Os planos de saúde não podem se valer de cláusulas contratuais que afrontam a legislação vigente para negar cobertura a um tratamento prescrito pelo médico, uma vez que, se o contrato prevê cobertura para a doença, não pode restringir a cobertura do tratamento daquela doença, sob pena de afrontar a boa-fé contratual.

É inegável que o combate à doença deve ser uma realidade a toda a população. Contudo, faz-se necessário evidenciar a situação daqueles que já sofrem com este mal, que, além da angústia do diagnóstico, muitas vezes se veem impedidos de iniciar o tratamento médico em virtude da negativa de cobertura de seu plano de saúde.

Pode parecer uma incoerência, mas as Operadoras de Saúde, atualmente, desconsideram completamente a prescrição médica de seus beneficiários e pautam suas condutas por meio de cláusulas contratuais abusivas, que impõem ao consumidor uma desvantagem exagerada, conduta totalmente vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Há que se destacar, ainda, que a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, possui um rol de coberturas mínimas obrigatórias, dentre as quais se inclui o tratamento oncológico. No entanto, basta fazer uma pesquisa rápida entre os diversos pacientes portadores de câncer para concluir que, ainda assim, as Operadoras negam cobertura para o tratamento de tais doenças. 

A título de exemplo, verifica-se que, no caso dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, a negativa de cobertura se mostrou muito recorrente com a radioterapia IMRT. Isso porque, conforme as justificativas apresentadas pelas Operadoras de Saúde, este tratamento não constava no rol de procedimentos formulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que permitia, em tese, a recusa no custeio dessa terapêutica.

Em razão de tantas negativas, os pacientes não tiveram outra saída senão recorrer ao Poder Judiciário, que, na grande maioria de suas decisões, reconheceu a abusividade das Operadoras de Saúde. 

No caso do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, especificamente, foi editada a súmula n.º 102, na qual evidenciou a abusividade de negativa de cobertura pautada na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, vejamos:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

É certo dizer que o número crescente de prescrições médicas de radioterapia IMRT para os pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço impulsionou certamente a discussão sobre a comprovada eficácia deste tratamento, sendo que, no ano de 2014, após análise de um grupo técnico, a ANS incluiu este procedimento em seu rol de coberturas obrigatórias para os planos de saúde.

Frisa-se que, muito embora esta terapêutica tenha sido reconhecida pela comunidade médica como eficaz ao tratamento do câncer de cabeça e pescoço, muitos pacientes ainda sofrem com negativas abusivas, pautadas, principalmente, em cláusulas contratuais firmadas antes da vigência da Lei 9.656/98.

Isso porque, conforme redação do próprio site da ANS, e justificativas adotadas pelas Operadoras de Saúde, a cobertura de um procedimento constante no rol desta Agência Reguladora é obrigatória apenas para os beneficiários de planos de saúde contratados a partir do ano de 1999, data em que a Lei que regulamenta este benefício entrou em vigência.

Mas o que dizer àqueles pacientes idosos, que contribuem com o plano de saúde de saúde há mais de 20 (vinte) anos e, quando se veem diagnosticados por uma doença tão grave, tomam conhecimento que sua assistência médico-hospitalar não cobrirá o tratamento que foi prescrito por seu médico?

Ora, resta evidente que as negativas contratuais pautadas neste argumento são deveras abusivas, e prova disso é a postura que vem sendo adotada pelos Tribunais Brasileiros, que, ao analisarem a situação fático-normativa destes casos, reconhecem a obrigação das Operadoras de Saúde custearem o tratamento dos beneficiários.

Além disso, as Operadoras de Saúde não podem se valer de cláusulas contratuais que afrontam a legislação vigente para negar cobertura a um tratamento prescrito pelo médico assistente do paciente, uma vez que, se o contrato de plano de saúde prevê cobertura para a doença, não pode restringir a cobertura do tratamento daquela doença, sob pena de afrontar a boa-fé contratual.

Portanto, conclui-se que o acesso ao tratamento médico, seja ele previsto no rol de procedimentos da ANS ou não, deve ser garantido ao beneficiário, com fulcro no Princípio da Dignidade Humana e no acesso ao Direito à Saúde, atrelada às Disposições do Código de Defesa do Consumidor, Lei 9.656/98 e Resoluções Normativas editadas pela própria Agência Reguladora de Saúde Suplementar.

Você já deve ter feito um exame de ultrassom, que mostra imagens ou vídeos de seus órgãos internos, certo? Mas já ouviu falar de um aparelho de ultrassom que, em vez de ajudar no diagnóstico de possíveis doenças, realiza o tratamento?

Estamos falando do HIFU (High Intensity Focused Ultrasound), uma inovação médica que tem ajudado pacientes com diversas doenças. O aparelho, em vez de exibir imagens, como os convencionais, emite ondas de energia direcionadas exatamente às regiões que precisam ser tratadas.

Segundo a Cleveland Clinic, o HIFU pode ser usado para o tratamento de uma série de doenças, incluindo tumores ósseos, cerebrais, nos seios, fígado, pâncreas e próstata. Outro uso tem sido no combate a tremores essenciais e Doença de Parkinson.

Como funciona o HIFU

O ultrassom de alta frequência emite ondas que elevam a temperatura dos tecidos atingidos, fazendo com que sejam destruídos. No caso de tumores, por exemplo, ele atinge exatamente os pontos necessários, sem comprometer os órgãos ou áreas ao redor. O procedimento, diz a clínica americana, tem um risco baixo de complicações.

A vantagem do procedimento é que ele é minimamente invasivo, ou seja, não requer cortes, segundo o Hospital Israelita Albert Einstein. As regiões-alvo são identificadas pelos profissionais que empregam o HIFU através de um exame de ressonância, feito em tempo real.

No caso da doença de Parkinson e tremores essenciais, o tratamento usa um capacete emissor de ultrassom com uma membrana refrigerada para evitar queimaduras. Para tratar diferentes tipos de câncer, o aparelho de HIFU é posicionado de forma que atinge os tumores.

Quando o plano de saúde deve cobrir o procedimento com HIFU

A prescrição médica do HIFU pode gerar a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, conforme a legislação vigente. O fato de o ultrassom inovador não estar no ROL da ANS, explica a advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, não isenta as operadoras de saúde de sua obrigação de custear o tratamento. Afinal, o Rol da ANS não é taxativo, apenas aponta a cobertura mínima que os planos de saúde devem fornecer.

“Com o advento da Lei 14.454/2022, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos fora do Rol da ANS se não houver um substituto terapêutico, com as mesmas características e resultados. Se há um tratamento comprovadamente eficaz para o paciente e prescrito pelo médico assistente, os convênios não podem optar por outro só por constar no rol da ANS”, diz a advogada.

 Saiba como entender se seu tratamento faz parte do Rol da ANS

Caso queira saber se seu tratamento faz parte da listagem da ANS, entre no portal da ANS

Em seguida, selecione as características que são cobertas pelo seu plano: “Consulta/Exames”, “Internação”, “Parto” e/ou “Odontologia”, e clique em “continuar”.

Depois, escreva no quadro o nome do procedimento que você quer verificar se está incluído no seu plano e clique em “OK”.

Por fim, selecione a opção que deseja consultar e clique em “continuar”. Aparecerá na tela se seu procedimento está, ou não, na listagem.

Mas lembre-se que, caso não esteja, isso não impede de conseguir o procedimento pelo plano de saúde!

O que fazer caso a operadora se negue a custear o HIFU

A primeira providência, explica Tatiana, é entrar em contato novamente com a operadora e tentar resolver o problema por via administrativa.

Se não funcionar, é recomendado procurar um advogado. Um profissional de Direito à Saúde poderá ingressar com uma ação mostrando que a Lei 14.454/22 determina a cobertura de procedimentos não listados no rol desde que exista prova de sua eficácia ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde, brasileira ou estrangeiras.

Como a Anvisa já registrou o HIFU, não há dificuldades com o tema, já que o HIFU se enquadra na obrigatoriedade de custeio.

Tatiana orienta que o paciente procure um advogado levando, além de documentos pessoais, laudos médicos e exames que justifiquem a necessidade do HIFU. Com isso, o advogado poderá recorrer à Justiça.

Caso o HIFU seja prescrito por seu médico e negado pelo plano de saúde, é possível buscar a Justiça para garantir o acesso ao tratamento.

A amiloidose é uma condição rara e hereditária que pode iniciar com sensações de dormência, dores e formigamento nos pés e pernas. Com o tempo, a doença pode levar à atrofia muscular e comprometer órgãos como o coração e os rins. Esta doença é causada por uma mutação genética em uma proteína do fígado, chamada TTR, que resulta no acúmulo de fibras amiloides em várias partes do corpo. Sem tratamento adequado, a expectativa de vida após o início dos sintomas é de cerca de 10 anos.

Tratamento com Tafamidis: Um Avanço na Medicina

A ciência desenvolveu o Tafamidis (Vyndaqel), um medicamento que tem mostrado ser eficaz em frear o avanço da amiloidose, proporcionando aos pacientes uma qualidade de vida significativamente melhor. No entanto, o custo elevado, de aproximadamente R$ 30 mil por caixa, pode ser um obstáculo para muitos pacientes.

Como Obter o Tafamidis pelo Plano de Saúde

Não desista do tratamento devido ao preço do Tafamidis. Se o medicamento for prescrito, seu plano de saúde é obrigado a custeá-lo, mesmo que aleguem não ser responsáveis. Muitas operadoras negam a cobertura alegando que o medicamento não está no Rol da ANS, mas a Lei 14.454/2022 estipula que tratamentos eficazes prescritos por médicos devem ser fornecidos, independentemente de estarem listados no Rol da ANS.

Outra justificativa usada é que o tratamento é de uso ambulatorial, mas essa alegação também é considerada abusiva.

Caso Real: Idosa Consegue Tafamidis pela Justiça

Uma idosa com amiloidose cardíaca recorreu à Justiça após a negativa do plano de saúde em fornecer o Tafamidis. O juiz determinou o fornecimento do medicamento, considerando a restrição abusiva. A decisão se baseou em jurisprudências que reforçam que planos de saúde não podem excluir tratamentos eficazes, mesmo que sejam ambulatoriais ou domiciliares.

Passos para Garantir o Direito ao Tratamento

1. Documentação: Reúna seus documentos pessoais, comprovantes de pagamento do plano de saúde, e um laudo médico detalhado sobre a amiloidose, mencionando a CID-10 e o tratamento prescrito (Tafamidis).
2. Provas de Recusa: Junte evidências da negativa do plano de saúde, como cartas ou mensagens da operadora.
3. Assistência Jurídica: Procure ajuda de um advogado especializado. O advogado pode solicitar uma liminar, que costuma ser analisada em até 48 horas, para garantir o acesso imediato ao tratamento.

Com essas medidas, você pode assegurar seu direito ao tratamento com Tafamidis e melhorar significativamente sua qualidade de vida.