Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): indicações e cobertura pelos planos de saúde
O acesso a medicamentos oncológicos modernos é parte essencial do direito à saúde. Quando um tratamento como o Abraxane (paclitaxel ligado à albumina – nab-paclitaxel) é prescrito pelo médico, a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode representar risco concreto à continuidade terapêutica e à própria vida do paciente.
para o câncer de mama metastático, quando indicado após falha de quimioterapia combinada para doença metastática ou nos casos de recidiva ocorrida em até seis meses após a quimioterapia adjuvante;
para o câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), como tratamento de primeira linha, em associação com carboplatina;
e para o adenocarcinoma de pâncreas metastático, também como tratamento de primeira linha, em associação com gencitabina.
Para pacientes que se enquadram nessas indicações, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória.
Por que o Abraxane é diferente do paclitaxel convencional?
O Abraxane representa uma evolução farmacológica do paclitaxel tradicional. Enquanto a formulação convencional utiliza solventes associados a maior risco de reações adversas, o Abraxane emprega a albumina, proteína naturalmente presente no organismo, como veículo do princípio ativo.
Essa tecnologia proporciona benefícios relevantes do ponto de vista clínico:
menor risco de reações alérgicas graves, dispensando, em muitos casos, pré-medicação intensiva;
melhor biodisponibilidade tumoral, favorecendo a entrega do fármaco às células cancerígenas.
Essas características explicam, em diversos cenários, a opção médica pelo Abraxane em substituição a outras quimioterapias.
Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?
O medicamento possui registro ativo na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Além disso, o uso das terapias indicadas pelo médico está previsto em bula, afastando qualquer discussão sobre uso off-label.
Ainda que a operadora tenha fundamentado a recusa na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente quando há:
Registro válido na Anvisa;
Indicação expressa em bula;
Evidências científicas de eficácia e segurança do tratamento.
A escolha da conduta terapêutica é responsabilidade do médico, não do plano de saúde.
Como requerer o Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): ao plano de saúde?
Mesmo constando no Rol da ANS, algumas operadoras ainda impõem obstáculos. O caminho correto para solicitar o medicamento inclui:
Obter relatório médico completo
O documento deve conter:
diagnóstico detalhado (CID);
histórico do tratamento;
justificativa clínica para o uso do Cabometyx;
riscos da interrupção;
dosagem e tempo de uso.
Enviar a solicitação formal ao plano
A solicitação deve incluir:
relatório médico;
prescrição atualizada;
exames que fundamentem a indicação;
número da carteirinha;
documento pessoal.
Preferencialmente, protocole por e-mail ou plataforma oficial da operadora.
Solicitar o número de protocolo
Ele é essencial caso seja necessário contestar uma negativa.
Aguardar a resposta no prazo regulamentar
Planos de saúde devem responder pedidos de cobertura dentro dos prazos estabelecidos pela ANS.
Em caso de negativa do plano de saúde
O paciente pode:
registrar reclamação na ANS;
solicitar nova análise à operadora;
buscar orientação jurídica para garantir o acesso ao tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Mesmo com decisões judiciais vetando cancelamento de contratos em casos de câncer, rescisões têm alta
Em meio à rotina exaustiva de consultas, exames e sessões de quimioterapia, Maria José Duarte Diniz, 53, recebeu um email que a paralisou: seu plano de saúde seria rescindido em 60 dias. Ela está em tratamento contra um câncer de mama, diagnosticado no ano passado.
“Fiquei apavorada. Pensei: como vou fazer agora? Ir para o SUS no meio da quimio? Parar meu tratamento? Foi desesperador”, conta ela, beneficiária de um plano coletivo empresarial da Hapvida NotreDame Intermédica, a maior operadora de planos de saúde da América Latina.
Maria José diz que passou dias ao telefone tentando entender e reverter a decisão. “Ninguém na operadora sabia explicar. Diziam que era ‘reestruturação interna’. Foi um descaso enorme.”
Ela recorreu à Justiça e obteve uma liminar que suspendeu o cancelamento do plano, mas afirma que a operadora não acatou a decisão. “Na segunda [8], tinha sessão de imunoterapia que foi suspensa porque o plano ainda aparecia como cancelado.”
O médico Mauro Irizawa, 71, passou por uma situação semelhante com a mesma operadora. Ele enfrenta um câncer de pulmão e, após a cirurgia, iniciou um tratamento com quimioterapia oral, com custo mensal em torno de R$ 33 mil.
