Posted agosto 22nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

O tratamento com PSMA Ltécio-177 e a cobertura pelo plano de saúde

O tratamento com PSMA Lutécio-177 representa um importante avanço no manejo do câncer de próstata metastático. Essa terapia inovadora é indicada para pacientes que já passaram por múltiplas linhas de tratamento, como bloqueadores hormonais, radioterapia e quimioterapia, e que não possuem mais alternativas terapêuticas convencionais.

De acordo com estudos apresentados no Congresso Americano de Oncologia (ASCO), o PSMA Lutécio-177 demonstrou melhores respostas oncológicas, com redução significativa dos níveis de PSA e menos efeitos adversos graves quando comparado à quimioterapia tradicional.

Como funciona o tratamento com PSMA Lutécio-177

O PSMA Lutécio-177 é uma terapia radioligante direcionada que combina um radiofármaco (Lutécio-177) com uma molécula que se liga ao antígeno de membrana específico da próstata (PSMA), presente em grande quantidade nas células tumorais.

Essa ligação permite que a radiação seja liberada diretamente no tumor, destruindo as células doentes e reduzindo os danos aos tecidos saudáveis.

Cobertura do PSMA Lutécio-177 pelos planos de saúde

Por se tratar de uma terapia inovadora, é comum que os planos de saúde aleguem que o PSMA Lutécio-177 não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS e neguem o fornecimento. No entanto, essa negativa pode ser considerada indevida em muitos casos.

Isso porque:

A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) garante cobertura para tratamentos registrados na Anvisa e prescritos por médico responsável;
O Rol da ANS define coberturas mínimas obrigatórias, mas não limita a indicação de terapias necessárias para doenças cobertas;
A atualização do Rol não acompanha, na mesma velocidade, a evolução científica, e isso não pode prejudicar o paciente;
Diversos entendimentos jurídicos reconhecem que o plano deve fornecer o tratamento sempre que houver prescrição médica fundamentada.

Importante: Quando houver recomendação do especialista e o medicamento estiver aprovado pela Anvisa, o plano de saúde deve disponibilizar a terapia, mesmo que ela ainda não conste no Rol da ANS.

O que fazer em caso de negativa de cobertura

Se houver negativa do plano de saúde para o PSMA Lutécio-177, o paciente pode:

Solicitar a justificativa por escrito, conforme prevê a Resolução Normativa 395/2016 da ANS;
Registrar uma reclamação junto à operadora ou diretamente na ANS;
Buscar orientação com profissionais especializados em direito à saúde para conhecer as alternativas disponíveis.

Importância do acompanhamento médico

O tratamento oncológico deve ser personalizado e definido por equipe médica especializada. A decisão sobre o uso do PSMA Lutécio-177 deve sempre levar em conta o histórico clínico, o estágio da doença e os tratamentos anteriores realizados.

Aviso legal: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui avaliação médica ou orientação jurídica. Em caso de dúvidas sobre cobertura do seu plano de saúde, procure profissional habilitado.

Posted agosto 5th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Se você ou alguém da sua família precisa realizar uma cirurgia bucomaxilofacial e teve o pedido negado pelo plano de saúde, saiba que essa negativa pode ser considerada abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Judiciário já possuem entendimento consolidado sobre a obrigatoriedade de cobertura desses procedimentos.

O que são cirurgias bucomaxilofaciais?

As cirurgias e a traumatologia bucomaxilofacial são especialidades da odontologia que tratam, por via cirúrgica, problemas da cavidade bucal, face, cabeça e pescoço. Incluem desde deformidades faciais, traumas, tumores, até condições que afetam a fala, mastigação e respiração.

Exemplos comuns:

Osteotomias dos maxilares ou malares
Hemi mandibulectomia
Sinusectomia maxilar (Caldwell – Luc)
Tratamento de fístula oroantral ou oronasal

ANS reconhece a obrigatoriedade da cobertura

A ANS determinou, na Súmula Normativa n.º 11, que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais sempre que tiverem finalidade funcional ou reparadora, mesmo quando solicitadas por cirurgiões-dentistas habilitados.

Além disso, a cobertura inclui:

Internações hospitalares
Exames laboratoriais e complementares
Medicamentos, anestésicos, gases e transfusões
Próteses, órteses e materiais especiais (OPME)

Tentativas de recusa: o que dizem os tribunais

Mesmo com a regulação da ANS, é comum que os planos de saúde tentem postergar ou negar a autorização, solicitando a composição de uma junta médica, com base na RN 338.

