Plano de saúde empresarial

O que é preciso saber na hora de contratar um plano de saúde empresarial para evitar os abusos mais frequentes por parte das operadoras

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Na hora de escolher um plano de saúde para seus funcionários, toda empresa precisa equilibrar uma equação difícil: como oferecer o melhor benefício, mas sem comprometer o orçamento? Para isso, é preciso tomar alguns cuidados. O principal é entender as opções oferecidas pelas operadoras. Dependendo da modalidade contratada, é possível economizar sem prejuízo à qualidade do atendimento.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Advogado Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados

Outro ponto importante é ficar atento aos abusos praticados pelos planos de saúde. Segundo o advogado Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, eles estão normalmente relacionados a aumentos muito acima do esperado ou até mesmo a quebra unilateral de contrato. Conheça mais sobre o assunto:

 

Saiba quais são os planos de saúde oferecidos no mercado:

Existem vários tipos de plano de saúde. Os planos coletivos empresariais, ou seja, aqueles oferecidos pelas empresas a seus funcionários, são os mais comuns e chegam a atingir quase 70% dos consumidores. Os outros se dividem entre os planos coletivos por adesão, vinculados a sindicatos, e os planos individuais/familiares, voltados para pessoas físicas e contratados diretamente por elas.

 

Conheça as coberturas existentes:

O tipo de cobertura é um dos fatores mais importantes e impacta diretamente no valor da mensalidade. Conforme o advogado Rafael Robba, a cobertura mais básica é a ambulatorial. Ela não dá direito a internações e cobre apenas exames, consultas, tratamentos e emergência. Se o objetivo é ter cobertura para internações, medicamentos, honorários médicos e materiais hospitalares, o modelo adequado é o hospitalar.

 

Aprenda como é possível economizar:

1. Coparticipação: Nesta modalidade, o custo mensal para a empresa é reduzido, mas o funcionário precisa pagar um valor do próprio bolso sempre que utilizar o plano de saúde. Se o modelo contratado pelo empregador for de coparticipação de 20%, por exemplo, o beneficiário que fizer um procedimento de R$ 100 terá que contribuir com R$ 20. Este tipo de contrato reduz os custos para a empresa e, muitas vezes, é possível negociar coparticipações diferentes — um percentual para exames, outros para cirurgias.

2. Regionalização: Robba destaca que fatores como a abrangência da rede credenciada pesam no valor final cobrado às empresas. Os planos de saúde podem assegurar atendimento fora do Brasil, em território nacional ou até mesmo apenas regionalmente. Cada empresa deve avaliar sua necessidade.
Negócios menores, que atuam apenas em um município e não costumam exigir viagens a trabalho dos funcionários, podem contratar planos de abrangência regional, diz o advogado. Já empresas maiores, que necessitam que os colaboradores se desloquem com frequência, se beneficiam de planos nacionais. Multinacionais ou empresas que precisam enviar funcionários com frequência ao exterior devem cogitar planos de saúde mais abrangentes, com cobertura internacional.

3. Escolher acomodações coletivas: Durante a contratação do plano de saúde empresarial, é preciso escolher entre dois tipos de acomodações que podem ser oferecidas aos funcionários. A que pesa mais no valor da mensalidade é a que permite a internação em apartamento (quarto individual). Se a empresa quiser economizar, pode optar por oferecer plano de saúde com acomodação em enfermaria. Neste caso, o beneficiário é acomodado em um quarto coletivo, com até três pessoas do mesmo sexo. A privacidade é menor, mas o paciente receberá os mesmos cuidados médicos dos internados em quartos individuais.

 

CONHEÇA OS ABUSOS MAIS FREQUENTES:

O grande vilão é, sem dúvida, o reajuste da mensalidade, já que os índices dos planos empresariais são calculados livremente pelas operadoras de saúde. Na prática, diz Robba, empresas com muitos funcionários levam mais vantagens ao negociar a definição do índice. Empresas menores não têm tanto poder de barganha. Mas não deveria ser assim.

Robba explica que uma resolução de 2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia que regula o mercado de saúde privada, tentou atenuar os reajustes para os planos com até 29 vidas. Segundo o advogado, esses contratos de todas as operadoras devem ser agrupados. Assim, o cálculo das despesas fica diluído entre elas. Mas na hora de informar o reajuste, nem sempre é o que acontece. Empresas com menos beneficiários são surpreendidas com reajustes acima daqueles cobrados de empresas maiores. Se houver abuso, não hesite em procurar seus direitos na Justiça.

