Posted agosto 4th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

“A negativa de cobertura à cirurgia fetal é abusiva nos termos legislação brasileira, notadamente do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde não pode colocar em risco o próprio objeto do contrato que é justamente assegurar a preservação da vida e da saúde de seus beneficiários.”

Por Adriana Maia

Cirurgia fetal: realidade no Brasil e direito garantido

Advogada Adriana Maia, especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados

A cirurgia fetal intrauterina é uma técnica médica já utilizada no Brasil para tratar condições como mielomeningocele (espinha bífida), hidrocefalia, hérnia diafragmática, entre outras malformações graves, ainda no útero. O objetivo é evitar complicações severas após o nascimento e proteger a saúde do bebê.

O feto é considerado sujeito de direitos desde a concepção, conforme o ordenamento jurídico nacional, tendo garantido o direito à saúde e à dignidade (art. 1º, III e art. 6º da Constituição Federal). A negativa do procedimento pelo plano de saúde, portanto, compromete esse direito fundamental.

Negativa é ilegal, mesmo sem previsão no rol da ANS

De acordo com a Lei n.º 14.454/2022, o rol da ANS é exemplificativo, e não exaustivo. Ou seja, procedimentos prescritos por médico, com base em evidências científicas e protocolos clínicos reconhecidos, devem ser cobertos, ainda que não estejam listados pela ANS.

Essa mudança legislativa reforçou o entendimento já consolidado nos tribunais. Como destacou o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) no julgamento da Apelação Cível n.º 1013762-48.2014.8.26.0011, a recusa à cirurgia fetal ofende os princípios da boa-fé contratual, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana:

“A negativa de cobertura implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. […] Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. […] Interpretação que fere a boa-fé objetiva e a função social do contrato.”

Planos de saúde devem custear o tratamento indicado

Sempre que houver indicação médica fundamentada e o procedimento for necessário para evitar danos à saúde do feto e da gestante, a cobertura deve ser garantida. A cirurgia fetal faz parte da assistência pré-natal e sua recusa fere os artigos 6º e 196 da Constituição Federal, além do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, a negativa de cobertura poderá gerar indenização por danos morais e ordem judicial para realização imediata da cirurgia, com possibilidade de multa por descumprimento.

Se você ou alguém próximo recebeu uma negativa para cirurgia fetal, é possível buscar judicialmente esse direito. O suporte jurídico especializado é essencial para garantir o acesso ao tratamento necessário e evitar danos à saúde da mãe e do bebê.

Posted julho 29th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Liminar.

Entenda como funciona a liminar na Justiça e por que ela pode ser importante em casos de negativa de cobertura pelos planos de saúde.

O que é uma liminar?

Os processos judiciais podem levar alguns anos para serem concluídos de forma definitiva. Mas, em muitos casos, não é possível esperar.

Um paciente que precisa de um medicamento ou cirurgia com urgência, para salvar a própria vida, não pode aguardar o andamento regular de uma ação contra o plano de saúde, caso a operadora se recuse a custear o tratamento. Em casos assim, o advogado do paciente pode entrar com um pedido de liminar.

A liminar nada mais é do que uma decisão provisória, que permite que o direito do cidadão seja logo garantido, sem que seja necessário esperar o fim da ação. Ela permite, por exemplo, que um remédio seja fornecido em poucos dias, ou que a operação seja realizada, enquanto tramita a ação judicial. A liminar, também conhecida como tutela de urgência, evita danos irreparáveis.

Qual o objetivo da liminar?

O critério principal para pleitear a liminar é a urgência. Quando se trata de direito à saúde, não há nenhuma dúvida a este respeito.

Além disso, é preciso que também existam argumentos legais. No caso de um paciente que solicita um remédio, o advogado vai demonstrar que existem leis que garantem a obrigatoriedade de custeio do medicamento por parte da operadora. Ele também poderá citar outros casos semelhantes, que obtiveram a liminar. Esses elementos demonstram a probabilidade do direito do paciente e são fundamentais para que o magistrado conceda a liminar.

