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Negativa do medicamento Ibrance (Palbociclibe) pelo plano de saúde: entenda seus direitos e como agir!

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A recusa dos planos de saúde em fornecer o medicamento Ibrance (palbociclibe) é um dos problemas mais frequentes enfrentados por pacientes com câncer de mama metastático no Brasil. Com o custo mensal do tratamento ultrapassando a casa dos R$ 17 mil, as operadoras costumam criar entraves burocráticos para negar a cobertura.
No entanto, a Justiça brasileira já pacificou esse entendimento: a negativa de cobertura do Ibrance é abusiva e ilegal. Se há prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento.

 

O plano de saúde é obrigado a cobrir o Ibrance (Palbociclibe)?

Sim. A Justiça determina que qualquer operadora de saúde deve fornecer o Ibrance sempre que houver indicação do médico assistente. Argumentos como o alto custo do fármaco ou a ausência no rol da ANS não justificam a recusa. Se o plano negar, o paciente pode obter o medicamento em poucos dias por meio de uma liminar judicial.

O que a lei diz sobre a cobertura obrigatória do Ibrance

O direito ao medicamento não é um favor do plano de saúde, mas uma obrigação legal amparada por três pontos principais:

  • Tratamento oncológico domiciliar oral (Lei 9.656/98): A Lei dos Planos de Saúde (artigo 12) é clara ao determinar a cobertura obrigatória de tratamentos antineoplásticos de uso domiciliar e oral. O Ibrance se enquadra exatamente aqui.
  • O Rol da ANS é exemplificativo (Lei 14.454/2022): Esta legislação pôs fim à discussão sobre a taxatividade da lista da ANS. Se o medicamento tem eficácia comprovada cientificamente ou recomendação de órgãos de saúde, o plano deve cobrir, mesmo que ele ainda não conste explicitamente no rol.
  • Registro na ANVISA: O Palbociclibe possui registro regular na ANVISA desde fevereiro de 2018 para o tratamento de câncer de mama avançado ou metastático (HR+ e HER2-). Para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o registro na agência reguladora é o critério definitivo que obriga a cobertura.

O entendimento dos Tribunais quanto ao fornecimento do medicamento

Ao contrário do que as operadoras tentam fazer parecer no momento da negativa, os tribunais não dão margem para discussões econômicas quando o assunto é o tratamento do câncer.

Os 5 argumentos que os planos de saúde usam para negar o Ibrance (e por que eles caem na Justiça)

Quando a operadora emite a carta de recusa, ela geralmente recorre a um destes cinco argumentos padrão. Saiba por que nenhum deles prospera no Judiciário:

  1. “Não está no rol da ANS”
    • A realidade: Desde a Lei 14.454/2022, o rol é oficialmente exemplificativo. Se o remédio tem registro na ANVISA e respaldo médico, a ausência na lista da ANS é irrelevante.
  2. “É um medicamento domiciliar”
    • A realidade: A própria lei de regência dos planos (Lei 9.656/98) obriga o custeio de antineoplásicos de uso oral em ambiente domiciliar. A evolução da medicina substituiu a quimioterapia hospitalar por comprimidos em muitos casos, e o plano deve acompanhar essa evolução.
  3. “O uso pretendido é off-label ou experimental”
    • A realidade: O Ibrance tem indicação clara em bula para câncer de mama metastático. Mas, ainda que a recomendação do oncologista mude a forma de uso, o STJ já definiu que a palavra final sobre a adequação do tratamento é do médico, não do plano.
  4. “O custo é muito alto; sugerimos outra opção”
    • A realidade: Critérios financeiros da operadora não se sobrepõem à decisão clínica. O plano de saúde pode decidir quais doenças cobre (e o câncer está coberto), mas não a forma como ela será tratada.
  5. “Existe cláusula contratual de exclusão”
    • A realidade: Cláusulas que excluem o único meio disponível para salvar ou prolongar a vida do paciente são consideradas nulas pelo Código de Defesa do Consumidor por gerarem desvantagem exagerada.

 

O que fazer se o plano de saúde negar o Ibrance?

Diante da recusa, o tempo é um fator crítico. O caminho para garantir o acesso ao medicamento envolve três passos objetivos:

  1. Documentação imediata

Exija que o plano de saúde forneça a negativa por escrito. Eles são obrigados a entregar esse documento detalhando o motivo da recusa. Em paralelo, peça ao seu oncologista um relatório médico detalhado, explicando a urgência do início do tratamento, o estágio da doença e as razões pelas quais o Ibrance é a escolha necessária para o seu caso.

  1. Ação judicial com pedido de liminar

Com a negativa do plano e o relatório médico em mãos, o caminho mais rápido e eficaz é acionar o Poder Judiciário por meio de um advogado especialista em direito da saúde. É ajuizada uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar).

  1. Prazos e recebimento do remédio

O pedido de liminar é analisado pelo juiz com extrema rapidez — muitas vezes em menos de 72 horas. Sendo concedida a liminar, o juiz fixa um prazo curto para que o plano forneça o Ibrance, sob pena de multa diária. O paciente passa a receber o medicamento enquanto o processo principal continua tramitando até a sentença final.

Perguntas Frequentes sobre a cobertura do Palbociclibe

Se eu já comecei o tratamento pagando do meu próprio bolso, posso pedir o reembolso?

Sim. Se a negativa do plano foi indevida, é possível pleitear na mesma ação judicial o reembolso integral dos valores gastos com a compra das caixas do medicamento.

O plano de saúde pode interromper o fornecimento do remédio no meio do tratamento?

Não. Uma vez iniciado o tratamento por ordem judicial ou liberação administrativa, o fornecimento deve ser contínuo até que haja uma nova recomendação médica em sentido contrário. A interrupção unilateral constitui grave violação de direito.

 

O tipo de contrato do plano (individual, empresarial ou coletivo por adesão) muda alguma coisa?

Não muda nada. A obrigação de cobrir tratamentos oncológicos registrados na ANVISA se aplica a todas as modalidades de contratos e operadoras de saúde do país.

Se você ou algum familiar recebeu uma negativa de cobertura para o medicamento Ibrance, saiba que essa decisão do plano pode ser revertida rapidamente na Justiça. Garantir o tratamento prescrito é um direito garantido por lei.


