NEGATIVA DE MEDICAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA É INDEVIDA

Diante do diagnóstico de uma doença grave, a paciente recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento do câncer de mama HER2+. A beneficiária que custeou mensalmente o pagamento de um convênio médico, tem a expectativa que neste momento a contraprestação será devida e necessária. Entretanto, ela é surpreendida pelo plano de saúde com a negativa de cobertura do medicamento.

Os convênios tentam se escorar no rol da ANS, alegando que novos medicamentos para câncer de mama ainda não constam no Rol de Procedimentos, sendo assim não são obrigados a custeá-lo. Sem dúvida, esse argumento usado pelas operadoras é insuficiente, além de ser abusivo. Uma vez prescrito o tratamento pelo médico da paciente, não cabe ao plano de saúde escolher a forma de tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

Assim, a recusa em fornecer um medicamento devidamente registrado pela Anvisa e receitado por um profissional competente, caracteriza imposição de desvantagem excessiva ao consumidor. Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde.

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

SOBRE O CÂNCER DE MAMA HER2+

A princípio, o HER2 é um receptor de crescimento epidérmico humano. Em quantidades normais, esta proteína desempenha um papel importante no crescimento e desenvolvimento de células. Porém, em casos de câncer de mama, as células cancerígenas apresentam níveis de HER2 mais elevados do que o normal.

O crescimento descontrolado das células é a principal característica do câncer de mama HER2+, que tende a se disseminar rapidamente. No entanto, tratamentos específicos fizeram com que o câncer de mama HER2+ deixasse de ser uma doença tão agressiva.

BOAS NOTÍCIAS PARA AS PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA HER2+

Confira abaixo um breve resumo das novidades em tratamentos adjuvantes, neo adjuvantes e metastáticos do câncer de mama HER2+ apresentadas durante San Antonio Breast Cancer Symposium 2019.

Atualização do estudo APHINITY avaliou a combinação pertuzumabe + trastuzumabe

Resultados do estudo fase III APHINITY reforçaram as evidências de que a combinação pertuzumabe, trastuzumabe e quimioterapia adjuvante reduz o risco de recorrência do câncer de mama HER2+. A análise demonstrou que a combinação está associada a uma redução substancial do risco de recidiva em tumores com comprometimento linfonodal. Aliás, os medicamentos Perjeta® (pertuzumabe) e Herceptin® (trastuzumabe) estão aprovados pela ANVISA como tratamento adjuvante e neo adjuvante do câncer de mama HER2+.

Estudo avaliou o T-DM1 no tratamento de tumores iniciais de mama HER2+

O estudo de fase II ATEMPT avaliou o tratamento adjuvante de tumores iniciais de mama HER2+ com T-DM1 (trastuzumabe entansina). A análise do T-DM1 em pacientes com câncer inicial de baixo risco demonstrou excelentes resultados. Ao contrário da quimioterapia tradicional, o T-DM1 é liberado seletivamente nas células cancerígenas, causando menos efeitos colaterais. Lembrando que o Kadcyla® T-DM1 (trastuzumabe entansina) está aprovado pela ANVISA para câncer de mama HER2+ avançado e adjuvante.

Avaliação de pembrolizumabe no tratamento do câncer de mama triplo-negativo

O estudo KEYNOTE-522 avaliou o uso de pembrolizumabe associado a quimioterapia padrão no tratamento do câncer de mama triplo-negativo. Todos os subgrupos se beneficiaram do acréscimo de pembrolizumabe, inclusive as pacientes de risco alto com doença linfonodal positiva.

O medicamento Keytruda® (pembrolizumabe) está aprovado pela ANVISA para vários tipos de câncer. Porém, conforme as pesquisas avançam, a ANVISA aprova novas indicações do medicamento baseado nos resultados dos estudos. Sendo assim, aguardamos a aprovação da ANVISA para nova indicação do pembrolizumabe baseado nos resultados positivos do KEYNOTE-522.

Outro importante estudo avaliou tucatinibe para HER2+ metastático

O HER2CLIMB avaliou o uso de tucatinibe, um inibidor de tirosina quinase (TKI) em combinação com trastuzumabe e capecitabina. Observou-se um ganho de sobrevida global para pacientes com câncer de mama HER2+ metastático já tratadas com medicações anti-HER2. A redução do risco de morte foi de impressionantes 34% havendo um grande benefício no controle de metástases cerebrais.

O tucatinibe tem sido considerado pelos especialistas como um medicamento promissor para pacientes com câncer de mama HER2+ avançado. Por isso, sua aprovação pela FDA (Food and Drug Administration) é aguardada com grande interesse pela área médica. Possivelmente, será aprovado em breve no Brasil.

Trastuzumabe-Deruxtecan no tratamento de HER2+ metastático

Nesse estudo de fase II, o conjugado trastuzumabe-deruxtecan surpreendeu com respostas duradouras em pacientes com câncer de mama HER2+. Também conhecido como DS8201, o trastuzumabe-deruxtecan apresentou 61% de taxa de resposta em pacientes com doença HER2+ metastático previamente tratadas. Em contrapartida, as toxicidades hematológica e pulmonar chamaram a atenção, sendo motivo de preocupação pela incidência considerável de eventos adversos.

Recentemente, 20 dezembro de 2019, a FDA concedeu aprovação ao trastuzumabe-deruxtecan para o tratamento de câncer de mama metastático HER2+. Para as pacientes que já receberam pelo menos dois tratamentos anteriores com anti-HER2 no cenário metastático. Tanto o medicamento tucatinibe, quanto o trastuzumabe-deruxtecan ainda não receberam aprovação pela ANVISA no Brasil. Esperamos que a aprovação aconteça em breve.

Quer saber detalhes sobre a avaliação dos estudos HER2+? Acesse aqui a cobertura completa do San Antonio Breast Cancer Symposium 2019 realizada pelo site Oncologia Brasil.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

O medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) é considerado um importante imunoterápico no tratamento de diversas neoplasias malignas. Pembrolizumabe recebeu aprovação da Anvisa em 2016 e pode ser usado para tratamento de melanoma, câncer gástrico, bexiga e pulmão. Além disso, recentemente o medicamento foi aprovado para carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.

Meu oncologista prescreveu Keytruda, mas o plano de saúde negou a cobertura

É comum que o plano de saúde se recuse a custear o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe). O convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usa esse argumento para NEGAR a cobertura.

Outro argumento usado pela operadora, é de que o medicamento é off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.

NEGATIVA DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) É CONSIDERADA ABUSIVA

Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

Além disso, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir o medicamento prescrito pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido. Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

JUSTIÇA CONCEDE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) PARA PACIENTE ONCOLÓGICO

Paciente diagnosticado com hepatocarcinoma metastático que estava em batalha contra o câncer, foi surpreendido pelo plano de saúde com a negativa do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe). A negativa do plano de saúde foi fundada em “uso off label”.

Ao analisar o caso, a Juíza da 1ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio imediato do medicamento prescrito pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

A magistrada destacou que, não pode prevalecer a negativa de custear o medicamento recomendado pelo médico especialista, ainda que sob o argumento de tratar-se de medicamento off label não abrangido pelo contrato, o qual não pode ser considerado taxativo.

Salientou que, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também é, incluindo as inovações da medicina, até porque a norma da ANS não pode criar, extinguir ou modificar direito.

Portanto, havendo indicação médica da necessidade do medicamento para combater a gravidade da doença, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir os seus direitos.

COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.

Sendo assim, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

SE EU ENTRAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE, POSSO SOFRER ALGUMA PUNIÇÃO?

Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.