Quanto tempo leva para uma liminar ser analisada?

Depende do Estado em que ela for apreciada, mas, em média, apenas 72 horas. No caso de medicamentos, essa agilidade pode ajudar a salvar vidas. Se o caso for ainda mais urgente, fora do expediente forense, e precisar ser resolvido imediatamente, o advogado pode recorrer ao Plantão Judiciário, que normalmente concede a decisão em poucas horas.

O que acontece depois que o advogado ingressa com a ação judicial com pedido de liminar?

O juiz analisa o caso e pode conceder, ou não, a liminar.

Se ela for concedida, o réu será informado e terá que cumprir a decisão no prazo estipulado pelo juiz, que é de poucos dias. Se ele não seguir a determinação judicial, o juiz poderá estabelecer uma multa diária. O valor da punição é determinado por cada magistrado. Se, mesmo assim, o réu não obedecer à ordem judicial, poderá ter até mesmo bens penhorados para que a decisão seja cumprida.

Se o juiz entender que o caso não é urgente ou que parece não ter direito, poderá negar o pedido de liminar. Neste caso, nem tudo está perdido. O advogado do paciente pode entrar com um recurso chamado agravo de instrumento, pedindo que o caso seja novamente analisado por uma instância superior.

Se o juiz não conceder a liminar e meu recurso for negado, o que fazer? Isso significa que vou perder a ação?

Não, pois o juiz está analisando apenas a urgência. O mérito da ação será analisado durante a instrução processual.

Depois que a liminar é concedida, a ação continua?

Sim, a liminar é apenas parte do processo e é provisória. Ela precisa ser confirmada ao fim do processo por uma decisão de mérito. Ela também poderá ser modificada (o medicamento que seria fornecido por cinco anos, por exemplo, poderá ser custeado por menos tempo) ou até mesmo revogada. Por isso, é importante que o processo seja acompanhado por um advogado até o encerramento definitivo.

Como faço para entrar com a liminar?

Se o seu plano de saúde negou um medicamento ou cirurgia a qual você tem direito, o primeiro passo é procurar um advogado especializado em saúde. É preciso levar documentos pessoais, como identidade e CPF, laudos médicos, e-mails e mensagens que demonstrem a recusa operadora. A equipe jurídica irá analisar o caso e preparar uma ação. Ao mesmo tempo, poderá dar entrada no pedido de liminar para possibilitar o mais rápido acesso ao tratamento.

Posted julho 28th, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico, Notícias.

O Votrient (cloridrato de pazopanibe) é um medicamento antineoplásico indicado para o tratamento de sarcoma de partes moles avançado, especialmente em pacientes adultos que já passaram por quimioterapia, com progressão da doença após terapia adjuvante ou em casos metastáticos.

Apesar da prescrição médica e do registro do medicamento na Anvisa desde 2017, muitos pacientes enfrentam resistência por parte dos planos de saúde, sob a justificativa de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

O que diz a legislação sobre medicamentos fora do rol da ANS?

Por Tatiana Kota, advogada especialista em direito á saúde do Vilhena Silva Advogados.

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), as operadoras têm o dever de custear tratamentos para doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como é o caso dos diversos tipos de câncer. A ausência do medicamento no Rol da ANS não justifica a negativa, especialmente quando há prescrição fundamentada por profissional habilitado.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também assegura a proteção contra cláusulas abusivas e práticas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor. Isso inclui a recusa de tratamentos médicos prescritos que comprometam a saúde e o bem-estar do paciente.

Negativa de cobertura pode ser considerada abusiva

Negar o fornecimento de um medicamento registrado pela Anvisa, prescrito por médico especialista e indicado para o tratamento da doença coberta pelo plano de saúde configura, em muitos casos, prática abusiva e ilegal.

O entendimento consolidado em tribunais é o de que o tratamento deve ser definido pelo médico, não pela operadora de saúde. A recusa ao fornecimento pode ser questionada judicialmente, inclusive com pedido de liminar, para garantir o início rápido da terapia.

Como buscar o acesso ao Votrient?

