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EXTRA | Leticia Lopes – Rio de Janeiro | 07.04.24 Read more »
O GLOBO – RJ | LETICIA LOPES | 07.04.24
Aumento deve ser anunciado entre maio e junho. Entenda como funcionam as regras de portabilidade entre operadoras
Depois do aumento de 4,5% nos medicamentos de uso contínuo, o próximo reajuste que deve pesar no bolso dos consumidores é o dos planos de saúde. A definição — pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) —do percentual máximo para aumento dos contratos individuais ou familiares ainda não tem data para acontecer, mas tradicionalmente ocorre entre maio e junho. Com o impacto no orçamento à vista, a portabilidade pode ser um caminho para o usuário escapar do reajuste e manter o contrato ativo.
No ano passado, o aumento autorizado pela ANS foi de até 9,63%, com aplicação válida entre maio de 2023 e abril de 2024, de acordo como mês de aniversário do contrato.
No último dia 31, terminou prazo para que as operadoras entregassem os dados das despesas assistenciais do ano passado à ANS, que fazem parte da metodologia de definição do percentual limite.
A correção impacta as mensalidades de 8.792.893 pessoas, o que representa 17,25% dos usuários de planos de saúde. Para 82,7% dos beneficiários, vinculados a contratos coletivos, não há limite estabelecido pelo órgão regulador. Apesar disso, o índice acaba sendo usado como parâmetro nas negociações entre clientes e operadoras dos contratos coletivos.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirma que o reajuste anual tem como objetivo manter o equilíbrio entre o uso dos serviços pelos beneficiários com a qualidade e a modernização do sistema. A entidade afirma que, entre 2021 e 2023, o setor registrou prejuízo operacional de R$ 20 bilhões, enquanto a soma dos reajustes ficou “abaixo da inflação oficial, com uma média de 5,1% ao ano”.
Portabilidade x redução
A busca por um plano de saúde mais barato alivia o bolso. Segundo a ANS, no ano passado, esse foi o principal motivo dos usuários (40%) na hora de optar pela portabilidade de operadora. A procura por melhor qualidade da rede (21%) e cancelamento de contrato (18%) aparecem em seguida.
Dr. Rafael Robba – advogado especialista em direito à saúde.
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba observa que, para optar pela portabilidade, o usuário precisa primeiro entender se preenche todos os requisitos. Além disso, ele recomenda redobrar a atenção principalmente em caso de doença preexistente ou tratamento de saúde em curso.
— Em muitos casos o corretor oferece uma ideia de redução de carência, completamente diferente da portabilidade, que é o único mecanismo que afasta as carências já cumpridas no plano anterior. E a operadora de destino não pode exigir preenchimento da declaração de saúde, porque o usuário já cumpriu a carência no plano de origem — explica: — E sempre importante se certificar do que prevê o contrato para evitar transtornos.
Requisitos
A ANS determina que para fazer a portabilidade é preciso ter um plano de saúde contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde. Além disso, é preciso estar com o contrato ativo e em dia com os pagamentos. Os requisitos também exigem que o usuário tenha cumprido um período mínimo de permanência no plano de dois anos. Se já tiver pedido portabilidade antes ou tiver doença preexistente, o período aumenta para três anos.
Depois de conferir se os requisitos estão sendo cumpridos, o usuário deve consultar o Guia ANS de Planos de Saúde (ans.gov.br/gpw-beneficiario/) para verificar quais são os planos compatíveis com o contrato atual.
Só é permitido mudar para um plano que seja da mesma faixa de preço.
Como fazer a troca?
A partir daí, basta procurar a operadora para onde deseja migrar com a documentação necessária: comprovante de pagamento das três últimas mensalidades ou declaração da operadora de origem; comprovante de prazo de permanência (seja uma declaração do plano ou o contrato de adesão assinado); e relatório de compatibilidade ou n.º de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS.
Preciso cumprir carência?
Não. As carências cumpridas passam para o novo plano. Caso o novo seguro exija carências que o beneficiário não tenha cumprido, é possível acatar apenas elas. O novo plano tem até 10 dias para analisar o pedido. Caso não responda ao pedido após esse prazo, a portabilidade será considerada válida.
E se a operadora dificultar?
As operadoras não podem selecionar clientes por fator de risco, como idade ou doença preexistente. Além disso, todas as empresas listadas no Guia ANS devem aceitar os novos clientes, ainda que em um tipo de plano diferente, como do individual para o coletivo.
