Após sentir fortes dores na região das costas, a beneficiária se dirigiu até o hospital credenciado ao seu plano de saúde e foi atendida prontamente pela equipe médica. Em seguida, a paciente foi internada e recebeu tratamento de bloqueio cervical com utilização de material chamado cânula. Posteriormente, a paciente teve alta sem intercorrências.
ECONOMIZE | Márcia Rodrigues, do R7 | 28.07.2021 | Rafael Robba Read more »
Por Pedro Henrique Gomes, G1 — Brasília | 26.07.2021 Read more »
Veja Saúde | Tatiana Kota, advogada especializada em direito à saúde | 25.07.2021 Read more »
O Estado de S.Paulo | Notas & Informações | 25.07.2021
Redução das tarifas de planos individuais é positiva, mas deve levar à judicialização
Por unanimidade, a diretoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma redução de 8,19% no valor das mensalidades dos planos de saúde individuais. É a primeira vez que a ANS aprova um reajuste negativo em seus mais de 20 anos de história.
Marcos Patullo – Advogado
A decisão da agência reguladora está diretamente ligada à pandemia de covid-19. Ao longo de todo o ano passado, observou-se importante redução na busca por procedimentos médico-hospitalares não urgentes pelos clientes individuais das operadoras de plano de saúde, o que levou a uma queda de cerca de 20% das despesas destas empresas. Como a tarifa dos planos individuais é calculada pela variação de custos médico-hospitalares e pela variação de despesas não assistenciais em relação ao ano anterior, a redução aprovada pela ANS no dia 8/7 se justifica.
“Ao longo de 2020, os gastos do setor com atendimento assistencial, oriundos de procedimentos como consultas, exames e internações, sofreram quedas significativas comparadas a anos anteriores, tendo em vista que o distanciamento social foi uma das medidas protetoras (recomendadas pelas autoridades sanitárias). Muitos beneficiários deixaram de realizar atendimentos não urgentes”, afirmou Rogério Scarabel, diretor-presidente substituto da ANS.
Assista: Plano de saúde ficará mais barato
Convém deixar bastante claro que a decisão da ANS diz respeito exclusivamente aos contratos de planos de saúde individuais, que correspondem a apenas 18% do total de contratos das operadoras de saúde. Isto tem importância porque as tarifas dos planos de saúde individuais, minoritários, são diretamente reguladas pela ANS, de acordo com os critérios expostos acima. Já os contratos coletivos, embora sejam igualmente regulados pela agência sob outros aspectos, têm tarifas definidas a partir da livre negociação entre empresas contratantes e contratadas.
A inédita decisão da ANS é muito positiva para os clientes pessoas físicas ou microempreendedores individuais das operadoras de plano de saúde. Uma redução de 8,19% no valor das mensalidades dos planos – que são muito mais caras na modalidade de contratação individual – é um alívio e tanto para o orçamento das famílias. Em sua grande maioria, as contas dos lares brasileiros foram severamente abaladas pela alta da inflação, pela queda da renda ou mesmo pelo desemprego durante estes difíceis 16 meses de pandemia. Por outro lado, a decisão suscita pressão das empresas e associações do setor por um tratamento mais equânime por parte da ANS.
Enquanto os planos individuais tiveram reajuste negativo aprovado pela agência reguladora, os planos coletivos serão majorados entre 15% e 20%. Marcos Patullo, advogado especialista na área de saúde, ponderou ao Estado que, “se a redução de custos (para as operadoras) foi geral, por conta da ausência dos atendimentos eletivos, por que, para os (planos) coletivos o reajuste pode ser tão alto?”.
A ponderação é razoável. Afinal, embora contratos possam ser celebrados entre pessoas jurídicas, quem busca atendimento médico-hospitalar, por óbvio, são pessoas físicas. Ao fim e ao cabo, todas estão submetidas aos receios e restrições trazidos por esta pandemia. Logo, é lícito inferir que, em boa medida, a baixa procura por atendimentos médicos não urgentes ao longo de 2020 não teve relação direta com a natureza do plano de saúde contratado pelos usuários, mas sim com o receio destes em se expor ao risco da contaminação pelo coronavírus em situações nas quais esta exposição não era mandatória.