Se você teve o Votrient negado pelo plano de saúde, é possível buscar orientação jurídica para exigir o cumprimento do contrato. Para isso, é fundamental reunir:

Prescrição médica fundamentada;
Exames e laudos que justifiquem a indicação;
Prova da negativa do plano de saúde (e-mails, protocolos, documentos formais);
Contrato do plano de saúde, carteirinha, RG e CPF;
Comprovantes de pagamento das mensalidades.

Com esses documentos, um advogado especializado pode avaliar o caso e propor medidas judiciais cabíveis, incluindo o pedido de tutela de urgência (liminar), para garantir o fornecimento imediato do medicamento.

Este conteúdo é informativo — e não substitui orientação médica ou jurídica individualizada

Por Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.

Posted julho 28th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Spinraza é considerado tratamento essencial contra a Amiotrofia Espinhal

Advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados, Marcos Paulo Falcone Patullo

O advogado Marcos Paulo Falcone Patullo, do escritório Vilhena Silva Advogados, fala da obrigatoriedade de cobertura do medicamento SPINRAZA, para o tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva, pelas operadoras de planos de saúde.

O que é a Amiotrofia Espinhal Progressiva?

A Amiotrofia Espinhal Progressiva (AEP) é uma doença neuromuscular hereditária rara e grave. Afeta o desenvolvimento neurológico, geralmente a partir dos seis meses de vida, e pode provocar fraqueza muscular progressiva, comprometimento motor severo e até a morte do paciente.

SPINRAZA: o primeiro e único tratamento eficaz para AEP

Em 23 de dezembro de 2016, o órgão regulador norte-americano FDA (Food and Drug Administration) aprovou o uso do medicamento SPINRAZA (nusinersen) como o primeiro tratamento para a atrofia muscular espinhal (SMA), também chamada de Amiotrofia Espinhal.

Esse medicamento revolucionou o tratamento da doença, sendo, até o momento, a única terapia comprovadamente eficaz contra a degeneração motora causada pela AEP.

Segundo o diretor da Divisão de Produtos de Neurologia do FDA, Billy Dunn:
“Há muito tempo que se espera por um tratamento para a Amiotrofia Espinhal (…). O FDA é comprometido em aprovar medicamentos eficazes para doenças raras, e não poderíamos estar mais satisfeitos em aprovar o primeiro tratamento para essa doença debilitante.”
(Fonte: FDA, 2016)

Atualização 2025: FDA aceita novo regime de dosagem para o SPINRAZA

Em janeiro de 2025, o FDA aceitou um pedido de atualização para uso do SPINRAZA com doses maiores e mais espaçadas, com o objetivo de aumentar a eficácia clínica sem comprometer a segurança do tratamento. A nova proposta inclui:

Duas doses de 50 mg com intervalo de 14 dias na fase de carregamento;
Doses de manutenção de 28 mg a cada 4 meses.

Essa reformulação terapêutica reforça ainda mais a relevância e a evolução científica do SPINRAZA como única alternativa real de tratamento para pacientes com AEP.

O plano de saúde pode negar o fornecimento do SPINRAZA?

Mesmo diante da gravidade da doença e da indicação médica, muitos planos de saúde se recusam a custear o SPINRAZA, alegando:

Ausência no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
Classificação como tratamento experimental;
Falta de registro na ANVISA (em casos de importação direta).

Porém, essas negativas são consideradas abusivas pela Justiça brasileira.

O que diz o Judiciário sobre a negativa do SPINRAZA?

O Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 102, que orienta:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
(TJ/SP, Súmula 102)

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que, na ausência de tratamento convencional eficaz, a operadora deve custear a única terapia possível, ainda que importada ou considerada experimental.

O que diz a Lei dos Planos de Saúde sobre isso?

De acordo com o artigo 10 da Lei 9.656/98, os planos de saúde podem excluir tratamentos experimentais somente quando há tratamento convencional eficaz disponível. Não é o caso da AEP, onde o único tratamento eficaz é o SPINRAZA.

