Medicamento Sutent (Sunitinibe)

Sutent (Sunitinibe): plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento

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Ao analisar o caso, a juíza determinou que o plano de saúde deveria providenciar a cobertura integral do tratamento com o medicamento Sutent (Sunitinibe), conforme prescrito pelo médico. Entenda o porquê o plano de saúde se recusou a cobrir o medicamento e saiba quais são os direitos de cobertura ao tratamento.

PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO SUTENT PARA PACIENTE COM CÂNCER DE ESTÔMAGO

Uma jovem paciente, diagnosticada com neoplasia maligna do estômago, recebeu prescrição médica para iniciar o tratamento oncológico com o medicamento Sutent (Sunitinibe). Devido à piora no quadro clínico, inclusive com revelação de metástase, o médico prescreveu o tratamento na tentativa de retardar a progressão da doença.

Imediatamente, a paciente efetuou a compra do medicamento de forma particular para dar início ao tratamento quanto antes. Felizmente, o uso da medicação demonstrou resultados positivos e o médico prescreveu a continuidade do tratamento para mais 2 ciclos com o medicamento Sutent (malato de sunitinibe).

Sem condições financeiras de arcar com a continuidade do tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, a paciente solicitou a cobertura através de seu plano de saúde. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento.

POR QUE O PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A COBRIR O MEDICAMENTO SUTENT (SUNITINIBE)?

Embora o medicamento Sutent esteja devidamente aprovado pela Anvisa, o plano de saúde alegou que o medicamento solicitado não consta no Rol da ANS e, por consequência, não atende os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT), estabelecidos pela ANS.

O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

A NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO É CONSIDERADA ABUSIVA

Sem dúvida, o argumento usado pelas operadoras é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

PACIENTE DECIDE INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA PLANO DE SAÚDE

Diante da negativa e necessidade de realizar o tratamento com urgência, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.

Primeiramente, ela reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

Em seguida, com todos os documentos em mãos, a paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, a paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.

Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso da paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura integral do tratamento oncológico com o medicamento Sutent (malato de sunitinibe) conforme prescrito pelo médico.

LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO SUTENT (SUNITINIBE)

Ao analisar o caso, a juíza da 19ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria providenciar cobertura integral do tratamento, especialmente com o medicamento Sutent (Sunitinibe), até alta médica definitiva.

A magistrada ressaltou o perigo de dano caso o tratamento não seja feito: “Evidente que a demora no tratamento causa grave risco à saúde da autora, que foi diagnosticada com metástase.”

Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Portanto, fique atento e questione os seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo medicamento prescrito pelo seu médico.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

Leia mais: Medicamento de Alto Custo e o Direito pelo Plano de Saúde

Medicamento-xofigo

Direito ao medicamento Xofigo (cloreto de rádio 223) pelo plano de saúde

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Direito ao medicamento Xofigo (cloreto de rádio 223) pelo plano de saúde. O Xofigo (cloreto de rádio-223) é um medicamento indicado para pacientes diagnosticados com câncer de próstata que enfrentam também metástase óssea. O isótopo de rádio-223, presente no fármaco, imita o cálcio e atua seletivamente nos ossos atingidos, atacando as células tumorais existentes. O remédio é intravenoso e deve ser aplicado por profissionais de saúde. Cada etapa do tratamento dura quatro semanas.

O médico receitou o Xofigo. Como proceder? 

Tratamentos de câncer devem ser iniciados de forma rápida, sem interrupções. Caso o seu médico tenha prescrito o Xofigo, que é um medicamento de alto custo, com cada ampola chegando a custar R$ 25 mil, não é preciso se assustar. O plano de saúde é obrigado a fornecer o fármaco.

Para que o custeio seja realizado, basta entrar em contato com a operadora e apresentar a indicação do profissional de saúde, que irá relatar os resultados dos exames e comprovar a necessidade do medicamento.

O plano de saúde pode negar a cobertura?