O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 27/06/2024
Conteúdo atualizado em: 09/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

negativa de medicamento, negativa de tratamento pelo plano de saúde; Vutrisiran (Amvuttra), liminar contra plano de saúde, terapia por RNA de interferência (RNAi)

Plano de saúde negou o Vutrisiran (Amvuttra)? Entenda seus direitos e como agir

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A negativa do plano de saúde para o medicamento Vutrisiran (Amvuttra) é abusiva e pode ser revertida judicialmente, pois o medicamento tem registro na ANVISA e trata uma doença coberta pelo CID.
As justificativas de exclusão por uso domiciliar ou ausência no Rol da ANS perdem força diante das regras do STJ e da taxatividade mitigada definida pelo STF.
Para reverter a recusa, o paciente deve exigir a negativa por escrito, reunir um laudo médico detalhado e acionar um advogado especialista para buscar o tratamento via liminar urgente.

 

O que é o Vutrisiran (Amvuttra) e para que serve?

O Vutrisiran é um medicamento de última geração desenvolvido pela Alnylam Pharmaceuticals. Ele pertence a uma classe inovadora chamada terapia por RNA de interferência (RNAi), que age diretamente na causa da doença: a produção descontrolada da proteína transtirretina (TTR) pelo fígado.

Quando essa proteína se dobra de forma incorreta — seja por uma mutação genética hereditária ou por causas espontâneas —, ela se acumula em forma de depósitos amiloides nos nervos periféricos e no coração. Sem o tratamento adequado, a amiloidose é uma doença progressiva que pode levar à incapacidade severa em poucos anos.

O Vutrisiran possui registro regular na ANVISA e é aprovado para duas indicações principais em adultos:

  • Polineuropatia da amiloidose hATTR hereditária: danos nos nervos causados pela doença genética.
  • Cardiomiopatia por amiloidose ATTR: comprometimento do músculo cardíaco, tanto na forma hereditária quanto na forma selvagem (wild-type).

Sua grande vantagem prática é a comodidade: a medicação é administrada em apenas quatro injeções subcutâneas por ano, aplicadas por um profissional de saúde. Ou seja, não se trata de um remédio de uso domiciliar comum, mas de uma terapia periódica realizada em ambiente clínico.

 

Por que o plano de saúde nega a cobertura do Amvuttra?

As operadoras de saúde costumam negar o Vutrisiran (Amvuttra) baseando-se em brechas burocráticas e interpretações restritivas da lei. As três justificativas mais comuns utilizadas pelas linhas de auditoria dos planos são:

  1. Alegação de que o medicamento não está no Rol da ANS: O Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é a lista mínima de procedimentos que os planos são obrigados a cobrir. Se o remédio ainda não foi formalmente incorporado, o plano usa isso como escudo.
  2. Argumento de medicamento de uso domiciliar: O artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 permite excluir medicamentos para uso em casa. As operadoras tentam enquadrar o Vutrisiran aqui, ignorando que ele exige aplicação por profissional de saúde.
  3. Alegação de alto custo ou caráter experimental: Por ser uma terapia inovadora, tentam carimbar o medicamento como “experimental”, mesmo com eficácia comprovada em ensaios clínicos de Fase III e aprovação da ANVISA.

 

O que diz a lei e a jurisprudência sobre as negativas dos planos de saúde?

Apesar dos argumentos das operadoras, o ordenamento jurídico brasileiro e os tribunais oferecem bases sólidas para obrigar o plano de saúde a fornecer o Vutrisiran. Veja os principais fundamentos:

A doença coberta implica a cobertura do tratamento

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) estabelece que toda doença listada no Código Internacional de Doenças (CID) tem cobertura obrigatória. A amiloidose está catalogada sob o CID E85. Se a patologia é coberta, o plano não pode limitar a alternativa terapêutica escolhida pelo médico assistente.

 

O Rol da ANS possui taxatividade mitigada (Decisão do STF)

Em julgamento recente da ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal (STF) consolidou o entendimento da taxatividade mitigada do Rol da ANS. Isso significa que os planos devem cobrir tratamentos fora da lista quando preenchidos requisitos como:

  • Ausência de alternativa terapêutica equivalente no rol;
  • Comprovação de eficácia científica e registro na ANVISA;
  • Indicação médica devidamente fundamentada.

O Vutrisiran cumpre perfeitamente todos esses requisitos determinados pela Suprema Corte.

A aplicação em ambiente de saúde afasta a exclusão de “uso domiciliar”

Como o Amvuttra é injetável e administrado em ambiente ambulatorial ou hospitalar por um profissional, a tese de “exclusão domiciliar” cai por terra. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou que medicamentos aplicados sob supervisão médica em clínicas de infusão ou hospitais possuem cobertura obrigatória.

Como agir na prática: passo a passo para o paciente

Se você recebeu uma negativa do plano de saúde para o Vutrisiran, o primeiro passo é não aceitar a recusa como uma palavra final. Siga estas etapas para buscar seus direitos:

1.Exija a negativa por escrito: direito do Consumidor.

Solicite à operadora que formalize a recusa por escrito (ou informe o número de protocolo com a justificativa). O plano é obrigado pela RN 395 da ANS a fornecer esse documento.

2.Reúna o relatório médico detalhado: prova principal.

Peça ao seu médico um laudo robusto explicando a gravidade da amiloidose hATTR, a urgência do tratamento, a inexistência de substitutos eficazes no Rol da ANS e os riscos de progressão da doença (como perda de mobilidade ou falência cardíaca) caso o Amvuttra não seja aplicado.

3.Organize os documentos contratuais: vínculo ativo.

Separe a cópia do contrato do plano de saúde, carteirinha do beneficiário, RG, CPF e os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades para demonstrar a regularidade do plano.

4.Consulte um advogado especialista em direito à saúde: ação judicial.

Apenas um profissional especializado na área de saúde suplementar saberá estruturar a petição inicial com a urgência que o caso requer, pedindo o fornecimento imediato através de uma decisão liminar.

 

A importância da liminar contra o plano de saúde

Em doenças graves e progressivas como a amiloidose ATTR, o tempo corre contra o paciente. Cada mês sem a medicação pode significar uma perda de função neurológica ou cardíaca irreversível.

Por isso, a ação judicial é acompanhada de um pedido de tutela de urgência (liminar). Trata-se de um mecanismo legal onde o juiz analisa o caso em poucos dias (às vezes horas) e, identificando o perigo de dano à saúde e a probabilidade do direito, determina que o plano de saúde forneça e custeie o Vutrisiran imediatamente, antes mesmo do fim do processo.


Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 27/05/2025
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Plano de saúde é obrigado a custear o tratamento CAR-T Cell com Yescarta. Conheça as leis que garantem o direito a essa terapia de alto custo.

O plano de saúde é obrigado a custear a terapia CAR-T Cell com o medicamento Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel)?

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A terapia celular CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) é um tratamento revolucionário de engenharia genética para cânceres hematológicos (neoplasias do sangue). No Brasil, o medicamento mais conhecido dessa classe é o Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel). Por ser um tratamento de alto custo — que pode ultrapassar R$ 1 milhão —, muitas operadoras negam a cobertura.

