Arquivo de Direito do consumidor

Posted junho 2nd, 2025 by Iara & filed under Notícias.

Entenda seus direitos, os prazos e como garantir um novo plano de saúde após o fim da Golden Cross

Advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados

Em maio, a ANS decretou a liquidação extrajudicial da Golden Cross por ter encontrado, segundo a agência, ”anormalidades econômicas-financeiras e administrativas graves, que colocam em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde dos beneficiários”.

Isso quer dizer que, se você é beneficiário da Golden Cross, vai perder seu plano de saúde atual. Será preciso procurar outra operadora e fechar novo contrato para continuar tendo direito a atendimento médico e hospitalar.

Para tentar facilitar esse processo, a ANS determinou que os usuários da Golden Cross tenham direito à portabilidade especial de carências. Pouca gente sabe o que isso significa e, para esclarecer esse e outros pontos relativos ao fim da Golden Cross, conversamos com o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados.

Ele explicou a diferença entre portabilidade normal e especial, chamou a atenção para os prazos que os clientes Golden Cross têm e alertou que, no processo de migração de operadora, podem surgir dificuldades. Entenda quais são e o que pode ser feito para vencê-las. Confira o material abaixo e tire suas dúvidas:

O que é portabilidade especial de carências?

É um recurso que permite que os usuários troquem de plano sem cumprir novos prazos de carência ou os requisitos da portabilidade normal, como ter no mínimo dois anos de plano. O usuário da Golden Cross poderá fazer a migração caso tenha menos de dois anos de contrato, o que não acontece na portabilidade tradicional.

Qual o prazo para que o usuário da Golden Cross troque de plano?

A ANS estabeleceu um prazo de 60 dias após a liquidação extrajudicial para que possa ser feita a portabilidade especial, que é mais flexível. Isso quer dizer que o prazo para essa migração se encerra em 11 de julho. É importante que os usuários fiquem atentos à data para não terem que, caso percam o prazo, começar uma contratação do zero.

O novo plano precisa manter a mesma rede de atendimento da Golden Cross??

Não. A nova operadora poderá ter uma rede diferente de médicos, hospitais e clínicas. Procure migrar para uma empresa que tenha uma rede que atenda aos seus interesses, seja pela localização ou qualidade de atendimento.

Como usuário Goldem Cross pode fazer a portabilidade especial?

1) A primeira medida é consultar planos compatíveis. Para isso, acesse o site oficial da ANS e acesse a Guia ANS de Planos de Saúde. Confira a lista dos que se enquadram no seu caso.

Também é possível procurar atendimento na agência reguladora.

2) Após definir o novo plano, separe os documentos necessários para realizar a portabilidade especial de carências. Também anexe os comprovantes dos últimos pagamentos à Golden Cross.

3) Com isso em mãos, procure a nova operadora ou peça para seu corretor entrar em contato.

A migração é simples ou os usuários da Golden Cross poderão encontrar dificuldades?

Na teoria, essa migração ocorreria sem maiores transtornos, mas, na vida real, pode haver problemas. A portabilidade especial só funciona para quem é jovem e saudável. Pessoas idosas ou com doenças preexistentes podem ter dificuldades para serem aceitas. As operadoras não explicitam o motivo, mas simplesmente recusam a contratação. A ANS não possui um mecanismo de proteção para monitorar ou garantir a portabilidade, o que pode impactar boa parte dos usuários.

O que fazer em casos de recusa por parte do novo plano?

Procure entrar em contato com a operadora e peça uma explicação por escrito. Insista e peça uma revisão do seu caso.

Se a recusa permanecer, procure um advogado especialista em Direito à Saúde. Ele poderá orientá-lo como proceder, pois nenhum plano de saúde pode recusar um usuário em função da idade ou doença prévia.

Estava sendo atendido pela Amil como cliente Golden Cross. O que fazer agora?

A Amil já esclareceu que continuará atendendo os clientes Golden Cross até a data de vigência do plano, de acordo com o último pagamento de mensalidade. Se sua data de vencimento era, por exemplo, 5 de maio, será atendido pela Amil até 30 dias depois dessa data.

Posted maio 26th, 2025 by vilhena_silva & filed under Problemas Contratuais.

A preocupação com o bem-estar da família é um dos principais motivos que levam os titulares de planos de saúde a buscarem a inclusão de dependentes, como filhos, cônjuges e até netos. Porém, muitas operadoras se recusam a incluir o neto como dependente no plano de saúde, alegando limitações contratuais.

Neste artigo, explicamos o que diz a lei, como agir diante da negativa da operadora e de que forma um advogado pode garantir esse direito na Justiça.

É possível incluir neto como dependente no plano de saúde?

Sim. Embora algumas operadoras neguem esse direito, alegando que apenas cônjuges e filhos são permitidos como dependentes, a inclusão do neto em plano de saúde pode ser legalmente amparada, especialmente quando há previsão contratual.

Foi o que aconteceu com um morador de São Paulo, titular de plano médico-hospitalar, que buscou a inclusão do neto recém-nascido. Mesmo com cláusula que previa a inclusão de novos dependentes, a operadora negou o pedido, obrigando o consumidor a recorrer à Justiça.