Portanto, é legalmente obrigatório que os planos de saúde forneçam o SPINRAZA aos pacientes com Amiotrofia Espinhal Progressiva, desde que haja indicação médica expressa.

O não fornecimento pode ser judicializado com base na legislação brasileira, nas decisões dos tribunais superiores e nos princípios da dignidade da pessoa humana.

Perguntas Frequentes

1. O SPINRAZA tem registro na ANVISA?
Sim, atualmente o SPINRAZA tem registro na ANVISA, o que reforça a obrigação dos planos de saúde em custeá-lo.

2. E se o plano de saúde se recusar a cobrir o SPINRAZA?
Você pode buscar ajuda jurídica. A Justiça brasileira tem decidido a favor dos pacientes nesses casos.

3. A cobertura vale para adultos ou só crianças?
Vale para qualquer paciente com diagnóstico de AEP, independentemente da idade, desde que haja prescrição médica.

4. Posso pedir o reembolso se já comprei o medicamento?
Sim, é possível solicitar judicialmente o reembolso de despesas médicas, inclusive para medicamentos de alto custo.

Este conteúdo é relevante para pacientes em todo o Brasil, com ênfase especial em São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasília e Curitiba, onde há maior número de ações judiciais envolvendo medicamentos de alto custo e planos de saúde.

Posted julho 25th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Cirurgia plástica reparadora: quando ela é direito do paciente

É pacífico o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) de que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia plástica reparadora para retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica, desde que haja prescrição médica. O fundamento é claro: a cirurgia faz parte do tratamento completo da obesidade mórbida.

Caio Fernandes, advogado especialista em direto à saúde

No entanto, esse entendimento vem sendo ampliado para incluir também pacientes que perderam peso de forma significativa por meios não cirúrgicos, como dieta e exercício físico, especialmente em cidades como São Paulo, onde há crescente adesão a hábitos saudáveis.

Mesmo sem cirurgia bariátrica, há direito à reparação

Muitos consumidores desconhecem que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para a retirada do excesso de pele após grande emagrecimento pode ser ilegal, mesmo que não tenha havido cirurgia bariátrica. A alegação comum das operadoras é de que se trata de procedimento com finalidade estética, o que não se sustenta juridicamente.

Na realidade, a cirurgia plástica reparadora — como a dermolipectomia abdominal, lifting de braços, mamas ou coxas — é recomendada por médicos para prevenir complicações clínicas (como assaduras, infecções, hérnias) e sofrimento psíquico, sendo parte integrante do tratamento de emagrecimento.

Entendimento dos tribunais: cobertura é obrigatória

Um exemplo concreto é o processo n.º 0014779-10.2012.8.26.0011, julgado na 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP. A paciente, que perdeu 40kg por meio de acompanhamento nutricional, teve o pedido de cirurgia reparadora negado pelo plano, sob alegação de exclusão contratual por estética. O Judiciário, porém, decidiu que, havendo indicação médica, cabe ao médico — e não à operadora — decidir sobre a necessidade do procedimento.

O que diz a Súmula 97 do TJSP

O TJSP editou a Súmula 97, que reforça o direito à cobertura:

“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

O Código de Ética Médica, no artigo 16, também garante que nenhuma instituição pode limitar a escolha dos meios terapêuticos indicados pelo médico, salvo se em benefício do paciente.

Portanto, quando há grande perda de peso — seja por tratamento clínico ou bariátrico — e necessidade médica de cirurgia plástica reparadora, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. A cláusula contratual que a exclui fere o Código de Defesa do Consumidor e impede que o contrato atinja sua finalidade assistencial.

Pacientes dos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais, têm obtido decisões favoráveis para realização de cirurgia plástica reparadora após emagrecimento não cirúrgico.

Perguntas frequentes

1. A cirurgia reparadora após emagrecimento é obrigatoriamente coberta pelo plano de saúde?

Sim, desde que haja prescrição médica. A jurisprudência, especialmente do TJSP, entende que a cirurgia reparadora não é meramente estética, mas parte do tratamento completo da obesidade — mesmo em casos de emagrecimento sem cirurgia bariátrica

2. É necessário ter feito cirurgia bariátrica para ter direito à cobertura?