Segundo Robba, em caso de dificuldades, o beneficiário pode buscar a ANS, que notifica a operadora para aceitar a portabilidade ou explicar os motivos da recusa. Se ainda assim o problema não for resolvido, procurar a Justiça pode ser uma opção.
Wanderley Preite Sobrinho Do UOL, em São Paulo | 22.02.24
De olho na possibilidade de aumentar a mensalidade sem a interferência da ANS (Agência Nacional de Saúde), as operadoras de saúde estão reduzindo a oferta de planos individuais e familiares enquanto aumentam a de planos coletivos, cujo índice de reajuste não é decidido pela agência reguladora.
O que aconteceu
A ANS só define o reajuste dos planos vendidos diretamente a uma pessoa ou família. Em 2023, a agência aumentou a mensalidade em 9,6%. Já os planos coletivos são vendidos para empresas ou a determinadas categorias (como advogados, médicos e servidores). Nesses casos, quem decide o índice é a operadora em acordo com a empresa ou entidade. No ano passado, o reajuste dos coletivos ficou em 26% — e deve ficar em 25% este ano.
Já o total de planos coletivos à venda cresceu 50% entre dezembro de 2013 a junho de 2023. Passou de 1031 para 1556 segundo média da ANS que contabiliza os planos existentes em todos os municípios brasileiros. Em dezembro de 2023, os planos individuais e familiares contavam com 8,8 milhões de beneficiários, enquanto os coletivos somavam 42,2 milhões de segurados.
O número de operadoras vendendo planos de saúde caiu de modo geral no Brasil. Mas essa redução é maior entre as seguradoras que vendem planos individuais e coletivos: queda de 85,5%, contra redução de 33,6% entre as que comercializam planos empresariais e por adesão.
Coletivos são menos regulados
Rafael Robba – advogado especialista em direito à saúde.
O reajuste dos planos individuais passou a ser feito pela ANS depois de sua criação, em 2000. “Como nos coletivos as operadoras não precisam seguir critério para fixar um índice, com o tempo as operadoras priorizaram a comercialização dos coletivos”, diz Rafael Robba, advogado especializado em saúde.
Decidir sozinha o reajuste dos coletivos não é a única vantagem para as operadoras. “Os planos individuais e familiares não podem ser cancelados pelas operadoras de forma imotivada”, diz o especialista. “Só pode cancelar após inadimplência superior a 60 dias ou fraude. Nos coletivos, a lei é omissa: as operadoras colocam nos contratos com as empresas a possibilidade de cancelar sem motivos — só precisa avisar com antecedência de 60 dias.”
Graças a isso, é cada vez mais difícil encontrar um plano individual ou coletivo. Depois de muita procura, a contadora Ellen Cristina de Araújo Lopes, 38, conseguiu contratar um plano da Hub Health em setembro do ano passado, mas se decepcionou dois meses depois.
A seguradora cancelou o plano depois de apenas cinco dias de atraso. “Eu não recebi nenhum comunicado. Eles mandaram uma mensagem no WhatsApp e não consegui falar com um atendente até hoje”, diz ela. Procurada por e-mail, telefone e WhatsApp, a operadora não respondeu até a publicação desta reportagem.
“Eu tinha diversas consultas marcadas para dezembro, mas não consegui ser atendida.”
Ellen Cristina de Araújo Lopes
Ao longo do tempo, as operadoras passaram a criar outras formas de vender planos para as famílias. A estratégia, explica Robba, é oferecer planos mais baratos, com até cinco vidas, aos donos de pequenas empresas, que usam seu CNPJ para contratar um “plano empresarial” para sua família, os chamados “pejotinhas”.
“Mas no primeiro aumento, eles levam um susto porque não há limite de reajuste. Tivemos casos que chegaram a 40%.”
Rafael Robba, advogado
Os dados da ANS atestam esse aumento. A proporção de beneficiários em contratos coletivos com até cinco vidas triplicou, passando de 5% para 15% do total de pessoas com algum plano médico entre 2014 e 2023, diz a agência reguladora.
Procurada, a ANS admite que algumas regras são diferentes para planos individuais e coletivos. “As regras de reajuste e de rescisão contratual diferem de acordo com o tipo de contratação, mas seguem regras estipuladas pela ANS”, afirma. Sobre a redução na oferta de planos individuais e familiares, a agência diz que precisa respeitar a “livre iniciativa”.
“A ANS não pode obrigar a comercialização de planos individuais/familiares pelas operadoras, sendo uma escolha de cada uma os tipos de plano que irá comercializar.”