O que diz a lei sobre a inclusão de dependente no plano de saúde?

Advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante, em seu artigo 35, o direito à cobertura nos casos de planejamento familiar. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o usuário contra cláusulas abusivas e interpretações unilaterais dos contratos.

Segundo a advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados:

“As operadoras costumam interpretar cláusulas contratuais de forma mais favorável a elas, especialmente quando se trata da inclusão de crianças, que ficam isentas de carência. Isso é visto como prejuízo financeiro para a operadora.”

Quando a Justiça reconhece o direito à inclusão?

Em decisão recente, o juiz da 1ª Vara Cível da Regional de Pinheiros, Paulo Henrique Garcia, concedeu liminar para inclusão de neto em plano de saúde, entendendo que o contrato autorizava a inclusão e que o caso envolvia risco à saúde do bebê.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reafirmou o entendimento de que planos de saúde devem incluir o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, como dependente, sem exigência de novo período de carência.

Como um advogado pode ajudar?

Ao enfrentar a negativa da operadora, contar com um advogado especialista em direito à saúde é essencial. Ele pode:

Analisar o contrato do plano;
Verificar se há previsão para inclusão de dependentes;
Entrar com ação judicial e solicitar liminar;
Garantir a inclusão do neto sem carência, conforme decisões judiciais recentes.

Se o seu contrato prevê a possibilidade de incluir parentes como dependentes, a operadora não pode recusar a inclusão do neto de forma injustificada. Essa negativa é abusiva e pode ser revertida com apoio jurídico.

Não desista dos seus direitos!

Posted março 10th, 2025 by priscila_picholari & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Número de centenários com plano de saúde cresce 42% em cinco anos. Aumento foi divulgado em relatório da ANS; idosos enfrentam dificuldades para pagar mensalidades caras e têm coberturas recusadas com frequência por convênios

Jornal Folha de S. Paulo | Saúde | Luana Lisboa

Pedrina Ramos de Souza, 98, em seu apartamento em São Paulo; ela tem tido dificuldade para acessar alguns tratamentos via plano de saúde, mesmo pagando R$ 9.800 de mensalidade – Bruno Santos/Folhapress

Entre 2019 e 2024, à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) registrou um crescimento de 42% no número de centenários beneficiários de planos de saúde, conforme relatório divulgado pela própria agência. A quantidade subiu de 7. 636 para 10. 845, O que representa quase um terço dessa população no Brasil -estimada em 37. 814 em 2024, conforme o documento.

O salto pode ser atribuído principalmente à maior longevidade da população e não necessariamente à maior adesão aos convênios por esse grupo, de acordo com especialistas.

Os valores cobrados pelos planos são altos, e a dificuldade em manter em dia o pagamento é uma realidade para muitos.

Heloísa Damásio Borges, 73, afirma que seu pai gasta R$23. 383 mensais para manter o Sul América Executivo. Altino Damásio, 105, envelheceu como plano, e o aumento gradativo das mensalidades resultaram em valor hoje considerado abusivo pela filha, que entrou na Justiça para tentar reaver uma parte do dinheiro.

“Faz 20 anos que estamos com esse plano. Só o último reajuste, no ano passado, foi de R$ 5. 000. Não saímos [do convênio] por que ninguém aceita meu pai nessa idade”, diz a filha.

Embora recusar clientes seja algo vedado pela ANS, a prática é corriqueira e representa outro problema que consumidores nessa idade costumam enfrentar.

Damásio usa uma sonda gástrica, tem problemas nas cordas Vocais e vez ou outra precisa ser internado. O plano, no entanto, negou o serviço de home care, apesar de pedidos médicos.

SulAmérica comenta o caso

Procurada para comentar o caso, a SulAmérica afirmou que o plano mencionado é coletivo por adesão e que a aplicação dos reajustes é de responsabilidade da administradora de benefícios. Sobre a recusa de assistência domiciliar, disse que a cobertura segue as condições contratuais e a necessidade clínica avaliada tecnicamente.

A maioria dos centenários está em planos individuais (44, 1%) e nas cooperativas médicas (37, 5%), diz o levantamento.

A perspectiva, de acordo com escritórios de advocacia, é também de aumento no número de idosos que buscam a Justiça para resolver os problemas que têm com as operadoras.

Especialista em Direito à Saúde comenta dificuldade dos idosos

Segundo Thaís Kechichian Alonso, sócia do Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, as ações são motivadas por reajustes abusivos, dificuldades de acesso a tratamentos, questões envolvendo portabilidade de carência e cancelamentos unilaterais.

Coma redução da renda devido à aposentadoria, os idosos muitas vezes dependem da ajuda das famílias para pagar o plano. É o caso de Pedrina Ramos de Souza, 98, que, embora tenha poupado parte de sua renda como professora, ainda assim precisa da ajuda da sobrinha-neta para pagar a mensalidade de cerca de R$ 9. 800 do plano de saúde, sem falar nos gastos com medicação e outras necessidades.

“Por ela tirava o plano, mas não tem como fazermos isso. Da última vez ela caiu, teve uma internação grave, e no hospital falaram para a gente que teríamos que ter home care”, diz Marta Brito, 47, sobrinha-neta de Pedrina.