Outro ponto que preocupa o advogado e causa problema nos contratos de planos empresariais é a cláusula que permite aos convênios a ruptura do acordo e o cancelamento unilateral. Ou seja, se o plano de saúde quiser, pode romper o contrato sem motivo aparente. Robba explica que isso é comum quando as operadoras entendem que determinada carteira de clientes gera mais custos que lucro, mas ressalta que essa prática é abusiva.

 

O QUE FAZER DIANTE DE PRÁTICAS ABUSIVAS

Em caso de abuso, é possível questionar os direitos da empresa na justiça. Se houver qualquer prática questionável por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.

Além disso, é sempre possível fazer novas cotações e contratar outro plano de saúde. Mas é preciso atenção. Ao alterar o convênio, é necessário checar os prazos de carência, isso é, o tempo máximo que deve ser seguido entre a assinatura do contrato e o início do uso do plano de saúde.

Os prazos costumam variar conforme a complexidade do serviço, sendo 30 dias para exames, seis meses para internação, cirurgia e procedimentos e dois anos para doenças preexistentes. Emergências não exigem carência.

Fique atento!

 

Rescisão unilateral imotivada de plano de saúde

Rescisão unilateral imotivada de plano de saúde com até 30 vidas

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A rescisão unilateral imotivada costuma acontecer quando a operadora não tem interesse naquele contrato. Isso acontece, normalmente, quando há custo elevado com tratamentos médicos ou quando o grupo é predominantemente de idosos.

Em ambos os casos, os beneficiários podem ficar sem proteção de uma hora para outra. Além disso, dificilmente conseguem um novo plano, já que o mercado se fecha para esse público. Trata-se de uma conduta perversa das operadoras, que coloca o beneficiário em situação de extrema vulnerabilidade.

É importante esclarecer que o Poder Judiciário reprova a conduta abusiva das operadoras e reconhece, em diversas decisões, que o cancelamento é ilegal. Sobretudo, quando a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo ocorre sem motivação concreta e idônea.

DECISÕES DO STJ IMPEDEM RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE SEM MOTIVAÇÃO

Ao negar provimento recurso de uma operadora, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ressaltou ser inadmissível a rescisão unilateral imotivada que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano de saúde em meio a tratamento médico.

“Não se pode admitir que a rescisão do contrato de saúde — cujo objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade da pessoa humana — por postura exclusiva da operadora venha a interromper tratamento de doenças e ceifar o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário enfermo”, comentou a ministra Nancy Andrighi.

Além disso, a operadora que decidir rescindir o contrato unilateralmente deve apresentar motivação concreta. Isso para que o consumidor vulnerável possa ser, efetivamente informado e, eventualmente, possa buscar socorro judicial em situações de ilegalidade.

Sob o mesmo ponto de vista, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que as operadoras de planos de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Ao negar provimento ao recurso especial, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar. Nessas modalidades, há maior vulnerabilidade do consumidor. Diante disso, a ministra Isabel Gallotti votou pela manutenção do contrato, ou seja, contra a rescisão unilateral.

PLANO DE SAÚDE NÃO PODE RESCINDIR CONTRATO UNILATERALMENTE COM ATÉ 30 VIDAS

De fato, as recentes decisões do STJ têm grande relevância para o consumidor e devem se refletir nos tribunais estaduais, abrindo precedentes para outros casos. Assim, começa a surgir um novo entendimento de que, operadoras de planos de saúde coletivos não podem rescindir por conta própria e sem motivos os contratos com até 30 vidas.

Dessa forma, é possível observar que o Poder Judiciário tem garantido aos beneficiários de contratos de planos de saúde coletivos empresariais a mesma proteção concedida aos consumidores de planos individuais e familiares. Sendo assim, a operadora pode rescindir um contrato APENAS quando houver justo motivo, como inadimplência ou fraude cometida pelo consumidor.