Entretanto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento de que quem decide sobre o tratamento é o médico assistente, e não a operadora. Como destacou a Ministra Nancy Andrighi:

“A seguradora não está autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” — REsp 1.053.810/SP

O que fazer em caso de negativa?

Se o plano de saúde se recusar a cobrir:

Solicite a negativa por escrito, com justificativa técnica.
Junte o relatório médico detalhado e prescrição do cirurgião-dentista.
Procure orientação jurídica especializada. Muitas vezes, é possível garantir o direito judicialmente, com liminar para liberação do procedimento e materiais necessários.

Dúvidas frequentes

1. Plano de saúde pode negar cirurgia bucomaxilofacial?
Não, se a cirurgia tiver caráter funcional ou reparador, a cobertura é obrigatória segundo a ANS e decisões judiciais.

2. A solicitação pode ser feita por dentista?
Sim, desde que o profissional esteja habilitado pelo conselho de classe e a cirurgia esteja relacionada à sua área de atuação.

3. Preciso entrar na Justiça para conseguir o tratamento?
Na maioria dos casos, sim. Infelizmente, muitos planos só liberam o tratamento após ordem judicial.

4. A cobertura inclui próteses e materiais especiais?
Sim. A RN 338 da ANS garante que o cirurgião pode prescrever as OPME necessárias, e o plano deve cobrir.

5. Qual é o prazo para o plano autorizar o procedimento?
O prazo máximo para cirurgias eletivas é de 21 dias úteis, segundo a ANS. Ultrapassar esse prazo pode configurar abusividade.

Caso esteja enfrentando dificuldades com a cobertura de uma cirurgia bucomaxilofacial pelo plano de saúde, é recomendável buscar orientação jurídica especializada. O time do Vilhena Silva Advogados atua há mais de 20 anos com foco exclusivo em Direito à Saúde, oferecendo suporte estratégico a pacientes e profissionais em diversas regiões do país.

Posted agosto 4th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

“A negativa de cobertura à cirurgia fetal é abusiva nos termos legislação brasileira, notadamente do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde não pode colocar em risco o próprio objeto do contrato que é justamente assegurar a preservação da vida e da saúde de seus beneficiários.”

Por Adriana Maia

Cirurgia fetal: realidade no Brasil e direito garantido

Advogada Adriana Maia, especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados

A cirurgia fetal intrauterina é uma técnica médica já utilizada no Brasil para tratar condições como mielomeningocele (espinha bífida), hidrocefalia, hérnia diafragmática, entre outras malformações graves, ainda no útero. O objetivo é evitar complicações severas após o nascimento e proteger a saúde do bebê.

O feto é considerado sujeito de direitos desde a concepção, conforme o ordenamento jurídico nacional, tendo garantido o direito à saúde e à dignidade (art. 1º, III e art. 6º da Constituição Federal). A negativa do procedimento pelo plano de saúde, portanto, compromete esse direito fundamental.

Negativa é ilegal, mesmo sem previsão no rol da ANS

De acordo com a Lei n.º 14.454/2022, o rol da ANS é exemplificativo, e não exaustivo. Ou seja, procedimentos prescritos por médico, com base em evidências científicas e protocolos clínicos reconhecidos, devem ser cobertos, ainda que não estejam listados pela ANS.

Essa mudança legislativa reforçou o entendimento já consolidado nos tribunais. Como destacou o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) no julgamento da Apelação Cível n.º 1013762-48.2014.8.26.0011, a recusa à cirurgia fetal ofende os princípios da boa-fé contratual, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana:

“A negativa de cobertura implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. […] Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. […] Interpretação que fere a boa-fé objetiva e a função social do contrato.”

Planos de saúde devem custear o tratamento indicado

Sempre que houver indicação médica fundamentada e o procedimento for necessário para evitar danos à saúde do feto e da gestante, a cobertura deve ser garantida. A cirurgia fetal faz parte da assistência pré-natal e sua recusa fere os artigos 6º e 196 da Constituição Federal, além do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, a negativa de cobertura poderá gerar indenização por danos morais e ordem judicial para realização imediata da cirurgia, com possibilidade de multa por descumprimento.