Beneficiários centenários estão em uma posição especialmente frágil no sistema de saúde suplementar, afirma Bruno Becker, sócio no Berardo Advogados. “A maioria dos problemas decorre de contratos antigos, assinados antes das regras atuais. Com o tempo, a regulação mudou, criando conflitos entre expectativas iniciais e a realidade do mercado, o que gerou disputas sobre reajustes e rescisões”, diz.

O economista Rudi Rocha, professor da FGV (Fundação Getulio Vargas) e diretor de pesquisa do Ieps (Instituto de Estudos para Políticas de Saúde), diz que o envelhecimento das carteiras acontece mesmo com muitos idosos que deixam as operadoras.

Conforme dados da ANS, em junho de 2024, as adesões na faixa de centenários ficou muito aquém dos cancelamentos (4. 241 cancelamentos contra 746 adesões) por motivos que incluem óbito, iniciativa do beneficiário, desligamento e inadimplência.

Realidade é a mesma a partir dos 60 anos – Número de centenários com plano de saúde cresce 42%

A realidade é a mesma a partir dos 60 anos em geral, e oposta para beneficiários de o a 39 anos. A entrada de jovens é importante para equilibrar os negócios nas operadoras e proporcionar preços e reajustes menores para o beneficiário, inclusive o idoso, segundo Gustavo Ribeiro, da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).

Para Marina Paullelli, advogada do programa de saúde do Idec (Instituto de Defesa de Consumidores), é essencial que o idoso não seja visto como um problema ou como um consumidor que encarece o plano de saúde.

Quando o cliente se depara com uma prática abusiva ou uma conduta que deseja questionar, é direito dele buscar uma solução junto ao operador de plano de saúde. Na ausência de resposta, pode buscar um órgão de defesa do consumidor como o Procon.

Pode, ainda, registrar uma queixa na ANS, afirma Léo Rosenbaum. Em último caso, o consumidor pode buscar a Justiça, com base no Código de Defesa do Consumidor e no Estatuto da Pessoa Idosa, que proíbem discriminação por idade.

“Em casos urgentes, como negativa de exames importantes, é possível pedir uma liminar judicial para garantir a cobertura imediata, desde que haja risco à saúde ou prescrição médica clara. Outra opção é usar a portabilidade de carências para trocar de plano sem perder direitos”, finaliza Rosenbaum.

A ANS orienta que, caso o usuário não consiga resolver o problema com a operadora, deve registrar uma reclamação em um dos seus canais de atendimento.

A professora aposentada Pedrina Ramos de Souza, 98, tem problemas para acessar tratamentos pelo plano de saúde

Faz 20 anos que estamos com esse plano. Só o último reajuste, no ano passado, foi de R$ 5. 000. Não saímos [do convênio] porque ninguém aceita meu pai nessa idade

Heloisa Damásio Borges filha de Altino Damásio, 105, que paga R$ 23. 383 mensais de plano de saúde

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Posted fevereiro 13th, 2025 by priscila_picholari & filed under Tratamento Médico.

Radioembolização com Yttrium-90: saiba se plano de saúde deve custear. O câncer hepático atinge cerca de 10.700 pessoas por ano no Brasil, segundo estimativas do Ministério da Saúde. A maior parte dos pacientes é do sexo masculino: serão diagnosticados 6.390 homens em 2025 e 4.310 mulheres.

Se você está passando pelo desafio de ter um tumor no fígado, ou conhece alguém que esteja enfrentando a situação, deve se informar sobre os diferentes tipos de tratamento.

O médico irá escolher o mais adequado para seu caso após analisar o estágio do tumor e sua situação de saúde.

Conheça os principais tratamentos

Segundo o Instituto Vencer o Câncer, dentre as opções possíveis está a retirada de uma parte do fígado, técnica normalmente empregada quando os tumores são únicos e pequenos.

Em casos em que os tumores comprometem a função hepática e a cirrose impede a retirada de uma parte do órgão, o profissional de saúde pode optar pelo transplante de fígado.

Quando os dois procedimentos acima não são os mais indicados, há a possibilidade de tratamentos como ablação por radiofrequência e a alcoolização.

Na ablação por radiofrequência, o tumor recebe ondas que provocam aumento da temperatura em seu interior; na alcoolização, doses de álcool são injetadas no tumor para destruir as células malignas.

Há ainda a alternativa da quimioembolização, uma injeção de agentes quimioterápicos dissolvidos em microesferas, que são introduzidos no interior da artéria que nutre a região onde o tumor se encontra, atacando as células malignas.

Saiba como funciona a Radioembolização com Yttrium-90

Um dos tratamentos mais novos para os casos intermediários e avançados é a radioembolização com Yttrium-90. O procedimento consiste na infusão de partículas do radioisótopo em microesferas, que, através das artérias, chegam ao fígado, destruindo apenas o tumor e preservando as células saudáveis.

Uma das vantagens da radioembolização com Yttrium-90 é que ela causa menos toxidade, como dor abdominal, febre, náusea e vômito, de acordo com a National Library of Medicine, que faz parte do Centro Nacional de Pesquisa em Biotecnologia dos Estados Unidos.