Diante disso, surge a dúvida: o plano de saúde é obrigado a custear a terapia CAR-T Cell com Yescarta?

Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento CAR-T Cell com o medicamento Yescarta. A recusa de cobertura pelas operadoras é considerada abusiva e ilegal pelo Poder Judiciário brasileiro, desde que haja prescrição médica fundamentada.

Os fundamentos legais da cobertura do medicamento Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel)

A obrigação dos planos de saúde em fornecer o Yescarta baseia-se em três pilares jurídicos principais:

  • Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998): Estabelece cobertura obrigatória para todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, incluindo os cânceres do sangue. O artigo 12 garante a cobertura de tratamentos oncológicos (antineoplásicos) em ambiente ambulatorial e hospitalar.

  • Fim do Rol Taxativo (Lei nº 14.454/2022): Obriga os planos a cobrirem procedimentos fora do Rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendação de órgãos internacionais.

  • Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS: O artigo 8º determina a cobertura de remédios registrados na Anvisa administrados durante a internação, mesmo que não estejam na lista expressa do Rol.

O falso argumento do tratamento experimental

Muitas operadoras alegam que a terapia CAR-T é um tratamento experimental para negar o custeio. Esse argumento é incorreto.

Medicamentos experimentais são aqueles sem registro na Anvisa, usados apenas em pesquisas clínicas. O Yescarta possui registro ativo e regular na Anvisa (Registro nº 109290013) para o tratamento de adultos com linfoma de grandes células B refratário ou recidivante.
O registro na Anvisa afasta legalmente a alegação de caráter experimental.

As operadoras de saúde costumam utilizar três argumentos principais para negar a cobertura do medicamento Yescarta, mas todos eles caem por terra diante da realidade jurídica e regulatória atual:

  • A alegação de ausência no Rol da ANS: os planos argumentam que não são obrigados a cobrir o tratamento por ele não constar na lista da agência. Contudo, a Lei nº 14.454/2022 mudou essa regra, determinando a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos que tenham eficácia comprovada, mesmo que eles estejam fora do Rol da ANS.

  • A justificativa de tratamento experimental: as empresas tentam classificar a terapia CAR-T Cell como experimental para se isentarem do custeio. Essa afirmação é incorreta, pois o Yescarta possui registro regular e ativo na Anvisa, o que legalmente afasta qualquer caráter experimental do medicamento no Brasil.

  • O argumento do alto custo financeiro: o valor elevado do tratamento é usado como barreira pelas operadoras. No entanto, o princípio fundamental dos planos de saúde é a mutualização do risco (onde o custo é diluído entre todos os beneficiários). Portanto, o impacto financeiro não justifica, sob nenhuma hipótese, a negação de um tratamento essencial para a preservação da vida do paciente.

A autonomia da prescrição médica

A escolha da melhor conduta clínica cabe exclusivamente ao médico especialista, e não à operadora do plano de saúde.

A Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) consolida que, se houver indicação médica para uma doença coberta, o plano não pode recusar o procedimento. Recentemente, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) também manteve liminares obrigando o custeio do Yescarta em até 48 horas, destacando que o dano à vida do paciente é irreparável.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Se o plano de saúde recusar a cobertura do tratamento com Yescarta, o paciente deve seguir estes passos fundamentais:

  1. Exija a negativa por escrito: Solicite à operadora um documento formal detalhando o motivo exato e a fundamentação jurídica da recusa.

  2. Registre uma reclamação na ANS: Utilize os canais de atendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar para tentar uma solução administrativa rápida.

  3. Busque auxílio jurídico especializado: Devido à urgência do câncer, o caminho mais eficaz costuma ser uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). Isso pode obrigar o plano a custear a terapia imediatamente.

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 22/05/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

 

Medicamento de alto custo plano de saúde; Olaparibe plano de saúde; Lynparza cobertura obrigatória; Negativa de plano de saúde Olaparibe; Medicamento de alto custo plano de saúde; Tratamento oncológico domiciliar oral

Planos de saúde devem custear o medicamento Olaparibe (Lynparza)?

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O diagnóstico de câncer traz consigo não apenas desafios emocionais e físicos, mas frequentemente impõe barreiras financeiras e burocráticas no acesso a tratamentos inovadores. Entre as terapias-alvo mais promissoras da atualidade, destaca-se o Olaparibe, comercializado sob o nome Lynparza. Uma dúvida recorrente entre pacientes oncológicos é: os planos de saúde são obrigados a custear este medicamento de alto custo? A resposta, amparada pela legislação brasileira e pela jurisprudência consolidada, é sim.

Este artigo detalha os fundamentos legais, as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o entendimento dos tribunais superiores que garantem o direito do paciente ao custeio do Olaparibe pelas operadoras de saúde.

O que é o medicamento Olaparibe (Lynparza) e suas indicações?

O Olaparibe é um inibidor da enzima PARP (poli ADP-ribose polimerase), utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer, especialmente aqueles associados a mutações genéticas, como as mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. O medicamento atua bloqueando o mecanismo de reparo do DNA das células tumorais, levando-as à morte celular.

Devido à sua eficácia comprovada, o Olaparibe possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e é indicado para o tratamento de câncer de ovário, câncer de mama, câncer de pâncreas e câncer de próstata, dependendo do estágio da doença e do perfil genético do paciente.

A cobertura obrigatória segundo a Lei dos Planos de Saúde

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, estabelece diretrizes claras sobre a cobertura de tratamentos oncológicos. Um dos marcos mais importantes para os pacientes foi a inclusão da obrigatoriedade de cobertura para medicamentos antineoplásicos de uso oral.

Conforme o Artigo 12 da referida lei, as operadoras são obrigadas a garantir a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. Como o Olaparibe é administrado via oral (comprimidos), ele se enquadra perfeitamente nesta exigência legal, não podendo o plano de saúde negar o fornecimento sob a justificativa de ser um tratamento domiciliar.

O Rol de Procedimentos da ANS e diretrizes de cobertura

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde. O Olaparibe já figura neste rol para diversas indicações oncológicas importantes, consolidando o direito do paciente à medicação.

Atualmente, o medicamento possui cobertura obrigatória assegurada para os casos de Câncer de Ovário em estágio de manutenção. Além disso, atualizações recentes expandiram substancialmente esse direito: a Resolução Normativa nº 605/2024 determinou a inclusão obrigatória do Olaparibe para o tratamento adjuvante e metastático de pacientes adultos com Câncer de Mama inicial de alto risco HER2 negativo com mutação BRCA. Mais recentemente, a Resolução Normativa nº 673, de 15 de maio de 2026, incluiu formalmente a cobertura obrigatória do fármaco para cenários específicos de Câncer de Próstata.