A recente decisão da ANS deve aumentar o apelo de órgãos de defesa do consumidor e de associações representativas do setor para que a agência também passe a regular as tarifas para os planos de saúde coletivos. “Fica nítido que deixar o mercado sem regulação (da ANS) não produz reajustes mais baixos”, disse Ana Carolina Navarrete, coordenadora do Programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).
Positiva, a redução das tarifas para clientes individuais aliviará o orçamento de parcela muito pequena dos usuários de plano de saúde. Não será surpresa se a maioria, usuários dos planos coletivos, acorrer ao Poder Judiciário.
Estadão | Paula Felix, Amanda Calazans e Igor Soares | 23.07.2021
Uma lei aprovada pelo Congresso – que ainda depende de sanção do presidente Jair Bolsonaro – abre espaço para a incorporação de 23 novos medicamentos orais para clientes de planos de saúde diagnosticados com câncer. Defendida por entidades médicas, a proposta enfrenta resistência de operadoras de saúde, que falam em risco de aumento de custos para empresas e clientes.
A proposta foi aprovada pelo Legislativo no início deste mês. Além dos tratamentos orais domiciliares, a lei prevê que os planos entreguem as medicações em até 48 horas após a receita médica, de maneira fracionada ou conforme o ciclo de evolução e tratamento da doença.
Neste novo modelo, pacientes passariam a ter acesso a remédios que não têm cobertura das operadoras – seria exigido apenas que o medicamento já fosse aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e de prescrição médica. A etapa de análise para inclusão no rol dos convênios médicos, realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não seria mais necessária para a quimioterapia oral. Atualmente, há 59 tratamentos cobertos pela ANS e outros 23, que já tem aval da Anvisa, mas não têm oferta garantida pelos convênios.
A Secretaria-Geral da Presidência da República informou que ainda aguarda manifestação de ministérios consultados sobre o projeto. O prazo se encerra no próximo dia 26.
A presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), Clarissa Mathias, diz que a questão vai resolver um antigo problema de diferentes vias para incorporação entre o tratamento pela veia e o oral.
“Se for endovenoso, ao ser aprovado pela Anvisa, é incorporado pela ANS. Se for oral, precisa esperar abrir o rol (de produtos a serem incorporados). É uma particularidade do Brasil ter duas vias, mas são medicamentos importantes, que podem ser tomados em casa e ficam nesse limbo”, afirma.
Segundo Clarissa, essas medicações são caras e a questão de equalizar custos é parte de um debate constante. No entanto, a oferta de tratamento com agilidade para os pacientes deve fazer parte dessa conta.
O oncologista Fernando Maluf, fundador do Instituto Vencer o Câncer e membro do comitê gestor do centro de oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein, diz que o nova lei traria benefícios para ao menos 50 mil pacientes. Segundo ele, a cada dez medicamentos para câncer, sete são orais e não têm versão endovenosa.
“Esse impasse tem relação muito grande com a parte do equilíbrio financeiro, porque as fontes pagadoras teriam um gasto a mais. O equilíbrio do sistema é fundamental, mas ele se faz criando guidelines (orientações), evitando desperdício, mas não cortando o uso de medicações”, afirma Maluf.
Presidente e fundadora do Instituto Oncoguia, Luciana Holtz diz que neste momento, quem está sendo prejudicado é o paciente.
“Ele tem em mãos uma prescrição de um medicamento que precisa neste momento. Se é oral que está fora do rol, ele não tem acesso. Se é injetável, tem acesso. Infelizmente, essa diferença que não tem muito sentido.”
Ela explica que a Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é importante e que a discussão é complexa.
“A ANS tem técnicos à disposição para ver se tem custo-efetividade para entrar no rol e os planos precisam disso para serem sustentáveis. Mas a gente precisa de uma discussão madura, responsável e verdadeira para saber qual vai ser o critério de custo-efetividade que vai escolher para a sociedade. O paciente não está conseguindo ter acesso e é preciso desburocratizar o processo.”