Se você ou alguém próximo recebeu uma negativa para cirurgia fetal, é possível buscar judicialmente esse direito. O suporte jurídico especializado é essencial para garantir o acesso ao tratamento necessário e evitar danos à saúde da mãe e do bebê.

Posted julho 25th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Cirurgia plástica reparadora: quando ela é direito do paciente

É pacífico o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) de que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia plástica reparadora para retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica, desde que haja prescrição médica. O fundamento é claro: a cirurgia faz parte do tratamento completo da obesidade mórbida.

Caio Fernandes, advogado especialista em direto à saúde

No entanto, esse entendimento vem sendo ampliado para incluir também pacientes que perderam peso de forma significativa por meios não cirúrgicos, como dieta e exercício físico, especialmente em cidades como São Paulo, onde há crescente adesão a hábitos saudáveis.

Mesmo sem cirurgia bariátrica, há direito à reparação

Muitos consumidores desconhecem que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para a retirada do excesso de pele após grande emagrecimento pode ser ilegal, mesmo que não tenha havido cirurgia bariátrica. A alegação comum das operadoras é de que se trata de procedimento com finalidade estética, o que não se sustenta juridicamente.

Na realidade, a cirurgia plástica reparadora — como a dermolipectomia abdominal, lifting de braços, mamas ou coxas — é recomendada por médicos para prevenir complicações clínicas (como assaduras, infecções, hérnias) e sofrimento psíquico, sendo parte integrante do tratamento de emagrecimento.

Entendimento dos tribunais: cobertura é obrigatória

Um exemplo concreto é o processo n.º 0014779-10.2012.8.26.0011, julgado na 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP. A paciente, que perdeu 40kg por meio de acompanhamento nutricional, teve o pedido de cirurgia reparadora negado pelo plano, sob alegação de exclusão contratual por estética. O Judiciário, porém, decidiu que, havendo indicação médica, cabe ao médico — e não à operadora — decidir sobre a necessidade do procedimento.

O que diz a Súmula 97 do TJSP

O TJSP editou a Súmula 97, que reforça o direito à cobertura:

“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

O Código de Ética Médica, no artigo 16, também garante que nenhuma instituição pode limitar a escolha dos meios terapêuticos indicados pelo médico, salvo se em benefício do paciente.

Portanto, quando há grande perda de peso — seja por tratamento clínico ou bariátrico — e necessidade médica de cirurgia plástica reparadora, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. A cláusula contratual que a exclui fere o Código de Defesa do Consumidor e impede que o contrato atinja sua finalidade assistencial.

Pacientes dos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais, têm obtido decisões favoráveis para realização de cirurgia plástica reparadora após emagrecimento não cirúrgico.

Perguntas frequentes

1. A cirurgia reparadora após emagrecimento é obrigatoriamente coberta pelo plano de saúde?

Sim, desde que haja prescrição médica. A jurisprudência, especialmente do TJSP, entende que a cirurgia reparadora não é meramente estética, mas parte do tratamento completo da obesidade — mesmo em casos de emagrecimento sem cirurgia bariátrica

2. É necessário ter feito cirurgia bariátrica para ter direito à cobertura?

Não. Pacientes que perderam peso de forma natural, com dieta e exercícios, também têm direito à cobertura se houver recomendação médica e necessidade clínica, como excesso de pele causando dores, infecções ou sofrimento psíquico.

3. A negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?

Sim. A recusa com base em alegações genéricas de “finalidade estética” pode ser considerada abusiva, especialmente quando a cirurgia tem objetivo funcional ou reparador, como prevê o Código de Defesa do Consumidor.

4. Quais tipos de cirurgia reparadora podem ser cobertos?

Cirurgias como dermolipectomia abdominal, lifting de braços (braquioplastia), lifting de coxas (cruroplastia) e mamoplastia redutora são comumente prescritas e podem ser cobertas se relacionadas à saúde e bem-estar do paciente.

5. O que fazer se o plano de saúde negar o procedimento?

É recomendável buscar orientação jurídica especializada. Um advogado poderá analisar o contrato, a prescrição médica e acionar o plano judicialmente para garantir o seu direito à cobertura.

Posted fevereiro 24th, 2025 by Iara & filed under Na mídia, Tratamento Médico, Saiu na Mídia.

