não surtir efeito, o caminho seguinte é a esfera judicial. A advogada Tatiana Kota explica que o consumidor pode ajuizar uma ação com um pedido de liminar para garantir o cumprimento do contrato. “No caso de descumprimento, o paciente pode pedir o bloqueio dos valores para realizar seu tratamento em uma clínica particular ou pedir o reembolso de despesas que já tenha tido”, afirma. Para os pacientes oncológicos, a ação movida pelo Procon-RJ já garante uma decisão judicial favorável, que pode ser usada como argumento. No entanto, para outras patologias e tratamentos, a via judicial individual pode ser a única saída.
A Oncoclínicas tem obrigação de atender os pacientes da Unimed Ferj?
Não. A ANS não regula prestadores como a Oncoclínicas. Entretanto, a Unimed Ferj é obrigada a garantir o atendimento, seja por meio da Oncoclínicas, de unidades próprias ou de outros credenciados.
A Unimed disse que a Oncoclínicas voltou a atender, mas não consigo agendar minha terapia lá. E agora?
Segundo a advogada Tatiana Kota, o consumidor pode acionar judicialmente a Unimed Ferj e pedir para que o tratamento seja realizado na Oncoclínicas, já que o paciente não pode ser penalizado por conflitos contratuais entre as empresas. É importante saber, no entanto, que a Oncoclínicas não pode definir quais pacientes são atendidos em sua rede porque o encaminhamento deve vir da própria Unimed Ferj.
Estou insatisfeito e quero sair da Unimed Ferj. Posso mudar de plano sem cumprir novas carências?
O beneficiário tem o direito à portabilidade de carências, desde que cumpra alguns requisitos. É preciso estar com os pagamentos em dia e ter um tempo mínimo de permanência no plano de origem (geralmente entre um e três anos). Todos os requisitos para a portabilidade podem ser acessados aqui. A ANS esclareceu que, para os beneficiários que vieram da Unimed Rio (cuja carteira foi absorvida pela Unimed Ferj no ano passado), o tempo de permanência no plano anterior é contabilizado. “A data de início de vínculo do beneficiário é a data em que ele contratou o plano na Unimed-Rio. A transferência não zera a contagem”, informou a agência.
E quem está em tratamento de câncer, com doença preexistente? Pode mudar de plano?
Sim, desde que atenda aos requisitos de portabilidade. A nova operadora deve garantir a continuidade do tratamento, sem imposição de carências. Não há cobertura parcial temporária quando todos os requisitos são cumpridos. Além disso, não poderá haver a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), que restringe por até 24 meses os procedimentos relacionados à doença preexistente. O direito à continuidade do tratamento é integral e imediato.
Unimed Ferj diz que tem adotado medidas para melhorar atendimento
Procurada pelo Estadão, a Unimed Ferj informou, em nota, que “tem monitorado continuamente a operação e adotado medidas imediatas, como reforço da equipe de atendimento, melhoria nos fluxos de informação e triagem, e acompanhamento individualizado de pacientes em situação sensível, com equipe dedicada para contato ativo e solução de demandas administrativas ou assistenciais”.
Disse ainda que, “em relação aos medicamentos, existiram eventuais atrasos no abastecimento dos mesmos na unidade, mas todas as medidas necessárias já foram adotadas para garantir que todos os beneficiários continuem tendo acesso ao tratamento que merecem”.
Questionada pela reportagem sobre o prazo para a normalização da entrega dos remédios, a empresa não se pronunciou.
Justiça garante fornecimento do medicamento Aromasin (Exemestano) a paciente com câncer de mama
Uma paciente de 56 anos, diagnosticada com câncer de mama, buscou na Justiça o acesso ao medicamento Aromasin (Exemestano) após a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Apesar de estar em dia com suas obrigações contratuais e já ter realizado outros tratamentos custeados pela operadora, incluindo sessões de quimioterapia, a paciente recebeu a negativa sob a alegação de “exclusão contratual”.
Por que a negativa do Aromasin (Exemestano) é abusiva?