Plano de saúde deve fornecer Radioembolização com Yttrium-90

Depois de saber mais sobre os tipos de tratamento para a doença, você deve estar se perguntando: será que eu consigo os tratamentos mais modernos, como a radioembolização com Yttrium-90, pelo meu plano de saúde?

Tatiana Kota, Advogada especialista em saúde

A advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, explica que é possível, sim, conseguir o tratamento de radioembolização com Yttrium-90 pelo plano de saúde.

Um dos motivos, diz a especialista em Direito à Saúde, é que o câncer hepático faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID e, segundo a Lei 9656/98 , que rege os planos de saúde, todas as doenças que constam na lista devem ser cobertas pelo plano de saúde.

Além disso, a radioembolização hepática está prevista no Rol de procedimentos da ANS!

A ANS previu algumas Diretrizes de Utilização (DUT) para o procedimento. Essas regras levam em conta sexo, idade do paciente, estágio da doença etc. A agência não menciona o Yttrium-90. Mas, fique atento, se ele for prescrito, a ausência do fármaco no rol não se sobrepõe à decisão médica!

Se o médico prescrever a radioembolização com Yttrium-90 como melhor alternativa para o seu tratamento, a decisão dele deve prevalecer. É o que garante a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Ela já determinou que:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Outra garantia que os pacientes têm se baseia em uma decisão do Superior Tribunal de Justiça, que estabeleceu que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura”. Clique aqui para consultar a decisão.

O que fazer se o plano não fornecer a radioembolização com Yttrium-90?

Se você tiver problemas relacionados à negativa de cobertura da radioembolização com Yttrium-90, deve:

Em primeiro lugar, procurar o seu plano de saúde, através do Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da operadora. Explique o caso e não esqueça de anotar o número de protocolo.
Se não houver retorno em até cinco dias, você pode registrar uma reclamação na ANS, através do Disque ANS, cujo formulário eletrônico está disponível no site da agência, ou presencialmente. É possível consultar os núcleos da ANS em várias regiões do país.
Há ainda outras opções de reclamações, como a plataforma Consumidor.gov.br, o Procon de sua cidade ou estado, ou o Idec.
Outra alternativa é procurar a Justiça. Consulte um advogado especialista em Direito à Saúde para tirar suas dúvidas e orientá-lo legalmente. No primeiro contato, leve a recusa do plano de saúde, comprovante dos três últimos pagamentos à operadora, documentos pessoais. Será necessário também providenciar laudos médicos que comprovem a condição do paciente e a prescrição do tratamento mais indicado para o caso.

A Justiça é capaz de proteger os seus direitos. Se necessário, recorra a ela!

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Posted fevereiro 12th, 2025 by priscila_picholari & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Plano de saúde sem emergência e internação? ANS fará consulta pública sobre modelo simplificado mais barato. Agência reguladora quer testar novo modelo, que também não teria pronto-socorro ou tratamentos. Especialistas veem problemas

O Globo Online | Economia / Defesa do Consumidor | Por Caroline Nunes — Rio

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos privados, deu mais um passo para autorizar o funcionamento de um novo modelo, mais simples, com cobertura apenas de exames e consultas. Na segunda-feira, o órgão federal aprovou consulta e audiência públicas sobre a criação de um ambiente regulatório experimental para testar o modelo, que não incluiria acesso a pronto-socorro, internação e terapias.

Para especialistas, a modalidade levaria consumidores para planos ainda mais limitados, enquanto entidades que representam operadoras de saúde veem como uma possibilidade de ofertar serviços mais baratos, que caibam no bolso de um número maior de famílias.

O diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Alexandre Fioranelli, destacou, em nota, que apenas 25% dos brasileiros têm planos de saúde. Isso gera sobrecarga no Sistema Único de Saúde (SUS) e uma grande demanda reprimida por planos de saúde.

Três fatores dificultam o acesso da maioria da população aos planos privados, elenca a nota da ANS: a baixa oferta de planos individuais ou familiares; as diferenças regulatórias entre planos individuais e coletivos; e as restrições para adesão a planos coletivos.

Mais acessível

Com a criação do modelo mais simples, a expectativa da ANS é ampliar a quantidade de pessoas com acesso à atenção primária e secundária, incluindo cerca de 10 milhões de brasileiros no setor de saúde suplementar. Isso reduziria a fila de exames do SUS e aceleraria o diagnóstico dos pacientes.

Entidades que representam as operadoras de planos de saúde apoiam a proposta. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirma que o novo modelo seria uma nova opção de assistência aos beneficiários e pode, sim, reduzir as filas do SUS para consultas e exames.

Coberturas mais focadas, como a proposta pela ANS, podem contribuir para tornar os planos de saúde mais acessíveis e ampliar o acesso dos brasileiros à saúde de qualidade que as operadoras propiciam. Também irão colaborar para maior promoção de saúde e prevenção de doenças, com efeitos benéficos sobre todo o sistema de saúde, ao aliviar o SUS das filas de espera de consultas eletivas e exames, diz uma nota da FenaSaúde.