ANS, em nota
Operadoras admitem redução
A regulação em vigor “tem inibido a oferta desse tipo de produto”, diz a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar). “O reajuste autorizado pela ANS para os planos individuais tem sido sistematicamente inferior ao aumento dos custos com tratamentos e à inflação médica”, observa a entidade. “De 2019 a 2022, o reajuste acumulado autorizado foi de cerca de 15%, enquanto a variação das despesas médico-hospitalares foi de 41%.”
“Tal fato justifica a redução da oferta desse tipo de produto. É urgente que a atual forma de reajuste dos planos individuais evolua para uma metodologia baseada na variação de custos de cada operadora.”
FenaSaúde, em nota
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Folha de São Paulo | 18/01/24 | Ligia Bahia e Mário Scheffer
O ano de 2024 começou com o prenúncio dos planos de saúde de que virão por aí aumentos exorbitantes das mensalidades de seus clientes.
Surpreende a ousadia da pretensão e a insistência de emplacar na mídia a versão de que a assistência médica suplementar está em crise.
Consultorias a serviço das operadoras projetam reajustes de 25% em média para 2024, o que poderá afetar 41,9 milhões de pessoas ligadas a planos corporativos, de adesão ou contratados por pequenas e médias empresas. Seguirão, nos próximos meses, negociações do tipo “no mínimo 20%”.
Os planos individuais, que representam apenas 17% dos contratos, já receberam o aceno amigo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que deve repetir a bordoada de 2023, em torno de 15%.
No ano passado, com o argumento de maior uso de serviços de saúde no pós-pandemia, os planos praticaram aumentos de dois dígitos, inclusive em contratos coletivos, o que pesou no bolso de clientes e empregadores.
Na indústria, a compra de planos de saúde para 10,8 milhões de trabalhadores já representa 14% da folha de pagamento, cerca de 20% a mais do que consumia em 2012.
Em situação crítica estão também os autônomos que têm plano de saúde MEI, e os indivíduos, famílias ou donos de pequenos negócios que adquiriram planos mediante um CNPJ, os “pejotinhas”. Neste ano, estarão sujeitos a rescisões imotivadas e aumentos maiores que o permitido aos planos individuais.
Em todos os casos, o reajuste no aniversário do contrato poderá se sobrepor aos aumentos por mudança de faixa etária.
Índices sempre superiores à inflação transformam o pagamento de planos de saúde em um grande tormento.
A troca de plano se tornou frequente. Correr para outra operadora ou permanecer na mesma, porém com redução de escolhas e coberturas, passou a ser estratégia tácita de acomodação. Se isso responde às necessidades de saúde dos empurrados para menores garantias assistenciais é uma pergunta ainda em aberto.
Por um lado, a contratação de novos planos cresceu (1,9% entre 2022 e 2023) e, por outro, explodiram reclamações (aumento de cerca de 70% no mesmo ano) sobre atendimentos negados, longo tempo de espera, mensalidades impagáveis, descredenciamento de prestadores e dificuldades com reembolsos.
Incrementos nos negócios, da venda recente da Amil ao patrocínio de clubes e arenas, correm ao lado da crescente insatisfação dos usuários.
A pujança do setor não corresponde às expectativas de boa saúde, de uma população que envelhece e de pessoas com deficiências.
Empresas do setor alegam o aprofundamento do desequilíbrio entre despesas e receitas. É dito, aqui e ali, que as margens de retorno e o valor de ações não estão lá essas coisas.
A falta de transparência de dados é marca registrada desse segmento, que pouco revela seu real desempenho, oculta subsídios públicos e insiste em um modelo de precificação rudimentar.
Não existem informações se o alegado prejuízo decorre da falta de pessoas de classe média alta que aceitam pagar mais de R$ 5.000 por mês, do excesso de gente pendurada em planos relativamente mais baratos, da existência de doentes crônicos em condições de alta gravidade ou de crianças que requerem atenção continuada.
Não é mais possível ignorar a necessidade de parâmetros confiáveis para regulamentar um mercado propositalmente heterogêneo.
Adotar despesas médicas como referencial exclusivo para fixar índices na saúde turbina preços na economia.
Em 2023, os planos de saúde mais uma vez estiveram no topo dos itens que responderam por maior impacto no IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo).
Ao iniciar o ano arrotando números que inflacionam, empresários de planos de saúde sabotam os esforços colaborativos de segurar as pontas dos gastos para que o país recupere crescimento com desenvolvimento social e ambiental.