Ainda que as operadoras tenham o dever de bancar e fornecer os tratamentos prescritos pelos médicos para combater as doenças, muitos planos de saúde se recusam a custeá-los, ainda mais quando se trata de remédios de valor elevado.

Na tentativa de tentarem se livrar de sua obrigação, é comum que as operadoras argumentem que o remédio não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Contudo, a lista é meramente exemplificativa e elenca apenas alguns procedimentos comuns, de cobertura obrigatória. O fato de um remédio não estar no documento não isenta a operadora de sua obrigação de fornecê-lo. Fique atento. Caso haja indicação médica para o uso do fármaco, o plano não pode negar a cobertura.

Vale lembrar ainda que o rol da ANS não costuma acompanhar a evolução da ciência com agilidade, especialmente para casos de doenças graves, como câncer. Muitas vezes, ele fica desatualizado e não inclui as novas indicações de tratamento disponíveis para determinadas doenças.

Conheça algumas leis que protegem o consumidor e sua saúde:

    1. A Lei 9.656/98, que trata dos planos de saúde, determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS) devem ter cobertura obrigatória, caso do câncer de próstata e da metástase óssea. Portanto, não há justificativa para negar o custeio do medicamento.
    2. A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, aprovada pelo Órgão Especial, e determina: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
    3. Considerando as particularidades de cada paciente e de cada doença, compete ao médico destacar qual o melhor tratamento para combater cada caso. Dessa maneira, não cabe ao plano de saúde negar um medicamento ou intervir no tratamento receitado, de acordo com sua conveniência.
    4. O Direito do Consumidor também protege o cliente, que contrata e paga pelo plano de saúde a fim de ser assistido e ter amplo e garantido acesso aos serviços médicos-hospitalares quando houver necessidade.
    5. Quando a operadora nega o que é um direito do consumidor, estabelecido em contrato, tem uma conduta abusiva.
    6. Saiba que o Xofigo tem registro na Anvisa desde 2015. Portanto, não se trata de um remédio experimental.
    7. E, sobretudo, a Constituição Federal estabelece, no artigo 196º, que a saúde é um direito de todos.

 O que fazer caso haja a negativa do plano de saúde?

O paciente pode procurar um advogado especializado em saúde para tentar obter seus direitos na justiça. No primeiro contato, é importante levar documentos pessoais, laudos, pagamentos dos últimos três meses, exames médicos e outros. Quanto mais robusta for a documentação comprovando a necessidade do medicamento e a obrigatoriedade do plano de saúde em prestar o serviço contratado, melhor.

Com isso, o advogado terá em mãos um material extenso e pode entrar com uma ação na Justiça cobrando da operadora o custeio do medicamento. Uma decisão liminar, de caráter urgente, poderá ser concedida pelo juízo, avaliando que a demora no atendimento coloca em risco a saúde do paciente. Normalmente, a liminar é analisada em menos de 72 horas, fazendo com que, caso ela seja favorável, o tratamento do paciente possa seguir de forma rápida. Por isso, não brinque com sua saúde. Precisando, procure ajuda especializada!

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medicamento Osimertinibe (Tagrisso)

Osimertinibe (Tagrisso): cobertura obrigatória pelos planos de saúde

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Para dar continuidade ao tratamento e preservar a vida da paciente, o médico prescreveu, em caráter de urgência, o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) associado ao procedimento de radioterapia. Imediatamente, a paciente diagnosticada com câncer de pulmão, solicitou autorização junto ao plano de saúde. Porém, para sua surpresa, recebeu a negativa de cobertura sem qualquer justificativa.

 

NEGATIVA DE MEDICAMENTO OSIMERTINIBE (TAGRISSO) É ABUSIVA

Importante esclarecer que, o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) está devidamente registrado na Anvisa. Aliás, o medicamento foi aprovado para tratamento de pacientes com câncer de pulmão avançado ou metastático, ou seja, a mesma patologia que acomete a paciente.

Além disso, a negativa afronta a Lei 9656/98 e as súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Sendo assim, não restou à paciente outra alternativa senão questionar seus direitos judicialmente.