Especialistas recomendam cautela

Por outro lado, especialistas recomendam cautela. O advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde e sócio do escritório Vilhena Silva, explica que a lei define coberturas mínimas para planos ambulatoriais, que incluem não apenas consultas e exames, mas também tratamentos como quimioterapia e hemodiálise, além de atendimento de urgência e emergência.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Segundo Robba, a ANS não teria competência para criar coberturas menores do que o previsto em lei. O advogado também questiona a alegação de que a nova modalidade ajudaria a desafogar o SUS, pois, em caso de tratamento, o usuário precisaria pagar altos custos ou recorrer ao sistema público. Para ele, a proposta só vai levar os consumidores a ingressarem em planos de cobertura limitada:

Se essa proposta da ANS for aprovada, muitos consumidores podem não entender claramente o que o plano cobre. Normalmente, as pessoas só percebem as restrições quando precisam do serviço.

Lucas Andrietta, coordenador do programa de Saúde do Instituto de Defesa de Consumidores (Idec), considera que a medida é mal fundamentada, precariza contratos e representa riscos graves para o sistema de saúde brasileiro. Iniciativas semelhantes já foram rejeitadas no passado por desvirtuarem a Lei de Planos de Saúde, lembra o especialista:

A expansão de contratos com restrição de coberturas não ampliará o acesso a planos de saúde. Pelo contrário, agravará problemas já recorrentes, como negativas de cobertura, dificuldades para atendimento e falhas na rede credenciada.

Andrietta critica ainda a falta de clareza sobre a proposta, apontando que a ANS tem conduzido essa mudança de forma acelerada, pouco transparente e criando muitos obstáculos à participação social.

Experiência por 2 anos

A consulta pública sobre o novo modelo vai do próximo dia 18 até 4 de abril, com uma audiência em 25 de fevereiro. No ambiente regulatório experimental, as operadoras interessadas precisarão criar e registrar um novo plano coletivo por adesão, com coparticipação (quando o usuário paga por utilização) limitada a 30%.

Também será obrigatório oferecer bônus a beneficiários que participarem de programas de cuidado e permanecerem no plano após os dois anos de testes. Ao fim do período, a ANS avaliará se o modelo será mantido ou descontinuado.

Se o plano for encerrado, os beneficiários terão direito à portabilidade extraordinária de carências para outro plano. Aqueles que migraram de um plano regulado poderão retornar ao original. Caso a ANS aprove a continuidade, as operadoras deverão mantê-lo nos moldes definidos no teste ou com os ajustes indicados.

Posted fevereiro 12th, 2025 by priscila_picholari & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Extra | Caroline Nunes — Rio de Janeiro

ANS propõe criação de plano com consultas eletivas e exames, sem direito a pronto-socorro e internação. Segundo a Agência, a proposta busca ampliar e simplificar o acesso dos brasileiros aos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, nesta segunda-feira (dia 10), a realização de uma consulta e uma audiência públicas sobre a criação de um ambiente regulatório experimental para testar um plano de saúde com cobertura para exames e consultas em todas as especialidades médicas, mas sem acesso a pronto-socorro, internação e terapias. Para especialistas a modalidade levaria consumidores para planos ainda mais limitados, enquanto entidades que representam operadoras veem como uma possibilidade de ofertar planos mais acessíveis.

Segundo a ANS, a proposta busca ampliar e simplificar o acesso dos brasileiros aos planos de saúde. O diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da Agência, Alexandre Fioranelli, destacou que “apenas 25% dos brasileiros têm planos de saúde, o que gera sobrecarga no SUS e uma grande demanda reprimida por planos de saúde, entre outras questões’.

Barreiras ao acesso aos planos de saúde

Ele apontou três barreiras ao acesso aos planos de saúde: a baixa oferta de planos individuais/familiares, as diferenças regulatórias entre planos individuais e coletivos e as restrições para adesão a planos coletivos.

Com a criação dos novos produtos, a expectativa da ANS é ampliar a quantidade de pessoas com acesso à atenção primária e secundária, incluindo cerca de 10 milhões de brasileiros no setor de saúde suplementar, reduzindo a fila de exames do SUS e acelerando o diagnóstico dos pacientes.

Entidades têm posição favorável

Entidades que representam as operadoras de planos de saúde apoiam a proposta. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirma que a medida cria uma nova opção de assistência aos beneficiários e pode reduzir as filas do SUS para consultas e exames.

“Coberturas mais focadas, como a proposta pela ANS, podem contribuir para tornar os planos de saúde mais acessíveis e ampliar o acesso dos brasileiros à saúde de qualidade que as operadoras propiciam. Também irão colaborar para maior promoção de saúde e prevenção de doenças, com efeitos benéficos sobre todo o sistema de saúde, ao aliviar o SUS das filas de espera de consultas eletivas e exames”, diz trecho da nota enviado ao EXTRA.

Coberturas mínimas são estabelecidas por lei

No entanto, especialistas possuem posição contrária à proposta da Agência. O advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde e sócio do escritório Vilhena Silva, explica que a lei define coberturas mínimas para planos ambulatoriais, que incluem não apenas consultas e exames, mas também tratamentos como quimioterapia e hemodiálise, além de atendimento de urgência e emergência. Para Robba, a ANS não têm competência para criar coberturas menores do que estão previstas em lei.