O Entendimento dos tribunais e o Tema 990 do STJ

Apesar da clareza da legislação, é comum que operadoras de planos de saúde neguem o fornecimento do Olaparibe, alegando que o tratamento específico não consta no Rol da ANS ou que se trata de uso off-label (fora da bula). Nestes casos, a jurisprudência brasileira tem se posicionado firmemente a favor do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento vinculante através do Tema 990, estabelecendo que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”. A interpretação a contrario sensu desta tese é fundamental: se o medicamento possui registro na ANVISA — como é o caso do Olaparibe —, a operadora tem o dever de custeá-lo, desde que haja prescrição médica fundamentada.

Os tribunais têm reiterado que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode ditar qual o tipo de tratamento utilizado para a cura. A escolha da melhor terapia cabe exclusivamente ao médico assistente. Portanto, cláusulas contratuais que excluem o custeio de medicamentos prescritos pelo médico responsável, mesmo que administrados em ambiente domiciliar, são consideradas abusivas e nulas de pleno direito.

A Lei nº 14.454/2022

Um avanço legislativo crucial ocorreu com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo. Isso significa que é possível exigir a cobertura de tratamentos não incluídos expressamente nos anexos da ANS, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde e recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Como o Olaparibe possui aprovação de agências internacionais rigorosas (como o FDA nos Estados Unidos) e recomendação favorável da Conitec para incorporação ao SUS, a negativa de cobertura pelos planos de saúde torna-se ainda mais insustentável juridicamente.

O que fazer em caso de negativa?

Se o plano de saúde negar o fornecimento do Olaparibe, o paciente não deve aceitar a recusa como definitiva. Os passos recomendados incluem:

  1. Exigir a negativa por escrito: solicite que a operadora forneça a justificativa da recusa formalmente, por escrito, em prazo razoável.

  2. Reunir documentação médica: obtenha um relatório médico detalhado do oncologista assistente, justificando a necessidade imprescindível do Olaparibe, a urgência do tratamento e a ineficácia de outras alternativas terapêuticas.

  3. Reclamação na ANS: registre uma queixa formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

  4. Busca por tutela jurisdicional: Diante da urgência que os casos oncológicos demandam, a via judicial é frequentemente o caminho mais rápido e eficaz. Através de uma ação com pedido de liminar (tutela de urgência), é possível obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento em poucos dias.

 

Perguntas frequentes sobre o custeio de medicamento Olaparibe (Lynparza) (FAQ)

O plano de saúde pode negar o Olaparibe se ele for para uso domiciliar?
Não. A Lei nº 9.656/1998 obriga a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, o que inclui perfeitamente o Olaparibe (Lynparza).

Quanto tempo demora para conseguir o remédio pela Justiça?
Por se tratar de um tratamento oncológico de urgência, os pedidos de liminar (tutela de urgência) costumam ser analisados pelos juízes em poucos dias, frequentemente entre 24 e 72 horas.

O que significa o Rol da ANS ser exemplificativo?
Significa que a lista da ANS é apenas uma cobertura mínima padrão. Se o médico prescrever um tratamento com base científica sólida que não esteja na lista, o plano ainda assim é obrigado a custear, conforme a Lei nº 14.454/2022.

O direito à saúde e à vida sobrepõe-se a interesses puramente econômicos das operadoras de saúde. O Olaparibe (Lynparza) é um medicamento devidamente registrado na ANVISA, com eficiência científica comprovada e previsão legal de cobertura obrigatória, seja pela Lei 9.656/98, pelas normativas da ANS ou pelo entendimento pacificado do STJ. Pacientes que recebem prescrição médica para o uso desta terapia têm o direito inquestionável de ter o tratamento integralmente custeado por seus planos de saúde.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 21/05/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

Redome (Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea); Transplante de medula óssea; Direito à saúde; Justiça Federal; Linfoma agressivo; Tabela SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do SUS); Sistema Nacional de Transplantes; Liminar judicial; Negativa de tratamento; Células-tronco hematopoéticas;

Juiz manda incluir paciente em sistema de busca por doador de medula

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Migalhas

Magistrado afastou negativa baseada na ausência de previsão da doença na tabela do SUS e autorizou acesso ao Redome – Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea.

A Justiça Federal de São Paulo determinou, em liminar, a inclusão de paciente com linfoma agressivo no Sistema Nacional de Transplantes, com cadastramento no Redome – Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea, mesmo sem previsão da enfermidade na tabela do SUS.

A decisão é do juiz federal Luís Gustavo Bregalda Neves, que entendeu que a negativa administrativa, baseada em critério formal, não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde quando demonstrada a necessidade médica concreta, sobretudo diante da urgência do quadro clínico e da indicação de transplante como única alternativa terapêutica.

Entenda o caso

O paciente foi diagnosticado com linfoma anaplásico de células T em estágio avançado. Após ser submetido a quimioterapia e a transplante autólogo de medula óssea, sem sucesso, apresentou recidiva precoce e progressão agressiva da doença. Diante desse quadro, houve indicação médica para realização de transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas como única possibilidade de sobrevida.

Para viabilizar o procedimento, seria necessário o cadastramento no Sistema Nacional de Transplantes, com acesso ao Redome, a fim de permitir a busca por doador compatível, já que não há compatibilidade familiar.

O pedido, contudo, foi negado administrativamente sob o fundamento de que a classificação da doença (CID) não consta na tabela SIGTAP, que disciplina os procedimentos do SUS.

Na ação, a defesa sustentou que a recusa inviabiliza o tratamento e decorre de excesso de formalismo, além de violar os direitos à vida e à saúde. Também destacou que o transplante será custeado por plano de saúde, sendo o pedido restrito ao acesso ao banco de dados de doadores, sem impacto financeiro ao sistema público.

Formalismo não pode impedir acesso à saúde

Ao analisar o caso, o juiz reconheceu a presença dos requisitos para concessão da liminar, destacando a plausibilidade do direito e o risco concreto de agravamento do quadro clínico.

O magistrado ressaltou que o direito à saúde, assegurado pela Constituição, não garante qualquer tratamento, mas aquele adequado e necessário à preservação da vida e da dignidade. No caso, a indicação médica específica, aliada à gravidade da doença, evidencia a imprescindibilidade do procedimento.