 

PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR MEDICAMENTO OSIMERTINIBE (TAGRISSO) + RADIOTERAPIA

Ao analisar o caso, a juíza da 13ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou a cobertura integral do tratamento. Da mesma forma, reconheceu a prioridade de tramitação em razão da doença grave.

A magistrada também destacou que a questão apresentada já tem entendimento sedimentado nos Tribunais, portanto a cobertura do medicamento requerido pela paciente é obrigatória.

Dessa forma, se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do medicamento para a saúde do paciente, o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Definitivamente, o paciente oncológico não pode esperar. Caso você receba uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde, seja ágil, informe-se, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde. Lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico e questione os seus direitos.

 

 

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INGRESSAR COM AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE

O primeiro passo para ingressar com uma ação contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

Sobretudo, destacamos a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

 

ATUALIZAÇÃO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS 2021

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Osimertinibe (Tagrisso) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. 

Por conta da atualização do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente. 

Medicamento Enzalutamida (Xtandi)

Justiça determina o fornecimento do medicamento Enzalutamida (Xtandi)

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A luta começou com o grave diagnóstico de adenocarcinoma de próstata de alto risco em 2019 e, apesar da agressividade da terapêutica com quimioterapia e radioterapia, a doença progrediu rapidamente, o que obrigou a equipe médica a prescrever o medicamento Enzalutamida (Xtandi).

Sua esperança se renovou com a possibilidade de iniciar novo tratamento oral para combater o câncer e, prontamente, acionou seu convênio médico para disponibilização do novo fármaco, entretanto, foi surpreendido com uma negativa de ausência de cobertura contratual, sob a alegação de não estar contemplado no *Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde.

Por conta do isolamento social, o paciente foi impedido de rebater a argumentação descabida do seu plano de saúde em atendimento presencial, submetendo um paciente com mais de 80 anos a longas ligações telefônicas na central de atendimento.

Rebateu firmemente que, conforme a bula, o fármaco já aprovado pela Anvisa é prescrito aos pacientes que foram diagnosticados com neoplasia de próstata, como é o caso dele, porém, seus argumentos não foram suficientes para reverter a posição da operadora.

No contexto atípico da quarentena, fragilizado com a enfermidade e sem condições de suportar com o alto custo do tratamento oncológico, o aposentado acionou o Poder Judiciário garantir o acesso à droga neoplásica essencial para a cura da sua enfermidade, o mais breve possível, para evitar prejuízos irreparáveis para sua saúde.

Em meio à pandemia do covid-19, o Juiz da 3ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros da Comarca de São Paulo concedeu a tutela de urgência para que o plano de saúde, no prazo máximo de 3 (três) dias, autorize e custeie integralmente o medicamento Enzalutamida (Xtandi) – 40 mg, de acordo com o quanto prescrito, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao custo do tratamento.

Além de levar em consideração informações da gravidade da moléstia que acomete o beneficiário, o magistrado ressaltou a expressa indicação médica, concluindo que são indícios suficientes da presença de risco de dano.

Na mesma linha de raciocínio, o Juiz mencionou ser aplicável ao caso as Súmulas n.º 95 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a saber,” Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

 

Atualização: Medicamento Enzalutamida (Xtandi) é incluído no Rol da ANS 2021

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Enzalutamida (Xtandi) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. 

Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente. 

 

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Direito ao medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) pelo plano de saúde

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Direito ao medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) pelo plano de saúde: Registrado pela Anvisa em 2017, o medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) foi prescrito para um paciente diagnosticado com câncer maligno do tecido conjuntivo e de outros tecidos moles nos glúteos.

Após ser operado de forma urgente para o ressecamento do tumor, ele solicitou o fornecimento do Tecentriq (Atezolizumabe) ao plano de saúde, que negou o pedido, alegando que o fármaco não constava no Rol de Procedimentos da ANS.

Por que o plano de saúde deve custear a terapia com Tecentriq?