Metrópoles | Rebeca Ligabue

A decisão é da 5ª Câmara de Direito Privado, do TJSP. A empresa alega que o procedimento é “experimental” e não previsto no contrato

A Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde pague a cirurgia de transição vocal, no valor de R$ 21 mil, a uma mulher trans. O caso é de uma operadora de telemarketing que mora em Birigui, no interior do estado.

A glotoplastia remodela das cordas vocais e diminui a área de vibração, com isso a voz fica mais fina. A autora do processo teve o pedido de cobertura negado pelo convênio. A empresa alegou que o procedimento é “experimental” e não previsto no contrato de serviço.

Advogada Barbara Areias, sócia escritório Vilhena Silva Advogados

Segundo a advogada da paciente, Barbara Areias, sócia escritório Vilhena Silva, a decisão confirma a importância de flexibilização da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Para ela, as operadoras de saúde devem viabilizar a cobertura de tratamento à medida da necessidade de cada beneficiário e de acordo com a segurança e eficácia do tratamento em si.

“A ação envolve o tratamento de glotoplastia de uma mulher transsexual que, apesar de já estar no processo transexualizador há dois anos, não havia conseguido fazer a cirurgia para alteração de sua voz. A situação em si é ainda mais delicada porque sua voz sempre gerou constrangimentos no ambiente de trabalho, em razão do ofício que ocupa, operadora de telemarketing”, explica a especialista.

Decisão favorável para mulher trans

A 5ª Câmara de Direito Privado estabeleceu, em dia 30 de janeiro, que o plano de saúde custeie a cirurgia e todo o pós-operatório. A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) destacou que a indicação médica para o tratamento foi amplamente comprovada pela mulher trans.
O pedido foi negado em primeira instância, mas a defesa da paciente recorreu. Na segunda instância, o entendimento foi unânime.
O relator, desembargador João Francisco Moreira Viegas, reconheceu que a recusa do plano de saúde é “abusiva e violadora do direito da consumidora”.
O colegiado também deliberou que a operadora de telemarketing receba indenização de R$ 5 mil por danos morais.

Posted fevereiro 18th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico, Saiu na Mídia, Notícias, Na mídia.

Folha|Mônica Bergamo

Empresa alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento; cabe recurso

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) ordenou que uma operadora de plano de saúde pague uma cirurgia de redesignação vocal, a chamada glotoplastia, a uma mulher trans. Cabe recurso.

O procedimento custa R$ 21 mil. A beneficiária da Santa Casa de Saúde Birigui é operadora de telemarketing e havia tido o pedido de cobertura negado pelo plano. A empresa alegou que a cirurgia seria “experimental” e que não estava previsto no contrato.

A glotoplastia encurta a área de vibração das pregas vocais, o que produz uma voz mais aguda e feminina.

O plano alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento e que na cidade onde ela vive não existem médicos credenciados para realizar a cirurgia.

O desembargador João Francisco Moreira Viegas, relator do caso, afirma em sua decisão que jurisprudência do TJ-SP reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias de transgenitalização, incluindo a glotoplastia.

E que os laudos apresentados mostram que o procedimento não é de natureza estética, mas visa “a adequação do corpo da paciente ao seu gênero”

No caso em questão, o magistrado diz que, se não houver profissionais da rede credenciada, “o tratamento deverá ser realizado por profissional de livre escolha da autora, mediante reembolso integral”.

O desembargador também fixou multa de R$ 5.000 por danos morais.

“A recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento cirúrgico em questão é mesmo abusiva, violadora do direito do consumidor, ocasionando o descumprimento do próprio contrato, ou seja, a proteção da saúde da autora”, afirma a decisão.

O escritório Vilhena Silva Advogados representou a paciente.

Posted fevereiro 5th, 2025 by priscila_picholari & filed under Tratamento Médico.

Conheça os direitos dos pacientes que precisam do implante TAVI. Um homem de 82 anos foi diagnosticado com estenose aórtica grave, um estreitamento da abertura da válvula aórtica que bloqueia o fluxo de sangue do ventrículo esquerdo do coração para a aorta, provocando aperto no peito, falta de ar e desmaios. A doença é mais comum a partir dos 70 anos e os pacientes que apresentam sintomas podem precisar substituir a válvula.