Para entidades ligadas aos planos de saúde, a lei nova abre precedentes para que tratamentos sejam adotados sem análise de custo-efetividade, algo que afetaria a incorporação de medicamentos para outras doenças e aumentaria as mensalidades de todos os beneficiários. O Brasil tem cerca de 48,2 milhões de clientes de planos.
Marcos Patullo – Advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados.
Renato Casarotti, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), diz que o problema tem origem no prazo de revisão do rol da ANS. Antes, eram dois anos, e, em 2021, esse período foi reduzido. Passa a vigorar uma análise contínua revisada a cada seis meses – a medida entrará em vigor em outubro.
“Nosso principal ponto é que concordamos com o prazo de análise que era longo, mas somos contra a incorporação automática. Incorporar medicamentos que não são custo-efetivos interfere na incorporação de outros medicamentos”, diz ele.
Diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Vera Valente diz que, na última revisão, 12 medicamentos foram rejeitados pela ANS. Com a lei, seriam automaticamente incorporados. “Essa avaliação é feita no mundo inteiro e nenhum país do mundo passa a vender de forma automática após ser aprovado. O recurso privado é limitado e vem do pagamento das mensalidades pelos beneficiários. Se começa a aumentar muito, vai ser rateado”, afirma.
A ANS informou que não comenta projetos de lei em tramitação. Disse ainda que, na última atualização, 19 antineoplásicos orais foram incluídos.
Autor do PL, o senador José Antonio Reguffe (Podemos/DF) espera que o presidente sancione a lei.
“O projeto tem apoio de diversos oncologistas, de várias associações em defesa do câncer, não envolve governo e oposição. Ele mexe com a vida real de milhares de pacientes com câncer no Brasil inteiro. Hoje, a pessoa não tem acesso e procura a Justiça. Se sancionado, as pessoas terão a legislação para protegê-las.”
Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, explica que a judicialização é um caminho constante em casos de negativa de medicamentos e que o projeto, se aprovado, não será uma grande inovação para a área.
“Será uma lei que consolida uma prática que já vinha sendo feito pela poder judiciário. O judiciário já entende que as negativas que vinham sido dadas são abusivas. E ela vai deixar isso mais claro ainda.”
Nos Estados Unidos, a quimioterapia oral já é uma realidade para pacientes oncológicos. Segundo um estudo publicado pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica, o tratamento ganhou popularidade por apresentar vantagens de conveniência e toxicidade quando comparados ao tratamento quimioterápico convencional. Outra análise aponta estratégias para o acompanhamento de pessoas diagnosticadas com a doença, como o uso de telefone para acompanhar os pacientes em tratamento de câncer fora dos hospitais.
O Cancer Treatment Centers of America (Centro de Tratamento de Câncer da América, em português) é um dos que fazem uso de quimioterapia oral nos EUA nos pacientes com alguns tipos de câncer, como o que atinge a próstata e a mama.
Na Inglaterra, também já existe tratamento de quimioterapia oral. No entanto, o desafio é como orientar pacientes para tomarem os remédios sem a necessidade de buscar o hospital. De acordo com a organização Cancer Research UK (Estudos do Câncer do Reino Unido, em tradução livre), os médicos recomendam com frequência a quimioterapia oral para o tratamento de câncer de mieloma, que afeta a medula óssea.
A rapidez da cobertura de medicamentos pelo plano de saúde fez diferença na vida da contadora Carla Berenguel, de 44 anos. Diagnosticada com câncer de rim em 2014, ela realizou uma nefrectomia (remoção do órgão). A partir de então, passou a acompanhar seu estado de saúde por meio de exames de rotina.
No ano passado, no entanto, Carla sentiu-se mal e descobriu uma metástase na pleura (membrana que envolve o pulmão). “Meu Deus, como vai ser agora? Minha vida vai ser em hospitais”, pensou ela, de Campinas, no interior de São Paulo.
A contadora conseguiu manter a rotina, apesar dos efeitos colaterais do tratamento. Entretanto, em abril, Carla começou a se sentir cansada, teve a visão de um olho comprometida e precisou mudar a terapia.