A recusa da operadora se mostra incompatível com a legislação vigente e com o direito à continuidade do tratamento oncológico. Entre os fundamentos:
O câncer de mama é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Lei n.º 9.656/98.
O Aromasin é um medicamento antineoplásico de uso oral, cuja cobertura é expressamente prevista na legislação.
O fármaco possui registro na ANVISA, não sendo experimental.
A prescrição médica deve prevalecer, conforme entendimento consolidado no TJSP (Súmula 102).
A ausência do medicamento no Rol da ANS não autoriza a negativa, já que a lista é exemplificativa, conforme a Lei 14.454/22.
Decisão judicial favorável à paciente
Diante da negativa, a paciente buscou apoio jurídico especializado. A Justiça, em decisão liminar da 4ª Vara Cível de São Paulo, determinou que o plano de saúde fornecesse imediatamente o medicamento. A decisão foi confirmada em sentença, garantindo o direito da paciente ao tratamento prescrito.
Como agir em caso de negativa do plano de saúde?
Se houver recusa no fornecimento de medicamento necessário ao tratamento, o paciente deve:
Solicitar por escrito a negativa da operadora.
Reunir relatórios médicos e receitas.
Buscar orientação jurídica para eventual pedido de liminar.
Negativa de Tabrecta pelo plano de saúde: saiba como agir para garantir o tratamento prescrito pelo médico
O Tabrecta (Capmatinibe) é um medicamento inovador aprovado pela Anvisa para o tratamento de câncer de pulmão metastático de células não pequenas com mutação no gene MET. Ele representa uma esperança para pacientes que buscam melhoria da qualidade de vida e aumento de sobrevida.
Contudo, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, mesmo quando o medicamento possui registro sanitário válido e indicação médica expressa.
Quando o plano de saúde nega o Tabrecta (Capmatinibe)
Após o diagnóstico de câncer de pulmão com mutação genética MET, uma paciente teve o tratamento prescrito com Tabrecta (Capmatinibe) 400mg. Apesar do relatório médico detalhado, o plano de saúde negou a cobertura alegando que o medicamento não estava previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Situações como essa são frequentes e geram grande desgaste emocional, principalmente diante da urgência do tratamento.
Por que a negativa do plano de saúde é considerada abusiva
De acordo com a Lei 9.656/98e o entendimento consolidado dos tribunais, a recusa de cobertura pode ser considerada abusiva pelos seguintes motivos:
1. O Rol da ANS não é absoluto
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista mínima de cobertura obrigatória, mas não limita o acesso a tratamentos mais modernos prescritos pelo médico.
2. O médico decide o tratamento, não a operadora
Somente o profissional responsável pelo caso pode indicar o tratamento adequado. A operadora não pode substituir a decisão médica.
3. O Tabrecta possui aprovação da Anvisa
O medicamento tem registro válido e é indicado para o tratamento de câncer de pulmão com mutação MET. Isso reforça o direito do paciente à cobertura.
Decisões judiciais sobre o Tabrecta (Capmatinibe)
Em casos semelhantes, o Poder Judiciário tem determinado o fornecimento do medicamento pelos planos de saúde, principalmente quando:
Existe prescrição médica fundamentada;
O tratamento tem eficácia comprovada;
O medicamento possui registro na Anvisa.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já consolidou esse entendimento na Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol da ANS.”
O que fazer diante da negativa de cobertura
Se o plano de saúde recusar o fornecimento do medicamento Tabrecta, você pode:
Solicitar a negativa por escrito à operadora;
Guardar protocolos de atendimento e e-mails;
Solicitar ao médico um relatório detalhado sobre a necessidade do tratamento;
Registrar reclamação na ANS;
Consultar um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a possibilidade de ação judicial com pedido de liminar.
Em casos urgentes, a Justiça pode analisar rapidamente os pedidos e determinar o fornecimento do tratamento.
Documentos necessários para ingressar com ação judicial
Para avaliar o seu caso, geralmente são necessários:
Relatório médico detalhado;
Laudos, exames e histórico clínico;
Negativa do plano de saúde por escrito;
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.