No fim de outubro, porém, o filho de Irizawa diz ter recebido um email de aviso de cancelamento do plano coletivo empresarial que cobre o pai e a mãe desde 2023, ao custo de R$ 6.500 mensais. “Meu pai está em tratamento contínuo, sem previsão de término. Eles sabem disso”, diz o filho, Ian Irizawa.
A família também recorreu à Justiça e obteve liminar garantindo a continuidade da cobertura. Mas, segundo o filho, a operadora não estava cumprindo a liminar. “O plano continua cancelado”, afirmou Ian na terça-feira (9).
Segundo ele, a situação fragilizou ainda mais o pai. “No começo nem contamos para ele para evitar mais estresse. Depois ele precisou saber. É desumano impor esse peso a um paciente oncológico.”
Na quarta-feira (9), a Folha procurou a Hapvida NotreDame Intermédica, relatou sobre os dois casos e no mesmo dia a empresa entrou em contato com os dois pacientes para informar que seus contratos estavam ativos.
Em nota enviada na quinta-feira (10), a operadora reforçou que os contratos de Maria José e Mauro Irizawa estão ativos e que não houve interrupção nos respectivos tratamentos oncológicos. “A empresa reforça que mantém contato direto com ambos os beneficiários por meio da diretoria de acolhimento, a fim de prestar toda a assistência necessária e assegurar a continuidade e a regularidade da atenção à saúde.”
Os casos dos dois pacientes oncológicos não são exceções. Usuários de planos de saúde pelo país têm enfrentado avisos de cancelamento de planos, terapias negadas e serviços descredenciados durante tratamentos de câncer.
Queixas feitas à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) referentes ao tema câncer triplicaram nos últimos cinco anos, passando de 3.391, em 2020, para 9.693, em 2025 (até novembro). No período, as reclamações sobre rescisões unilaterais envolvendo o câncer também tiveram uma escalada. Passaram de 75, em 2020, para 188 (até novembro). Ano passado, foram 286.
Em nota, a ANS diz que as queixas têm como base os relatos dos beneficiários, sem o exame de mérito sobre eventual infração da operadora, que só é feito após a análise individual das demandas. A agência afirma que também atua na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras.
Relatório do CNJ (Conselho Nacional de Justiça), divulgado em novembro último, mostra que, entre agosto de 2024 e julho de 2025, foram ajuizadas 123 mil novas ações contra planos de saúde na primeira instância e outras 108 mil na segunda. São Paulo concentrou 93 mil ações.
Desse total, tratamentos médicos e remédios respondem pela maioria das ações (69%). Em uma amostra de 1.992 ações, 16,5% tratavam de demandas específicas de pacientes oncológicos, representando 329 casos. O percentual é maior do que o de ações envolvendo o autismo (10%), com 202 casos.
Advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados
Diversas decisões judiciais já reiteraram que o plano não pode cancelar o contrato de um paciente em tratamento oncológico. Os argumentos se baseiam na lei 9.656, que proíbe a interrupção de cobertura durante internação. O entendimento é que o tratamento equivale, na prática, a uma internação prolongada.
Segundo a advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados, tem sido cada vez mais comum o cancelamento logo após o diagnóstico ou no início da quimioterapia. “É um movimento para afastar pacientes que passaram a gerar custo”, diz.
A consequência direta é a corrida ao Judiciário. A taxa de sucesso das ações que pedem a manutenção do plano durante o tratamento de câncer é de 87%, em média. “O Judiciário é muito firme nessas decisões. Os tribunais entendem que interromper cobertura oncológica é violar o direito à vida”, explica. Para ela, há fragilidade da regulação, e a ANS tem falhado em coibir práticas abusivas.
Em nota, a ANS diz que planos de contratação coletiva (empresarial ou por adesão) podem ser rescindidos pela operadora após o período de vigência inicial (12 meses), desde que observadas as condições contratuais e a notificação prévia ao contratante. Nesse caso, o contrato como um todo é cancelado e todos os beneficiários excluídos do plano.
Já caso de cancelamento pontual de um beneficiário de um contrato coletivo, a operadora só pode excluí-lo em casos como fraude, perda do vínculo do titular (demissão, por exemplo) e inadimplência. A agência reforça que a legislação do setor de planos proíbe a seleção de risco, sendo ilegal a recusa de adesão ou a exclusão de beneficiários por motivo de idade, deficiência ou doença preexistente.