Ela necessitava do medicamento oral, que poderia custar até R$ 30 mil reais por mês. Como o quimioterápico oral não estava no rol de produtos aprovados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para convênios médicos, seu plano de saúde negou a cobertura.
Ao acionar a Justiça contra a decisão da operadora, Carla relata que conseguiu a liberação do medicamento em menos de uma semana. “Mas a gente sabe que nem sempre as pessoas conseguem isso. Tem gente que tem muita dificuldade para conseguir, para entrar com a ação”, afirma a contadora. “Quem tem câncer não tem tempo de esperar. A gente tem muita pressa”, acrescenta.
“Isso é um caso excepcional diante das situações que a gente vive”, concorda Inês Lima, gerente administrativa aposentada por invalidez de Ananindeua, na região metropolitana de Belém. Aos 54 anos, ela trata uma metástase – no fígado, de um câncer de mama descoberto em 2013 – com um quimioterápico oral. Ela chegou a fazer uma quimioterapia venosa que a debilitava com os efeitos colaterais.
Quando não podia mais alterar a fórmula da medicação, o oncologista de Inês sugeriu mudar a terapia. “A gente só vai conseguir fazer quatro sessões, porque senão você pode não aguentar”, disse o médico à paciente.
Inês conseguiu que o plano cobrisse o medicamento em 2019, quando ele custava R$ 19 mil reais por ciclo. Na época, a operadora havia negado a cobertura do remédio por não constar na relação de medicamentos liberados. O processo judicial se resolveu em uma semana e, na seguinte, a ex-gerente iniciou o tratamento.
6 Minutos | Giuliana Saringer | Marcos Patullo | 17.07.2021 Read more »
R7 ECONOMIZE | Márcia Rodrigues | 16.07.2021
Usuários dos planos de saúde estão recorrendo mais à Justiça para garantirem a cobertura dos custos com medicamentos durante seus tratamentos.
O tema é o terceiro no ranking dos processos que tramitam no TJ-SP (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo) contra as operadoras nos últimos dois anos.
É o que aponta um levantamento obtido com exclusividade pelo R7 Economize junto ao tribunal.
Para o advogado Alexandre Berthe, especialista em direito do consumidor e planos de saúde, a tendência é de que o número de ações pedindo a cobertura no custo de medicamentos para o tratamento de doenças deve crescer consideravelmente com o avanço da medicina.
Berthe afirma que antes mesmo da pandemia da covid-19 já estávamos vivendo uma evolução na medicina, o que vem refletindo no aumento das discussões judiciais para garantir a cobertura de remédios por parte das operadoras de planos de saúde.
O motivo é simples: a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) autoriza apenas a cobertura de medicamentos inscritos na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento comprovadamente eficaz para uma doença.
Ou seja, se ainda não há comprovação e o tratamento é alternativo, cabe à justiça exigir ou não que a operadora arque com o pagamento. O tema já é alvo de uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça).
Já o advogado Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde, do Vilhena Silva Advogados, ficou surpreso com o crescimento no volume de ações pedindo cobertura para custear medicamentos.
Para Patullo, a decisão do STJ vem inibindo o ingresso desse tipo de ação.
Patullo lembra, porém, que há decisão favorável ao beneficiário do plano quando o assunto é doença rara.
“O STJ já emitiu parecer afirmando que quem determina o tratamento é o médico e que se ele acredita que aquele remédio é fundamental para aquele paciente, que o plano de saúde assuma os custos. O mesmo entendimento tem o TJ-SP.”
Patullo afirma que quem está passando por esse tipo de situação, o primeiro passo é pedir um relatório para o médico falando sobre a doença e sobre a eficácia do uso do medicamento no seu tratamento.
O passo seguinte é registrar o NIP (notificação de intermediação preliminar) no site da ANS. Se a solicitação administrativa não resolver, o caso deve seguir para a justiça.
O caso pode ser ingressado no juizado especial, mas o mais recomendado é que siga para a justiça comum.
“É raro um juiz pedir o parecer de um perito, mas isso pode acontecer e, no caso, o juizado não dispõe desse serviço”, diz Patullo.