A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, como o Tabrecta (Capmatinibe), pode ser considerada abusiva quando há prescrição médica e registro na Anvisa.
O paciente tem direito a um tratamento digno e a buscar proteção jurídica sempre que necessário.
Quando o plano de saúde nega medicamentos essenciais: o caso do Sprycel
Contratar um plano de saúde é uma forma de garantir atendimento médico adequado em situações graves. No entanto, há casos em que a operadora falha, prejudicando o beneficiário.
Um exemplo é o de um jovem de 19 anos, de São Paulo, diagnosticado em fevereiro com leucemia aguda bifenotípica com cromossomo Philadelphia-positivo, um tipo raro da doença. O tratamento prescrito foi o medicamento Sprycel (dasatinibe), que possui registro na Anvisa desde 2007, mas teve fornecimento negado pelo plano de saúde.
Advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados
A advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a negativa é abusiva, já que bula indica o dasatinibe exatamente para o caso de leucemia mieloide crônica, com cromossomo Philadelphia-positivo, como o diagnóstico do jovem.
Por que a negativa do plano de saúde é abusiva
O dasatinibe é indicado para leucemia mieloide crônica com cromossomo Philadelphia-positivo, conforme bula e relatório médico. A Lei 9.656/98obriga os planos a custearem tratamentos previstos pela OMS e medicamentos prescritos pelos médicos.
Além disso, aLei 14.454/2022 permite cobertura de tratamentos off-label, desde que haja comprovação científica e recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde reconhecidos internacionalmente.
Como agir diante da negativa de cobertura
Se o plano se recusar a fornecer o Sprycel, o beneficiário pode:
Reunir exames, laudos e relatórios médicos que comprovem a necessidade do medicamento.
Contratar um advogado especializado em direito à saúde.
Solicitar na Justiça uma liminar, que pode garantir o fornecimento do medicamento em até 72 horas.
A negativa descumpre o contrato e a lei, além de desrespeitar o direito à saúde e a dignidade humana, valores protegidos pela Constituição.
A Importância da cobertura de medicamentos e tratamentos de alto custo: Alectinibe (Alecensa)
No cenário da saúde suplementar no Brasil, a garantia de acesso a medicamentos e tratamentos essenciais, especialmente aqueles de alto custo ou para condições de saúde complexas, é um tema de grande relevância jurídica e social. A legislação brasileira e o entendimento dos tribunais têm buscado assegurar que os beneficiários de planos de saúde tenham seus direitos protegidos, mesmo diante de negativas iniciais por parte das operadoras de plano de saúde.
Entendimento jurídico sobre a cobertura de tratamentos
O Poder Judiciário tem reiteradamente se posicionado a favor da cobertura de tratamentos e medicamentos prescritos por profissionais de saúde, desde que devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). A recusa de cobertura, muitas vezes fundamentada na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na alegação de caráter experimental, tem sido considerada abusiva em diversas instâncias judiciais.
Súmulas e jurisprudência relevante
Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados
Tribunais de justiça em todo o país, como o Tribunal de Justiça de São Paulo, possuem súmulas que orientam o entendimento sobre a abusividade de certas negativas. Por exemplo, a jurisprudência consolidada aponta que, havendo expressa indicação médica, a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS é abusiva. Da mesma forma, a negativa de cobertura de medicamentos associados a tratamentos oncológicos, quando há indicação médica, também é considerada indevida.
O papel da ANVISA e do Rol da ANS
É fundamental compreender que o registro de um medicamento na ANVISA atesta sua segurança e eficácia. Embora o Rol da ANS seja uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória, a ausência de um tratamento específico nesse rol não deve ser um impeditivo para sua cobertura, especialmente quando a indicação médica é clara e não há alternativa terapêutica eficaz. O entendimento predominante é que a operadora de saúde não pode interferir na conduta médica, soberana na escolha do tratamento mais adequado para o paciente. Medicamentos como o Alectinibe (Alecensa), utilizado em tratamentos oncológicos específicos, são exemplos de fármacos que podem gerar discussões sobre cobertura, ressaltando a importância da análise jurídica individualizada.