Ele também questiona a alegação de que a nova modalidade ajudaria a desafogar o SUS, pois, em caso de tratamento, o usuário precisaria pagar altos custos ou recorrer ao sistema público. Para ele, a proposta só vai levar os consumidores a ingressarem em planos de cobertura limitada

Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde

– Se essa proposta da ANS for aprovada, muitos consumidores podem não entender claramente o que o plano cobre. Normalmente, as pessoas só percebem as restrições quando precisam do serviço.

Lucas Andrietta, coordenador do programa de Saúde do Instituto de Defesa de Consumidores (Idec), considera que a medida é “mal fundamentada, precariza contratos e representa riscos graves para o sistema de saúde brasileiro”. Ele avalia que a proposta não traz nenhuma inovação ao setor e lembra que iniciativas semelhantes já foram rejeitadas no passado por ameaçarem os direitos dos consumidores e desvirtuarem a Lei de Planos de Saúde.

– O Idec avalia que a expansão de contratos com restrição de coberturas não ampliará o acesso a planos de saúde. Pelo contrário, agravará problemas já recorrentes, como negativas de cobertura, dificuldades para atendimento e falhas na rede credenciada – afirma.

Andrietta critica ainda a falta de clareza sobre a proposta, apontando que a ANS tem conduzido essa mudança “de forma acelerada, pouco transparente e criando muitos obstáculos à participação social”.

Testes por dois anos

No ambiente experimental, as operadoras interessadas precisarão criar e registrar um novo plano coletivo por adesão, com coparticipação limitada a 30%, seguindo as diretrizes da ANS.

Também será obrigatório oferecer bônus a beneficiários que participarem de programas de cuidado e permanecerem no plano após os dois anos de testes. Ao fim do período, a ANS avaliará se o modelo será mantido ou descontinuado.

Se o plano for encerrado, os beneficiários terão direito à portabilidade extraordinária de carências para outro plano. Aqueles que migraram de um plano regulado poderão retornar ao original.

Caso a ANS aprove a continuidade, as operadoras deverão mantê-lo nos moldes definidos no teste ou com ajustes indicados pelos resultados do experimento.

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Posted fevereiro 7th, 2025 by priscila_picholari & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Planos de saúde: número de ações na Justiça dobra em 3 anos e chega a 300 mil em 2024. O volume de ações judiciais de consumidores contra operadoras de planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O patamar mais que dobrou em três anos e é o maior já registrado desde o início do monitoramento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em 2020.

CQCS | Notícia

Para operadoras, a judicialização excessiva do setor pressiona custos, que acabam elevando os reajustes dos contratos, e, na ponta, consumidores desassistidos veem na Justiça o caminho para acessar tratamentos e remédios.

Os dados do CNJ não detalham as ações mais recorrentes, mas, segundo advogados que atuam no setor, elas se concentram em negativas de tratamento pelas operadoras e reajustes excessivos dos contratos.

TJ-SP registra 21.334 novas ações em 2024

No estado mais populoso do país, a maior parte dos novos processos envolvem casos de garantia de tratamento médico (64,7%) e fornecimento de medicamentos (17,9%). Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foram 21.334 novas ações em 2024, 0,7% a menos que o total registrado no ano anterior.

Depois de mais de um ano tratando um câncer de mama, a servidora pública Tama Bulbow, de 48 anos, viu a doença voltar e atingir seus pulmões, ossos e linfonodos. Os médicos receitaram medicamento de uso contínuo que atacaria a doença com menos efeitos colaterais. O tratamento custaria, ao mês, cerca de R$ 30 mil.

Ela buscou sua operadora, mas a cobertura foi recusada sob o argumento de que, apesar de inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a substância não era indicada para o tipo de tumor que ela enfrenta.

Paciente obtém quimioterapia na justiça

Seus médicos, então, optaram por um tipo específico de quimioterapia, mas o pedido também foi negado. Ela levou o caso à Justiça e, após decisão liminar no fim de novembro, a operadora passou a entregar à beneficiária o medicamento.

Novas ações judiciais contra planos de saúde

Fonte: CNJ

— Antes de judicializar, pedi algumas vezes para a operadora reavaliar, mas sempre recebi negativas. Não foi por falta de tentativa. Pago o plano há 20 anos. Quando precisei, o tratamento me deu uma dor de cabeça — desabafa.

Tratamentos negados

Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Caio Henrique Fernandes diz que o número de casos tem aumentado ano a ano, e que, além dos tratamentos negados pelas operadoras e percentuais muito altos de reajuste, no ano passado houve um pico de novos processos tratando do cancelamento unilateral dos contratos pelas empresas.

Só nos quatro primeiros meses do ano, a ANS recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, 31% acima do patamar registrado em igual período de 2023. O aumento só parou após um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira.

— A Justiça não é o primeiro caminho do usuário. Ele geralmente busca a ANS, abre uma reclamação, mas o problema não é resolvido e ele acaba recorrendo ao Judiciário — diz Fernandes.