Médico prescreve troca da válvula

Foi exatamente o que aconteceu com o idoso. O médico dele prescreveu a troca da válvula, que pode ser estreitada por fatores como sedentarismo, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes ou mesmo pelo processo natural de envelhecimento, conforme o Ministério da Saúde.

Só que, em vez de recomendar uma troca de válvula tradicional, o profissional de saúde optou por um implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI).

Você já ouviu falar nessa cirurgia?

A vantagem é que esse procedimento é bem mais simples do que o tradicional. O implante percutâneo é realizado sem que seja preciso abrir a cavidade torácica. Ou seja, nada de cortes no peito, como em tantas operações cardíacas. Um catéter, introduzido por debaixo da pele, através de uma veia, que pode ser a femoral, por exemplo, leva a nova válvula até o local com problemas, trazendo menos riscos para o paciente.

De acordo com o Conitec, do Ministério da Saúde, outros benefícios dessa técnica são menor risco de utilização do marcapasso, de insuficiência renal, acidente vascular cerebral ou mesmo óbito.

Agora que você já sabe um pouco mais sobre o procedimento, deve estar se perguntando: será que o plano de saúde é obrigado a custear o implante percutâneo de prótese valvar aórtica?

Para descobrir mais sobre o tema, conversamos com a advogada Tatiana Kota. Especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, ela esclareceu o que é dever do plano em casos semelhantes. Confira:

É possível conseguir o TAVI pelo plano de saúde?

Sim, a Lei 9656/98 estabelece que o plano de saúde é obrigado a assegurar o tratamento para TODAS as doenças elencadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Como a estenose aórtica grave faz parte dessa lista, não restam dúvidas: o plano precisa, sim, fornecer o tratamento.

Além disso, o TAVI está previsto no rol de procedimentos da ANS. Em alguns casos, os planos de saúde alegam que não vão custear o procedimento porque ele não se encaixa nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas na ANS, que são regras que podem levar em conta sexo, idade do paciente, estágio da doença etc.

Mas, atenção, se o médico disser que o TAVI é procedimento indicado, esse entendimento prevalece sobre o do plano de saúde. É o que garante a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Ela já determinou que:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

O que fazer se o plano não fornecer?

Se você tiver problemas relacionados à negativa de cobertura do TAVI, deve, em primeiro lugar, procurar o seu plano de saúde, através do Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da operadora. Explique o caso e não esqueça de anotar o número de protocolo.

Se não houver retorno em até cinco dias, você pode registrar uma reclamação na ANS, através do Disque ANS, cujo formulário eletrônico está disponível no site da agência, ou presencialmente. É possível consultar os núcleos da ANS em várias regiões do país.

Há ainda outras opções de reclamações, como a plataforma Consumidor.gov.br, o Procon de sua cidade ou estado, ou o Idec.

Procurar a Justiça também é alternativa – Direitos dos pacientes que precisam do implante TAVI devem ser respeitados

Outra alternativa é procurar a Justiça. Consulte um advogado especialista em Direito à Saúde para tirar suas dúvidas e orientá-lo legalmente. No primeiro contato, leve a recusa do plano de saúde, comprovante dos três últimos pagamentos à operadora, documentos pessoais. Será necessário também providenciar laudos médicos que comprovem a condição do paciente e a prescrição do tratamento mais indicado para o caso.

A Justiça é capaz de proteger os seus direitos. Se necessário, recorra a ela!

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Posted janeiro 23rd, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Transplante de medula óssea pelo plano de saúde. Os planos são devem custear?

Algumas doenças que afetam o sangue, como a leucemia, um câncer que se desenvolve na medula óssea, ou linfoma, que ataca o sistema linfático, uma parte essencial do sistema imunológico, exigem tratamento imediato assim que é feito o diagnóstico.

Um dos tratamentos possíveis para as duas doenças é o transplante de medula óssea, que substitui as células danificadas por células-tronco saudáveis, que podem regenerar a medula óssea.

Tipos de transplante de medula óssea

Existem dois tipos de transplante de medula óssea, o chamado autólogo, no qual as células-tronco são coletadas do próprio paciente e reintroduzidas após o doente passar por quimioterapia e radioterapia intensivas. Esse tratamento é indicado para pacientes que não tiveram a medula óssea completamente comprometida.

O segundo tipo é o transplante alogênico, realizado em casos em que o paciente teve a medula óssea afetada diretamente. Ele é feito a partir da coleta de células-tronco de um doador compatível, geralmente um parente próximo, ou pessoas registradas em bancos de medula.

