Os planos de saúde para Pessoa Jurídica podem ser de dois tipos: empresarial e coletivo por adesão
Plano de saúde empresarial: a Pessoa Jurídica contrata uma operadora de plano de saúde para atender seus sócios e funcionários, cujos beneficiários do plano devem manter uma relação empregatícia ou estatuária.
Plano de saúde coletivo por adesão: a Pessoa Jurídica o faz para atender a população que mantém vínculo de caráter profissional, classista ou setorial, em casos de associações profissionais, sindicatos e conselhos.
O escritório Vilhena Silva Advogados pode prevenir riscos no momento de contração ou renovação dos contratos de planos de saúde empresariais, atuando em questões como:
Reajustes injustificados por sinistralidade, cobrança de aporte financeiro e aumento por faixa etária;
Rescisão unilateral de contrato;
Troca de operadora e multa contratual;
Recusa de contratação;
Continuidade dos planos de saúde para funcionários demitidos e aposentados;
Análise dos contratos para prevenir riscos e resguardar direitos no momento da contratação ou renovação do plano de saúde empresarial.
Atualmente, os planos empresariais representam a maior parcela do mercado e o número de segurados vem crescendo de maneira considerável. Além da questão do alto custo, as empresas sofrem com diversos outros abusos praticados pela operadora do plano de saúde, ante a ausência de regulação desta fatia do mercado.
O Vilhena Silva atua, desde 2007, na defesa dos interesses de diversas empresas nacionais e multinacionais, desde pequeno a grande porte, pertencentes a diversos ramos que disponibilizam planos de saúde empresariais para seus sócios e colaboradores.
Conhecer seus direitos é mais fácil do que você imagina! Se ainda restam dúvidas, o escritório Vilhena Silva Advogados atua, exclusivamente, na área de Direito à Saúde, especialmente em ações que envolvem planos de saúde.
Reajuste das grandes operadoras superou inflação setor
Os planos de saúde registraram lucro líquido de R$ 11,1 bilhões em 2024, um aumento de 271% na comparação com 2023. Este resultado também é superior ao que foi obtido nos três anos anteriores somados.
De acordo com os dados divulgados nesta terça-feira (18) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a parcela equivale a aproximadamente 3,16% da receita total das operadoras, que foi de aproximadamente R$ 350 bilhões. Isso significa que para cada R$ 100 gerados, as empresas obtiveram cerca de R$ 3,16 de lucro.
O Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar mostra ainda que a sinistralidade registrada no último trimestre do ano passado foi a menor para este período desde 2018: 82,2%. Esse calculo mede qual a proporção da receita recebida com as mensalidades é utilizada em despesas assistenciais. Isso significa que os planos utilizaram cerca de 82,2% do que receberam dos clientes para custear os serviços e insumos utilizados por eles.
A maior parte do lucro total do setor ficou com as operadoras médico-hospitalares de grande porte: R$ 9,2 bilhões. Considerando apenas essas empresas, a diferença entre as receitas e as despesas diretamente relacionadas às operações de assistência foi positiva em R$ 4 bilhões.
A vacina da dengue começou a ser aplicada pelo Sistema Único de Saúde em fevereiro de 2024. Após um ano do início da campanha, o Ministério da Saúde informou que nos dois primeiros meses de 2025, os casos caíram em quase 70% ante o mesmo período do ano anterior.
O painel de monitoramento da pasta aponta que houve 493 mil casos prováveis da doença desde 29 de dezembro de 2024, 217 óbitos confirmados e 477 mortes em investigação.
Com o aumento expressivo dos casos de dengue, a vacinação se tornou uma das principais estratégias para conter a doença. O Brasil foi o primeiro país do mundo a incorporar o imunizante contra a dengue ao sistema público de saúde, ampliando gradativamente a imunização em municípios com maior incidência do vírus.
Quem pode tomar a vacina da dengue?
A vacina Qdenga, utilizada no Brasil, está aprovada para pessoas de 4 a 60 anos. No SUS, a imunização é prioritária para jovens de 10 a 14 anos, em municípios com alta transmissão da doença e predominância do sorotipo DENV-2.
Em fevereiro de 2025, o Ministério da Saúde publicou uma nota técnica permitindo a ampliação temporária do público-alvo. Segundo a orientação:
Vacina da dengue: quem pode tomar e quais planos de saúde cobrem?
Imunizante passou a fazer parte do esquema vacinal do SUS ano passado
A vacina da dengue começou a ser aplicada pelo Sistema Único de Saúde em fevereiro de 2024. Após um ano do início da campanha, o Ministério da Saúde informou que nos dois primeiros meses de 2025, os casos caíram em quase 70% ante o mesmo período do ano anterior.
O painel de monitoramento da pasta aponta que houve 493 mil casos prováveis da doença desde 29 de dezembro de 2024, 217 óbitos confirmados e 477 mortes em investigação.Com o aumento expressivo dos casos de dengue, a vacinação se tornou uma das principais estratégias para conter a doença. O Brasil foi o primeiro país do mundo a incorporar o imunizante contra a dengue ao sistema público de saúde, ampliando gradativamente a imunização em municípios com maior incidência do vírus.
Quem pode tomar a vacina da dengue?