Não. Pacientes que perderam peso de forma natural, com dieta e exercícios, também têm direito à cobertura se houver recomendação médica e necessidade clínica, como excesso de pele causando dores, infecções ou sofrimento psíquico.

3. A negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?

Sim. A recusa com base em alegações genéricas de “finalidade estética” pode ser considerada abusiva, especialmente quando a cirurgia tem objetivo funcional ou reparador, como prevê o Código de Defesa do Consumidor.

4. Quais tipos de cirurgia reparadora podem ser cobertos?

Cirurgias como dermolipectomia abdominal, lifting de braços (braquioplastia), lifting de coxas (cruroplastia) e mamoplastia redutora são comumente prescritas e podem ser cobertas se relacionadas à saúde e bem-estar do paciente.

5. O que fazer se o plano de saúde negar o procedimento?

É recomendável buscar orientação jurídica especializada. Um advogado poderá analisar o contrato, a prescrição médica e acionar o plano judicialmente para garantir o seu direito à cobertura.

Posted julho 2nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Decisão Favorável.

Negativa de cobertura: plano de saúde é obrigado a custear exames genéticos em caso de câncer de mama

Em uma recente decisão, a Justiça determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse exames genéticos fundamentais para o tratamento de uma paciente diagnosticada com câncer de mama metastático. Os exames – Perfil Farmacogenômico, Foundation One, RGCC Onconomics Plus e Foundation Liquid, foram prescritos por médico oncologista após evolução da doença para fígado, pulmões, ossos e linfonodos.

A solicitação foi negada pela operadora sob a alegação de que os procedimentos não constam no Rol de Procedimentos da ANS. Contudo, a Justiça entendeu que tal negativa é abusiva, considerando que o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não excluindo procedimentos que sejam essenciais para o tratamento do paciente.

De acordo com jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode interferir na escolha do tratamento prescrito por médico habilitado.

A sentença, proferida pela 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP, ressaltou que a medicina evolui constantemente e que as operadoras devem acompanhar os avanços científicos. Assim, ao reconhecer a urgência do quadro clínico e a necessidade dos exames genéticos para definição da melhor conduta terapêutica, a magistrada determinou sua cobertura imediata.

Direito à saúde e à vida

A decisão reforça a proteção ao direito fundamental à saúde e à vida do paciente, sendo importante que pessoas em tratamento oncológico fiquem atentas aos seus direitos. Mesmo diante de negativas administrativas, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar a viabilidade de uma ação judicial.

Posted julho 2nd, 2025 by Iara & filed under Na mídia.

Veja Saúde | Por Tatiana Kota

ANS estabelece novo tempo para resposta e também solicita melhorias na forma de comunicação das operadoras

Novas diretrizes de atendimento ao usuário entrarão em vigor em julho deste ano para regulamentar as solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura médica oferecida pelos planos de saúde, a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde e administradores de benefícios. As regras pretendem resolver uma falha nas normas atuais de relacionamento das operadoras com seus usuários, obrigando a empresa a dar uma resposta definitiva e não utilizar desculpas vagas ou sem justificativa para postergar a análise.

A demora ou a inércia das empresas para autorizar os pedidos era recorrente e objeto de reclamação de muitos beneficiários. Muitas vezes, o beneficiário entrava com a solicitação de um procedimento, mas era surpreendido com respostas evasivas como “em análise”, “em processamento”, “em auditoria” ou recebia pedidos exagerados ou sem sentido, notadamente quando envolvia cotação de materiais especiais ou agendamento no hospital credenciado. Tornou-se uma prática tão usual dos planos de saúde, que não era mais tolerada pelos usuários e era objeto de inúmeros processos na justiça.

As novas regras para respostas

Tatiana Kota, advogada especializada em Direito à Saúde.

Com o advento da Resolução Normativa n.º 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora deve responder objetivamente em linguagem clara e adequada com aprovação, autorização ou negativa, acompanhada da devida explicação, inclusive com indicação da cláusula contratual ou o dispositivo legal correspondente, ou seja, dizendo exatamente qual regra ou lei foi usada como base.