Buscando seus direitos: A via judicial
Diante de uma negativa de cobertura considerada indevida, o beneficiário de plano de saúde pode buscar a tutela jurisdicional para garantir o acesso ao tratamento necessário. A urgência da situação de saúde, a prescrição médica detalhada e a comprovação da abusividade da recusa são elementos cruciais para o sucesso de uma ação judicial. O objetivo é assegurar que o direito fundamental à saúde seja efetivado, conforme previsto na Constituição Federal e na legislação infraconstitucional.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
O Setembro Amarelo é a campanha que chama atenção para a importância da prevenção do suicídio e do cuidado com a saúde mental. Casos de depressão, ansiedade e outros transtornos têm se tornado cada vez mais comuns, aumentando a necessidade de atendimento médico especializado e, em alguns casos, internação psiquiátrica.
Mas quais são as regras dos planos de saúde em relação a tratamentos e internações para pacientes psiquiátricos? Conversamos com Adriana Maia, advogada do Vilhena Silva Advogados, para esclarecer os principais pontos.
Limites de internação psiquiátrica pelos planos de saúde
A restrição mais comum nos contratos é o limite de 30 dias de internação psiquiátrica por ano. Após esse período, o beneficiário pode ter que arcar com a coparticipação nos custos, que pode chegar a 50% do valor da conta.
Exemplos práticos:
Se o paciente permanecer internado 30 dias seguidos, a partir do 31º dia pode ser cobrada coparticipação.
Caso o beneficiário tenha três internações de 15 dias no mesmo ano, deverá pagar parte dos custos da terceira.
Cobrança de coparticipação: abuso ou legalidade?
Até 2021, esse tipo de limitação era questionado judicialmente. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema 1032, entendeu que a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas é permitida, desde que:
A cláusula esteja expressa no contrato;
O percentual máximo de cobrança seja especificado.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também autoriza a coparticipação em procedimentos, inclusive exames. As operadoras, portanto, aplicam a regra para internações psiquiátricas sob a justificativa de manter o equilíbrio financeiro do contrato.
Contratos antigos e possibilidade de contestação
A maioria dos contratos atuais inclui a cláusula de coparticipação. No entanto, planos mais antigos podem não prever essa cobrança. Nestes casos, se houver desconto, é possível questionar judicialmente a exigência.
Tratamento multidisciplinar para pacientes psiquiátricos
Até pouco tempo atrás, alguns contratos limitavam ou até excluíam tratamentos multidisciplinares para pacientes com transtornos mentais. Hoje, essa restrição não é mais permitida, garantindo acesso a psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e outros profissionais.
Indisponibilidade de vagas em clínicas conveniadas
Se não houver vaga em clínicas ou hospitais psiquiátricos credenciados, a operadora deve:
Adriana Maia, advogada do Vilhena Silva Advogados
Garantir o atendimento em prestador não credenciado dentro da mesma cidade ou em municípios vizinhos;
Caso também não haja disponibilidade, a RN 566 da ANS obriga o plano a oferecer transporte para outra localidade onde o atendimento seja possível, além de garantir o retorno do paciente à cidade de origem.
Reembolso de terapias e consultas
Nos contratos atuais, os planos de saúde reembolsam consultas com psicólogos, mas geralmente não cobrem atendimentos com psicanalistas. Essa distinção deve estar claramente prevista em contrato.
Saiba como aposentados e pensionistas com cardiopatia grave podem obter a isenção do imposto de renda e acessar outros direitos garantidos por lei.
Daniela Castro, advogada especialista em direito previdenciário do Vilhena Silva Advogados.
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil e no mundo, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Muitas dessas enfermidades, quando evoluem para cardiopatia grave, dão ao paciente o direito à isenção do imposto de renda, além de outros benefícios legais pouco conhecidos.
Neste artigo, você vai entender o que é cardiopatia grave, quais doenças cardíacas podem gerar esse direito e como garantir esses benefícios com base na legislação atual.
O que é considerado cardiopatia grave?