Transplante de medula óssea pelo plano de saúde

Seja qual for o caso, os planos de saúde são obrigados a custear o transplante de medula óssea, já que as doenças para as quais ele está indicado constam na Classificação Internacional de Doenças (CID) e, portanto, têm cobertura obrigatória. E, no caso de transplante alogênico, precisam se responsabilizar também pela internação do doador compatível.

Operadora nega transplante a moradora de São Paulo

Mas, na prática, nem sempre isso acontece. Uma moradora de São Paulo, diagnosticada com leucemia mieloide aguda de alto risco, precisava do procedimento com urgência, sob risco de morte. Seus médicos pediram à operadora autorização para fazer o transplante no hospital em que ela já se tratava, credenciado pela operadora. Para a surpresa de todos, o transplante, necessário para salvar a vida da mulher, foi negado.

Juíza concede liminar e paciente realiza transplante em São Paulo

A beneficiária, ciente da gravidade de sua situação, chegou a mandar um telegrama à operadora, mas foi simplesmente ignorada. Casos como esses não são incomuns e a alternativa, diz a advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, é recorrer à Justiça, como fez a paciente. A juíza da 36ª Vara Cível de São Paulo concedeu uma liminar e ela conseguiu realizar o transplante.

Tatiana explicou como proceder em situações semelhantes e quais os abusos mais comuns. Confira:

Por que os planos são obrigados a custear o transplante de medula óssea?

Advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogado

A Lei 9.656/98 determina que os planos ofereçam cobertura para todas as doenças listadas no CID, como linfomas e de diversos tipos de leucemias. Ela também estabelece que as operadoras cubram procedimentos listados no Rol da ANS, que inclui o transplante de medula óssea. Não há, portanto, justificativa plausível para se negar o tratamento quando ele é prescrito pelo médico responsável pelo paciente. Se o profissional decidir que é a melhor alternativa, ela deverá ser autorizada e custeada. Qualquer iniciativa contrária a isso é abusiva.

Quais as alegações mais comuns dos planos de saúde para negar o transplante de medula óssea?

Como não há exclusão contratual para a cobertura de tratamentos oncológicos e transplantes, as operadoras buscam subterfúgios. Um deles é dizer que o transplante não se enquadra na Diretriz de Utilização (DUT), que são critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para tratamentos diversos. Elas estabelecem algumas condições para que o procedimento seja feito pelo plano de saúde, como quadro clínico do paciente, idade, resposta a tratamentos recentes, entre outras.

Mas o fato de a ANS estabelecer uma DUT não pode trazer prejuízo para o paciente. Se ela estabelecer, por exemplo, que ele precisa estar na terceira recidiva da doença, mas ele se encontrar na segunda, mas sem possibilidades terapêuticas, vai deixar de ser tratado? É o médico quem precisa decidir, não uma regra geral, que não analisa o estado de saúde do beneficiário do plano.

Se o transplante de medula óssea for negado, como o paciente pode acionar a Justiça?

Ele deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde levando documentos que comprovem a necessidade do procedimento e a recusa da operadora. Precisa providenciar, portanto, um relatório médico. Quanto mais detalhado ele for, melhor. O documento deve explicar ainda qual a doença do paciente, que tratamentos ele já realizou e dizer por que o transplante de medula óssea é a melhor alternativa possível.

Além disso, o paciente deve reunir seus documentos pessoais, como identidade e CPF, o comprovante do pagamento das últimas três mensalidades do plano de saúde, um documento por escrito que demonstre a negativa da operadora. Se ele não tiver, pode anexar cópias de conversa por mensagens de texto. Com isso em mãos, deve procurar um advogado.

O especialista em Direito à Saúde irá analisar os documentos e elaborar uma ação, mostrando que leis amparam o paciente e quais foram os abusos cometidos. Ele vai ingressar na Justiça e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico que permite uma análise do caso em tempo recorde. Caso ela seja deferida, o paciente poderá ter em poucos dias o transplante que necessita.

Com saúde não se brinca. Se precisar de ajuda para fazer valer seus direitos, não pense duas vezes e procure um especialista.

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Posted dezembro 18th, 2024 by admin & filed under Notícias, Tratamento Médico.