Ainda que seja comum, essa prática da operadora em negar a cobertura com base no Rol de Procedimentos da ANS é abusiva, como explica a advogada Layla Daher, do Vilhena Silva Advogados.

Advogada Layla Daher - Vilhena Silva Advogados.

Advogada Layla Daher

“A conduta da operadora é abusiva uma vez que se trata de uma doença oncológica. Sob hipótese alguma o plano de saúde pode negar a cobertura para o tratamento, que possui expressa indicação médica, de uma doença prevista na OMS. Além disso, a Lei de Planos de Saúde determina que são de cobertura mínima medicações figuradas como antineoplásicos”, afirma Layla.

As operadoras costumam rejeitar a cobertura afirmando que o Rol é taxativo, porém ele é apenas exemplificativo. Isso significa que medicamentos que não estão na lista devem ser, sim, custeados, desde que tenham registro na Anvisa e tenham sido prescritos por um médico.

Lei 14.454/22

Além disso, a Lei 14.454/22, que alterou a Lei dos planos de saúde, garante ao paciente a cobertura da terapêutica, ainda que não prevista no rol da ANS, bastando que haja eficácia comprovada do tratamento, amparada em evidências científicas ou que tenha sido aprovado por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Portanto, cabe à equipe médica competente a escolha do melhor tratamento possível, conforme os mais amplos e modernos estudos, e não ao plano de saúde, que tem o dever de zelar pela saúde do paciente.

E, como em qualquer relação consumerista, os planos de saúde têm o dever de cumprir com os acordos assinados. Eles não podem oferecer cobertura para determinada doença, mas posteriormente se recusar a cobrir o tratamento para sua cura.

Além disso, os contratos de saúde pressupõem que o cliente vá receber, quando preciso e devidamente indicado, a terapia necessária para curar sua doença. A operadora, portanto, deve disponibilizar todo o tratamento que garanta a saúde e o bem-estar de seu cliente.

Várias leis e decisões da Justiça protegem o paciente. Conheça algumas:
  • A Lei 9.656/98 estabeleceu que todas as doenças incluídas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) devem ser cobertas, como o câncer.
  • O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Recurso Especial n.º 668.216, entendeu que os planos de saúde não podem impedir que os pacientes recebam os mais modernos tratamentos.
  • Em acórdão publicado em 2016, o ministro João Otávio Noronha, do STJ, destacou que o fato de um medicamento não constar no Rol de Procedimentos não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado.
  • O Código de Defesa do Consumidor, no artigo 51, expressa que há desequilíbrio contratual quando existe uma desvantagem exagerada ao consumidor. E mais: estabelece que essa prática é uma atitude incompatível com a boa-fé.

Como obter o Tecentriq, mesmo com a negativa da operadora?

Diante das dificuldades impostas pela negativa do plano de saúde, o paciente não pode desistir do tratamento. Uma das maneiras de obter o Tecentriq é procurando a Justiça.

Para isso, procure, em primeiro lugar, um advogado especializado em saúde, que poderá orientá-lo. No primeiro contato, leve os boletos de pagamento dos últimos meses do plano, comprovando que não há carências e que o contrato está ativo.

Documentos, laudos e exames prescritos pelo médico especialista ao longo do tratamento também são imprescindíveis, já que irão evidenciar a necessidade e a urgência do medicamento.

O paciente com câncer no tecido conjuntivo procurou ajuda jurídica e seus advogados entraram com uma ação com um pedido de liminar. Esse instrumento é analisado em poucos dias, acelerando a obtenção do tratamento.

Na liminar, o juiz Guilherme Dezem, da 44ª Vara Cível da Capital, determinou que o plano fornecesse o Tecentriq. Na decisão, ele recordou que o Tribunal de Justiça de São Paulo já estabeleceu, nas súmulas 95 e 102, que é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS, quando há indicação médica.

Fique atento aos seus direitos. Não aceite a recusa do plano de saúde, ainda mais quando baseada em argumentos equivocados e frágeis.

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