A advogada Melissa Leal Pires, especializada em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor, destaca ainda que outro tema frequente entre as ações é a barreira comercial encontrada por consumidores acima dos 60 anos, que ou não conseguem contratar novos planos ou são impedidos de realizar a portabilidade dos contratos:

— No passado, as operadoras eram mais agressivas nessa barreira da idade. Hoje, elas impõem uma contratação com carência e cobertura limitada, dependendo da faixa etária. E até quando a pessoa tem direito à portabilidade sem carência, eles exigem.

Em novembro, o CNJ e a ANS firmaram um acordo de cooperação técnica para a redução das ações na Justiça. A iniciativa prevê a elaboração de notas e pareceres técnico-científicos da agência reguladora para abastecer o e-Natjus, sistema que reúne informações do setor para ajudar magistrados na tomada de decisões.

Caio Henrique Fernandes – Advogado especialista em Direito à Saúde

A plataforma já tem uma equipe técnica e banco de dados, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e os hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês, para auxiliar magistrados nas ações que envolvem o Sistema Único de Saúde.

— Começaremos um projeto-piloto junto ao Tribunal de Justiça da Bahia neste semestre — diz Daiane Lira, conselheira do CNJ e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus).

Impacto nos custos

Entre 2019 e 2023, a judicialização custou R$ 17,1 bilhões às operadoras, segundo dados da ANS levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Gustavo Ribeiro, presidente da entidade, defende que, entre casos levados à Justiça, são minoria aqueles em que o beneficiário tem direito:

— A maioria é judicialização indevida e casos de fraude, como pedidos de tratamento a partir de laudos fraudados. Essas distorções acabam tirando dinheiro do usuário que paga o plano.

Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde, argumenta que muitos casos na Justiça envolvem tratamentos e medicamentos “com custos altíssimos” e não incluídos no rol da ANS.

‘Ruim para todo mundo’
Vera cita, por exemplo, o Zolgensma, indicado para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME), considerado o remédio mais caro do mundo. Cada dose chega a custar R$ 6 milhões. Em 2023, o medicamento foi incluído no rol da ANS com indicação para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade e que estejam em ventilação mecânica invasiva, ou seja, entubados.

— Mas vemos casos de pessoas adultas tentando acessar o tratamento na Justiça. Quando se judicializa para acessar o que não está previsto em contrato, há um prejuízo a todos que estão no sistema. O medicamento de alto custo sai do bolso de todo mundo, o impacto é imenso. A judicialização excessiva é ruim para todo mundo — argumenta.

Número de ações tem queda no último semestre

Analista de Saúde do Itaú BBA, Vinicius Figueiredo afirma que, analisando mês a mês, houve queda no volume de novas ações a partir de setembro passado. Ainda assim, a alta ano a ano se traduz em mais custos para as operadoras.

Figueiredo destaca que as empresas conseguiram “se equilibrar melhor” em 2024, não apenas com reajustes maiores, mas com novas estratégias, como flexibilização do pagamento à rede prestadora e parcerias entre operadoras e hospitais para reduzir custos:

— Naturalmente a judicialização se traduz em mais custo para as operadoras, mas ainda faz sentido pensar em reajustes (dos contratos coletivos) na casa dos dois dígitos, próximos de 10%.

Para analistas do Citi, apesar da desaceleração no número de novos processos em dezembro (queda de 21% em relação a igual mês de 2023), “continua preocupante o rápido aumento de novos casos envolvendo saúde suplementar no Brasil”. “Esse movimento reflete não apenas o perfil historicamente judicializado do setor, mas também desenvolvimentos regulatórios recentes que contribuíram para esse cenário”, dizem os analistas.

Planos de saúde: número de ações na Justiça dobra em 3 anos e chega a 300 mil em 2024

Posted fevereiro 7th, 2025 by priscila_picholari & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Jornal Impresso O Globo | Economia | LETICIA LOPES | 07.02.25

JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA: Setor tem maior número de casos em 5 anos, o que afeta consumidores e operadoras

O volume de ações judiciais de consumidores contra operadoras de planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O patamar mais que dobrou em três anos e é o maior já registrado desde o início do monitoramento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em2020. Para operadoras, a judicialização excessiva do setor pressiona custos, que acabam elevando os reajustes dos contratos, e, na ponta, consumidores desassistidos veem na Justiça o caminho para acessar tratamentos e remédios.

Os dados do CNJ não detalham as ações mais recorrentes, mas, segundo advogados que atuam no setor, elas se concentram em negativas de tratamento pelas operadoras e reajustes excessivos dos contratos.

TJ-SP registra 21.334 novas ações – JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA

No estado mais populoso do país, a maior parte dos novos processos envolvem casos de garantia de tratamento médico (64,7%) e fornecimento de medicamentos (17,9%). Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foram 21.334 novas ações em 2024, 0,7% a menos que o total registrado no ano anterior.

Depois de mais de um ano tratando um câncer de mama, a servidora pública Tama Bul-bow, de 48 anos, viu a doença voltar e atingir seus pulmões, ossos e linfonodos. Os médicos receitaram medicamento de uso contínuo que atacaria a doença com menos efeitos colaterais. O tratamento custaria, ao mês, cerca de R$ 30 mil.

Ela buscou sua operadora, mas a cobertura foi recusada sob o argumento de que, apesar de inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a substância não era indicada para o tipo de tumor que ela enfrenta.