LEIA MAIS: Cancelamento sem motivo de plano de saúde com menos de 30 vidas não tem validade legal

CONVERSE COM ADVOGADOS ESPECIALISTAS NA ÁREA DE DIREITO À SAÚDE

Se você teve seu plano de saúde cancelado ou tem outras dúvidas relacionadas a esse assunto, converse com advogados especialistas. O advogado fará uma análise detalhada do seu caso, e se necessário, acionará a Justiça para manutenção ou reativação do plano de saúde.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

Quer saber mais sobre os Direitos do Consumidor e os Planos de Saúde Empresariais? Assista a Live com o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde.

Permanência no plano de saúde empresarial

Foi demitido e perdeu seu plano de saúde empresarial?

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Foi demitido e perdeu seu plano de saúde empresarial? Quando uma pessoa é demitida, muitos medos vêm à tona. Como fica o aluguel? E a escola dos filhos? Outro temor é relativo à saúde. Quero manter o meu plano de saúde empresarial, isso é possível?

 

Muitos funcionários desconhecem, mas a legislação permite que, em alguns casos, o funcionário continue com o plano de saúde empresarial com a mesma cobertura após o desligamento. Para isso, porém, é necessária a avaliação e cumprimento de alguns requisitos.

Saiba quais são as regras e direitos dos colaboradores demitidos! Conversamos com a advogada Estela Tolezani, do escritório Vilhena Silva Advogados, e como especialista na área, ela esclareceu as principais dúvidas sobre o assunto. Confira!

Foi demitido e perdeu seu plano de saúde empresarial? Consigo manter o plano de saúde? Todos têm esse direito?

Estela Tolezani

Estela Tolezani – Vilhena Silva Advogados

Depende. Se o empregador arcava integralmente com o plano de saúde, o funcionário não tem direito. Mas se o beneficiário contribuía com as mensalidades durante sua permanência na empresa, sendo descontado em folha, ele pode, sim, contar com a manutenção do plano empresarial.

A Lei dos Planos de Saúde, no entanto, só considera como contribuição para fins de permanência os descontos relativos às mensalidades do plano de saúde. Se o funcionário pagava por exames e procedimentos, a título de coparticipação no plano de saúde, isso não configura participação na mensalidade. Nesses casos, ele não tem direito à permanência.

Outro ponto importante é relativo ao pagamento. O funcionário afastado mantido no plano de saúde empresarial assume todo o valor da mensalidade ao ser desligado.

Como continuar no plano?

Ao desligar um funcionário, a empresa deve comunicar o direito de manutenção do plano. O ex-funcionário tem até 30 dias para informar se deseja manter o benefício. A empresa realiza todo o trâmite necessário.

O beneficiário precisa arcar com quais custos?

A única obrigação é o pagamento da totalidade da mensalidade. Não há mais nenhum custo.

Por quanto tempo é possível seguir no plano de saúde empresarial após a demissão?

Após a demissão, o trabalhador tem o direito de permanecer no plano de saúde empresarial por mais 30 dias, mesmo sem contribuir com as mensalidades. Certamente, essa regra também vale quando a empresa paga o aviso prévio.

Se o trabalhador contribuiu com parte da mensalidade, ele pode manter o plano, seguindo algumas regras. O ex-funcionário mantém o benefício por um terço do tempo em que contribuiu. Por exemplo, quem trabalhou na empresa por três anos pode ficar no plano por mais um ano, desde que assuma o pagamento integral.

Quem trabalhou por 12 anos, contribuindo parcialmente para o plano, pode continuar no plano por até dois anos, e não por quatro, pois esse é o período máximo que um ex-funcionário pode permanecer no antigo plano de saúde.

Existe alguma mudança no caso de demitidos que já sejam aposentados?

Sim. Caso o funcionário demitido seja aposentado, há algumas mudanças e particularidades em relação aos prazos. Se ele tiver contribuído com a mensalidade do plano de saúde por, no mínimo, dez anos, poderá manter seu contrato de forma permanente.

Mas se contribuiu por menos de dez anos, é necessário um cálculo de equivalência. Certamente, para cada ano de pagamento de mensalidade, ele terá direito a continuar mais um ano na cobertura empresarial após a demissão.

Se o beneficiário estiver em tratamento de longa duração, o prazo de permanência aumenta?

Na Lei dos Planos de Saúde e na Resolução Normativa 488, de 2022, da ANS, não há previsão de extensão desse período, caso o beneficiário esteja em tratamento, ou seja, portador de uma doença grave que precise de um tratamento mais longo.