Quando um cirurgião faz uma intervenção no cérebro de um paciente, necessita ser milimetricamente preciso. Caso ele atinja áreas que não deveria, os danos podem ser grandes e afetar a fala, as funções cognitivas ou, em casos mais graves, até mesmo levar à morte.

Nos centros cirúrgicos, a tecnologia é uma grande aliada para que os profissionais corram menos riscos e possam oferecer tratamentos mais seguros. Uma das mais eficazes é a neuronavegação, que permite que os médicos visualizem detalhadamente as estruturas cerebrais.

A técnica usa modelos tridimensionais, obtidos a partir de ressonâncias magnéticas ou tomografias computadorizadas do cérebro do paciente, para mostrar detalhadamente o órgão. Ela ajuda a “guiar” as mãos do cirurgião: quando ele insere um bisturi, por exemplo, o instrumento também aparece nas imagens, permitindo que o médico localize as lesões e realize intervenções perfeitas, exatamente nos locais em que deveriam ser feitas.

Câncer de cérebro

No caso de câncer no cérebro, a neuronavegação torna-se imprescindível. Por meio dela, é possível retirar tumores de forma mais precisa, ajudando no combate à doença. Além disso, a técnica permite que seja feita uma menor incisão e uma menor craniotomia. E ainda oferece menos complicações no pós-operatório e uma melhor recuperação.

Por conta disso, muitos neurocirurgiões não pensam duas vezes antes de optar pela técnica na hora de operar seus pacientes. Foi o que fez um médico de São Paulo, responsável por operar uma paciente diagnosticada com glioblastoma de grau IV, um tumor no cérebro agressivo, que ameaçava a vida da mulher.

A paciente solicitou ao seu plano de saúde autorização para a cirurgia que poderia salvar sua vida, mas recebeu uma negativa surpreendente. A operadora permitiu a retirada do tumor, mas negou a cobertura do material empregado na neuronavegação. Mal comparando, seria como autorizar um costureiro a fazer uma camisa, mas sem linha, agulhas e tecido!

A justificativa da operadora de plano de saúde foi de que a neuronavegação não faz parte do rol da ANS. Conversamos com a advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, para saber se a conduta foi abusiva. Confira:

Planos de saúde devem custear cirurgias por neuronavegação

A operadora pode se negar a custear a neuronavegação, alegando que ela não faz parte do rol da ANS?

Não adianta a operadora autorizar a cirurgia e negar os materiais necessários. Se o médico decidiu usar a técnica de neuronavegação, não cabe ao plano de saúde questioná-lo. Não foi um capricho do profissional, mas uma decisão para reduzir riscos.

O argumento de que a técnica não faz parte do rol da ANS não é válido, pois a Lei 14.454, que modificou a Lei 9656/98, diz que o rol é apenas uma referência básica do que precisa ser coberto.

Isso quer dizer que o rol é apenas exemplificativo, não taxativo. O fato de um tratamento não constar na lista não livra a operadora de seu dever de custeá-lo.

Os consumidores devem ficar atentos a isso.

O que diz a nova lei exatamente?

A lei é clara. Diz que tratamentos que não estão previstos no rol devem ser custeados, desde que exista comprovada eficácia científica ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS, ou de órgãos internacionais similares. Portanto, como não há dúvidas sobre a eficácia da neuronavegação, ela se encaixa dentro desse primeiro critério imposto pela legislação.

O que o paciente deve fazer se tiver o pedido de neuronavegação negado?

Nesses casos, pode ser preciso judicializar a questão. Dessa forma, ele pode procurar um advogado especializado em saúde, levando seus documentos pessoais, a negativa do plano, o laudo sobre sua doença e o pedido médico justificando a necessidade da técnica de neuronavegação, para saber sobre os seus direitos.

Em suma, com esse material em mãos, o advogado ingressará com uma ação na Justiça com um pedido de liminar, instrumento jurídico voltado para casos que demandam urgência. O juiz analisa a liminar em poucos dias e, caso seja concedida, garante que a operação com neuronavegação seja realizada.

Foi o que fez a idosa com tumor no cérebro?

Sim, a idosa ajuizou uma ação judicial e seus advogados conseguiram uma liminar. Ela foi operada na mesma semana em que saiu a decisão. Portanto, pacientes que tenham problemas parecidos com seus planos de saúde devem procurar um advogado para zelar pela sua saúde. Em suma, planos de saúde devem custear cirurgias por neuronavegação, e também outros tratamentos prescritos por seus médicos.