A vacina Qdenga, utilizada no Brasil, está aprovada para pessoas de 4 a 60 anos. No SUS, a imunização é prioritária para jovens de 10 a 14 anos, em municípios com alta transmissão da doença e predominância do sorotipo DENV-2.
Em fevereiro de 2025, o Ministério da Saúde publicou uma nota técnica permitindo a ampliação temporária do público-alvo. Segundo a orientação:
Doses com até dois meses para o vencimento podem ser enviadas para novos municípios ou aplicadas em pessoas de 6 a 16 anos;
Doses com um mês de validade restante podem ser administradas em pessoas de 4 a 59 anos, conforme especificado na bula da vacina.
O imunizante não é indicado para gestantes, lactantes, pessoas com alergia a seus componentes ou indivíduos imunossuprimidos.
Podem receber a vacina tanto pessoas que já tiveram dengue quanto aquelas que nunca foram infectadas.
Baixa adesão à vacinação
Em 2024, o Ministério da Saúde enviou 6,5 milhões de doses aos estados e municípios, mas apenas 3,3 milhões foram aplicadas. Entre os adolescentes, 1,3 milhão iniciou o esquema vacinal, mas não retornou para a segunda dose, reduzindo a eficácia da proteção.
Para aumentar a adesão, o governo orientou estados e municípios a intensificarem a busca ativa, identificando e mobilizando aqueles que ainda não completaram a imunização.
Planos de saúde cobrem a vacina da dengue?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que os planos de saúde não são obrigados a cobrir a vacina contra a dengue. Entretanto, alguns contratos incluem imunizações como benefício adicional.
Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados
“Os planos não são obrigados a cobrir a vacina da dengue. Existem alguns planos que dependem das condições gerais, com aditivos de cobertura de serviços de vacina. Então, cada beneficiário tem que verificar se tem esse adicional, mas, em regra, não é obrigado a cobrir”, explica Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados.
Na rede privada, há duas opções de vacina disponíveis:
Qdenga, que protege contra os quatro sorotipos do vírus;
Dengvaxia, do laboratório Sanofi, indicada apenas para quem já teve dengue.
O custo da imunização varia entre R$ 400 e R$ 500 por dose. Beneficiários de planos de saúde devem verificar com suas operadoras a possibilidade de reembolso total ou parcial.
UOL | Felipe de Souza Colaboração para o UOL, em Campinas–SP
Os usuários do plano de saúde da Golden Cross tem menos de dois meses para pedir à operadora a portabilidade especial para um novo plano. Essa é uma determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), após decisão de que a empresa, uma das primeiras a oferecer planos de saúde no Brasil, deve vender a carteira de clientes.
Advogados especializados em direito do consumidor, ouvidos pelo UOL, afirmam que os segurados tem direito de escolha a um novo plano, mas se optar por não fazer o processo junto à Golden Cross podem ter que enfrentar novo período de carência. Orientação principal é ficar atento às condições da operadora escolhida.
O que aconteceu
ANS determinou prazo de 60 dias para que Golden Cross faça a portabilidade especial para os segurados, permitindo a migração para outro plano sem cumprir carência. A operadora enfrenta dificuldades financeiras e já não comercializa novos produtos desde julho de 2024. A agência reguladora determinou que a empresa venda sua carteira de clientes, dado o risco à continuidade do atendimento. Decisão começou a contar no dia 12 de março.
Portabilidade especial permite essa mudança sem as exigências de rede compatível ou preço semelhante, como acontece na portabilidade comum. Porém, a decisão de migrar deve ser do próprio beneficiário. Caso a portabilidade não seja feita dentro do prazo, o cliente precisará cumprir as regras da portabilidade convencional, o que pode resultar em períodos de carência ou opções de planos inadequados.
Advogado Caio Henrique Fernandes
Para pacientes em tratamento contínuo, como oncológicos, a escolha de um novo plano deve ser cuidadosa. Se não houver compatibilidade de cobertura, o beneficiário pode buscar judicialmente o custeio do tratamento pela Golden Cross até a alta médica. “Se o plano escolhido não cobrir o tratamento, a operadora original pode ser responsabilizada”, afirma o advogado Caio Henrique Fernandes.
Se o beneficiário não optar pela portabilidade, ele pode ficar sem atendimento médico, já que a Golden Cross pode ter a rede credenciada reduzida ou descredenciada. “A portabilidade especial é mais vantajosa, pois garante a continuidade do atendimento”, alerta Fernandes.
Para fazer a portabilidade, beneficiário deve estar com as mensalidades em dia e escolher um plano compatível. Mesmo se não houver planos equivalentes, a ANS assegura a possibilidade de escolha. “É importante agir dentro do prazo de 60 dias e buscar alternativas que atendam às necessidades”, recomenda Daniel Blanck, advogado especializado em Direito do Consumidor. O Guia ANS traz.
Golden Cross informou ao UOL que presta todo o atendimento aos segurados. Apesar de não concordar com a decisão da ANS e estudar meios legais para tentar reverter a decisão, operadora está cumprindo a determinação e faz a portabilidade dos usuários que oficializaram o desejo.