Estudo publicado pelo IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar) mostra que entre 2020 e 2024 o volume de ações contra planos de saúde aumentou 112%, alcançando 298,7 mil novos processos no último ano, o equivalente a uma nova ação a cada 1 minuto e 45 segundos.
A judicialização consumiu R$ 17,1 bilhões entre 2019 e 2023. Segundo dados da ANS, o setor movimentou R$ 350 bilhões em receitas em 2024, com lucro líquido de R$ 11,1bilhões.
Bruno Sobral, diretor-executivo da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), atribui a alta da judicialização principalmente às mudanças regulatórias de 2022, que ampliaram a interpretação do rol de procedimentos da ANS, alteraram regras de cobertura e reduziram a capacidade de discussão sobre o que deve ou não ser coberto.
No caso da oncologia, Sobral explica que o setor combina alto custo, tratamentos cada vez mais complexos e uma grande assimetria de informação entre o médico do paciente e o da operadora.
“Muitos medicamentos são prescritos em regime off-label [fora das recomendações da bula], sem comprovação robusta de efetividade para determinadas indicações, o que gera divergências técnicas e questionamentos sobre cobertura.”
Outro ponto crítico, diz ele, é o uso de medicamentos oncológicos orais, que, por força de lei, são os únicos de uso domiciliar cuja cobertura é obrigatória. Esses tratamentos de alto custo, explica, dificultam o acompanhamento pela operadora e aumentam as tensões sobre indicação, resultados e custo-efetividade.
Segundo Renata Vilhena, a judicialização enfrenta hoje um novo obstáculo: o descumprimento das ordens judiciais pelas operadoras. A advogada diz que há planos ignorando liminares que determinam a reativação imediata do contrato ou o restabelecimento do tratamento. “Muitas empresas só obedecem depois que o juiz bloqueia valores da conta da operadora ou ameaça de prisão os dirigentes”, afirma.
Convênios devem garantir a continuidade do tratamento de beneficiários que tiveram medicamentos ou procedimentos afetados por falta de energia
Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados
A recente crise energética que assolou São Paulo, decorrente de fortes ventanias, deixou milhões de consumidores sem luz por dias a fio. Para o cidadão comum, o transtorno foi imenso. Para os usuários de planos de saúde em tratamento contínuo, a situação foi de risco de vida e prejuízo financeiro incalculável.
Quando a falta de energia leva à perda de medicamentos refrigerados ou à interrupção de tratamentos que dependem de equipamentos elétricos, qual é a responsabilidade do seu plano de saúde? A resposta, amparada pela Justiça, é incisiva: o convênio médico não pode se eximir.
Muitos tratamentos de alta complexidade, como os que envolvem doenças autoimunes, câncer ou diabetes, dependem de medicamentos biológicos, de insulina e outros fármacos que exigem refrigeração constante. Com a interrupção prolongada da eletricidade, eles se tornam inutilizáveis. Isso representa um grave risco à saúde do paciente.
Ademais, os beneficiários que realizam terapias contínuas, como sessões de hemodiálise e quimioterapia, ou pacientes em home care, que utilizam equipamento que dependem de energia elétrica, podem ter seus tratamentos comprometidos, colocando suas vidas em perigo.
O que o cidadão pode exigir?
É importante ressaltar que a responsabilidade de fornecimento de energia elétrica é da concessionária. No entanto, se a interrupção impactar na infraestrutura
básica da residência do paciente em tratamento domiciliar ou nas sessões regulares de tratamentos, o convênio deve garantir a segurança e continuidade em outro estabelecimento. O objetivo é preservação a integridade de seu beneficiário.
O usuário que depende do home care para manutenção da vida está sob a responsabilidade da empresa prestadora dos serviços, bem como da assistência médica. Nesta linha de raciocínio, é possível concluir pela ampliação da responsabilidade do convênio médico ao reconhecer o home care como substituto da internação hospitalar.
Neste caso, o convênio deve garantir a ininterrupção através da transferência imediata do paciente para um ambiente hospitalar com estrutura adequada ou disponibilizar geradores que garantem a sobrevivência do usuário.
Além disso, a jurisprudência entende que a cobertura de home care deve abranger os insumos indispensáveis para a efetiva assistência médica.