Para o juízo, a negativa administrativa, fundada em norma infralegal e baseada exclusivamente na ausência de previsão da CID na tabela do SUS, mostra-se desproporcional por impedir o acesso a medida potencialmente vital. Destacou, ainda, que o caso não envolve o custeio do tratamento pelo SUS, mas apenas o cadastramento do paciente para busca de doador, sem impacto financeiro ao erário.

O magistrado também citou precedentes do TRF da 3ª região no sentido de que a ausência de previsão na tabela SIGTAP não constitui óbice absoluto quando comprovada a necessidade do tratamento.

Assim, determinou a inclusão do paciente no Sistema Nacional de Transplantes, com acesso ao Redome, no prazo de dois dias, independentemente da previsão da doença na regulamentação administrativa.

Cromossomo Philadelphia (BCR-ABL); cobertura do exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia (BCR-ABL); cobertura de exames pelo plano de saúde; Negativa de cobertura pelo plano de saúde; tratamento oncológico

Cromossomo Philadelphia: a obrigatoriedade de cobertura nos planos de saúde pela RN/ANS 668/2026

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Nova regra: A Resolução Normativa nº 668/2026 da ANS torna obrigatória a cobertura do exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia (BCR-ABL). A obrigatoriedade passa a valer em 4 de maio de 2026, beneficiários de planos individuais, familiares, empresariais e por adesão com indicação clínica (especialmente para LMC e LLA), diagnóstico preciso e monitoramento quantitativo (RT-PCR) da eficácia do tratamento oncológico.
O beneficiário deve exigir a negativa por escrito e buscar auxílio especializado em Direito à Saúde para garantir o cumprimento da norma.

 

Seu plano de saúde agora precisa cobrir um exame essencial para leucemia: Cromossomo Philadelphia. Entenda o que mudou

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) acaba de publicar uma norma que amplia significativamente a cobertura assistencial obrigatória nos planos de saúde. A partir de 4 de maio de 2026, todas as operadoras de planos de saúde — individuais, familiares, empresariais e por adesão — são obrigadas a cobrir o exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia. Essa mudança, estabelecida pela Resolução Normativa nº 668/2026, representa um avanço importante para pacientes com doenças onco-hematológicas, especialmente aqueles diagnosticados com Leucemia Mieloide Crônica (LMC).

 

O que é o Cromossomo Philadelphia?

O Cromossomo Philadelphia é uma alteração genética específica que resulta de uma translocação — uma troca de material genético — entre os cromossomos 9 e 22. Essa mutação leva à formação do gene de fusão BCR-ABL, que é o principal responsável pelo desenvolvimento de certas formas de leucemia. Embora seja uma alteração rara na população geral, sua presença é observada em aproximadamente 90% a 95% dos pacientes diagnosticados com Leucemia Mieloide Crônica.

Além da LMC, o Cromossomo Philadelphia também pode ser encontrado em casos de Leucemia Linfoide Aguda (LLA) e, mais raramente, em Leucemias Mieloides Agudas. Para esses pacientes, a detecção dessa alteração genética é fundamental para confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento.

 

Por que o exame de dosagem é tão importante?

Aqui está o ponto crucial: não é apenas o diagnóstico inicial que importa. O exame de dosagem quantitativa do Cromossomo Philadelphia — frequentemente realizado por técnica de RT-PCR (reação em cadeia da polimerase em tempo real) — é essencial para o monitoramento contínuo da resposta do paciente ao tratamento.

Quando um paciente com LMC inicia o tratamento com medicamentos inibidores de tirosina quinase (como imatinibe, dasatinibe ou nilotinibe), o objetivo é reduzir ao máximo a quantidade de células leucêmicas portadoras da mutação BCR-ABL. O exame quantitativo permite que o médico acompanhe, com precisão, se o tratamento está funcionando. Se a carga viral de BCR-ABL diminui, significa que o medicamento está sendo eficaz. Se não diminui ou aumenta, pode indicar resistência ao tratamento, exigindo mudança de estratégia terapêutica.

Essa monitorização contínua melhora significativamente o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes. Sem acesso a esses exames, o médico fica “no escuro”, sem dados objetivos para avaliar se o tratamento está funcionando ou se é necessário ajustá-lo.

 

O que mudou com a RN/ANS 668/2026?

A Resolução Normativa nº 668, publicada em 6 de abril de 2026 no Diário Oficial da União, altera a RN nº 465/2021, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. O procedimento “Cromossomo Philadelphia, Dosagem” foi incluído no Anexo I dessa resolução, classificado como procedimento diagnóstico no subgrupo de Genética Molecular.

Isso significa que a cobertura é obrigatória para todas as operadoras de planos de saúde, independentemente da modalidade do plano (individual, familiar, empresarial ou por adesão). Nenhuma operadora pode negar a cobertura desse exame quando há indicação clínica apropriada.

 

Impacto para os beneficiários de planos de saúde

Para os pacientes com leucemia, essa inclusão no Rol significa acesso garantido a um exame essencial para o acompanhamento de seu tratamento. Não haverá mais a necessidade de recorrer à Justiça ou a órgãos de defesa do consumidor para conseguir a cobertura. O exame passa a ser um direito, não uma exceção.

Além disso, a inclusão no Rol torna o procedimento mais acessível financeiramente, já que as operadoras tendem a negociar melhores preços com os laboratórios quando há volume garantido de procedimentos.

 

Quando entra em vigor?

A RN/ANS 668/2026 entra em vigor em 4 de maio de 2026. Isso significa que, a partir dessa data, qualquer solicitação de cobertura para o exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia deve ser autorizada pelas operadoras, sem exceção.

Se você é beneficiário de um plano de saúde e seu médico solicita esse exame, você pode apresentar a norma à operadora como fundamentação legal para a cobertura. Se a operadora negar indevidamente, você tem direito de questionar a negativa.

 

Contexto regulatório: um pacote de três resoluções

A RN nº 668/2026 não foi publicada isoladamente. Ela faz parte de um pacote regulatório que incluiu outras duas resoluções importantes, todas publicadas em 8 de abril de 2026, mas com prazos de vigência distintos:

  • RN nº 667/2026: Incorpora o medicamento lebriquizumabe para o tratamento de dermatite atópica grave, com vigência a partir de 1º de julho de 2026.
  • RN nº 669/2026: Amplia a indicação terapêutica do mesilato de osimertinibe para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células, com vigência a partir de 4 de maio de 2026.

Esse descompasso nas datas de vigência permite que as operadoras estruturem a implementação das novas coberturas em etapas, priorizando as adequações relacionadas às RNs nº 668 e 669 para maio, e planejando a incorporação da RN nº 667 para julho.

 

O que fazer se sua operadora do plano de saúde negar a cobertura do Cromossomo Philadelphia?