Ligia Bahia, professora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (Iesc) da UFRJ; e Mário Scheffer, Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.
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Valor Econômico | Beth Koike | 03/01/2023
As projeções são do BTG, com base em dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O levantamento inclui planos de saúde corporativos, PME e por adesão
Entre as grandes operadoras do país, os maiores reajustes de planos de saúde de 2023 foram aplicados pela SulAmérica, com aumento médio previsto de 25,8%, seguida pela Bradesco, com 22,6% e Amil, com alta de 21,2%.
Já na Hapvida/Intermédica (que possui rede verticalizada), os convênios médicos ficaram em média 15% mais caros e na Unimed Nacional, o percentual esperado é de 13,5%.
As projeções são do BTG, com base em dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O levantamento inclui planos de saúde corporativos, PME e por adesão.
A média de reajuste do setor (incluindo as três modalidades de planos de saúde) no ano passado é 14,9%, o que representa uma alta de 2,2 pontos percentuais quando comparado a 2022.
Em novembro, último dado disponível, o setor registrou uma alta de 16,5%. Em outubro, a variação havia sido de 16,4% e em setembro, 16,1%.
Em novembro, a SulAmérica aplicou reajuste de 28,1%, a Amil aumentou as mensalidades em 26,2% e Bradesco, 24,7%. A Hapvida elevou seus preços em 17,7% e na Unimed Nacional, 16%.
Estadão | Thaís Manarini | 01/07/2023 | Rafael Robba
Queixas incluem negativas de cobertura de tratamentos, problemas para obter reembolsos e reajustes altos; entenda o que configura prática abusiva
Cerca de 50 milhões de brasileiros possuem planos de saúde – estima-se que, desse total de beneficiários, apenas 15% sejam idosos. Por outro lado, estudos indicam que esse grupo representa quase 30% da população que procura a Justiça contra as operadoras de saúde. Os números dão pistas, portanto, de que algumas práticas dessas empresas afetam especialmente os indivíduos mais velhos.
Para a advogada e cientista social Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), o cenário atual é diferente do que se via no passado. “Ocorria uma série de práticas abusivas, como permitir reajustes depois dos 70 anos”, exemplifica.
Após a publicação da Lei dos Planos de Saúde, em 1998, e do Estatuto do Idoso, em 2003, muitas dessas condutas foram revistas, favorecendo o consumidor. Porém, a advogada alerta que, hoje, há um tensionamento capaz de levar a retrocessos. Um dos principais problemas apontados nessa relação é a dificuldade enfrentada por quem tem mais de 60 anos em contratar os serviços da saúde suplementar.
O caminho até o contrato
“Não é um caminho fácil para o idoso ter um plano de saúde”, concorda Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, em São Paulo. O primeiro motivo para isso é a escassez de oferta de planos individuais/familiares – que é baseado em um contrato direto entre o beneficiário (pessoa física) e a operadora. Ele pode incluir só o indivíduo ou também seus dependentes.
Essas modalidades são mais reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina um teto de reajuste todos os anos, além de proibir o cancelamento do contrato sem que exista um motivo justo, como fraude ou inadimplência. No entendimento dos especialistas, essa maior proteção faz com que não haja muito interesse das operadoras em comercializar essa modalidade de plano – que seria justamente a ideal para quem tem mais de 60 anos.
Dessa maneira, às vezes o que sobra para a pessoa mais velha é o plano coletivo, que depende de um intermediário. Isto é: a contratação se dá entre a operadora de saúde e uma empresa, associação ou sindicato. “A questão é que, ao falarmos de um indivíduo idoso, ele não está necessariamente trabalhando ou tem um vínculo empregatício”, comenta Navarrete.
Diante desse cenário, o idoso acaba se filiando a alguma associação ou abre uma pequena empresa para, assim, ter acesso ao plano, no qual consegue incluir poucas pessoas. “A gente chama esse contrato de falso coletivo, porque, na verdade, quem contrata é a pessoa física mesmo”, comenta a advogada do Idec.
O problema é que essa modalidade não oferece tanta proteção ao consumidor. Ao contrário do que ocorre com os planos individuais/familiares, o valor do reajuste não é regulamentado pela ANS – e eles costumam ser mais elevados. Além disso, o contrato pode ser rescindido pela operadora sem motivo, basta que ela avise com 60 dias de antecedência. Na prática, as mesmas regras estipuladas para grandes corporações valem para os indivíduos que entram em um falso coletivo. “Os idosos ficam mais vulneráveis”, observa Robba.