Os pedidos de procedimentos ou serviços de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente pela operadora e, nos demais casos, as respostas devem ocorrer no prazo de até cinco dias úteis. Já nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, a assistência médica terá o prazo de até dez dias úteis para responder ao beneficiário.

A Resolução deixou claro que o prazo de resposta não é o mesmo que a data em que o paciente será atendido, que deve ocorrer conforme previsto na Resolução Normativa n.º 566/2022, que estabelece o prazo máximo para atendimento integral das coberturas.

A operadora deve de fato realizar o procedimento dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS. Se o consumidor não conseguir marcar com o médico ou estabelecimento de saúde credenciado dentro deste prazo, a empresa deverá disponibilizar outra alternativa de atendimento. Por exemplo, indicar outro profissional ou local onde o atendimento ocorra no tempo certo.

Outro ponto que merece destaque é que as operadoras serão avaliadas, trimestralmente, por metas de desempenho do Índice Geral de Reclamações (IGR). Os critérios serão estabelecidos por uma ficha técnica especifica, podendo ser alterada a qualquer tempo por decisão da Diretoria Colegiada da ANS.

O objetivo é que os planos de saúde adotem medidas para aprimorar a comunicação com seus usuários, preservando os seus direitos com maior resolutividade. Como incentivo, a ANS estabeleceu condições especiais para solução antecipada dos processos sancionadores em andamento, como o pagamento de multa com desconto.

A ANS tentou resolver uma falha na regra anterior que as operadoras de planos de saúde aproveitavam para ignorar os pedidos dos consumidores, sem punições ou fiscalizações. A determinação de uma análise mais rápida no processo de autorização de procedimentos de alta complexidade e de internação eletiva, na prática, obrigará o plano de saúde a atender a demanda em um prazo de dez dias uteis. Vamos aguardar para ver se a medida terá efeitos, na prática.

Posted junho 2nd, 2025 by Iara & filed under Notícias.

Entenda seus direitos, os prazos e como garantir um novo plano de saúde após o fim da Golden Cross

Advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados

Em maio, a ANS decretou a liquidação extrajudicial da Golden Cross por ter encontrado, segundo a agência, ”anormalidades econômicas-financeiras e administrativas graves, que colocam em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde dos beneficiários”.

Isso quer dizer que, se você é beneficiário da Golden Cross, vai perder seu plano de saúde atual. Será preciso procurar outra operadora e fechar novo contrato para continuar tendo direito a atendimento médico e hospitalar.

Para tentar facilitar esse processo, a ANS determinou que os usuários da Golden Cross tenham direito à portabilidade especial de carências. Pouca gente sabe o que isso significa e, para esclarecer esse e outros pontos relativos ao fim da Golden Cross, conversamos com o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados.

Ele explicou a diferença entre portabilidade normal e especial, chamou a atenção para os prazos que os clientes Golden Cross têm e alertou que, no processo de migração de operadora, podem surgir dificuldades. Entenda quais são e o que pode ser feito para vencê-las. Confira o material abaixo e tire suas dúvidas:

O que é portabilidade especial de carências?

É um recurso que permite que os usuários troquem de plano sem cumprir novos prazos de carência ou os requisitos da portabilidade normal, como ter no mínimo dois anos de plano. O usuário da Golden Cross poderá fazer a migração caso tenha menos de dois anos de contrato, o que não acontece na portabilidade tradicional.

Qual o prazo para que o usuário da Golden Cross troque de plano?

A ANS estabeleceu um prazo de 60 dias após a liquidação extrajudicial para que possa ser feita a portabilidade especial, que é mais flexível. Isso quer dizer que o prazo para essa migração se encerra em 11 de julho. É importante que os usuários fiquem atentos à data para não terem que, caso percam o prazo, começar uma contratação do zero.

O novo plano precisa manter a mesma rede de atendimento da Golden Cross??