Usuários de planos de saúde, ao serem internados, seja em casos de emergência, seja para cirurgias agendadas, têm a expectativa de que todos os custos serão cobertos pela operadora. Mas, muitas vezes, nem sempre isso acontece.
Tem sido cada vez mais comum que meses, ou até mesmo anos após a internação, o paciente receba uma cobrança judicial do hospital. Em alguns casos, a conta chega para a família de pessoas que já faleceram.
Mas será que é preciso realmente pagar essa despesa inesperada? A operadora de saúde não deve se responsabilizar por toda a conta? O usuário é obrigado a pagar “por fora” quando recebe a cobrança judicial, se já conta com plano de saúde?
Advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Para esclarecer essas dúvidas, conversamos com a advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados. Ela explicou que os planos de saúde costumam não pagar algumas despesas. Vamos entender melhor por que isso pode acontecer?
Você sabe o que é glosa?
Quando o plano de saúde se recusa a pagar alguma conta apresentada pelo hospital, esse procedimento se chama glosa. Há três motivos mais comuns para a glosa:
Recusas administrativas: causadas por preenchimento incorreto das guias de autorização;
Recusa técnica: ocorre quando há inconsistência entre os dados informados pelo médico e o que foi realmente aplicado no atendimento ao paciente;
Glosa Linear: consiste em recusa de pagamento quando a operadora entende que não há justificativa para uso de determinados medicamentos ou procedimentos lançados na conta hospitalar.
Há também casos em que a cobrança chega porque o plano alega, depois de já ter autorizado a internação, que não havia cobertura contratual para determinado procedimento.
Quando o plano de saúde se nega a pagar o hospital, a unidade de saúde normalmente contesta, mas, quando não tem sucesso, procura não ficar no prejuízo. Para isso, diz Tatiana, o hospital reverte a conta hospitalar para o particular e inicia os trâmites para cobrança das despesas em aberto do paciente. Você deve estar se perguntando se o usuário do plano de saúde é obrigado a pagar a cobrança judicial. Vamos esclarecer!
Usuário é obrigado a pagar despesas da internação?
Se o contrato com o plano de saúde prever internação hospitalar e o paciente estiver numa unidade da rede credenciada, todas as despesas devem ser cobertas. O plano de saúde deve garantir que todos os custos do hospital sejam quitados.
A cobertura dos insumos, medicamentos e procedimentos inerentes à internação hospitalar está garantida na Lei 9.656/98, dos Planos de Saúde. O artigo 12 desta lei também estabelece a obrigatoriedade de cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados.
Além disso, lembra Tatiana, o usuário está protegido pelo Código de Defesa do Consumidor. Se o plano se recusar a custear o procedimento indicado pelo médico, vai de encontro à natureza do contrato firmado, deixando o paciente em exagerada desvantagem. Isso sem falar que a recusa é incompatível com a boa-fé, afinal, o paciente contratou o plano na expectativa de ter as despesas cobertas.
No artigo 51, o CDC deixa claro que são nulas, dentre outras, as cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”, presumindo exagerada a vantagem que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual” (§ 1º, II)
Como o beneficiário pode se resguardar para evitar o pagamento dessas despesas inesperadas?
Quando o contrato prevê o atendimento hospitalar, o beneficiário está, em geral, protegido. Algumas medidas, contudo, podem dar mais segurança ao paciente, como se certificar de que há um pedido de autorização de internação realizado pelo hospital ao plano de saúde.
Outro cuidado, explica Tatiana, é ficar atento ao documento que o hospital normalmente pede para ser assinado, de responsabilidade financeira. No texto, o paciente ou seu responsável muitas vezes se compromete a pagar despesas que o plano não honrar. Antes de assinar, é preciso saber detalhadamente que despesas extras podem não ser cobertas.
É bom saber também que a conduta do hospital ao exigir caução contraria a Resolução Normativa n.º 496, de 30/03/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ela veda, em qualquer situação, a exigência de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação do serviço (art. 1º).
Logo após a internação, o paciente também precisa verificar se ficaram contas pendentes e exigir uma solução do plano de saúde. Afinal, se a operadora se recusar a pagar algum procedimento de cobertura obrigatória, a cobrança acabará, mais cedo ou mais tarde, chegando ao paciente. E com juros!
O que fazer se as despesas forem cobradas judicialmente?
A primeira providência é procurar o plano e tentar resolver amigavelmente. Mas, no caso das cobranças judiciais, o procedimento é mais complexo, é preciso contratar um advogado para apresentar a defesa. Se ele provar que o procedimento tinha cobertura obrigatória, o usuário não terá que pagar nada.
Não deixe o caso para resolver depois, pois existe um prazo processual a ser cumprido.
No caso de pacientes que faleceram, cabe ao espólio contratar ajuda jurídica para fazer a defesa. Se o inventário já tiver sido realizado, os herdeiros podem ser responsabilizados até o limite da herança. Ou seja, quem herdou R$ 200 mil e receba uma conta de R$ 300 mil, terá que pagar os R$ 200 mil.
Caso esteja passando por um problema semelhante, procure ajuda de uma equipe jurídica especializada em Direito à saúde. Ela poderá ajudar na luta por seus direitos.