Porém, os advogados comentam que, mesmo que o idoso decida optar por um plano coletivo, não é raro ele encarar obstáculos. “Podem receber informações rasas e objetivas das operadoras, como citar que não há interesse comercial no contrato”, diz Robba. “Elas não especificam que é por causa da idade, porque a conduta discriminatória seria clara. Mas, no caso a caso, a gente percebe que o fator decisivo foi a idade”, acrescenta o advogado, lembrando que essa conduta é mais frequente a partir dos 65 anos.
Para Robba, o ideal é registrar toda a comunicação com a operadora, desde o momento das negociações. “Se o consumidor perceber respostas muito evasivas, é possível buscar a Justiça para que a empresa aceite a contratação. Se o plano está à venda, e o idoso consegue pagar, não pode ser impedido”, afirma. A recusa é considerada ato discriminatório. O advogado aponta que, com a Lei dos Planos de Saúde, o Estatuto do Idoso e a própria Constituição Federal, o indivíduo mais velho está bem protegido nesse sentido. “E ele precisa saber disso”.
Os desafios para quem já tem plano
Para os idosos que pagam um plano de saúde, os advogados contam que um motivo recorrente de reclamações diz respeito à negativa de cobertura de determinados tratamentos – na verdade, essa é uma questão que respinga em todas as faixas etárias. “É um dos temas mais judicializados”, comenta Navarrete, destacando que essas recusas costumam ser indevidas e sem justificativa plausível.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde
“As recusas acontecem sobretudo quando falamos de tratamentos mais caros. Só que a tendência é precisarmos de mais tecnologia no início e no fim da vida. São públicos que costumam demandar atendimentos complexos”, esclarece a advogada. Acontece que a operadora só pode negar a cobertura do tratamento se ele for considerado experimental ou ainda não tiver registro na Anvisa. “Fora isso, se o médico prescrever, a empresa precisa cobrir”, afirma Robba. “A recusa pode ser entendida como discriminação contra o idoso”, completa.
Na percepção da advogada do Idec, as operadoras precisam ter em mente que a mensalidade dos idosos já é mais elevada, porque há o entendimento de que eles podem vir a demandar mais do serviço mesmo. “Eles não pagam o mesmo que o jovem de 20 anos”, reforça. Portanto, não deveriam encontrar tanta burocracia ao precisar de algum tratamento específico.
O advogado aponta ainda que muitos idosos acabam utilizando o plano por meio de reembolso, mas recentemente eles têm encarado barreiras para usufruir do serviço. Para não ser surpreendido, Robba recomenda que, no momento da contratação, haja atenção especial nesse ponto – é importante entender, por exemplo, o limite de reembolso previsto no plano e como utilizá-lo. “Tem operadora exigindo uma série de documentos desnecessários, como extrato bancário para comprovar que o dinheiro saiu da conta do beneficiário. Isso é abuso”, afirma.
Mais um tópico sensível nessa relação diz respeito aos reajustes. Cabe lembrar que, no caso dos planos coletivos, os índices não são regulamentados pela ANS – então são superiores àqueles estipulados para os planos individuais/familiares. Fora isso, há readequação de valor por faixa etária, um cálculo que mudou ao longo dos anos.
Se o contrato for de antes de 1998, quando ficou estabelecida a Lei dos Planos de Saúde, vale o que está no documento. Caso o acordo tenha sido firmado entre 1998 e 2003, aí o aumento deve respeitar uma divisão por sete faixas etárias, sendo o último acréscimo permitido aos 70 anos – mas esse valor não podia ser seis vezes superior ao que se cobra da primeira faixa, entre 0 a 18 anos.
Com a publicação do Estatuto do Idoso, houve um avanço: depois de 2004, ficou estabelecido que os reajustes devem se basear em 10 faixas etárias, sendo que a dos 59 anos é a última suscetível ao aumento. Determinou-se ainda que a variação de preço acumulada nas três últimas faixas etárias não pode ser superior aos reajustes acumulados entre a primeira e a sétima faixas.
“Isso evita que as empresas abusem dos reajustes pouco antes de o indivíduo atingir a faixa dos 59 anos. É que muitas operadoras estavam fazendo justamente isso e, chegando na última faixa, não subiam tanto o valor para não ficar tão óbvio que era devido à idade”, conta Navarrete.