Não. A nova operadora poderá ter uma rede diferente de médicos, hospitais e clínicas. Procure migrar para uma empresa que tenha uma rede que atenda aos seus interesses, seja pela localização ou qualidade de atendimento.

Como usuário Goldem Cross pode fazer a portabilidade especial?

1) A primeira medida é consultar planos compatíveis. Para isso, acesse o site oficial da ANS e acesse a Guia ANS de Planos de Saúde. Confira a lista dos que se enquadram no seu caso.

Também é possível procurar atendimento na agência reguladora.

2) Após definir o novo plano, separe os documentos necessários para realizar a portabilidade especial de carências. Também anexe os comprovantes dos últimos pagamentos à Golden Cross.

3) Com isso em mãos, procure a nova operadora ou peça para seu corretor entrar em contato.

A migração é simples ou os usuários da Golden Cross poderão encontrar dificuldades?

Na teoria, essa migração ocorreria sem maiores transtornos, mas, na vida real, pode haver problemas. A portabilidade especial só funciona para quem é jovem e saudável. Pessoas idosas ou com doenças preexistentes podem ter dificuldades para serem aceitas. As operadoras não explicitam o motivo, mas simplesmente recusam a contratação. A ANS não possui um mecanismo de proteção para monitorar ou garantir a portabilidade, o que pode impactar boa parte dos usuários.

O que fazer em casos de recusa por parte do novo plano?

Procure entrar em contato com a operadora e peça uma explicação por escrito. Insista e peça uma revisão do seu caso.

Se a recusa permanecer, procure um advogado especialista em Direito à Saúde. Ele poderá orientá-lo como proceder, pois nenhum plano de saúde pode recusar um usuário em função da idade ou doença prévia.

Estava sendo atendido pela Amil como cliente Golden Cross. O que fazer agora?

A Amil já esclareceu que continuará atendendo os clientes Golden Cross até a data de vigência do plano, de acordo com o último pagamento de mensalidade. Se sua data de vencimento era, por exemplo, 5 de maio, será atendido pela Amil até 30 dias depois dessa data.

Posted maio 26th, 2025 by vilhena_silva & filed under Problemas Contratuais.

A preocupação com o bem-estar da família é um dos principais motivos que levam os titulares de planos de saúde a buscarem a inclusão de dependentes, como filhos, cônjuges e até netos. Porém, muitas operadoras se recusam a incluir o neto como dependente no plano de saúde, alegando limitações contratuais.

Neste artigo, explicamos o que diz a lei, como agir diante da negativa da operadora e de que forma um advogado pode garantir esse direito na Justiça.

É possível incluir neto como dependente no plano de saúde?

Sim. Embora algumas operadoras neguem esse direito, alegando que apenas cônjuges e filhos são permitidos como dependentes, a inclusão do neto em plano de saúde pode ser legalmente amparada, especialmente quando há previsão contratual.

Foi o que aconteceu com um morador de São Paulo, titular de plano médico-hospitalar, que buscou a inclusão do neto recém-nascido. Mesmo com cláusula que previa a inclusão de novos dependentes, a operadora negou o pedido, obrigando o consumidor a recorrer à Justiça.

O que diz a lei sobre a inclusão de dependente no plano de saúde?

Advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante, em seu artigo 35, o direito à cobertura nos casos de planejamento familiar. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o usuário contra cláusulas abusivas e interpretações unilaterais dos contratos.

Segundo a advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados:

“As operadoras costumam interpretar cláusulas contratuais de forma mais favorável a elas, especialmente quando se trata da inclusão de crianças, que ficam isentas de carência. Isso é visto como prejuízo financeiro para a operadora.”

Quando a Justiça reconhece o direito à inclusão?

Em decisão recente, o juiz da 1ª Vara Cível da Regional de Pinheiros, Paulo Henrique Garcia, concedeu liminar para inclusão de neto em plano de saúde, entendendo que o contrato autorizava a inclusão e que o caso envolvia risco à saúde do bebê.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reafirmou o entendimento de que planos de saúde devem incluir o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, como dependente, sem exigência de novo período de carência.

Como um advogado pode ajudar?