Em um contexto de vulnerabilidade energética e nesta linha de raciocínio, a garantia de backup de energia (como geradores ou baterias) para equipamentos vitais e a preservação de medicamentos refrigerados podem se enquadrar como insumos indispensáveis à manutenção da vida.
Diante da falha na prestação dos serviços, o beneficiário que sofreu prejuízos durante o apagão tem o direito de buscar a compensação pelos danos sofridos, se o plano médico, ao ser acionado, não garantiu a segurança do paciente ao disponibilizar a transferência para outro estabelecimento hospitalar ou meios para garantir a continuidade do tratamento.
A Justiça já pacificou o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem garantir a efetividade do seu contrato, ou seja, a assistência médica ao beneficiário.
Mektovi e Braftovi: quando o plano de saúde deve custear o tratamento do melanoma
Cerca de 9 mil pessoas são diagnosticadas anualmente no Brasil com melanoma, o tipo mais agressivo de câncer de pele. A doença pode surgir em diferentes regiões do corpo e exige início rápido do tratamento, conforme orientação médica.
Estudos recentes têm demonstrado que a combinação dos medicamentos Mektovi (binimetinibe) e Braftovi (encorafenibe) apresenta bons resultados no combate ao melanoma, especialmente nos casos em que há mutação do gene BRAF. A associação dos remédios atua bloqueando o crescimento do tumor e reduzindo sua progressão, oferecendo uma alternativa terapêutica relevante para pacientes diagnosticados com esse subtipo da doença.
O plano de saúde deve fornecer Mektovi e Braftovi?
O tratamento combinado pode ultrapassar R$ 30 mil por mês, o que inviabiliza o acesso para muitos pacientes. No entanto, quando existe prescrição médica, os planos de saúde devem fornecer os medicamentos.
Ambos os fármacos possuem registro na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Além disso, o uso conjunto está previsto nas bulas, o que afasta discussões sobre uso off-label.
Como o melanoma está listado na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, todo tratamento indicado para seu combate deve ser
disponibilizado pelo plano, desde que respaldado pelo médico assistente.
Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?
Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico.
Caso o medicamento possua:
registro válido na Anvisa,
indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,
comprovação científica de eficácia e segurança.
A recusa é indevida, além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.
A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:
Prescrição médica fundamentada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;
Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;
Eficácia e segurança comprovadas;
Registro ativo na Anvisa.
No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.
É possível obter Mektovi e Braftovi pela Justiça?
Caso todas as tentativas administrativas sejam negadas, é possível recorrer ao Poder Judiciário. Com o acompanhamento de um advogado especializado em Direito à Saúde, o paciente pode ingressar com uma ação para buscar o fornecimento dos medicamentos.
É importante reunir:
contrato e comprovantes de pagamento do plano;
relatório médico detalhado;
exames e prescrições;
documentos que justifiquem a urgência da terapia.
Dependendo do caso, pode ser solicitado um pedido liminar, que costuma ser analisado rapidamente. Se deferido, o plano deverá fornecer os medicamentos conforme determinação judicial.
A atuação judicial é uma alternativa legítima para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento indicado e que seus direitos previstos em contrato sejam respeitados.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Plano de saúde nega medicamento Ilaris (Canaquinumabe) para paciente com pericardite aguda recidivante: entenda o caso
No momento em que mais necessitava, uma beneficiária de plano de saúde enfrentou a recusa do medicamento Ilaris (Canaquinumabe), prescrito para o tratamento prolongado de pericardite aguda recidivante. Mesmo apresentando melhora após uso inicial, o convênio negou a continuidade do tratamento.
Por que houve a negativa?
Embora o medicamento tenha registro na Anvisa, a operadora justificou a recusa afirmando que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, a ausência no rol não impede, em determinadas situações, o custeio quando existe indicação médica fundamentada, tema amplamente discutido pelos tribunais.
Análise do caso
Sem condições de arcar com os custos e diante da urgência médica, a paciente buscou o Poder Judiciário. A juíza da 7ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro/SP entendeu que a negativa contrariava:
A magistrada citou ainda precedentes envolvendo o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), reforçando a relevância da prescrição médica e do relatório técnico que descreve a necessidade do tratamento.
Meu plano de saúde negou o medicamento prescrito. E agora?