De qualquer maneira, somando os reajustes por idade, mais as adequações anuais de preço, não é incomum que o indivíduo mais velho se veja diante de uma mensalidade alta. “Mas a legislação entende que, se o valor for excessivo, e representar uma barreira para a pessoa permanecer no plano, isso pode ser questionado judicialmente”, informa Robba. Caso o consumidor se sinta lesado por alguma prática, pode procurar, antes, a ANS, o Procon ou o Idec.
Mudança na pirâmide etária exige transformações
Com o crescimento da população idosa, os especialistas entendem que é urgente levantar o debate sobre como atender melhor esses indivíduos – e não como excluí-los. “Muitas vezes, o tom da conversa das operadoras é no sentido de achar maneiras de aumentar a mensalidade do idoso, com base no argumento de que ele custa caro. Ignora-se o fato de que essa pessoa já paga a mais pelo plano”, critica Navarrete. “Não dá para desenhar o mercado para atender só jovens e saudáveis”.
Para ela, é fundamental ainda pensar em estratégias de prevenção, para dar apoio à população que está envelhecendo – e em ritmo acelerado. “O foco da saúde suplementar, hoje, é no atendimento depois que a pessoa adoeceu, não é antes. O mercado faz assistência, e não prevenção. Depois, as operadoras reclamam do alto custo. Mas o sistema é todo pensado para fornecer o mais caro”, diz.
A visão das operadoras
Procurada pelo Estadão, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), representante de 13 grupos de operadoras de planos de saúde, informa que suas associadas seguem estritamente as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no que diz respeito à oferta de planos de saúde para todas as faixas etárias, sem qualquer restrição ao ingresso de beneficiários por conta de idade.
A nota diz que, além disso, cumprem rigorosamente as regras sobre reajuste de mensalidades e reembolso, estando sujeitas à fiscalização da agência e passíveis de punição em caso de descumprimento.
“Vale ressaltar que, segundo levantamento realizado pela ANS e divulgado com exclusividade pelo próprio Estadão, a faixa de beneficiários que mais cresce nos planos de saúde é justamente a dos idosos – como resultado esperado do processo de envelhecimento populacional por que passa o Brasil. Entre 2013 e 2023, o total de pessoas com mais de 60 anos nos planos de saúde aumentou 32,6%, enquanto a alta no total de beneficiários foi de apenas 5,3%. Entre os idosos de 70 a 74 anos o avanço foi ainda mais contundente, de 41,9%”.
Estadão | Luiz Alexandre Souza Ventura | 09/5/2023 | Rafael Robba
Neste 87º episódio da coluna Vencer Limites na Rádio Eldorado (FM 107,3 SP), a exclusão de pessoas com deficiência dos planos de saúde.
Ser excluído do plano de saúde é uma situação constante para pessoas com deficiência, doenças raras, graves e crônicas. Essa realidade parece tão absurda e desumana, mas se repete todo ano na época dos reajustes. A saúde da pessoa com deficiência é um produto que fica cada vez mais caro.
Embora sejam estarrecedoras as denúncias enviadas na semana passada à deputada estadual Andréa Werner (PSB-SP), por gente no meio de tratamento que foi chutada para fora do convênio particular, essas reclamações não são novidade.
Há muitas ações na Justiça de pessoas com deficiência que precisam da cobertura das operadoras. A advogada Diana Serpe, especialista em direitos da população com deficiência, tem mais dez em andamento.
E, conforme ela explica, as operadoras usam uma estratégia. Primeiro o plano é cancelado e, quando a Justiça decide que isso é ilegal, o contrato continua, mas na hora do reajuste, o preço se torna inviável.
“Enquanto a pessoa necessita do atendimento e está em tratamento, o plano não pode ser cancelado, mesmo que essa rescisão esteja prevista no contrato. Algumas ações que nós ganhamos e os planos foram obrigados a manter o conveniado, o reajuste da mensalidade ultrapassou 100%. Tenho um caso de 150%. Então, tivemos que ajuizar outra ação para derrubar esse aumento e manter o índice autorizado”, descreve Diana Serpe.
Outro advogado, Rafael Robba, especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, também tem clientes com deficiência que tiveram planos com mais de 80% de reajuste. A mensalidade do plano de um menino autista de 8 anos pulou de R$ 370 para R$ 680.
Um levantamento do Credit Suisse, que usou dados divulgados pelas empresas, mostra que os índices para convênios corporativos devem subir entre 17% e 25% neste ano.
O advogado comenta que Bradesco Saúde aplicou 23,8%, SulAmérica avançou 24,8%, Allizan subiu 42%, Hapvida elevou em 19,9% e NotreDame chegou a 21,9%.