Se você é beneficiário de um plano de saúde e seu médico solicita o exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia após 4 de maio de 2026, e a operadora nega indevidamente a cobertura, você tem direitos.

Primeiro passo: exija que a operadora justifique a negativa por escrito. A operadora é obrigada a informar com clareza o motivo da recusa, com fundamentação técnica ou legal.

Segundo passo: se a justificativa não for convincente ou se a operadora não responder, você pode:

Em muitos casos, o Poder Judiciário tem determinado que operadoras cubram procedimentos incluídos no Rol quando há negativa indevida, além de condenar ao pagamento de indenizações por danos morais.

A inclusão do exame de dosagem do Cromossomo Philadelphia no Rol de Procedimentos da ANS representa um avanço importante na garantia de acesso a tecnologias em saúde que demonstram benefício clínico comprovado. Para os pacientes com leucemia, significa acesso garantido a um exame essencial para o monitoramento de seu tratamento. Para as operadoras, exige adaptações operacionais, mas reforça o compromisso com a cobertura assistencial adequada.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado. Para questões específicas sobre sua cobertura de plano de saúde, consulte um advogado especializado em direito à saúde.

 

Conteúdo publicado e atualizado em: 09/04/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323TATIANA KOTA
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

 

Lei nº 15.378; Estatuto dos Direitos do Paciente

Estatuto dos direitos do paciente: o que muda para quem tem plano de saúde

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A nova Lei nº 15.378/2026: o paciente como protagonista da própria saúde.
Sancionada em 6 de abril e publicada no Diário Oficial da União em 7 de abril de 2026, a Lei nº 15.378/2026 institui oficialmente o Estatuto dos Direitos do Paciente. O texto marca uma mudança de paradigma ao colocar o indivíduo no centro de sua jornada de cuidado, garantindo autonomia e transparência em todas as etapas do tratamento.

Seu direito ao consentimento informado agora é lei

Você tem o direito legal de receber explicações claras e detalhadas sobre seu diagnóstico, prognóstico, riscos, benefícios e alternativas terapêuticas antes de qualquer procedimento.

Isso significa que seu médico não pode simplesmente informar que você precisa de uma cirurgia. Ele deve explicar por que, quais são os riscos, se existem outras opções de tratamento e quais são os possíveis efeitos colaterais. Se a operadora do seu plano tentar autorizar um procedimento sem essas informações chegarem até você, você tem direito de questionar e recusar.

Além disso, você pode retirar seu consentimento a qualquer momento, sem represálias.

 

Acesso gratuito ao seu prontuário: sem burocracia

 

Um dos ganhos mais práticos do novo Estatuto é o direito de acessar gratuitamente seu prontuário médico, sem necessidade de justificativa. Você pode solicitar cópias, pedir retificação de dados incorretos e ter acesso a todas as informações sobre seu histórico de saúde.
Antes, muitas unidades de saúde criavam obstáculos para que os beneficiários acessassem seus prontuários. Agora, isso é uma obrigação legal. Se a unidade de saúde negar acesso ou cobrar pela cópia do prontuário, ela está violando a lei e você pode reclamar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou buscar orientação jurídica.

Ter acesso ao seu prontuário é fundamental para você exercer controle sobre seu próprio tratamento, buscar segunda opinião com segurança e documentar qualquer erro ou negligência médica.

 

Direito de questionar procedimentos e conferir medicações

O Estatuto garante que você pode questionar profissionais de saúde sobre procedimentos básicos de segurança, como higienização de mãos e instrumentos, procedência de medicamentos e dosagens. Isso não é desconfiança infundada – é seu direito como paciente.

Você pode e deve perguntar: “Você higienizou as mãos?” ou “Qual é o medicamento que você está me aplicando?” ou “Qual é a dosagem?”. Se o profissional se recusar a responder ou ficar irritado com suas perguntas, isso é uma violação do seu direito.

Essa garantia é especialmente importante em operadoras de planos que enfrentam pressão de custos. Ao questionar procedimentos, você protege sua saúde e força a operadora a manter padrões de qualidade.

Não discriminação no atendimento: uma proteção real

O novo Estatuto proíbe expressamente qualquer forma de discriminação no atendimento baseada em raça, sexo, cor, religião, renda ou deficiência. Isso significa que sua operadora não pode oferecer atendimento diferenciado ou de menor qualidade por nenhum desses motivos.

Além disso, você tem direito de ser chamado pelo seu nome de preferência (nome social) e de ter suas particularidades culturais e religiosas respeitadas. Se você é uma pessoa trans, por exemplo, sua operadora deve respeitar seu nome social em todos os documentos e atendimentos.

Se você sofrer discriminação, isso caracteriza uma violação aos direitos humanos conforme a Lei nº 12.986/14, que trata do Conselho Nacional dos Direitos Humanos. Isso não é apenas uma questão ética – é uma questão legal com consequências para a operadora.

 

Privacidade e confidencialidade garantidas

Se sua operadora de plano de saúde tem acesso a informações sensíveis sobre sua saúde. O Estatuto garante que essas informações sejam mantidas confidenciais, mesmo após sua morte. Isso significa que sua operadora não pode compartilhar dados sobre seu diagnóstico, tratamentos ou condições de saúde com terceiros sem sua autorização.

Você também tem direito de ser examinado em local privado e de recusar a presença de estudantes ou profissionais não envolvidos em seu caso. Se sua operadora insistir em que você se submeta a exame em ambiente compartilhado ou com pessoas desnecessárias presentes, isso viola seus direitos.

Direito a acompanhante em consultas e internações

O Estatuto garante seu direito de ter um acompanhante em consultas e internações, salvo em situações muito específicas onde a presença possa prejudicar sua saúde ou segurança. Isso é especialmente importante para pacientes idosos, crianças ou pessoas com deficiência.

Se sua operadora negar o direito a acompanhante sem justificativa médica clara, ela está violando a lei. Você pode exigir que a operadora justifique por escrito por que a presença de um acompanhante prejudicaria seu tratamento.

Cuidados paliativos e dignidade no fim da vida

Para pacientes em situação de terminalidade, o Estatuto garante o direito a cuidados paliativos adequados, focados no alívio da dor e do sofrimento. Você também tem o direito de escolher o local onde deseja passar seus últimos momentos de vida, respeitando as regras do seu plano de saúde.

Isso significa que sua operadora não pode negar medicações para alívio da dor sob o argumento de custos. Cuidados paliativos são agora uma obrigação legal.

Diretivas antecipadas de vontade: sua voz quando não puder falar

O novo Estatuto oficializa o registro de diretivas antecipadas de vontade, permitindo que você deixe documentado quais tratamentos aceita ou recusa em situações nas quais não possa se comunicar. Isso é especialmente importante para pacientes com doenças degenerativas ou em risco de situações de emergência.