Posted novembro 18th, 2024 by vilhena_silva & filed under Problemas Contratuais, Tratamento Médico.

4 dicas para obter a cobertura de seu tratamento junto ao plano de saúde: elencamos algumas dicas importantes para obter a cobertura de seu tratamento em tempo adequado e, ao mesmo tempo, se munir de documentos. Dessa forma, caso seja necessário, você já tem o que precisa para registro de uma reclamação formal em órgão público ou para uma ação judicial. Confira!

Na hora que precisamos de um tratamento de saúde somos muitas vezes surpreendidos com um atendimento demorado, burocrático, sem a atenção que nossa saúde necessita. Não bastasse isso, após um longo período de espera o consumidor é surpreendido com uma resposta de negativa de cobertura, na maioria das vezes sem justificativa da negativa ofertada.

1) REGISTRE SUAS COMUNICAÇÕES

Busque sempre documentar a solicitação de qualquer tratamento. Tente sempre trocar e-mails com a Operadora do Plano de Saúde ou então com os prestadores de serviços médicos e hospitalares. Nesse último caso, solicite por e-mail esclarecimentos de quando foi solicitada a autorização do procedimento e se já houve resposta. Não havendo a possibilidade de trocar e-mails, encaminhe mensagens nos canais de atendimento ao cliente ou fale conosco no site das operadoras, dando informações sobre o beneficiário e o procedimento que aguarda cobertura. Paralelamente, sempre que falar nos canais de atendimento por telefone, anote o nome do atendente, o dia, horário e o número de protocolo da ligação.

2) PEÇA PARA SEU MÉDICO JUSTIFICAR O TRATAMENTO

Uma forma de evitar que o Plano de Saúde retarde a autorização solicitando relatórios médicos, exames e quaisquer outros esclarecimentos é de extrema importância que o médico responsável pelo tratamento ao prescrevê-lo elabore um relatório médico. Referido relatório se possível deve conter um breve histórico do paciente com diagnóstico se já houver algum, a indicação do tratamento, cirurgia ou exame, a justificativa deste, bem como as consequências para saúde do paciente caso não seja realizado.

3) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Quando um procedimento ou tratamento complexo ou uma internação é encaminhado para o Plano de Saúde pelo médico ou hospital, a Operadora possui um prazo de até 21 dias úteis para conceder autorização, conforme determinação da própria ANS. Assim, caso o tratamento necessitado não possa esperar esse prazo, o médico deve especificar no pedido ou relatório médico a gravidade do tratamento, bem como a necessidade de início do tratamento em caráter de urgência e emergência se for o caso.

Havendo a prescrição em caráter de urgência ou emergência de forma justificada pelo médico, o Plano de Saúde deve fornecer a cobertura imediatamente, sem poder de forma alguma opinar ou interferir na conduta e na prescrição médica.

4) EXIJA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA E POR ESCRITO

Na hipótese do plano de saúde negar algum tratamento ou procedimento, o beneficiário tem direito de saber o motivo da negativa, bem como que a empresa formalize por escrito essa recusa de atendimento. Tal direito advém do próprio direito à informação previsto no Código de defesa do Consumidor, mas restou determinado de forma expressa na Resolução Normativa n.º 319 da ANS. Segundo a referida Resolução, a Operadora possui a obrigação de informar o beneficiário o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando inclusive a cláusula contratual ou dispositivo legal que justifique tal conduta. A referida Resolução Normativa ainda determina que após ciência da negativa, o beneficiário, o interessado ou representante legal podem solicitar que a referida negativa seja encaminhada por escrito, por correspondência ou por mensagem eletrônica. Nesse caso, a empresa terá mais 48 horas para encaminhar a negativa por escrito.

Ao tomar esses cuidados, os beneficiários podem evitar eventuais negativas de cobertura que seriam ofertadas sem justificativa alguma, como também podem evitar que as Operadoras atuem de forma abusiva retardando para dar devolutivas de pedidos de autorização em geral. Se, mesmo assim, o tratamento necessário for negado, deverá o beneficiário buscar seus direitos fazendo reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, no Ministério Público e, paralelamente, promover ação judicial para obter o custeio do tratamento e a preservação de sua saúde.

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