“Duas fragilidades que existem nos contratos coletivos e que permitem que a operadora, de forma abusiva, selecione o risco que ela quer assumir. O reajuste por sinistralidade permite que a operadora de plano de saúde repasse todos os custos para um determinado contrato. Isso, muitas vezes, representa uma proibição para que o consumidor continue no plano de saúde, pois os reajustes vão se tornando inviáveis, quase uma barreira para a permanência do consumidor no plano de saúde. Esses casos de aplicação de índices elevados se tornam ainda mais evidentes em contratos com beneficiários passando por tratamento médico, por exemplo, pois são pessoas que precisam utilizar o plano de saúde com mais frequência”, esclarece o Rafael Robba.
“Outro caso é a rescisão imotivada. Como a legislação não proíbe, a maioria das operadoras coloca em contrato a permissão de cancelá-lo, de forma imotivada, apenas avisando a empresa contratante com 60 dias de antecedência. Esse cancelamento é feito, normalmente, em contratos que possuem beneficiários em tratamento. Na verdade, se diz ‘imotivado’, mas sabemos que o real motivo é que aquele contrato exige maior gasto da operadora e, por isso, ele é encerrado”, diz Robba.
“São práticas que desvirtuam a própria natureza do contrato, uma vez que ele tem a finalidade de proteger a pessoa do risco de adoecer, mas quando ela efetivamente necessita dessa proteção, ela fica desamparada por causa da ausência de legislação. Os consumidores são colocados em extrema fragilidade e desvantagem. Normalmente, essa conduta só é combatida por meio de uma ação judicial, já que a justiça, atenta a esse tipo de prática, proíbe essas condutas das operadoras”, ressalta o especialista em direito à saúde.
Planos respondem – A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 13 grupos de operadoras, enviou nota ao blog Vencer Limites para esclarecer que o reajuste “é um mecanismo legítimo e indispensável para recompor a variação de custos e garantir a continuidade dos serviços”.
E, na mesma nota, a FenaSaúde destaca que “Percentuais fora da curva são exceções e não regra, visto que cada reajuste reflete realidades específicas das respectivas carteiras. Segundo o último Painel de Reajuste de Planos Coletivos, divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em maio de 2022, os planos coletivos tiveram reajuste médio entre 9 e 10% no último ano, dando prosseguimento à trajetória de queda registrada desde o início da série histórica, em 2017”.
Para 2023, diz a FenaSaúde, “se espera uma média de reajuste dos planos coletivos mais alta, em linha com o próprio crescimento das despesas de planos de saúde e dos custos do setor, refletido no cenário econômico-financeiro da Saúde Suplementar, que vem registrando prejuízos operacionais históricos nos últimos 7 trimestres. Só em 2022, a operação médico-hospitalar acumulou um prejuízo de R$ 11,5 bilhões. Nesse cenário, sem os reajustes adequados, a operação dos planos de saúde corre sério risco de se inviabilizar, como é o caso de 263 operadoras que fecharam o ano de 2022 com despesas operacionais acima da receita”.
A Federação explica ainda que “entre os fatores que influenciam o reajuste estão o crescimento da frequência de uso dos planos de saúde; o fim da limitação de consultas e sessões de terapias ambulatoriais com fonoaudiólogos, psicólogos, entre outros; a inflação dos custos da saúde; a obrigatoriedade de oferta de tratamentos cada vez mais caros, com doses, em alguns casos, a cifras milionárias e com critérios frágeis de incorporação ao rol da ANS; a ocorrência de fraudes; e a judicialização”.
E que as operadoras “buscam adotar medidas diversas para manter o equilíbrio dos contratos e, consequentemente, o controle dos reajustes e a manutenção do serviço, como ações de gestão, controle de custos, combate a fraudes, abusos e desperdícios, estímulo ao uso consciente dos planos e defesa da incorporação adequada de novas tecnologias. O aumento da oferta de planos com cobertura regional e coparticipação também são estratégias buscadas pelas operadoras para modular os preços e garantir a continuidade do acesso aos planos. Quando estes recursos não são suficientes, os beneficiários têm, ainda, o direito à portabilidade com aproveitamento de carências”.
ANS mostra as regras – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também enviou nota ao blog Vencer Limites para esclarecer que “regula tanto os planos privados de saúde individuais/familiares quanto os coletivos (empresariais e por adesão). Contudo, as regras de definição e aplicação de reajuste para cada tipo de plano são específicas para cada tipo de contratação”.