Ao enfrentar a negativa da operadora, contar com um advogado especialista em direito à saúde é essencial. Ele pode:

Analisar o contrato do plano;
Verificar se há previsão para inclusão de dependentes;
Entrar com ação judicial e solicitar liminar;
Garantir a inclusão do neto sem carência, conforme decisões judiciais recentes.

Se o seu contrato prevê a possibilidade de incluir parentes como dependentes, a operadora não pode recusar a inclusão do neto de forma injustificada. Essa negativa é abusiva e pode ser revertida com apoio jurídico.

Não desista dos seus direitos!

Posted maio 19th, 2025 by vilhena_silva & filed under Notícias, Tratamento Médico.

O que é o Oncotype DX? Tenho direito a esse exame?

Quando uma pessoa consegue se curar de um câncer, sabe que, infelizmente, sempre existe a chance de a doença voltar. Mas poucas pessoas têm ideia de que, em casos de câncer de mama, próstata e cólon, é possível identificar se há realmente a possibilidade de o tumor retornar. O exame Oncotype DX é capaz de detectar o risco da recidiva.

O que é o Oncotype DX?

O exame emprega técnicas de biologia molecular para avaliar os genes relacionados ao crescimento e disseminação de células cancerígenas. Com os resultados do Oncotype DX, os médicos podem adotar condutas terapêuticas mais personalizadas. Se as chances de um tumor reaparecer forem baixas, o paciente pode deixar de fazer quimioterapia, por exemplo. Se forem altas, é possível pensar em tratamentos diferenciados.

Tenho direito ao Oncotype DX pelo plano de saúde?

O exame Oncotype não é barato. Custa a partir de R$ 13 mil, valor que impede o acesso de muitos pacientes. Mas quem tem plano de saúde, e está em dia com as mensalidades, pode realizar, sim, o exame. As operadoras não querem que seus usuários saibam disso, mas é um direito do paciente!

A Lei 9656, que rege os planos de saúde, é clara, e diz que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS), devem ser cobertas, como mostra o artigo 10:

“É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Como o câncer está listado na CID, não há dúvidas de que o Oncotype DX deve ser custeado pelo plano.

A operadora negou o custeio do Oncotype. Por que isso aconteceu?

Como o exame tem um valor elevado, é praxe das operadoras tentarem se livrar da obrigação de custeá-lo. Elas costumam alegar que ele não faz parte do Rol da ANS, uma lista que dá exemplos de quais tratamentos devem ser obrigatoriamente pagos.

Só que negar um tratamento ou remédio por ele não fazer parte da lista é uma conduta abusiva. A Súmula 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo, é clara a esse respeito. Os magistrados entenderam que quem determina o melhor remédio, tratamento ou exame para um paciente é sempre o médico, e não a operadora.

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O que posso fazer para obter o exame Oncotype?

Se mesmo diante dos seus argumentos, a operadora continuar se recusando a custear o Oncotype, não hesite em procurar ajuda jurídica. O advogado especializado em saúde de sua preferência pode ingressar com uma ação pedindo o custeio. Como os processos costumam demorar, ele poderá, para que o exame seja realizado o mais rapidamente possível, dar entrada em um pedido de liminar, que costuma ser analisado em até 72 horas.

Se o juiz conceder a liminar, irá estabelecer um prazo para que a operadora custeie o tratamento. Geralmente, são poucos dias, o que, dependendo do prognóstico do paciente, é muito importante.

Como proceder para entrar na Justiça em busca do Oncotype?

O primeiro passo é escolher um advogado especializado em saúde. Marque um primeiro contato com ele e leve, além de seus documentos pessoais, como identidade, CPF e comprovante de residência, comprovantes de pagamento do plano de saúde. Não esqueça de também apresentar a recomendação do seu médico para a realização do Oncotype. Além disso, reúna todas as negativas do plano. Podem ser mensagens por telefone, e-mails ou até mesmo protocolos de ligações.

Com estes documentos, a equipe jurídica poderá dar entrada com a ação na Justiça e lutar pelos seus direitos.

Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.