Você pode indicar um representante para tomar decisões por você em caso de incapacidade. Essas decisões devem ser respeitadas pela sua operadora e pela equipe médica.

Segunda opinião médica: seu direito garantido por lei

Você tem o direito legal de buscar segunda opinião médica em qualquer fase do tratamento. Sua operadora não pode criar obstáculos para isso. Se você quer consultar outro médico para confirmar um diagnóstico ou explorar alternativas de tratamento, sua operadora deve cobrir essa consulta.

 

Responsabilidades compartilhadas

O Estatuto também estabelece deveres para o paciente. Você deve fornecer informações sinceras sobre seu histórico médico e medicamentos em uso, seguir as orientações dos profissionais após consentir com o tratamento, e informar a equipe se decidir abandonar uma terapia ou sentir mudanças nos sintomas.

Isso significa que a relação entre você e sua equipe médica é de responsabilidade compartilhada. Você não pode simplesmente ignorar orientações médicas e depois culpar pelos resultados.

 

Como as unidades de saúde serão fiscalizadas

O governo agora é obrigado a realizar pesquisas periódicas sobre a qualidade dos serviços e publicar relatórios anuais sobre o cumprimento do Estatuto nas operadoras de planos de saúde . Isso significa que a fiscalização sobre  a unidade de saúde será mais rigorosa.

 

O que fazer se a unidade de saúde violar seus direitos

Se você receber um atendimento discriminatório, for negado acesso ao seu prontuário, ou sofrer qualquer outra violação dos direitos garantidos pelo Estatuto, documente tudo – guarde emails, mensagens, comprovantes de reclamações e qualquer comunicação com a unidade de saúde.

Sua saúde e sua dignidade como paciente não são negociáveis. O Estatuto dos Direitos do Paciente reconhece isso. Agora é hora de você exercer esses direitos.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou  jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado e atualizado em: 07/04/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

cobrança judicial; plano de saúde; glosa médica; internação hospitalar; direitos do consumidor; ANS; defesa jurídica; contas hospitalares.

Cobrança judicial após internação: saiba o que beneficiário de plano de saúde deve fazer ao receber conta inesperada de hospital

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Muitos pacientes são surpreendidos com processos judiciais por despesas que o plano de saúde deveria ter pago. Seja por erro administrativo ou recusa técnica, o usuário não pode ser penalizado por falhas entre hospital e operadora. Entenda seus direitos diante de cobranças inesperadas, aprenda a se prevenir no ato da internação e descubra o que fazer caso a conta chegue para os herdeiros ou após a finalização do tratamento.

 

Usuários de planos de saúde, ao serem internados, seja em casos de emergência, seja para cirurgias agendadas, têm a expectativa de que todos os custos serão cobertos pela operadora. Mas, muitas vezes, nem sempre isso acontece.

 

Tem sido cada vez mais comum que meses, ou até mesmo anos após a internação, o paciente receba uma cobrança judicial do hospital. Em alguns casos, a conta chega para a família de pessoas que já faleceram.

Mas será que é preciso realmente pagar essa despesa inesperada? A operadora de saúde não deve se responsabilizar por toda a conta? O usuário é obrigado a pagar “por fora” quando recebe a cobrança judicial, se já conta com plano de saúde?

Para esclarecer essas dúvidas, conversamos com a advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados. Ela explicou que os planos de saúde costumam não pagar algumas despesas. Vamos entender melhor por que isso pode acontecer?

 

Você sabe o que é glosa?

Quando o plano de saúde se recusa a pagar alguma conta apresentada pelo hospital, esse procedimento se chama glosa. Há três motivos mais comuns para a glosa:

  • Recusas administrativas: causadas por preenchimento incorreto das guias de autorização;
  • Recusa técnica: ocorre quando há inconsistência entre os dados informados pelo médico e o que foi realmente aplicado no atendimento ao paciente;
  • Glosa linear: consiste em recusa de pagamento quando a operadora entende que não há justificativa para uso de determinados medicamentos ou procedimentos lançados na conta hospitalar.

Há também casos em que a cobrança chega porque o plano alega, depois de já ter autorizado a internação, que não havia cobertura contratual para determinado procedimento.

Quando o plano de saúde se nega a pagar o hospital, a unidade de saúde normalmente contesta, mas, quando não tem sucesso, procura não ficar no prejuízo. Para isso, diz Tatiana, o hospital reverte a conta hospitalar para o particular e inicia os trâmites para cobrança das despesas em aberto do paciente. Você deve estar se perguntando se o usuário do plano de saúde é obrigado a pagar a cobrança judicial. Vamos esclarecer!

 

Usuário de plano de saúde é obrigado a pagar despesas da internação?

Se o contrato com o plano de saúde prever internação hospitalar e o paciente estiver numa unidade da rede credenciada, todas as despesas devem ser cobertas. O plano de saúde deve garantir que todos os custos do hospital sejam quitados.

A cobertura dos insumos, medicamentos e procedimentos inerentes à internação hospitalar está garantida na Lei 9.656/98, dos Planos de Saúde. O artigo 12 desta lei também estabelece a obrigatoriedade de cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados.

Além disso, lembra Tatiana, o usuário está protegido pelo Código de Defesa do Consumidor. Se o plano se recusar a custear o procedimento indicado pelo médico, vai de encontro à natureza do contrato firmado, deixando o paciente em exagerada desvantagem. Isso sem falar que a recusa é incompatível com a boa-fé, afinal, o paciente contratou o plano na expectativa de ter as despesas cobertas.

No artigo 51, o CDC deixa claro que são nulas, dentre outras, as cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”, presumindo exagerada a vantagem que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual” (§ 1º, II)

 

Como o beneficiário de plano de saúde pode se resguardar para evitar o pagamento dessas despesas inesperadas?

 Quando o contrato prevê o atendimento hospitalar, o beneficiário está, em geral, protegido. Algumas medidas, contudo, podem dar mais segurança ao paciente, como se certificar de que há um pedido de autorização de internação realizado pelo hospital ao plano de saúde.

Outro cuidado, explica Tatiana, é ficar atento ao documento que o hospital normalmente pede para ser assinado, de responsabilidade financeira. No texto, o paciente ou seu responsável muitas vezes se compromete a pagar despesas que o plano não honrar. Antes de assinar, é preciso saber detalhadamente que despesas extras podem não ser cobertas.

É bom saber também que a conduta do hospital ao exigir caução contraria a Resolução Normativa n.º 496, de 30/03/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ela veda, em qualquer situação, a exigência de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação do serviço (art. 1º).