A agência comenta que “nos planos individuais ou familiares, o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é definido anualmente pela ANS. Assim, a ANS anunciou em 26/05/2022 o limite máximo de 15,5% para reajuste neste tipo de plano regulamentado, ou seja, naqueles contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. Esse percentual é o teto válido para o período entre maio de 2022 e abril de 2023. O percentual máximo que será válido para o período de maio de 2023 a abril de 2024 será divulgado tão logo seja cumprido o rito de cálculo do índice, aprovação pela diretoria colegiada da ANS e envio para o Ministério da Fazenda”.
Histórico do índice de reajuste máximo autorizado pela ANS para os planos individuais e familiares.
- maio/2022 a abril/2023, 15,50%
- maio/2021 a abril/2022, 8,19%
- maio/2020 a abril/2021, 8,14%
- maio/2019 a abril/2020, 7,35%
- maio/2018 a abril/2019, 10,00%
- maio/2017 a abril/2018, 13,55%
- maio/2016 a abril/2017, 13,57%
- maio/2015 a abril/2016, 13,55%
- maio/2014 a abril/2015, 9,65%
- maio/2013 a abril/2014, 9,04%
- maio/2012 a abril/2013, 7,93%
- maio/2011 a abril/2012, 7,69%
- maio/2010 a abril/2011, 6,72%
- maio/2009 a abril/2010, 6,76%
- maio/2008 a abril/2009, 5,48%
- maio/2007 a abril/2008, 5,76%
- maio/2006 a abril/2007, 8,89%
- maio/2005 a abril/2006, 11,69%
- maio/2004 a abril/2005, 11,75%
- maio/2003 a abril/2004, 9,27%
- maio/2002 a abril/2003, 7,69%
- maio/2001 a abril/2002, 8,71%
- maio/2000 a abril/2001, 5,42%
Fonte: gov.br/ans.
A ANS também explicou as normas para os planos coletivos. “Com 30 beneficiários ou mais possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes. Nesses casos, é fundamental a participação do contratante na negociação do percentual. É importante destacar, então, que a definição do percentual é feita para cada contrato e o cálculo do percentual considera fatores como a utilização do plano e o tamanho da carteira. Sendo assim, é possível que contratos com o mesmo número de usuários tenham percentuais diferentes, de acordo com a situação de cada um.
Para os contratos de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos (pool de risco). Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. O objetivo é diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.
Além disso, as operadoras devem seguir regras determinadas pela ANS para aplicação dos reajustes coletivos, tais como:
– Obrigatoriedade de comunicação do índice aplicado e de informações no boleto de pagamento e fatura;
– Periodicidade do reajuste e impossibilidade de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e produto;
– Obrigatoriedade de disponibilização à pessoa jurídica contratante da memória de cálculo do reajuste e metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.
E, após a efetiva aplicação do reajuste em contrato coletivo, os consumidores podem solicitar formalmente à administradora de benefícios ou à operadora a memória de cálculo e a metodologia utilizada, que têm prazo máximo de 10 dias para o fornecimento.
Diante desse cenário, esclarecemos que não há apenas um percentual de reajuste para os planos coletivos de uma operadora. Os contratos com até 29 beneficiários possuem um único reajuste, mas os contratos com 30 beneficiários ou mais são tratados de forma específica e possuem percentuais diferentes.
Para melhor compreender a realidade dos contratos coletivos, sugere-se a consulta ao Painel de Reajustes de Planos Coletivos. Os dados de reajustes praticados estão disponíveis no período de janeiro de 2017 a abril de 2022”, completa a ANS.
Recebeu um boleto do plano de saúde coletivo com aumento?
Apesar de estarem previstos em contratos, os reajustes anuais dos planos coletivos não são submetidos a qualquer tipo de fiscalização ou controle da ANS, ou pela Lei 9.656/98. Sendo assim, a operadora é livre para aplicar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em extrema desvantagem.
O problema é que o reajuste anual por sinistralidade apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão, que pode levar a empresa a optar pelo cancelamento ou descontinuidade do plano, comprometendo algum funcionário que esteja em tratamento.
Porém, a aplicação do reajuste por sinistralidade nos planos coletivos deve ser feita com transparência por parte da operadora.
Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados
Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar os reajustes nos planos coletivos quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.
Os consumidores devem e podem questionar sobre reajustes injustificados.
O primeiro passo é ler o contrato do plano de saúde com atenção e conferir se as cláusulas relativas aos reajustes são claras e delimitam o índice que está sendo aplicado.
Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar o contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos.