Quando há recusa de medicamento, procedimentos ou exames, o beneficiário pode avaliar — com orientação profissional — a possibilidade de buscar o Judiciário. Em algumas situações, pode ser solicitado pedido liminar, que pode permitir análise urgente do caso pelo juiz.
Documentos importantes:
Relatório médico detalhado e exames que justifiquem o tratamento;
Negativa formal do plano de saúde (protocolos, e-mails ou documento escrito);
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano;
Comprovantes das últimas mensalidades.
O relatório médico é essencial: ele deve demonstrar o quadro clínico, a indicação terapêutica e a urgência do tratamento.
Após reunir os documentos, o beneficiário pode buscar orientação profissional especializada para avaliar os caminhos jurídicos adequados ao caso concreto.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Ojjara (momelotinibe): avanço no tratamento da mielofibrose com anemia e os direitos do paciente diante da negativa do plano de saúde.
A mielofibrose é uma neoplasia mieloproliferativa grave, e a anemia é uma de suas complicações mais impactantes para a qualidade de vida do paciente. Nesse contexto, o Ojjara (momelotinibe) representa um avanço significativo, por ser o primeiro inibidor de JAK aprovado especificamente para pacientes com mielofibrose que apresentam anemia. Seu mecanismo de ação duplo permite atuar tanto na redução dos sintomas da doença — como o aumento do baço e sintomas constitucionais — quanto na melhora da produção de glóbulos vermelhos por meio da via do ACVR1.
A aprovação pela Anvisa e a obrigatoriedade de cobertura do medicamento
Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
O Ojjara (momelotinibe) possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), aprovado em março de 2025 para o tratamento de adultos com mielofibrose de risco intermediário ou alto associada à anemia.
No Brasil, o registro sanitário na Anvisa é um elemento essencial: ele atesta segurança e eficácia e autoriza a comercialização do medicamento. A Lei n.º 9.656/1998, que disciplina os planos de saúde, determina que as operadoras devem garantir cobertura para doenças reconhecidas pela Classificação Internacional de Doenças (CID) — o que inclui a mielofibrose.
Embora a inclusão do medicamento no Rol de Procedimentos da ANS ainda esteja em avaliação, essa condição não pode ser utilizada como motivo único para negar o tratamento, uma vez que o Rol é uma referência de cobertura mínima obrigatória, e não um limite máximo.
A decisão do STF e a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS
A recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre tratamentos fora do Rol reforça a proteção do paciente quando há indicação médica fundamentada. A Corte estabeleceu que o plano de saúde deve autorizar terapias não incluídas no Rol da ANS quando atendidos os cinco critérios abaixo:
Prescrição médica fundamentada e individualizada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar em avaliação pela agência;
Inexistência de alternativa terapêutica eficaz incluída no Rol;
Comprovação científica de eficácia e segurança;
Registro ativo na Anvisa.
O Ojjara (momelotinibe) atende a esses parâmetros, especialmente considerando seu registro sanitário, a inexistência de alternativa equivalente com o mesmo mecanismo de ação e a necessidade clínica em casos de mielofibrose associada à anemia.
Em caso de recusa, o beneficiário pode buscar a via judicial para garantir o acesso ao tratamento, desde que haja relatório médico detalhado, descrição da urgência terapêutica e fundamentação técnica sobre a necessidade do momelotinibe.
O entendimento predominante na jurisprudência é que:
A indicação terapêutica é prerrogativa do médico;
Medicamentos com registro na Anvisa podem ser considerados de cobertura obrigatória, mesmo quando ainda não constam no Rol da ANS.
A atuação jurídica deve sempre ser realizada por profissional habilitado, que analisará o caso concreto, orientará sobre a documentação necessária e verificará a estratégia mais adequada ao paciente.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Larotrectinibe (Vitrakvi) pelo plano de saúde: Justiça garante fornecimento do medicamento a paciente com câncer metastático
Após exames de rotina, uma beneficiária de plano de saúde, recebeu o diagnóstico de adenocarcinoma de provável origem colorretal, com extensa metástase para linfonodos retroperitoneais e supraclaviculares — um quadro raro e de alta gravidade.
Mesmo submetida a diversas sessões de quimioterapia, o tratamento inicial não apresentou o resultado esperado.
Plano de saúde nega cobertura do Larotrectinibe (Vitrakvi)
Apesar da urgência do quadro clínico e da indicação médica expressa, a operadora de saúde recusou o fornecimento do medicamento, sob alegação de ausência de cobertura contratual.
