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Após realizar diversas abordagens terapêuticas, a paciente diagnosticada com câncer de mama com metástase óssea recebeu prescrição médica para uso do medicamento Piqray (Alpelisibe). Como se não bastasse todo o desgaste emocional e a luta contra o câncer de mama, a paciente enfrentou também uma dura batalha contra o plano de saúde. Entenda o caso.
Plano de saúde recusou a cobertura do medicamento Doxopeg (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado) sob a justificativa de que o tratamento seria off label. Entenda o caso.
Plano de saúde nega cobertura do medicamento Cyramza (Ramucirumabe) sob a justificativa de que o tratamento seria experimental ou off label. Inconformada com a negativa, a beneficiária recorreu ao Poder Judiciário para garantir seus direitos de cobertura ao tratamento. Entenda o caso.
Sem condições financeiras de arcar com o tratamento de alto custo, a paciente solicitou cobertura através de seu plano de saúde. Porém, o convênio negou o tratamento com Valganciclovir (Valcyte), alegando que o medicamento não consta no Rol da ANS. Assim, diante da negativa abusiva e preocupada com o avanço de sua doença, a paciente buscou amparo no Judiciário para obter a cobertura do medicamento. Entenda o caso.
Plano de saúde negou a cobertura do medicamento Ribomustin (Bendamustina) sob a justificativa de que o tratamento seria experimental ou off label. Entenda o caso.
Veja Saúde | Chloé Pinheiro | 10/03/2021 Read more »
Plano de saúde se recusa a fornecer medicamento quimioterápico importado, sob argumento de exclusão contratual. Embora o medicamento Tiotepa (Tepadina) ainda não tenha sido registrado na Anvisa, tampouco incluído no Rol da ANS, a Justiça entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o tratamento. Entenda o caso.
O quadro clínico delicado da paciente, de apenas 6 anos, diagnosticada com neuroblastoma, teve que ser levado ao Judiciário para discussão. Isso porque, o plano de saúde se recusou a fornecer o medicamento Tiotepa (Tepadina), imprescindível na realização do transplante de medula óssea prescrito pelo médico.
Após receber o diagnóstico de neuroblastoma, um tipo de câncer raro e agressivo, a garota iniciou o tratamento quimioterápico. Porém, as chances de cura com as drogas convencionais não ultrapassam os 40%, razão pela qual o médico que acompanha a paciente prescreveu o transplante de medula óssea.
O protocolo prescrito pelo médico consiste na realização de dois transplantes autólogos de medula óssea, o primeiro associado à utilização de Tiotepa e Ciclofosfamida, seguido pelo segundo transplante com a utilização de Carboplatina, Etoposide e Melfalano. Sendo assim, o primeiro transplante depende do suporte do medicamento Tiotepa para possibilitar a realização do segundo, e assim dar continuidade ao tratamento.
Apesar de toda terapêutica, inclusive o transplante de medula óssea ter sido autorizado pelo plano de saúde, o medicamento Tiotepa (Tepadina) foi negado, sob argumento genérico de exclusão contratual. Sem o medicamento, o transplante não poderia ser realizado e a paciente corria risco iminente de vida pelo avanço da doença.
Sem dúvida, a negativa de cobertura e a cláusula contratual que exclui o medicamento é considerada abusiva. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Importante esclarecer que, embora o medicamento Tiotepa ainda não tenha sido registrado na Anvisa, há expressa autorização do órgão sanitário para importação do fármaco, em caráter excepcional, por meio da Resolução n.º 28/2008 e da Instrução Normativa 1/2014.
A lista de medicamentos liberados para importação pela Anvisa, em caráter excepcional, leva em consideração a existência de monografias baseadas em estudos oficiais dos países onde são fabricados, indicando a eficácia e segurança desses produtos.
Diante da negativa e necessidade de realizar o transplante de medula óssea com urgência, não restou outra alternativa a família, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a sobrevida da criança.
Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz. Nesse caso, a paciente foi representada pelo escritório Vilhena Silva Advogados, que através do pedido de liminar, exigiu que o plano de saúde custeasse o medicamento Tiotepa, conforme prescrito pelo médico, até alta médica definitiva. Assim como, o pedido de prioridade de tramitação, tendo em vista a gravidade da doença.
Ao analisar o caso, o juiz da 3ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o medicamento Tiotepa, conforme prescrição médica.
O magistrado ressaltou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95 e 102: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desse modo, amparada pela liminar concedida, a criança pôde dar continuidade ao tratamento e realizar o transplante de medula óssea. Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo medicamento prescrito pelo seu médico.
Esbriet (pirfenidona) é um medicamento indicado para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática (FPI), uma doença grave na qual os tecidos dos pulmões são substituídos por fibroses (cicatrizes), prejudicando a oxigenação do sangue. Conforme descrição em bula, o medicamento atua na redução da inflamação e da formação de células de fibrose.
Sem o tratamento adequado, a estimativa de sobrevida dos pacientes com fibrose pulmonar pode ser curta. Por isso, o medicamento é imprescindível para conter o avanço da doença, principalmente, no caso de pacientes idosos em que o transplante de pulmão não é indicado.
Embora o medicamento Esbriet esteja devidamente aprovado pela Anvisa, muitos planos de saúde se recusam a fornecê-lo, sob alegação de que o fármaco não está incluído no Rol da ANS. Entenda o porquê a recusa do plano de saúde é abusiva e saiba quais são os direitos de cobertura ao tratamento.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO ESBRIET® PARA PACIENTE COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
Uma paciente idosa, diagnosticada com fibrose pulmonar idiopática (FPI), recebeu prescrição médica para terapia oral diária com o medicamento Esbriet® (pirfenidona). Diante da gravidade, o médico prescreveu, em caráter de urgência, a melhor terapia possível para retardar a progressão da doença.