O painel da ANS busca promover o diálogo e a mediação, garantindo que as partes encontrem soluções mais rápidas para suas divergências.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou recentemente a Taxa de Intermediação Resolvida (TIR). Em resumo, a TIR é uma ferramenta destinada a resolver de forma consensual conflitos entre beneficiários, operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios.
A ANS, em comunicado, informa que criou o painel para facilitar a visualização de dados relacionados à resolução consensual de conflitos. Em outras palavras, agora todos podem monitorar de perto os procedimentos e resultados. “A nova ferramenta tem como objetivo aumentar a transparência das informações sobre as reclamações registradas pelos consumidores nos canais de relacionamento da ANS. Em síntese, ela permitirá à sociedade compreender como as operadoras de planos de saúde e administradoras reagem a essas solicitações”.
Com a TIR, é possível:
Monitorar o desempenho das operadoras na mediação de conflitos;
Proporcionar uma visão mais clara sobre a eficácia das soluções apresentadas e o tempo de resposta às demandas dos beneficiários;
Checar dados atualizados que facilitam a análise de tendências e a identificação de padrões nos atendimentos;
E favorecer a melhoria contínua dos serviços oferecidos às pessoas que dependem dos planos de saúde.
Como funcionará o novo painel da ANS?
O novo painel utiliza a Taxa de Intermediação Resolvida (TIR) como métrica. E a TIR indica a capacidade de resolver conflitos consensualmente entre beneficiários e operadoras de planos de saúde ou administradoras. Isso se dará através da mediação da ANS, a qual no momento ainda está na fase eletrônica.
Em suma, os consumidores registram reclamações e a Agência processa essas reclamações via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). E quando os canais de atendimento da Agência registram uma reclamação, a operadora responsável a recebe automaticamente. Por consequência, a operadora tem até cinco dias úteis para resolver o problema em casos de cobertura assistencial. O prazo para resolução de problemas para demandas não assistenciais é de 10 dias úteis.
A ANS considera essa fase para o cálculo da Taxa de Intermediação Resolvida, refletida no novo painel, para demandas assistenciais e não assistenciais.
Antes e depois
Antes do lançamento dessa ferramenta, a ANS utilizava como parâmetro a Taxa de Resolutividade (TR). Essa Taxa avaliava a demanda após o término do prazo concedido à operadora e após a análise do caso por um dos analistas da NIP.
Em dezembro de 2024, a ANS constatou que a nova métrica da TIR solucionou aproximadamente 80% das reclamações gerais registradas na reguladora.
O tema de cobertura foi o mais reclamado, respondendo por mais de 80% das queixas dos beneficiários. Além da questão de cobertura, outros temas relevantes surgiram nas reclamações, incluindo dificuldades relacionadas aos contratos.
A ferramenta também permite a pesquisa por região do beneficiário e por tema da reclamação. Na imagem abaixo, é possível observar que a TIR para planos de assistência médica – tanto assistenciais quanto não assistenciais – alcançou 76,7% em relação ao ano de 2024 no Brasil. Em síntese, das 374.200 demandas registradas na ANS e classificadas na NIP, 286.999 foram resolvidas.
Reclamação e mediação de conflitos
Esses dados evidenciam que mais de dois terços das reclamações foram efetivamente atendidas, o que reflete um avanço considerável na mediação de conflitos no setor de saúde suplementar. A análise das razões para a não resolução dos casos restantes é fundamental para aprimorar os processos e garantir uma experiência mais satisfatória para os beneficiários.
Além disso, a segmentação dos dados por região e tema permite uma compreensão mais aprofundada das principais dificuldades enfrentadas pelos usuários, possibilitando direcionar esforços de melhoria para áreas específicas. Isso pode se traduzir em políticas mais eficazes e na implementação de práticas que visem uma maior transparência e responsabilidade por parte das operadoras de planos de saúde.
As informações obtidas através da ferramenta são cruciais não apenas para a ANS, mas também para as operadoras, que podem usar esses insumos para ajustar suas estratégias e serviços, com o objetivo de reduzir a quantidade de reclamações e aumentar a satisfação do cliente.
Judicialização na saúde
Em 2023, mais de 550 mil pessoas ajuizaram processos na Justiça com questões relacionadas à saúde. Desses, 327 mil diziam respeito à saúde pública, enquanto quase 235 mil estavam ligados à saúde suplementar – alguns destes também tratavam de saúde pública. A informação é do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Analogamente, naquele mesmo ano, a Justiça concluiu o julgamento de 461 mil processos sobre saúde, e o total de processos pendentes era de 754 mil.
O panorama atual revela um sistema judiciário sobrecarregado, mas que busca, gradualmente, atender à demanda e garantir que os cidadãos respeitem seus direitos. Esses dados indicam a necessidade de um olhar mais atento para as políticas públicas de saúde, bem como para a transparência e eficácia dos serviços de saúde suplementar.
Benefícios da TIR
Com essa nova ferramenta em mãos, os consumidores poderão acessar informações detalhadas sobre as queixas mais frequentes, como reclamações relacionadas à cobertura de procedimentos, dificuldade no agendamento de consultas e reembolsos não efetivados. Dessa forma, a iniciativa busca empoderar os consumidores, permitindo que façam escolhas mais informadas sobre seus planos de saúde, e incentivando as operadoras a aprimorar seu atendimento.