Diante da negativa, a paciente buscou o Poder Judiciário para garantir o acesso ao tratamento.
Liminar garante fornecimento do Vitrakvi à paciente
O juiz da 22ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo analisou o caso e concedeu tutela antecipada, determinando que o plano de saúde custeasse integralmente o Larotrectinibe (Vitrakvi).
Na decisão, o magistrado destacou:
A necessidade clínica comprovada, com risco concreto de progressão da doença;
O fato de o medicamento possuir registro sanitário válido na Anvisa;
A inclusão do Vitrakvi no Rol da ANS, o que o torna de cobertura obrigatória segundo a Lei n.º 9.656/1998 e normas da agência reguladora;
A essencialidade da terapia para preservação da saúde e da vida da paciente.
Medicamentos com registro na Anvisa e incorporados ao Rol da ANS têm cobertura obrigatória, o que fortalece ainda mais o direito da paciente.
O que fazer em caso de negativa?
Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Se o plano de saúde negar medicamento registrado na Anvisa e incluído no Rol da ANS, o beneficiário deve:
Solicitar a negativa por escrito, com justificativa;
Buscar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, levando:
documentos pessoais,
carteirinha do plano,
comprovantes de pagamento,
laudos médicos,
prescrição atualizada,
cópia da negativa.
Em casos de urgência, é possível que a Justiça analise pedidos de liminar em 24 a 72 horas.
O Larotrectinibe (Vitrakvi) possui registro ativo na Anvisa e integra o Rol da ANS, tornando obrigatória a sua cobertura pelos planos de saúde.
Quando há indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a operadora não pode negar o tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Plano de Saúde e tratamento psiquiátrico: negativas, limites e seus direitos
Plano de saúde negou tratamento psiquiátrico? Saiba que isso pode ser ilegal. Mesmo com as regras da ANS, muitas negativas e limitações impostas pelas operadoras vêm sendo consideradas abusivas pelo Poder Judiciário, especialmente quando comprometem a continuidade do tratamento de saúde mental.
Neste artigo, você entende por que limitar sessões de psicoterapia ou restringir internações psiquiátricas pode violar direitos do consumidor e de que forma é possível buscar a cobertura integral prevista na legislação.
O que a lei determina sobre a cobertura de planos de saúde para doenças psiquiátricas
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obriga a cobertura de todas as doenças listadas na CID-11 (Classificação Internacional de Doenças), incluindo:
Esquizofrenia e depressão grave;
Transtornos de humor e personalidade;
Dependência química e transtornos relacionados ao uso de substâncias;
Alzheimer e demais quadros demenciais.
Como esses diagnósticos costumam exigir tratamento contínuo, interrupções injustificadas podem colocar o paciente em risco e violar direitos legalmente garantidos.
Limite de sessões de psicoterapia: o que diz a ANS e por que pode ser insuficiente
No entanto, esse número pode não atender pacientes com quadros moderados ou graves, que dependem de acompanhamento mais frequente.
Entendimento dos tribunais
O Poder Judiciário tem considerado abusiva a interrupção do tratamento quando ainda há indicação médica. Isso viola princípios como:
Boa-fé contratual;
Equilíbrio nas relações de consumo;
Proteção constitucional ao direito à saúde.
Internação psiquiátrica: o plano de saúde pode impor limite de dias?
A ANS prevê cobertura mínima de 30 dias por ano, mas a Justiça entende que limitar a internação pode colocar o paciente em risco.
Súmula 92 do TJSP: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário.”
Assim, a limitação temporal não prevalece quando o tratamento demandar período maior, desde que haja indicação médica.
O que fazer diante da negativa ou limitação do tratamento psiquiátrico
Se o plano de saúde recusou atendimento, restringiu sessões ou impôs limites indevidos, é possível buscar o Judiciário para tentar garantir o tratamento, inclusive por meio de pedido liminar.
Documentos importantes:
Relatório médico detalhado;
Laudos, exames e histórico clínico;
Comprovante da negativa (e-mail, carta, protocolo, gravação);
Documentos pessoais e carteirinha do plano;
Contrato e comprovantes de pagamento.
Esses elementos auxiliam na demonstração da urgência e da necessidade do tratamento.
É comum ter receio de acionar o plano de saúde?