A cardiopatia grave é um quadro clínico em que o funcionamento do coração está severamente comprometido, podendo gerar limitações físicas e funcionais. Essa condição pode ser decorrente de diversas doenças cardíacas, entre elas:
Insuficiência cardíaca congestiva
Arritmias cardíacas graves
Doença isquêmica do coração (angina, infarto)
Cardiopatia congênita
Doença de Chagas em estágio cardíaco
Endocardite ou miocardite
Prolapso da válvula mitral com repercussão clínica
O diagnóstico deve ser feito por médico especialista, por meio de laudo médico que comprove a gravidade da doença.
Quem tem cardiopatia grave tem direito à isenção do imposto de renda?
Sim. A Lei n.º 7.713/1988, em seu artigo 6º, inciso XIV, garante a isenção do Imposto de Renda para aposentados, pensionistas ou reformados diagnosticados com cardiopatia grave, mesmo que o diagnóstico tenha ocorrido após a aposentadoria.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o direito à isenção não depende da atualidade dos sintomas, conforme determina a Súmula 627 do STJ:
“O contribuinte faz jus à isenção do imposto de renda, na hipótese de moléstia grave, mesmo que os sintomas estejam controlados.”
Quais documentos são necessários para pedir a isenção?
Para solicitar a isenção do imposto de renda por cardiopatia grave, o paciente deve apresentar:
Laudo médico emitido por serviço oficial de saúde (público ou conveniado ao SUS)
Documentos que comprovem a aposentadoria, pensão ou reforma
Documentos pessoais e comprovantes de rendimento
Pedido formal ao INSS, Receita Federal ou instituição pagadora
Caso a isenção não seja concedida de forma administrativa, é possível recorrer ao Judiciário.
Outros direitos de quem possui cardiopatia grave
Além da isenção do IR, o portador de cardiopatia grave pode ter direito a:
Saque do FGTS e do PIS/PASEP
Quitar financiamento imobiliário, quando o contrato inclui seguro por invalidez (prestamista)
Isenção de imposto de renda sobre rendimentos de previdência privada, mesmo que recebidos em parcela única
Devolução dos valores pagos indevidamente a título de IR nos últimos 5 anos
Esses direitos valem tanto para aposentados quanto para pensionistas ou militares reformados, e podem fazer grande diferença no orçamento familiar.
Como um advogado pode ajudar?
Um advogado especializado em Direito Previdenciário pode orientar sobre o preenchimento correto dos documentos, solicitar devolução de valores pagos indevidamente e garantir que o laudo médico atenda aos critérios legais exigidos.
Muitas vezes, o paciente só descobre que tem direito à isenção após anos contribuindo indevidamente com o imposto. Por isso, buscar orientação jurídica quanto antes pode evitar perdas financeiras e garantir seus direitos.
Plano de saúde é obrigado a fornecer Ixazomib (Ninlaro)? Saiba seus direitos
O medicamento Ixazomib (Ninlaro) é utilizado no tratamento do mieloma múltiplo, em combinação com outras drogas. Mesmo aprovado pela Anvisa, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde, sob a alegação de que o remédio não consta no Rol da ANS.
Por que a negativa é abusiva?
O Rol da ANS é apenas uma referência mínima de cobertura obrigatória, e não uma lista taxativa. Isso significa que medicamentos não listados também podem ser exigidos, desde que exista prescrição médica fundamentada.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou esse entendimento em diversas decisões:
Súmula 95: Havendo indicação médica, não prevalece a negativa de fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 102: É abusiva a recusa de cobertura sob o argumento de ausência no Rol da ANS.
Além disso, a Lei 9.656/98 determina a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-11), incluindo o mieloma múltiplo.
O que o paciente pode fazer?
Se houver negativa, o paciente pode:
Solicitar por escrito a recusa do plano de saúde.
Reunir a prescrição médica e relatórios que comprovem a necessidade do tratamento.
Buscar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de uma ação com pedido de liminar.
A liminar costuma ser analisada rapidamente pela Justiça, já que muitos casos envolvem risco de vida.
O plano de saúde não pode substituir a decisão do médico. Se o especialista prescreveu o Ixazomib, a operadora deve custear o tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