Além disso, a TIR representa um passo significativo para a construção de um ambiente de saúde mais justo e equilibrado. Com a transparência promovida por este painel, a ANS reforça seu papel como mediadora entre os interesses dos consumidores e das operadoras, buscando sempre o fortalecimento do sistema de saúde suplementar e a proteção dos direitos dos beneficiários.
A ANS avaliará os resultados gerados pela TIR periodicamente. A ideia é possibilitar ajustes e melhorias na abordagem da autarquia em relação à mediação de conflitos. Com a introdução desse painel dinâmico, torna-se evidente que a ANS está comprometida em oferecer mais do que regulamentação; ela busca também a promoção de um diálogo aberto entre todas as partes envolvidas, com a intenção de criar um sistema mais eficiente e menos conflituoso na relação entre beneficiários e prestadores de serviços de saúde.
Opinião de especialistas
Caio Henrique Fernandes é sócio do Vilhena Silva Advogados.
Caio Henrique Fernandes é sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em assuntos de saúde na esfera consumerista. Em primeiro lugar, ele contextualiza que os consumidores já utilizam as NIPs há bastante tempo. Um ponto a ser destacado é que, apesar da existência desse canal de notificação preliminar, a judicialização não diminuiu. Esse é um aspecto que devemos considerar. “Com a introdução deste painel, os consumidores poderão identificar quais operadoras enfrentam um maior volume de demandas, quais são os temas mais recorrentes em cada operadora e quais questões têm maior taxa de resolução. Dessa forma, ao disseminar essas informações entre todos os beneficiários, ficará mais claro para o consumidor quando deve recorrer à ANS ou à judicialização”.
Em sua visão, a nova ferramenta é valiosa, pois proporciona ao consumidor acesso a informações sobre os assuntos mais discutidos na ANS e as questões que são resolvidas administrativamente pelas operadoras de planos de saúde. “Sobre o painel, ele servirá como um guia informativo; os consumidores poderão consultar, por exemplo, que a Bradesco Saúde é a operadora com o maior número de demandas administrativas, resolvendo 78% dos casos apresentados à ANS, sendo a cobertura o principal tema discutido. Assim, quando um problema surgir, o consumidor deverá primeiro consultar a sua operadora e, em seguida, a reguladora”.
SAC e Ouvidoria
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Já o advogado Fernando Bianchi, sócio do escritório M3BS Advogados e membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP, enfatiza que as operadoras de planos de saúde já possuem canais próprios de atendimento e ouvidoria, organizados de acordo com as exigências da Lei nº 9.656/1998 e das resoluções da ANS. “Esses canais devem ser a primeira opção e a via recomendada para a resolução de possíveis conflitos, sendo essencial que os beneficiários busquem, prioritariamente, essas instâncias, que têm a capacidade técnica e operacional para solucionar rapidamente a maior parte das demandas”.
Nesse contexto, Fernando Bianchi expressa que o painel TIR não deve ser visto como um substituto ou a principal via de resolução de problemas. Entretanto, o painel TIR representa a eficácia do mercado de saúde suplementar em resolver conflitos dentro das normas regulatórias vigentes, focando na satisfação do consumidor. “É desejável, ainda, que a ANS promova ações educativas e campanhas para orientar melhor os beneficiários sobre o correto funcionamento dos canais das operadoras e a importância de utilizá-los antes de registrar reclamações formais nos canais da Agência”.
Os desafios
Fernando Bianchi aposta que o TIR tem sim o potencial de melhorar a relação entre consumidores e operadoras de planos de saúde, promovendo transparência e mediação consensual. Ele então explora os desafios da relação consumerista e o que deve ser feito para saná-los. “É essencial fortalecer os canais de atendimento internos das operadoras, que devem ser utilizados antes de recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar”.
Para consolidar essa dinâmica, ele pontua que, para a ANS, seria benéfico, em parceria com as operadoras, intensificar programas de orientação ao consumidor. “É importante destacar que a TIR monitora a resolutividade do setor, não serve como um ranking absoluto de qualidade. As operadoras devem manter canais de atendimento eficazes e, em suma, a ANS as fiscaliza para garantir a conformidade e resolver adequadamente as demandas dos beneficiários”, finaliza Fernando
Vamos discutir se a proposta da ANS de plano de saúde popular é realmente uma solução simples ou se esconde problemas sérios na assistência à saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) manterá em aberto a Consulta Pública n.º 151 até o dia 4 de abril. A proposta é uma oportunidade para que cidadãos e profissionais da saúde contribuam com sugestões sobre a regulação dos planos de saúde.
A Consulta Pública propõe um modelo de plano de saúde mais acessível, com cobertura reduzida. Este modelo “enxuto” incluiria apenas consultas e exames. Em outras palavras, ele exclui atendimentos de emergência, internações, cirurgias, terapias e exames complexos, que são fundamentais para a detecção de doenças graves. A Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos (DIPRO/ANS) elaborou a proposta e visa flexibilizar as regulamentações para testar o que será o novo Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão. Na prática, a novidade suspende diversas regras e garantias atuais.