Imediatamente, a paciente acionou o plano de saúde para obter autorização e iniciar o tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio negou a cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS.
Sem condições de suportar com os custos elevados do medicamento e preocupada com o avanço da doença, não restou outra alternativa a paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura do tratamento.
FIQUE ATENTO AOS SEUS DIREITOS. SAIBA POR QUE A NEGATIVA DE COBERTURA É CONSIDERADA ABUSIVA.
1) O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. A negativa é considerada abusiva.
2) Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico indicado, assim como os medicamentos prescritos. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
3) A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO ESBRIET® PELO PLANO DE SAÚDE
Ao analisar o caso, o juiz da 11ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, determinou que o plano de saúde deveria providenciar o fornecimento do medicamento Esbriet (pirfenidona) e viabilizar o tratamento prescrito pelo médico.
O magistrado ressaltou que a eventual circunstância de não se encontrar o medicamento inscrito na lista da ANS não exime o plano de saúde do dever de cobertura.
Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL?
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear medicamentos ou autorizar os tratamentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é buscar por um advogado que será seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, é importante selecionar um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O pedido de liminar precisa ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.
Posteriormente, o advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.
Paciente internado em hospital credenciado recebe prescrição médica, em caráter de urgência, para o medicamento Avastin (bevacizumabe). Contudo, ao acionar o plano de saúde, a cobertura foi negada sob justificativa de que o contrato não permitia o uso de medicamento off label. Entenda o caso.
Após procedimento cirúrgico para tratamento de neoplasia maligna do encéfalo, o paciente apresentou piora no quadro clínico e permaneceu internado no hospital. Devido à gravidade da doença, o médico prescreveu tratamento imediato com o medicamento Avastin® (bevacizumabe).
Apesar do relatório médico evidenciar a necessidade de realizar o tratamento com urgência, visto que o paciente corria risco iminente de vida pelo agravamento e progressão da doença, essa foi a resposta do plano de saúde:
“Após a análise técnica do seu pedido, verificamos que não foi possível sua validação, pois o requerido medicamento não apresenta na sua bula, indicação de uso para o diagnóstico apresentado (off label).”
Primeiramente, é importante esclarecer que o medicamento Avastin está devidamente registrado na Anvisa. Além disso, o medicamento possui indicação em bula para diversos tratamentos de câncer, reduzindo a vascularização do crescimento de tumores, sendo exatamente a doença que acomete o paciente. Nesse caso, não é considerado um medicamento off label.
Em segundo, a negativa de cobertura sob argumento de tratamento experimental ou off label é considerada abusiva. Inclusive, a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Por fim, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele experimental ou não.
Diante da impossibilidade de espera e sem condições financeiras de arcar com o tratamento, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento.
Ao analisar o caso, o juiz da 12ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, determinou que, no prazo de 48 horas, o plano de saúde deveria autorizar e arcar com o fornecimento do medicamento Avastin (bevacizumabe), até a alta médica.
Na decisão, o magistrado ressaltou a urgência do pedido e o perigo de dano, considerando a gravidade do estado de saúde do paciente.
Além disso, o juiz destacou que a recusa não se justifica, tendo em vista o entendimento sumulado no Tribunal de Justiça de São Paulo. Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Portanto, fica evidente que a recusa do plano de saúde é abusiva. Fique atento aos seus direitos! Se houver qualquer negativa abusiva por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear medicamentos ou autorizar os tratamentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é buscar por um advogado que será seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, é importante selecionar um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O pedido de liminar precisa ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.
Posteriormente, o advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.
Verzenios (Abemaciclibe) é uma terapia alvo utilizada para o tratamento do subtipo mais comum de câncer de mama metastático, o chamado HR+/HER2-. O medicamento atua no bloqueio das enzimas CDK4 e CDK6 envolvidas no crescimento de células cancerígenas.
Após receber o diagnóstico de câncer de mama metastático, a paciente iniciou o procedimento de quimioterapia, porém não foi suficiente para conter o avanço da doença. O carcinoma evoluiu com progressão em linfonodo axilar.
Diante da gravidade do estado de saúde da paciente, o médico prescreveu um tratamento imediato e contínuo com o medicamento Verzenios (Abemaciclibe).
A saber, o medicamento Verzenios passou por vários estudos clínicos no Brasil e no mundo que comprovaram sua segurança e eficácia. Além disso, o medicamento está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com câncer de mama metastático.
Apesar de tudo, ao acionar o convênio médico para cobertura do tratamento, a paciente foi surpreendida com uma recusa. Em resposta, o plano de saúde alegou impossibilidade em atender a cobertura, uma vez que o tratamento para o uso do medicamento Verzenios (Abemaciclibe) não consta no Rol da ANS.
Importante esclarecer que, o fato de o procedimento não constar no Rol da ANS, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. Fique atento aos seus direitos: a negativa é considerada abusiva.
Nesse caso, diante da impossibilidade de espera e preocupada com o avanço da doença, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento.
Sobretudo, o fundamento da negativa de cobertura apresentado pela operadora de plano de saúde viola o entendimento pacificado pelas súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Em recente decisão, a juíza da 13ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo analisou o caso e determinou o fornecimento do medicamento Verzenios (abemaciclibe) conforme prescrição médica, até a alta médica definitiva.
Definitivamente, o câncer de mama não pode esperar. Se há uma prescrição do médico oncologista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde da paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área. Acima de tudo, um advogado que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Vernezios (Abemaciclibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Negativa de Tratamento Off Label. Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