Entretanto, uma decisão judicial favorável mantém a cobertura. Comprovada a necessidade do atendimento com laudos, exames e indicação médica, há a chance de o plano ser prorrogado até que o beneficiário tenha alta médica ou conclua o tratamento indicado. A fim de obter esse direito, procure um profissional especializado em saúde para orientação.

Os dependentes continuam no plano de saúde após a demissão do titular?

Sim, com a manutenção do titular no plano, os dependentes também possuem cobertura, mesmo com a demissão. O artigo 30 da Lei 9.656 deixa claro que a extensão é obrigatória para todo grupo familiar inscrito na cobertura quando da vigência do contrato de trabalho. Conforme as normas da ANS, é importante destacar que, caso o trabalhador tenha interesse, é possível a inclusão de um novo cônjuge ou filho na cobertura do plano.

Mesmo em caso de morte do titular nesse período, os dependentes podem continuar com a assistência do plano de saúde.

Com um novo emprego, o beneficiário continua com o plano da antiga empresa?

O direito de permanecer no plano da antiga empresa cessa assim que o beneficiário conquistar uma nova ocupação com plano de saúde. Portanto, ele deve cancelar o plano de saúde da sua ex-empregadora, informando a empresa.

Funcionário demitido que contribuiu com a mensalidade tem direito de permanência no plano?

As leis não permitem que um funcionário demitido por justa causa mantenha o plano de saúde ligado à empresa. Ou seja, o empregado perde os benefícios ligados à sua atividade quando desligado por violações graves e comprovadas.

Demitido: fique atento aos direitos!

Infelizmente, muitas empresas não informam o empregado, no momento da demissão, sobre seus direitos, como a possibilidade de continuar no plano de saúde, embora ele tenha direito e contribuía. Outras simplesmente cortam o benefício, surpreendentemente sem concessão dos 30 dias garantidos a todos. Assim, em casos como esse, o demitido deve acionar a Agência Nacional de Saúde (ANS). Com a persistência do problema, contrate um advogado especializado em Saúde.

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Reajuste. Reajuste plano de saúde. Aumento plano de saúde.

Planos de saúde podem subir 25% com inflação médica acima da média global

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UOL | Wanderley Preite Sobrinho | 29.01.24

Os custos dos planos empresariais de saúde no Brasil superaram a média mundial, e as operadoras devem reajustar o preço em cerca de 25% em 2024, afetando cerca de 41 milhões de pessoas.

O que aconteceu

A inflação médica foi três vezes maior que a inflação oficial — o IPCA. Enquanto os preços em geral aumentaram 4,8% no ano passado, a inflação médica subiu 14,1%. É mais do que a média global, de 10,1%. Os dados são da consultoria AON, que mediu os custos dos insumos médicos no ano passado em 113 países.

O reajuste nos planos empresariais, no entanto, pode chegar a 25%. É que para chegar ao índice de reajuste, as operadoras consideram, além da inflação médica, as fraudes, a utilização dos planos e o resultado financeiro. Em 2023, o setor teve déficit operacional de R$ 5,1 bilhões.


Por que a inflação médica é maior no Brasil? “O Brasil tem a maior população e território na América Latina, o que torna os desafios amplos, como eficiência operacional e distribuição de recursos”, diz o vice-presidente da AON Brasil, Leonado Coelho.

As coberturas e medicações obrigatórias aumentaram consideravelmente nos últimos anos. Além disso, o Brasil limita a oferta de planos com coberturas mais especializadas, mais acessíveis, o que é bem menos limitado nas outras regiões.

“As maiores operadoras têm divulgado reajuste acima de 20% para empresas com até 29 vidas. Já a média ponderada de planos empresariais [com outros portes e número de segurados] chegou a 25% de reajuste.”
Luiz Feitoza, da consultoria Arquitetos da Saúde

 

“Esses 25% são um escárnio”, diz Mario Scheffer, pesquisador e professor da Faculdade de Medicina da USP. “Essa conta de botequim [das operadoras] ignora o fluxo de ingressos de recursos, créditos, empréstimos e o fato de que as operadoras têm capacidade de investimento.”