Demanda antiga do setor de saúde
A nova modalidade é chamada de “plano para consultas médicas estritamente eletivas e exames” e atende a uma demanda antiga do setor de saúde suplementar.
A justificativa para essa demanda, inclusive, está no Ministério da Saúde e na Organização Pan-Americana da Saúde, cujos dados indicam que a atenção primária pode resolver de 80% a 90% das necessidades de saúde ao longo da vida. Pois, para a ANS, a criação desse novo produto visa aumentar o acesso à atenção primária e secundária. Os mais beneficiados serão os consumidores que não podem pagar por planos de saúde ou que utilizam clínicas populares ou cartões de desconto não regulados.
O objetivo é garantir atendimentos preventivos, diagnósticos precoces e acompanhamento de saúde, evitando o agravamento de doenças. O projeto oferece opções reguladas com segurança e cobertura para consultas de todas as especialidades e exames, sem limites de quantidade. A proposta está alinhada com a Resolução Normativa 621/2024 e o Guia Referencial de Sandbox Regulatório da Advocacia-Geral da União (AGU). Em outras palavras, o que a ANS está implementando é um sandbox regulatório, permitindo às operadoras de planos de saúde testar novas práticas com flexibilidade nas normas.
Na visão de Angelica Carlini, professora de direito de seguros do Ibmec-RJ, qualquer iniciativa que promova o acesso dos consumidores à prevenção e ao tratamento de saúde, além de aumentar a eficiência do Sistema Único de Saúde (SUS), é válida e desejável. “No entanto, isso requer planejamento, reflexão, monitoramento e, principalmente, viabilidade econômico-financeira, tanto para os consumidores quanto para as operadoras de saúde suplementar. Essa viabilidade só será alcançada por meio de um planejamento eficaz, regras regulatórias claras e compreensíveis, e um intenso diálogo entre todas as partes envolvidas”.
Desregulação dos planos de saúde
Nesse aspecto, pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) divulgaram uma nota técnica opondo-se ao que eles chamam de “desregulação dos planos de saúde“.
Marcos Patullo, sócio e especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados
Marcos Patullo, sócio e especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, é contra a novidade. “Não resolve de fato os problemas de saúde no Brasil e, na verdade, não se alinha com os objetivos do Sistema Único de Saúde. Ao refletir sobre a utilidade desse produto para o consumidor, percebo que ele se resume apenas a consultas e exames. Por exemplo, se uma pessoa utiliza esse produto e recebe um diagnóstico de uma doença grave, como câncer, ela precisará recorrer ao SUS“.
No parecer do especialista, embora a realização de exames possa ter algum valor, o verdadeiro objetivo de um plano de saúde deveria ser oferecer um atendimento completo, que possibilite o diagnóstico e o tratamento adequado da doença. “Ademais, é importante considerar em que medida os exames realizados na rede privada serão aceitos pelos hospitais públicos, que são os que efetivamente prestarão atendimento ao consumidor. Acredito que isso resultará em retrabalho, já que o paciente terá acesso a um diagnóstico que, no final, pode não ter utilidade, uma vez que os hospitais públicos frequentemente realizam novos exames para confirmar os diagnósticos da rede privada. Esse tipo de produto, no entanto, não entrega isso”.
Como funcionará?
O plano de saúde Melhoral e Copo d’água pretende oferecer aos consumidores um preço mais acessível, com parte dos custos de consultas e exames sendo arcados pelos usuários. A coparticipação será de até 30%. Esse formato se assemelha aos chamados “cartões de desconto”, que são serviços pré-pagos que reduzem o custo dos atendimentos.
A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), representante das maiores operadoras de planos de saúde do país, avalia que a medida abre a possibilidade de ser oferecida mais uma alternativa de assistência aos beneficiários, preservando todas as demais opções de planos hoje disponíveis. A entidade considera ainda que coberturas mais focadas contribuirão para tornar os planos de saúde mais acessíveis e ampliar o acesso dos brasileiros à saúde de qualidade que as operadoras propiciam. “Também colaborarão para maior promoção de saúde e prevenção de doenças, com efeitos benéficos sobre todo o sistema de saúde, ao aliviar o SUS das filas de espera de consultas eletivas e exames”, diz a nota.
Consumidores e operadoras
O plano de saúde Melhoral e Copo d’água pretende oferecer aos consumidores um preço mais acessível, com parte dos custos de consultas e exames sendo arcados pelos usuários. A coparticipação será de até 30%. Esse formato se assemelha aos chamados “cartões de desconto”, que são serviços pré-pagos que reduzem o custo dos atendimentos.
A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), representante das maiores operadoras de planos de saúde do país, avalia que a medida abre a possibilidade de ser oferecida mais uma alternativa de assistência aos beneficiários, preservando todas as demais opções de planos hoje disponíveis. A entidade considera ainda que coberturas mais focadas contribuirão para tornar os planos de saúde mais acessíveis e ampliar o acesso dos brasileiros à saúde de qualidade que as operadoras propiciam. “Também colaborarão para maior promoção de saúde e prevenção de doenças, com efeitos benéficos sobre todo o sistema de saúde, ao aliviar o SUS das filas de espera de consultas eletivas e exames”, diz a nota.