Servidora Pública busca a justiça para obter quimioterapia

Seus médicos, então, optaram por um tipo específico de quimioterapia, mas o pedido também foi negado. Ela levou o caso à Justiça e, após decisão liminar no fim de novembro, a operadora passou a entregar à beneficiária o medicamento.

– Antes de judicializar, pedi algumas vezes para a operadora reavaliar, mas sempre recebi negativas. Não foi por falta de tentativa. Pago o plano há 20 anos. Quando precisei, o tratamento me deu uma dor de cabeça-desabafa.

TRATAMENTOS NEGADOS

Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Caio Henrique Fernandes diz que o número de casos tem aumentado ano a ano, e que, além dos tratamentos negados pelas operadoras e percentuais muito altos de reajuste, no ano passado houve um pico de novos processos tratando do cancelamento unilateral dos contratos pelas empresas.

Só nos quatro primeiros meses do ano, a ANS recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, 31% acima do patamar registrado em igual período de 2023.0 aumento só parou após um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira.

– A Justiça não é o primeiro caminho do usuário. Ele geralmente busca a ANS, abre uma reclamação, mas o problema não é resolvido e ele acaba recorrendo ao Judiciário -diz Fernandes.

Caio Henrique Fernandes – Advogado especialista em Direito à Saúde

A advogada Melissa Leal Pires, especializada em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor, destaca ainda que outro tema frequente entre as ações é a barreira comercial encontrada por consumidores acima dos 60 anos, que ou não conseguem contratar novos planos ou são impedidos de realizar a portabilidade dos contratos: -No passado, as operadoras eram mais agressivas nessa barreira da idade. Hoje, elas impõem uma contratação com carência e cobertura limitada, dependendo da faixa etária. E até quando a pessoa tem direito à portabilidade sem carência, eles exigem.

CNJ e ANS firmam acordo de cooperação técnica

Em novembro, o CNJ e a ANS firmaram um acordo de cooperação técnica para a redução das ações na Justiça. A iniciativa prevê a elaboração de notas e pareceres técnico-científicos da agência reguladora para abastecer o e-Natjus, sistema que reúne informações do setor para ajudar magistrados na tomada de decisões. A plataforma já tem uma equipe técnica e banco de dados, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e os hospitais Albert Einstein e Sírio-Liba-nês, para auxiliar magistrados nas ações que envolvem o Sistema Único de Saúde.

– Começaremos um projeto-piloto junto ao Tribunal de Justiça da Bahia neste semestre -diz Daiane Lira, conselheira do CNJ e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus).

IMPACTO NOS CUSTOS

Entre 2019 e 2023, a judicialização custou R$ 17,1 bilhões às operadoras, segundo dados da ANS levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Gustavo Ribeiro, presidente da entidade, defende que, entre casos levados à Justiça, são minoria aqueles em que o beneficiário tem direito:

– A maioria é judicialização indevida e casos de fraude, como pedidos de tratamento a partir de laudos fraudados. Essas distorções acabam tirando dinheiro do usuário que paga o plano.

Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena-Saúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde, argumenta que muitos casos na Justiça envolvem tratamentos e medicamentos “com custos altíssimos” e não incluídos no rol da ANS.

‘RUIM PARA TODO MUNDO’

Vera cita, por exemplo, o Zolgensma, indicado para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME), considerado o remédio mais caro do mundo. Cada dose chega a custar R$ 6 milhões. Em 2023, o medicamento foi incluído no rol da ANS com indicação para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade e que estejam em ventilação mecânica invasiva, ou seja, entubados.

– Mas vemos casos de pessoas adultas tentando acessar o tratamento na Justiça. Quando se judicializa para acessar o que não está previsto em contrato, há um prejuízo a todos que estão no sistema. O medicamento de alto custo sai do bolso de todo mundo, o impacto é imenso. A judicialização excessiva é ruim para todo mundo -argumenta.

Queda de volumes de novas ações a partir de setembro

Analista de Saúde do Itaú BBA, Vinícius Figueiredo afirma que, analisando mês a mês, houve queda no volume de novas ações a partir de setembro passado. Ainda assim, a alta ano a ano se traduz em mais custos para as operadoras.

Figueiredo destaca que as empresas conseguiram “se equilibrar melhor” em 2024, não apenas com reajustes maiores, mas com novas estratégias, como flexibilização do pagamento à rede prestadora e parcerias entre operadoras e hospitais para reduzir custos:

– Naturalmente a judicialização se traduz em mais custo para as operadoras, mas ainda faz sentido pensar em reajustes (dos contratos coletivos) na casa dos dois dígitos, próximos de 10%.

Para analistas do Citi, apesar da desaceleração no número de novos processos em dezembro (queda de 21% em relação a igual mês de 2023), “continua preocupante o rápido aumento de novos casos envolvendo saúde suplementar no Brasil”. “Esse movimento reflete não apenas o perfil historicamente judicializado do setor, mas também desenvolvimentos regulatórios recentes que contribuíram para esse cenário”, dizem os analistas.

Posted fevereiro 6th, 2025 by priscila_picholari & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Estadão | Saúde | 06.02.2025 | Ligia Bahia se defende de processo do CFM