“Não existem informações básicas: quantos clientes pagam acima de R$ 5.000 por mês?
Quantos pagaram e não utilizaram o plano no ano?”
Mario Scheffer

Aumento sem regulação

A oferta de planos a 10,8 milhões de trabalhadores já abocanha 14% da folha de pagamento só na indústria. Em 2012, os gastos equivaliam a 11,7% da folha, diz a CNI (Confederação Nacional da Indústria).

Esse aumento acontece porque os planos empresariais não são regulados pela ANS (Agência Nacional de Saúde). A operadora só decide o índice de reajuste dos planos familiares e individuais, que no ano passado foi de 9,63%. Para 2024, o Citibank prevê alta de 8,7%.


Para se livrar da regulação da ANS, as operadoras reduziram a oferta de planos individuais e familiares. A estratégia para atrair novos clientes, dizem os especialistas, é oferecer planos mais baratos, com até cinco vidas, aos donos de pequenas empresas, que usam seu CNPJ para contratar um “plano empresarial” para sua família, os chamados “pejotinhas”.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Mas no primeiro aumento, eles levam um susto porque não há limite de reajuste. Tivemos casos que chegaram a 40%.

No ano passado, o setor chegou à marca de 50,9 milhões de clientes. Boa parte desses planos, porém, é de pejotinhas, os que mais cresceram nos últimos anos. Em 2019, antes da pandemia, cerca de 38% das operadoras já não vendiam contratos individuais, então restritos a 20% dos segurados no Brasil.

R$ 3.000 de aumento

Um deles é o consultor Jean Paul Robin, 59. Ele recebeu uma carta da SulAmérica em janeiro informando que seu convênio terá 24,7% de reajuste em março, passando de R$ 11,6 mil para R$ 14,4 mil para ele, mulher e dois filhos.

Jean foi convencido a mudar. Preocupado com o preço do plano familiar e com dificuldade para encontrar outro com esse perfil, Jean procurou um corretor. “Ele sugeriu migrar para um plano empresarial porque sairia mais barato”, diz.

A surpresa veio nos primeiros reajustes. “Sempre muito altos. Aí eu pulo para outro, e é a mesma história”, conta. Após processar um dos convênios, a mensalidade caiu. “Estou há um ano na SulAmérica e já dão esse aumento.”

A inflação não chegou a 5%. Essa diferença é um absurdo.
Jean Paul Robin

A SulAmérica diz que o percentual foi definido pela inflação médica e pela utilização do plano.

De quem é a culpa?

O setor lembra que o uso dos planos disparou depois da pandemia. A utilização aumentou tanto que 89,2% das receitas com mensalidades foram gastas com atendimento médico em 2023. Na pré-pandemia essa proporção variava entre 80% e 82%. “No ano passado, a alta foi puxada por exames, terapias e internação”, diz Leonardo Coelho, da AON.

Quantos mais procedimentos hospitalares, maior a despesa das operadoras.

As fraudes e desperdício do setor são repassados para a mensalidade. Eles consumiram R$ 34 bilhões no ano passado, −12,7% do faturamento de R$ 270 bilhões das 14 maiores operadoras. Nos países desenvolvidos, esse índice gira em torno 7%, segundo estudo divulgado pelo IESS (instituto que pesquisa o setor).

As surpresas com reajuste convivem com “rescisões de contratos pelas operadoras”, diz Scheffer. No ano passado, dispararam as reclamações contra rescisões de planos para autistas. O setor diz que a ANS aumentou demais a oferta de terapias para esse público, encarecendo os gastos.

As operadoras calculam em 236 mil as crianças autistas com plano médico. Cada uma custaria até R$ 6.000 por mês, “movimentando próximo de R$ 1 bilhão mensal”, estima a Med Advance, clínica especializada em terapia ocupacional para autistas. “Um investimento alto em um segmento que não registrava demanda tão grande até 2020”, diz Janderson Silveira, CEO da empresa.

“As operadoras sempre se utilizaram de fantasmas para obter benefícios. Já houve a temporada de culpar os idosos; os prestadores fraudulentos. Agora os vilões são os autistas.”
Mario Scheffer

O advogado Rafael Robba cobra da ANS que também escolha o índice de reajuste nas mensalidades dos planos coletivos. Procurada, a agência disse que as regras de reajuste também são “estipuladas pela ANS”.

“A ANS chega a um reajuste para planos individuais usando dados das operadoras. Como as operadoras chegam a 25% de aumento nos coletivos?”
Rafael Robba

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