Consumidores e operadoras
Já Gustavo Ribeiro, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), ressalta que a proposta visa beneficiar tanto consumidores quanto operadoras de planos de saúde, focando em atrair um público sem acesso a serviços regulamentados. Para os beneficiários, o novo modelo oferece um serviço regulado, seguro e acessível, ampliando as opções de atendimento e garantindo maior previsibilidade nos cuidados de saúde primária e secundária, que podem atender entre 80% e 90% das necessidades de saúde ao longo da vida. “Essa abordagem tende a expandir o mercado e possibilitar que mais pessoas acessem a saúde suplementar, sem comprometer a base atual de beneficiários”.
Questionado se essa proposta não sobrecarregaria ainda mais o SUS, Gustavo Ribeiro é enfático: “Pelo contrário, a modalidade de plano citada pode contribuir para a diminuição das filas de espera do SUS, oferecendo um atendimento regulado e preventivo que possibilita a detecção precoce de doenças”. Isso, em suas palavras, resulta em menos complicações e uma menor necessidade de internações e atendimentos emergenciais no sistema público.
Regulação
Em um ambiente controlado, as operadoras podem experimentar maneiras de manter a integridade do atendimento, mesmo com planos de cobertura limitados. Elas também terão a possibilidade de identificar quais serviços essenciais devem ser incluídos para evitar lacunas significativas na cobertura. Ou seja, nas palavras de Lucas, o ambiente de sandbox oferece às operadoras a oportunidade de aprender e se adaptar às reações dos consumidores. Isso inclui a compreensão dos termos dos planos.
A Consumidor Moderno também procurou o Procon-SP, cuja missão principal é equilibrar e harmonizar as relações entre consumidores e fornecedores. A Fundação manifesta preocupação com a proposta da ANS de subsegmentação de contratos de planos de saúde. O órgão considera que ela não trará benefícios ao consumidor. Quem comenta melhor é o diretor executivo, Luiz OrsattiFilho. “As restrições nos serviços, a forma como as informações serão apresentadas e a natureza experimental desses novos produtos são fatores bem sensíveis, especialmente em saúde”.
Inclusive, ele alerta para os riscos à saúde dos consumidores que adquirirem planos com coberturas limitadas. Afinal, ao serem diagnosticados com doenças, enfrentarão dificuldades em continuar o tratamento. “E, por consequência, terão que recorrer a planos individuais, que são escassos no mercado. Ou ainda os planos coletivos, que podem ser cancelados pelas operadoras. Ou, em terceiro lugar, depender do sistema público de saúde”.
Judicialização
Por fim, a introdução de um “plano de saúde” popular no Brasil pode resultar em um aumento nas judicializações na área da saúde. “Isso porque a maioria da população não possui um entendimento claro sobre questões relacionadas à saúde”, comenta Orsatti.
Ele ressalta que o próprio termo “plano de saúde” sugere uma cobertura integral. Em outras palavras, isso não estar presente neste novo serviço, gerando descontentamento entre os consumidores. “Quando se deparam com negativas para tratamentos ou exames, especialmente em momentos de vulnerabilidade, os consumidores tendem a buscar soluções rápidas. E isso se dá por meio do Poder Judiciário, o que é de direito. Assim, esse novo plano poderá intensificar as reclamações e litígios na área”, alerta do diretor-executivo do órgão.
O Idec (Instituto de Defesa do Consumidor) ingressou nesta quarta (12) com uma ação civil pública contra a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em que questiona a legalidade de uma resolução que permitiu a agência testar planos de saúde sem internação.
A ação foi protocolada no Tribunal Regional Federal da 3ª Região e pede, em liminar, que o Poder Judiciário suspenda, sob pena de multa, a Resolução Normativa n.º 621/2024, que instituiu o sandbox (ambiente regulatório experimental da agência)
Isso autorizou a ANS a testar planos de saúde que cobrem apenas consultas e exames de caráter eletivo —ou seja, com menor cobertura do que estão no mercado hoje— e de realizar consulta pública sobre o tema.
Para o Idec, existem irregularidades no processo de tomada de decisão da ANS. Segundo o instituto, a agência teria aprovado, no final de 2024, a normativa de sandbox às pressas, dispensando a realização de Análise de Impacto Regulatório (AIR), procedimento essencial e obrigatório de ser realizado para entender o impacto que a nova regulação terá no setor regulado de saúde, em especial os riscos aos consumidores brasileiros que contratam planos de saúde.
A justificativa dada pela agência para dispensar o AIR era de que se tratava de uma resolução normativa interna e que não haveria impacto aos agentes econômicos.
Para o Idec, essa justificativa é ilegal porque desconsiderou o impacto aos agentes econômicos. De acordo o instituto, foi justamente isso o que aconteceu quando, menos de dois meses depois da aprovação da regulação, a agência deu início ao processo que visa testar planos de saúde de menor cobertura. “O que é contrário à Lei de Planos de Saúde e insuficiente para garantir o cuidado dos consumidores”, reforça o Idec.
Segundo o Idec, a lei que autoriza as agências reguladoras a abrirem processos de sandbox regulatório determina que a inovação seja requisito indispensável para ser observado.