Logo após a internação, o paciente também precisa verificar se ficaram contas pendentes e exigir uma solução do plano de saúde. Afinal, se a operadora se recusar a pagar algum procedimento de cobertura obrigatória, a cobrança acabará, mais cedo ou mais tarde, chegando ao paciente. E com juros!

 

O que fazer se as despesas forem cobradas judicialmente? 

A primeira providência é procurar o plano e tentar resolver amigavelmente. Mas, no caso das cobranças judiciais, o procedimento é mais complexo, é preciso contratar um advogado para apresentar a defesa. Se ele provar que o procedimento tinha cobertura obrigatória, o usuário não terá que pagar nada.

Não deixe o caso para resolver depois, pois existe um prazo processual a ser cumprido.

No caso de pacientes que faleceram, cabe ao espólio contratar ajuda jurídica para fazer a defesa. Se o inventário já tiver sido realizado, os herdeiros podem ser responsabilizados até o limite da herança. Ou seja, quem herdou R$ 200 mil e receba uma conta de R$ 300 mil, terá que pagar os R$ 200 mil.

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou  jurídicas individualizadas.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 26/03/2025
Conteúdo atualizado em: 02/04/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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Plano de saúde deve incluir recém-nascido com cardiopatia como dependente

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Migalhas

 

Sob argumento de risco à vida, a juíza determinou a imediata cobertura assistencial ao paciente.

 

Recém-nascido diagnosticado com cardiopatia congênita grave deverá ser incluído como dependente em plano de saúde.

A determinação foi concedida em caráter liminar pela juíza Flavia Poyares Miranda, da 28ª vara Cível do Foro Central Cível de SP, ao reconhecer abusividade na recusa e risco à vida diante de internação em UTI.

 

“Agregado”

Após o nascimento do bebê, foi constatado quadro grave de saúde, com diagnóstico de cardiopatia congênita. O recém-nascido passou por cirurgia logo após o parto e permanecia internado na UTI, sem previsão de alta.

Diante desse cenário, a responsável solicitou à operadora a inclusão do menor como dependente no plano de saúde, mas o pedido foi negado sob a alegação de que o contrato não permitiria “agregados”.

Segundo os autos, a cobertura inicial garantida ao bebê estava próxima do fim, o que poderia resultar na interrupção do tratamento em curso. Diante da negativa, foi ajuizada ação com pedido liminar, sob o argumento de que a recusa era abusiva e contrariava as cláusulas contratuais.

 

Risco de vida

Ao analisar a ação, a magistrada afastou a justificativa de que o contrato não permitiria a inclusão de dependentes, por entender que a recusa destoava do próprio instrumento contratual.

“A cláusula que permite a inclusão de ‘qualquer pessoa’ foi redigida pela própria seguradora, e, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor”.

Além disso, enfatizou que o perigo de dano era evidente e iminente diante da possibilidade de desassistência médica durante a internação do bebê em UTI.

“A interrupção da cobertura em meio a uma internação de alta complexidade representaria um risco gravíssimo e irreparável à vida e à saúde do recém-nascido.”

Assim, a juíza determinou a inclusão imediata da criança no plano, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.

Curatela; Interdição judicial; O que é curatela; Diferença entre interdição e curatela;Processo de interdição; Quem pode ser curador; Artigo 1767 Código Civil; Curatela de idoso com Alzheimer;

Curatela: quando é necessário nomear um representante legal?

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A curatela é o mecanismo legal do Direito Civil brasileiro que garante proteção a adultos incapazes de exprimir sua vontade ou gerir seu patrimônio. Através de um processo de interdição e comprovação médica, um curador é nomeado para administrar bens e garantir o bem-estar do assistido, com o dever de prestar contas periodicamente ao juiz.


O que é curatela?

Curatela é uma medida judicial que designa uma pessoa, chamada de curador, para auxiliar e representar outra que, por alguma condição, não consegue administrar seus interesses. Prevista no Código Civil, a curatela protege indivíduos que, mesmo sendo maiores de idade, necessitam de suporte para a gestão de sua vida civil.

 

Curatela e Interdição: qual a diferença?

A curatela é uma consequência da interdição. A interdição é o procedimento judicial que avalia a capacidade de uma pessoa para expressar suas decisões. Já a curatela é o ato que nomeia um curador e define suas responsabilidades.

 

Em quais situações a curatela é indicada?

A curatela pode ser aplicada a indivíduos maiores de 18 anos que, devido a alguma condição de saúde ou dependência química, tenham dificuldade em administrar sua vida civil. O artigo 1.767 do Código Civil lista os casos em que a curatela pode ser estabelecida:

  1. Pessoas que não conseguem expressar sua vontade, de forma transitória ou permanente: inclui indivíduos com doenças como Alzheimer, certas síndromes genéticas e aqueles que estão temporariamente incapacitados, como pacientes em coma. A comprovação da incapacidade deve ser feita por meio de avaliação médica.
  2. Pessoas com dependência química ou transtornos por uso de substâncias: inclui indivíduos com alcoolismo crônico ou dependência de drogas, desde que haja comprovação de comprometimento da capacidade de gestão da própria vida, por meio de laudos médicos e psicológicos.
  3. Pessoas com comportamento financeiro compulsivo e prejudicial (pródigos): aqueles que realizam gastos excessivos de maneira descontrolada, colocando em risco sua subsistência. Nestes casos, a curatela pode ser parcial e restrita à gestão financeira.

 

Quem pode ser curador?

O curador deve ter relação próxima com a pessoa sob curatela, como pais, cônjuge, filhos ou irmãos. Na ausência desses, o juiz pode nomear um curador que tenha condições adequadas para exercer a função.

 

Qual o papel do curador?

O curador é responsável por administrar bens, receber rendas, gerenciar despesas e garantir a segurança e bem-estar da pessoa sob curatela. O curador também deve prestar contas à Justiça para garantir a correta administração dos recursos. Caso haja irregularidades, pode ser destituído da função.

 

Sobre o processo de interdição

A curatela é estabelecida por meio de um processo de interdição, que exige comprovação médica da incapacidade. O juiz analisa cada caso para definir os limites da curatela e as responsabilidades do curador.

Por se tratar de um processo delicado, que envolve a proteção de direitos, é fundamental contar com orientação jurídica especializada para garantir a melhor solução para todas as partes envolvidas.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas.

Estela Tolezani

Estela Tolezani

Conteúdo publicado em: 12/07/2024
Conteúdo atualizado em: 23/03/2026

Autoria técnica: Estela do Amaral Alcântara Tolezani, sócia e advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 188.951
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados