Posted outubro 28th, 2025 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia, Cancelamento do plano de saúde.

Omissão complacente da ANS é combustível para expulsão de idosos e doentes

Os planos de saúde coletivos, os quais não recebem a mesma proteção dos planos individuais e familiares, se tornaram a maioria dos contratos ativos no Brasil. Ao se aproveitarem de uma omissão regulatória, as operadoras costumam inserir nesses contratos uma cláusula que permite a elas expulsar o consumidor sem nenhuma justificativa, apenas avisando com alguns dias de antecedência.

Mas, quando nos referimos a planos coletivos, não estamos falando apenas daqueles contratados por grandes empresas, pois cerca de 12 milhões de beneficiários pertencem a planos coletivos que contemplam apenas um pequeno grupo familiar, chamados de PME (pequenas e médias empresas) —ou, muitas vezes, indivíduos sozinhos que ingressam nessa modalidade por adesão.

A corretora de planos de saúde Dayah Castro, 39, com o filho Salomão, de 11 anos, que tem TEA; família recebeu aviso de cancelamento de plano da Amil – Arquivo pessoal

E são justamente esses consumidores que estão sendo mais afetados com essa prática condenável das operadoras. A situação se agrava ainda mais quando o beneficiário expulso pelo convênio é pessoa idosa ou está em tratamento médico. Neste caso, dificilmente esse beneficiário será aceito por outra operadora, e uma das poucas alternativas é buscar proteção no Judiciário.

A omissão complacente da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um combustível para que as operadoras não sintam o mínimo de vergonha em expulsar idosos e doentes de sua carteira.

Aliás, a ANS parece se esquecer que sua finalidade institucional é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Expulsar idosos e doentes dos planos de saúde certamente não é uma prática de interesse público, tampouco contribui para o desenvolvimento das ações de saúde do nosso país.

Aos 102 anos, idosa tem plano de saúde cancelado.
O engenheiro mecânico João Treco Filho com sua mãe, Martha Zequetto Treco, de 102 anos, no apartamento da família, em São Paulo | Adriano Vizoni / Folhapress

Ora, para nada serve um plano de saúde que mantém em sua carteira apenas pessoas jovens e saudáveis e expulsa os idosos e doentes.

Não podemos desconsiderar, ainda, o impacto negativo dessa prática para o sistema de saúde como um todo, pois não é possível desconsiderar que o SUS assumirá grande parte dos tratamentos em curso daqueles que perderam seu plano de saúde, como se o sistema público servisse como um resseguro das operadoras —as quais, somente em 2023, tiveram uma receita superior a R$ 275 bilhões e que anualmente contam com generosos incentivos fiscais e isenções tributárias.

Importante ressaltar ainda que os contratos de planos de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor e devem observar, obviamente, os princípios constitucionais de proteção ao consumidor e ao idoso. E o código é claro ao repelir cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Karina Cadette. 41, e o filho Rafael, 9; a família teve que buscar na Justiça a cobertura pelo plano de saúde do tratamento multidisciplinar do menino, diagnosticado com autismo severo. Danilo Verpa / Folhapress

Portanto, não há na legislação uma interpretação possível que considere legal a rescisão imotivada de contratos de planos coletivos, ainda mais quando existirem beneficiários idosos ou em tratamento médico.

Esse cenário apenas reforça a necessidade urgente de uma atuação efetiva da ANS para desestimular essa prática reprovável das empresas que operam planos de saúde no Brasil, de forma que a saúde suplementar possa efetivamente contribuir para a política de saúde do país.

A fonoaudióloga Chang Liang, 53, paga convênio há mais de 20 anos para os pais, que precisam de cuidados intensivos. Bruno Santos / Folhapress

Artigo de Rafael Robba – Mestre e doutor em saúde coletiva (USP), é pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP e sócio de Vilhena Silva Advogados.

Posted outubro 28th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Keytruda (Pembrolizumabe): plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento?

O Keytruda (Pembrolizumabe) é um imunoterápico indicado para o tratamento de diversos tipos de câncer, como melanoma, câncer de pulmão, bexiga, gástrico e, mais recentemente, carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.
Aprovado pela Anvisa em 2016, o medicamento tem se mostrado um importante avanço no tratamento oncológico, aumentando as chances de resposta e sobrevida dos pacientes.

Meu plano de saúde negou o Keytruda: o que fazer?

É comum que os planos de saúde negarem a cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe) sob o argumento de que o medicamento não está previsto no Rol da ANS ou é de uso off label (fora das indicações da bula).

Contudo, esse tipo de recusa costuma ser considerado abusivo pelos tribunais, pois o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicada pelo médico responsável.

A Anvisa reconhece a legitimidade da prescrição off label, desde que fundamentada em evidências científicas e respaldada pelo médico assistente.

Como agir diante da negativa do plano de saúde

O beneficiário que tiver o fornecimento do medicamento negado pode buscar o Poder Judiciário para obter uma liminar que garanta o tratamento imediato.

Documentos necessários:

Relatório médico detalhado com justificativa do tratamento;
Negativa de cobertura por escrito ou protocolos de atendimento;
Exames e laudos médicos;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano;
Comprovantes de pagamento das mensalidades.

É recomendável buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, para que o caso seja analisado conforme as peculiaridades do contrato e da prescrição médica.

Posso sofrer punição se entrar na Justiça contra o plano?

Não. O beneficiário não pode ser punido ou retaliado por exercer seu direito de questionar judicialmente uma negativa abusiva de cobertura.
Trata-se do exercício legítimo de um direito garantido pela Constituição e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted outubro 27th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

O que é o medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina)

O medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) é considerado um dos maiores avanços no tratamento do câncer de mama metastático HER2 positivo, tipo que representa cerca de 30% dos casos diagnosticados.
Apresentado pela primeira vez no estudo EMILIA, o fármaco demonstrou aumento significativo na sobrevida de mulheres em estágios avançados da doença. O medicamento possui registro na Anvisa e indicação expressa em bula para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático.

Negativa de cobertura: quando o plano de saúde recusa o Kadcyla

Após o insucesso de tratamentos anteriores, a paciente recebeu prescrição médica para o uso de Kadcyla como segunda linha de tratamento, em combinação com Absentron e Cloridrato de Ranitidina.
Mesmo com toda a documentação médica e comprovação de necessidade clínica, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento, alegando falta de autorização, sem apresentar justificativa técnica específica.

Por que a negativa de cobertura é considerada abusiva

Conforme a Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor, a operadora não pode interferir na escolha terapêutica feita pelo médico que acompanha o paciente.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já firmou entendimento de que o rol da ANS é taxativo com exceções, sendo obrigatória a cobertura de tratamento essencial, desde que comprovada sua eficácia e necessidade clínica.

Assim, quando há prescrição médica e o medicamento está devidamente registrado na Anvisa, a recusa do plano pode ser interpretada como abusiva, configurando violação ao direito à saúde.

Decisão judicial garante o tratamento com Kadcyla

No caso analisado, o juiz da 7ª Vara Cível do Foro Central de Curitiba determinou o fornecimento integral do tratamento no prazo de 24 horas, com base na Lei n.º 9.656/98.
A decisão destacou que os medicamentos antineoplásicos, mesmo de uso domiciliar, devem ser cobertos pelos planos de saúde quando comprovada a necessidade médica.

O que fazer diante da negativa de cobertura do plano de saúde

Em casos de negativa de cobertura:

Solicite justificativa formal da operadora, com o motivo da recusa por escrito;
Comunique a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para registrar a denúncia;
Reúna toda a documentação médica, incluindo relatório e exames que comprovem a necessidade do tratamento;
Procure orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, que possa analisar o caso de forma técnica e ética.

Documentos importantes para solicitar o tratamento

Para contestar uma negativa de cobertura, é recomendável reunir:

Relatório médico detalhado, exames e laudos;
Cópia da negativa do plano de saúde (e-mails, protocolos, correspondências);
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Contrato do plano de saúde;
Comprovantes das últimas mensalidades pagas.

O relatório médico é o documento central: deve conter a descrição do quadro clínico, a justificativa da prescrição e a urgência do tratamento.

Direito à saúde e acesso ao tratamento oncológico

O direito ao tratamento adequado está previsto na Constituição Federal e na Lei dos Planos de Saúde. Nenhum paciente pode ter seu tratamento interrompido ou negado sem justificativa técnica legítima.
A proteção judicial é um instrumento de garantia desse direito, respeitando os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e da proteção do consumidor.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted outubro 24th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Entenda quando é possível garantir a cobertura do Neulastim pelo plano de saúde no Brasil

Pacientes em tratamento quimioterápico podem apresentar efeitos colaterais como anemia, baixa imunidade e neutropenia — condição caracterizada pela contagem reduzida de glóbulos brancos, que aumenta o risco de infecções graves. O medicamento Neulastim (Pegfilgrastim) é indicado para reduzir a duração e a gravidade da neutropenia, favorecendo a recuperação do paciente.

Planos de saúde no Brasil negam cobertura alegando ausência no Rol da ANS

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Mesmo com prescrição médica, muitos planos de saúde no Brasil negam o fornecimento de medicamentos como o Neulastim, sob a justificativa de que ele não consta no Rol da ANS. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema 1.082, definiu que o Rol da ANS é taxativo com exceções, o que permite a cobertura quando há:

Evidências científicas de eficácia do tratamento;
Indicação médica fundamentada;
Ausência de substituto terapêutico no Rol.

O entendimento foi confirmado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que reforçou a importância de se preservar o direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal.

No caso analisado, uma paciente diagnosticada com Linfoma não Hodgkin teve a cobertura negada para os medicamentos Neulastim e Ribomustin, ambos com registro na Anvisa. O plano alegou uso “off label” e ausência no Rol da ANS, mas esses argumentos não se sustentam juridicamente, pois a Anvisa reconhece o uso off label como prática médica legítima, desde que amparada por comprovação científica.

Justiça determina fornecimento do Neulastim para paciente oncológica

Diante da negativa e da gravidade do quadro clínico, a paciente ingressou com ação judicial e obteve liminar favorável na 12ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, determinando o fornecimento dos medicamentos até a alta médica definitiva.

A decisão baseia-se na Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), no Código de Defesa do Consumidor e no direito constitucional à saúde, garantindo que a operadora não interfira na escolha terapêutica do médico.

O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento

Se o plano de saúde negar a cobertura do Neulastim, o paciente pode buscar o Poder Judiciário e solicitar liminar para garantir o início imediato do tratamento.

Documentos necessários para ingressar com a ação:

Relatório médico detalhado e exames que justifiquem o uso do medicamento;
Comprovante da negativa do plano (documentos, protocolos, e-mails ou cartas);
Carteirinha do plano, RG, CPF e contrato;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá avaliar o caso e apresentar os fundamentos legais e científicos que justifiquem a urgência do tratamento.

Paciente pode sofrer punição por acionar a Justiça?

Não. O beneficiário não pode ser punido ou retaliado pelo plano de saúde por ingressar com ação judicial. A negativa indevida é considerada abusiva e pode gerar responsabilidade civil da operadora.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted outubro 22nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

O que é Esbriet® (Pirfenidona)

Esbriet® é um medicamento indicado para fibrose pulmonar idiopática (FPI), doença grave caracterizada pela substituição dos tecidos pulmonares por cicatrizes, prejudicando a oxigenação do sangue.

Principais funções do medicamento:

Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados

Reduz inflamação nos pulmões;
Retarda a formação de células de fibrose;
Ajuda a conter a progressão da doença, principalmente em pacientes idosos.

Sem tratamento adequado, a sobrevida dos pacientes pode ser significativamente reduzida.

Por que o plano de saúde nega o medicamento

Embora aprovado pela Anvisa, muitos planos negam Esbriet® alegando que não consta no Rol da ANS.

Importante:

A ausência do medicamento no Rol da ANS não isenta o plano de fornecer o tratamento necessário;
Negar cobertura quando há prescrição médica é considerado abusivo e ilegal.

Base legal e jurisprudência

Lei 9.656/98: obriga planos a fornecer tratamentos essenciais indicados por médicos;
Súmulas 95, 96 do TJSP: reforçam que a negativa de cobertura é abusiva mesmo que o medicamento não esteja no Rol da ANS;
Decisão judicial exemplar: na 11ª Vara Cível de Santo Amaro (SP), foi concedida liminar garantindo Esbriet® para paciente idosa, confirmando que a negativa não se justifica.

Como ingressar com ação judicial para garantir cobertura

Passo 1: Reunir documentos

Relatórios, laudos e exames médicos que comprovem a necessidade do tratamento;
Protocolos, e-mails ou cartas da negativa do plano;
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Contrato do plano de saúde;
Últimos três comprovantes de pagamento das mensalidades.

Passo 2: Consultar advogado especializado

Profissional com experiência em Direito à Saúde;
Preparar o pedido de liminar para início imediato do tratamento.

Passo 3: Ação judicial

O advogado ingressa com ação detalhando fatos e fundamentação legal;
O pedido de liminar pode garantir fornecimento imediato do medicamento.

FAQ – Perguntas Frequentes

1. Esbriet® está no Rol da ANS?
Não. Mesmo assim, a cobertura é obrigatória quando há prescrição médica.

2. Posso recorrer à Justiça se meu plano negar o medicamento?
Sim. É possível solicitar liminar judicial para garantir fornecimento imediato.

3. Quais documentos são necessários para a ação judicial?
Laudos médicos, exames, documentos da negativa, contrato do plano, comprovantes de pagamento e documentos pessoais.

4. O plano pode questionar a prescrição médica?
Não. Apenas o médico determina o tratamento adequado.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted outubro 21st, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Tofersen (Qalsody) oferece nova esperança no tratamento da ELA. Entenda quando o plano de saúde é obrigado a importar o medicamento e como solicitar.

A Esclerose Lateral Amiotrófica, mais conhecida como ELA, é uma doença neurodegenerativa progressiva, que, segundo o Ministério da Saúde, afeta o sistema nervoso central e leva à perda gradual dos movimentos voluntários dos músculos, resultando em fraqueza, dificuldade para falar, engolir e respirar.

A ELA é diagnosticada, segundo a Associação Brasileira de Neurologia, em 0,3 a 2 indivíduos por 100.000 a cada ano, o que a faz ser considerada rara.

O físico britânico Stephen Hawking é um exemplo de paciente afetado pela Esclerose Lateral Amiotrófica. Ele faleceu em 2018, antes de surgir um medicamento que se tornou esperança para quem sofre com a condição.

O Tofersen (Qalsody), segundo estudos clínicos, desacelera o declínio funcional e até mesmo estabiliza pacientes já acometidos pela ELA com mutações no gene SOD1.

Advogada Estela Tolezani, sócia do Vilhena Silva Advogados

O medicamento, no entanto, é de alto custo. Na Europa, o tratamento, segundo estimativa da agência reguladora europeia, é de cerca de 360 mil euros por ano. No Brasil, o Tofersen ainda não foi aprovado, mas isso não impede que ele seja importado e utilizado por quem tem ELA.

A advogada Estela Tolezani, sócia do Vilhena Silva Advogados, explica como é possível conseguir o medicamento no Brasil pelo plano de saúde e esclarece as principais dúvidas sobre o assunto. Confira!

Entenda se planos de saúde no Brasil são obrigados a fornecer o Tofersen para pacientes com ELA

Apesar de já ter sido aprovado por agências reguladoras no exterior (Food and Drug Administration – FDA), nos Estados Unidos, e pela Agência Europeia de Medicamentos, EMA), na Europa), o Tofersen ainda não possui registro oficial na Anvisa, a agência reguladora brasileira.

Isso não impede, no entanto, os planos de saúde de fornecê-lo. Embora o Tema 990 do STJ desobrigue as operadoras de custear remédios importados, o Tofersen se enquadra em uma exceção. Como ele é indicado para uma doença rara, o Tema 990 não deve ser aplicado, conforme entendimento já consolidado do ministro Paulo Sanseverino.

Saiba como proceder para operadora de plano de saúde importar o Tofersen

É preciso que o paciente demonstre que sua doença é rara por meio de relatórios médicos.

Há ainda dois outros requisitos para que as operadoras sejam obrigadas a importar um medicamento sempre que ele for prescrito por um médico:

– Ter registro em agências reguladoras renomadas no exterior.

– Não ter substituto terapêutico no Brasil.

O Tofersen se enquadra em todas as exigências para ser importado pelo plano de saúde?

Sim, ele trata uma doença rara, foi aprovado pelo FDA em 2023 e pela EMA em 2024. Além disso, não existe outro medicamento que o substitua.

Como dar entrada no pedido?

É preciso procurar a operadora de saúde via administrativa e solicitar o tratamento com Tofersen.

Para isso, é preciso apresentar relatório médico detalhado sobre a condição do paciente, mostrar que a ELA se enquadra na lista de doenças raras estipuladas pelo Ministério da Saúde e relatar que não há substituto terapêutico.

O plano precisará, então, providenciar a importação do tratamento.

O que fazer se o plano não autorizar o tratamento com Tofersen?

Como se trata de um medicamento de alto custo e sem registro na Anvisa, os planos podem argumentar que não são obrigados a custear o tratamento. Mas essa negativa não procede.

Em caso de negativa, é preciso judicializar a questão. Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com uma ação contra o plano de saúde. O profissional irá apresentar todos os argumentos jurídicos a favor da importação e dar entrada em um pedido de liminar, que é rapidamente analisado pelo juiz.

Caso a liminar seja deferida, o plano terá que dar início à importação do Tofersen no prazo estipulado pela Justiça, que costuma ser de poucos dias.

Não deixe de lado seu direito ao tratamento!

“Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.”

Posted outubro 21st, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Negativa de planos de saúde em cirurgias ortopédicas

Emerson Nepomuceno, advogado do Vilhena Silva Advogados

A negativa de cobertura por planos de saúde para cirurgias ortopédicas, especialmente as de quadril e coluna, é uma realidade enfrentada por muitos beneficiários no Brasil.
Essa situação, que impõe um fardo emocional e físico a pacientes já fragilizados, muitas vezes se baseia em justificativas consideradas abusivas e ilegais pela legislação e pela jurisprudência.
Este artigo explica as principais causas dessas negativas, os direitos dos pacientes e as estratégias eficazes para contestá-las.

Causas comuns de negativa de cobertura pelos planos de saúde

Os planos de saúde costumam apresentar diferentes motivos para negar cirurgias de quadril e coluna. As mais frequentes incluem:

Procedimento fora do Rol da ANS:
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que representa as coberturas mínimas obrigatórias.
A jurisprudência tem reiterado que esse rol é exemplificativo, e não taxativo, o que significa que procedimentos com indicação médica e eficácia comprovada podem ter cobertura mesmo que não constem na lista da ANS.
Caráter estético do procedimento:
Cirurgias ortopédicas indicadas para doenças ou lesões, como artroplastias de quadril ou intervenções na coluna por hérnia de disco, possuem caráter reparador e funcional, e não estético.
Falta de cobertura contratual:
Cláusulas contratuais que excluem procedimentos essenciais à saúde e à vida do paciente são frequentemente consideradas abusivas e nulas pelos tribunais.
Negativa de materiais e próteses:
Muitos planos alegam cobrir apenas o ato cirúrgico, excluindo materiais, próteses e órteses. Entretanto, o entendimento majoritário da Justiça é de que a cobertura deve incluir todos os itens indispensáveis para o sucesso do tratamento.
Condições pré-existentes:
A negativa com base em condição pré-existente pode ser contestada, especialmente quando não há má-fé do paciente ou quando o prazo de carência já foi cumprido.

Direitos e obrigações dos planos de saúde

Obrigatoriedade de cobertura

Conforme a legislação brasileira e as normas da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias ortopédicas indicadas pelo médico para o tratamento de doenças e lesões que afetam ossos, articulações, ligamentos, tendões e músculos.
Isso inclui procedimentos como artroplastias (prótese de quadril e joelho) e cirurgias de coluna para hérnia de disco ou estenose.
O Rol da ANS serve como referência para as coberturas mínimas, mas não limita o direito do paciente à assistência integral.

Cobertura de materiais e próteses

É direito do paciente que o plano de saúde cubra os custos de próteses, órteses e materiais especiais necessários à cirurgia.
A autorização da cirurgia sem o fornecimento desses itens é prática considerada abusiva, pois compromete a efetividade do tratamento e a recuperação do paciente.

Como contestar a negativa de cirurgia

Em caso de negativa de cobertura, o paciente pode adotar as seguintes medidas:

Solicitar a negativa por escrito:
O plano de saúde deve fornecer a negativa formalmente, informando o motivo da recusa. Esse documento é essencial para qualquer contestação posterior.
Reunir toda a documentação médica:
O relatório médico deve conter diagnóstico, justificativa da cirurgia, quadro clínico, materiais indicados (se houver) e os riscos da não realização do procedimento.
Consultar um advogado especializado em Direito da Saúde:
Esse profissional pode orientar sobre os caminhos adequados para resguardar os direitos do paciente e auxiliar na análise da viabilidade jurídica do caso.
Envio de notificação extrajudicial:
Em alguns casos, uma notificação formal enviada por um advogado pode levar o plano a reavaliar a negativa.
Ação judicial com pedido de liminar:
Em situações urgentes, é possível ingressar com ação judicial para que o juiz determine, em caráter liminar, a cobertura imediata da cirurgia e dos materiais necessários.
A Justiça tem priorizado o direito à saúde e à vida, reconhecendo a soberania da indicação médica.

Entendimentos dos tribunais

Rol da ANS é exemplificativo: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e diversos tribunais entendem que o rol é uma referência mínima de cobertura, e não uma lista exaustiva.
Cobertura integral: A negativa de materiais, próteses ou órteses indispensáveis é abusiva, pois inviabiliza o tratamento.
Prevalência da indicação médica: A escolha do tratamento e dos materiais compete ao médico assistente, e o plano de saúde não pode interferir nessa decisão, desde que exista justificativa técnica.
Dano moral: A recusa indevida de cobertura, quando causa agravamento do quadro clínico ou sofrimento adicional ao paciente, pode gerar indenização por danos morais.

A negativa de planos de saúde para cirurgias de quadril e coluna é uma prática recorrente, mas na maioria das vezes pode ser revertida.
Com conhecimento dos direitos, documentação médica adequada e orientação jurídica especializada, é possível buscar a garantia do tratamento prescrito.

Posted outubro 3rd, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Síndrome de Hunter: Plano de saúde deve fornecer Idursulfase (Elaprase)?

Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados

A Síndrome de Hunter, também conhecida como Mucopolissacaridose tipo II, é uma alteração genética que provoca insuficiência de uma enzima responsável por degradar uma substância chamada mucopolissacarídeos ou glicosaminoglicanos(GAG).

O acúmulo dessa substância nas células causa uma série de problemas, como aumento de órgãos como baço e fígado, comprometimento das vias respiratórias, alterações faciais e problemas de mobilidade.

A Síndrome de Hunter atinge mais pessoas do sexo masculino e é considerada rara, pois acomete 1 a cada 155 mil nascidos vivos.

O medicamento Idursulfase, comercializado como Elaprase, é uma terapia enzimática de reposição, capaz de melhorar a mobilidade de pacientes com a Síndrome de Hunter, facilitando o seu dia a dia.

O remédio já foi aprovado pela Anvisa no Brasil, mas nem todos os pacientes conseguem tomar a injeção intravenosa semanal recomendada pelo fabricante. Afinal, cada dose custa cerca de R$ 14 mil.

Não é preciso, no entanto, desistir do tratamento. A advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, explica que é possível conseguir o Idursulfase (Elaprase) pelo plano de saúde. Confira como proceder:

Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento com o Idursulfase (Elaprase)?

Até pouco tempo atrás, os planos de saúde costumavam negar o custeio de medicamentos fora do Rol da ANS, alegando que não eram obrigados a fornecer tratamentos que não estavam na lista.

As operadoras ignoravam o caráter exemplificativo da lista e insistiam que ela era taxativa, ou seja, que só remédios no rol deviam ser fornecidos.

Recentemente, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que os planos são, sim, obrigados a custear tratamentos fora do Rol da ANS. E determinou cinco critérios para que os planos de saúde forneçam os medicamentos e tratamentos fora da listagem.

Para os pacientes, essa decisão trouxe a certeza que de que não haverá mais negativas sem justificativa adequada, ampliando o acesso ao tratamento.

Quais são os critérios para conseguir o Idursulfase pelo plano de saúde?

Todos os medicamentos fora do Rol da ANS, como no caso do Idursulfase, precisam obedecer a cinco critérios, ao mesmo tempo, para serem fornecidos pelo plano de saúde. São eles:

– O tratamento ter sido prescrito por médico ou odontólogo habilitado;

– Não existir negativa expressa ou pendência de análise de atualização do Rol da ANS;

– Inexistir alternativa terapêutica que já esteja na listagem da ANS;

– Comprovação da eficácia e segurança do tratamento baseadas em evidências;

– Registro na Anvisa.

Como se deve proceder para conseguir que o plano custeie o Idursulfase para Síndrome de Hunter?

O primeiro passo é entrar com um pedido administrativo junto à operadora. Como o Idursulfase se encaixa nos critérios fixados pelo STF, não há motivo para negativa.

É importante que o médico que prescreveu o Idursulfase faça um relatório detalhado, explicando a importância do tratamento e esclarecendo que não há substituto terapêutico para ele.

O que fazer se o Idursufase (Elaprase) for negado pela operadora?

Se a operadora negar o custeio, uma alternativa é procurar um advogado especialista em Direito à Saúde.

Ele pode ingressar com uma ação mostrando que o Idursufase (Elaprase) obedece a todos os parâmetros e que a negativa é injustificada.

O profissional poderá entrar com um pedido de liminar, analisado em poucos dias. Se ela for deferida, o tratamento será fornecido de forma rápida. Poderá ser fixada uma multa à operadora em caso de atraso.

Não deixe de lutar pela sua saúde. O fato de um medicamento não estar no Rol da ANS não impede que ele seja fornecido pelo plano de saúde!

“Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.”

Posted outubro 2nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Teste Genético Foundation One: direito à cobertura pelo plano de saúde

O Teste Genético Foundation One é um exame avançado que identifica alterações genéticas em células de pacientes com câncer. Os resultados permitem que o médico obtenha informações detalhadas para definir um tratamento personalizado, aumentando as chances de sucesso. Geralmente, é indicado em casos de câncer avançado ou metastático, quando outras terapias já se mostraram insuficientes.

Neste contexto, a realização de exames como o Foundation One é fundamental para que o médico possa adotar uma conduta mais assertiva e eficaz, em tempo hábil para preservar a vida do paciente.

Cobertura do plano de saúde

Quando prescrito por médico habilitado, especialmente em situações em que não há alternativa terapêutica disponível no rol da ANS, o plano de saúde deve custear o exame.

Embora seja comum que operadoras aleguem que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, essa negativa é considerada abusiva. O plano de saúde não pode determinar o tratamento do paciente; sua obrigação é autorizar e custear exames necessários para doenças previstas no contrato, conforme entendimento do STF e da jurisprudência.

De acordo com decisão recente do Supremo Tribunal Federal, os planos de saúde devem cobrir tratamentos e exames não incluídos no rol da ANS, desde que atendam aos seguintes critérios cumulativos:

Prescrição por médico habilitado;
Ausência de alternativa terapêutica prevista no rol da ANS;
Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências médicas;
Registro do procedimento ou medicamento na Anvisa;
Necessidade expressa para o tratamento do paciente.

Entendimento do Poder Judiciário

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reiterado que a negativa de cobertura de exames indicados por médico é abusiva:

STJ: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.”

Além disso, decisões recentes, como a da Juíza Andrea Ferraz Musa, da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP, determinaram que o plano realizasse o exame Foundation One prescrito, destacando o perigo de dano ao paciente caso o exame não fosse realizado, prejudicando o tratamento oncológico.

O que fazer em caso de negativa Foundation One

Se o plano de saúde negar a cobertura do exame, é possível buscar o Poder Judiciário, incluindo pedido de liminar para autorização imediata.

É importante reunir a documentação completa:

Relatórios médicos, laudos e exames que justifiquem a necessidade do procedimento;
Provas da negativa do plano (protocolos, e-mails, cartas);
Documentos pessoais e contratuais (carteirinha do plano, RG, CPF, contrato);
Comprovantes de pagamento das mensalidades.

O paciente oncológico não deve aguardar diante de uma negativa de cobertura. Agir dentro da lei garante acesso a exames como o Foundation One, decisivos para definir tratamentos eficazes, preservando o direito à saúde e à vida.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted setembro 28th, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Entenda os direitos do paciente e a cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde

A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, como o Avastin® (bevacizumabe), é um tema que gera muitas dúvidas e discussões. No Brasil, os planos de saúde negam frequentemente o fornecimento de medicamentos sob alegações de uso off label ou por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

No entanto, o entendimento predominante dos tribunais e da própria legislação é que, havendo prescrição médica justificada e registro do medicamento na ANVISA, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.

O que significa uso “off label”

O termo off label é utilizado quando um medicamento é prescrito para uma finalidade não descrita originalmente na bula aprovada pela ANVISA. Apesar disso, os tribunais têm entendido que, se houver indicação médica expressa, o plano de saúde não pode interferir na conduta do médico.

O que fazer se o plano de saúde negar o Avastin®

Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados

Se o plano de saúde se recusar a custear o Avastin®, você pode:

Solicitar a negativa por escrito;
Reunir relatório médico detalhado, laudos e exames;
Buscar orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar o caso e orientar sobre as medidas cabíveis;
Dependendo da situação, pode ser possível ingressar com ação judicial para garantir o acesso ao tratamento.

Importante lembrar

A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico.
O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o relatório médico e o histórico clínico do paciente.

Aviso importante: Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a orientação individualizada de um advogado ou profissional de saúde. Para decisões jurídicas ou médicas, consulte um especialista.