Mas, para o instituto, esse tipo de plano proposto pela ANS não traz qualquer inovação ao setor de planos de saúde.
“Já aconteceram ofensivas semelhantes no passado, mas as propostas não avançaram. Agora a ANS tenta uma manobra regulatória, defendendo claramente os interesses das empresas, enquanto deveria defender os dos consumidores e o interesse público na saúde suplementar”, diz Lucas Andrietta, coordenador do programa de saúde do Idec.
O Idec defende ainda que a agência regulatória viola a própria Lei de Planos de Saúde, em especial, os artigos 10 e 12. “A ANS não pode flexibilizar as proteções da lei e criar um modelo de plano com cobertura abaixo da legalmente autorizada.”
Além disso, o instituto afirma que, por fazer esse tipo de flexibilização, a agência não segue as boas práticas recentes sobre sandbox, editadas pela Advocacia Geral da União e pelo Tribunal de Contas da União.
Para o instituto, o argumento da ANS de que o projeto amplia o acesso das pessoas ao sistema de saúde é falsa porque estão sendo propostos planos que incluem consultas e exames, mas não todos eles. Por exemplo, não estão previstos exames como tomografias e ressonâncias.
Internação e atendimento em pronto-socorro, por exemplo, não são cobertos. “Então, o consumidor que tiver um acidente vascular cerebral (AVC) ou um acidente de trânsito, continuará precisando recorrer ao SUS, mesmo pagando um plano.”
Tratamentos para TEA (transtorno do espectro autista) e câncer também estariam fora do rol de cobertura.
“Medidas como essa criam a expectativa enganosa de que as pessoas terão suas necessidades de saúde atendidas. Na prática, a proposta ampliará problemas que já existem hoje, como negativas de cobertura, reajustes descontrolados, cancelamentos sem motivo, piora na rede credenciada e na qualidade dos serviços”, afirma Andrietta, do Idec.
Pacientes com doenças autoimunes ou deficiência de anticorpos, condição que ocorre em várias doenças, muitas vezes precisam recorrer ao tratamento com imunoglobulina humana, um tipo de proteína que circula no sangue, ajudando no equilíbrio do sistema imunológico.
Para repor a proteína, existem diversas preparações farmacêuticas, em diferentes dosagens, fabricadas a partir do plasma humano, obtido normalmente por meio de doadores múltiplos, segundo a Organização Mundial de Saúde.
Muitos pacientes que precisam do medicamento esbarram, no entanto, no preço do fármaco, cujo tratamento mensal, dependendo da dosagem, pode chegar a R$ 100 mil.
Diante do alto custo da imunoglobulina humana, é possível recorrer ao SUS para pedir o custeio do fármaco ou, no caso dos beneficiários de plano de saúde, à operadora.
Saiba como recorrer ao SUS
Alguns tipos de imunoglobulina humana foram incorporados à lista de medicamentos fornecidos pelo SUS. Por isso, o Poder Público tem obrigação de fornecer o medicamento.
É preciso que o paciente entre com um requerimento administrativo na Secretaria estadual de Saúde de sua região e aguarde a resposta.
Saiba como recorrer ao plano de saúde
Beneficiários de plano de saúde devem procurar a operadora com o pedido médico indicando o uso da imunoglobulina e um laudo atestando sua doença e a necessidade do tratamento.
Eles devem aguardar a resposta da operadora, que nem sempre é positiva.
Veja qual a principal dificuldade para obter a imunoglobulina humana
O problema é que nem todas as prescrições feitas pelos médicos são aceitas pelo SUS ou pelos planos de saúde. Normalmente, eles só autorizam o custeio do tratamento para as doenças que estão previstas no na bula dos compostos de imunoglobulina humana.
Advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados
Entre as doenças previstas, estão Anemia Hemolítica Autoimune, Miastenia Gravis, Púrpura Trombocitopênica, Idiopática, Síndrome de Guillan-Barré, entre outras. Veja a lista completa aqui:
A advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, explica, no entanto, que o fato de um remédio ser indicado para uma doença que não está
listada na bula (fato conhecido como off-label) não desobriga o SUS ou o plano de saúde a fornecer o tratamento mais adequado.
Como obter imunoglobulina em casos off-label
Caso seu médico prescreva o tratamento com imunoglobulina humana para uma doença que não está listada na bula do fármaco, o SUS e o plano de saúde devem, sim, fornecê-lo. Tatiana explica que é preciso custear, no caso das operadoras, remédios off label sempre que houver recomendação médica.
Os remédios off-label não são experimentais, já que são registrados na Anvisa para diversas doenças e têm ampla utilização. Por isso, precisam ser custeados.
Caso o SUS ou o plano de saúde se recusem a custear a imunoglobulina humana, procure resolver o problema por vias administrativas. Para isso, junte a prescrição do seu médico e um relatório explicando quais benefícios terá com o tratamento.
Se não conseguir resolver de forma administrativa, tanto no SUS quanto junto ao plano de saúde, procure um advogado especialista em Direito à Saúde. Ele poderá orientá-lo sobre como proceder.
Com saúde não se brinca. Exija sempre seus direitos.