Sim, mas o consumidor não pode ser penalizado por exercer um direito. Em caso de negativa injustificada, buscar a via judicial é um recurso legítimo e previsto em lei.
A avaliação do caso individual e a forma adequada de apresentação dos documentos e argumentos jurídicos são essenciais para aumentar as chances de êxito do pedido — especialmente em demandas que envolvem urgência e saúde mental.
Limitações indevidas em tratamentos psiquiátricos costumam ser consideradas abusivas, e o Judiciário tem garantido o acesso ao tratamento completo quando há indicação médica.
Se você enfrenta esse problema, busque orientação profissional qualificada e não deixe que restrições ilegais prejudiquem sua saúde mental.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Negativa de cobertura no plano de saúde: entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa tratamento, medicamento, exame ou cirurgia.
Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Isso acontece com frequência, mas nem sempre é legal. Saiba quando a recusa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.
Por que os planos de saúde negam coberturas?
As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:
O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
O procedimento seria considerado experimental ou off label;
O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.
Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.
Casos comuns de negativa de cobertura
Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários:
Urgência e Emergência
Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.
Cirurgias, Exames e Procedimentos
Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.
Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)
A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.
Home Care
É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.
Próteses e órteses
Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.
Tratamento psiquiátrico
Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.
Tratamento oncológico
A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.
Reembolso de Honorários e Despesas Hospitalares
Você pode exigir reembolso integral ou proporcional de despesas médicas com base no contrato, na Lei 9.656/98 e no CDC. A negativa ou valores irrisórios podem ser contestados.
Como agir diante da negativa do plano?
Siga o passo a passo:
Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;
Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;
Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;
Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.
Dúvidas frequentes
O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?
Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser revertida judicialmente.
É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?
Sim. A Justiça costuma obrigar a cobertura desde que o medicamento seja essencial, mesmo fora do Rol da ANS.
E se o plano negar atendimento em caso de urgência?
A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.
Quando procurar ajuda jurídica?
Você deve buscar orientação jurídica sempre que:
O tratamento for urgente ou vital;
A negativa comprometer sua saúde;
A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.
Um advogado especializado pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.
Se o seu plano de saúde negou tratamento, você não está sozinho. Muitos pacientes conseguem garantir seus direitos pela via judicial. Fale com um especialista e descubra qual o melhor caminho para o seu caso.
Plano de saúde nega medicamento Mylotarg para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)
Uma paciente idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição urgente para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina). Segundo relatório médico, não havia alternativa terapêutica tão eficaz e segura para o seu caso.
Diante da gravidade do quadro, o médico responsável iniciou o primeiro ciclo imediatamente, programando as aplicações seguintes do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar, com intervalos de 21 dias.
Com a prescrição e os documentos médicos em mãos, a paciente solicitou a cobertura do tratamento ao plano de saúde. No entanto, o pedido foi negado. A operadora afirmou que o medicamento não constava na Diretriz de Utilização da ANS (DUT-64) e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.
Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?
Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico, especialmente em casos graves como o de LMA.
O medicamento Mylotarg possui:
registro válido na Anvisa,
indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,
comprovação científica de eficácia e segurança.
Além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.
A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:
Prescrição médica fundamentada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;
Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;
Eficácia e segurança comprovadas;
Registro ativo na Anvisa.
No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.
Paciente busca seus direitos na Justiça
Sem condições de arcar com o alto custo do Mylotarg e diante do risco de progressão da doença, a paciente buscou apoio jurídico para garantir a continuidade do tratamento.
Por meio de um pedido de tutela de urgência elaborado por equipe especializada em direito à saúde, a beneficiária pôde demonstrar a urgência, a necessidade clínica e a ausência de alternativa terapêutica adequada.
Liminar concedida: plano de saúde deve custear o tratamento com Mylotarg
Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou que a operadora custeasse imediatamente o medicamento Mylotarg durante todo o tratamento.
O magistrado observou que a simples ausência do medicamento no Rol da ANS não pode impedir o acesso à terapia essencial, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e evidências de eficácia.
A decisão determinou ainda que o plano de saúde assumisse as despesas já realizadas no início da terapia.
Se o seu plano de saúde negou medicamentos, tratamentos ou procedimentos necessários para sua saúde, procure orientação qualificada. Negativas baseadas apenas no Rol da ANS podem ser consideradas abusivas, principalmente quando o paciente cumpre os critérios definidos pelo STF.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
