Ações contra planos de saúde disparam 391% em dez anos

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Jovem Pan | 28.09.2021 | Renata Severo

60% das queixas estão relacionadas a exclusões de cobertura e negativa de tratamento; dado é de uma pesquisa da Faculdade de Medicina da USP     

Problemas entre planos de saúde e consumidores têm sido cada vez mais frequentes. Uma pesquisa realizada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) aponta que, nos últimos dez anos, ações contra operadoras cresceram 391%. 60% dessas queixas estão relacionadas a exclusões de cobertura e também à negativa de tratamento. A advogada Renata Severo, especialista em direito à saúde, afirma que várias ações envolvem interpretações sobre o tratamento. “A gente fala de quimioterapia muitas vezes e vem negativa, falando que a quimioterapia oral não precisa ser coberta. Mas, na verdade, acaba sendo uma interpretação do contrato, favorável ao consumidor. Se não tiver expressamente no contrato que está excluído, a interpretação precisa ser favorável”, afirma Renata. Ela afirma ainda que vários beneficiários tentam solucionar o problema através da ANS, mas esse caminho é mais longo do que a entrar na justiça. Renata ressalta a importância do consumidor ler atentamente as cláusulas do contrato e estar ciente dos próprios direitos.

Renata Só Severo – Advogada.

Cláudio Guilherme e a esposa Maria Amélia descobriram, há dois anos, que o filho Gabriel, de 9 anos, tinha um tumor no cérebro, cuja cura só poderia ser atingida por meio de uma cirurgia. No entanto, o câncer estava localizado em uma área delicada e um procedimento cirúrgico poderia comprometer outras funções do cérebro. Por isso os médicos optaram por não fazer a remoção total do tumor. Gabriel permaneceu realizando consultas e exames de acompanhamento do quadro, tornando possível perceber, recentemente que o tumor estava crescendo.

Analisando todas as possibilidades, os médicos chegaram a conclusão de que o ideal seria dar início ao tratamento com a imunoterapia, técnica que tem o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e impedir que ele volte a crescer. Nesse momento, o Cláudio e a esposa encontraram um entrave burocrático com o plano de saúde. A medicação, que deve ser feita a cada 15 dias, custa mais de R$ 7 mil e a operadora negou a cobertura do procedimento. Cláudio afirma que o plano não especifica a cobertura do tratamento, mas paga caro por ele. Orientado pela clínica, Cláudio resolveu entrar na justiça.

“Deveria ser diferente esse processo. Deveria aprovar e eles discutirem se cobriria ou não. E não a gente ter que brigar para aprovar. Na verdade, como funciona, eu não ganhei o processo, só ganhei a liminar para começar o tratamento. E esse processo pode durar dois, três, quatro anos. Se deus quiser já vai até ter acabado o tratamento. Se eu perder o processo, aí, lá na frente, eu vou ver como eu vou pagar”, afirma. Cláudio recebeu uma liminar que saiu rápido. O documento obriga o plano a fornecer a medicação, mas o processo vai continuar e deve levar muitos até a resolução do caso.

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar disse que a judicialização da saúde no Brasil é uma prática que cria efeitos negativos para todos os envolvidos e afeta direta e indiretamente mais de 48,4 milhões de beneficiários, resultando em pressão de custos sobre as mensalidades e a sustentabilidade do setor. Para o órgão, as empresas associadas à FenaSaúde seguem rigorosamente o que determina a legislação, sobretudo no que diz respeito às coberturas obrigatórias do rol definido pela ANS, que tem caráter taxativo. Procurada, a Agência Nacional de Saúde não quis se pronunciar.

*Com informações da repórter Camila Yunes

Aposentadoria pessoa com deficiência

Aposentadoria do PCD

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Em 21 de setembro é celebrado o dia nacional de luta das pessoas com deficiência. A data é bem emblemática e revela as batalhas desse grupo de cidadãos em busca de seus direitos, como a aposentadoria da pessoa com deficiência, a qual tem previsão na constituição desde 1988, mas só foi regulamentada em 2013, por meio da Lei 142/2013 e do Decreto 8.145/2013.

Essa espécie de aposentadoria ainda é um pouco desconhecida pelos Segurados do regime de previdência social INSS, em razão de sua morosidade na regulamentação e pouca divulgação.

Conforme previsto em Lei e no Estatuto da Pessoa com Deficiência, considera-se pessoa com deficiência aquela que tem impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação pela e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.

Através desta aposentadoria é possível ao segurado se aposentar por idade ou tempo de contribuição menor ao tempo das demais modalidades de aposentadoria.

Na aposentadoria por idade, é possível ao homem se aposentar com 60 anos e à mulher com 55 anos, sendo necessário a realização de 180 contribuições, independentemente do tipo do grau de deficiência, que poderá ser leve, moderada ou grave, ou seja, haverá a redução de 5 anos em comparação à aposentadoria comum.

Já no caso de aposentadoria por tempo de contribuição, é possível que os homens se aposentem com 33, 29 ou 25 anos de contribuição e as mulheres com 28, 24 ou 20 anos de contribuição. Essa redução ocorre em razão do tipo de deficiência: nos casos de grau leve haverá redução de 2 anos, sendo grau moderado a redução será de 6 anos e nos casos de grau grave a redução poderá chegar a 10 anos.

Essa modalidade de aposentadoria pode representar uma grande redução com relação ao tempo para aposentadoria comum, que era de 35 anos de contribuição para homens e 30 anos para mulheres, antes da reforma da previdência.

Nos casos de aposentadoria por idade, o fator previdenciário só será aplicado se resultar em cálculo mais vantajoso para o segurado deficiente. Já no caso da aposentadoria por tempo de contribuição, a renda poderá variar de 70% a 100%, conforme o grau de deficiência apurado e o tempo de contribuição.

Para ter direito à aposentadoria da pessoa com deficiência, o segurado deverá passar por dois tipos de perícias para, então, o INSS informa se o segurado pode se aposentar por esta modalidade.

As espécies de perícias são médica e biopsicossocial. A avaliação ocorre através do índice de funcionalidade brasileiro IF-BR, cujo instrumento é utilizado para verificar e classificar a deficiência dos brasileiros.

Daniela Castro, advogada especialista em Direito Previdenciário.

Daniela Castro, advogada especialista em Direito Previdenciário.

A primeira parte do laudo trata-se do diagnóstico médico da deficiência, onde irá determinar qual é o tipo de deficiência, podendo ser motora, auditiva, intelectual/cognitiva, mental e visual. Com a avaliação realizada, serão descritos a CID-10 e a respectiva sequela que acarreta a deficiência.

A segunda perícia é a Biopsicossocial, ela avalia as condições internas e externas que a pessoa possui para a realização de diversas atividades que impactam em seu cotidiano e impendem sua participação plena na sociedade e em suas atividades.

O resultado é a soma de pontos que variam de 25 a 100, e referem-se aos domínios que este indivíduo possui. Resumindo, quanto mais pontos eles atingem, menor é a sua dependência para as práticas comuns de sua vida.

Por isso, mesmo que uma pessoa possua alguma deficiência, pode ser que ela não seja reconhecida como deficiente, pois as sequelas não implicam na redução de sua capacidade laboral em comparação com os indivíduos que não possuem alguma sequela.

Vale lembrar que essa aposentadoria, por ser relativamente nova, ainda enfrenta o desconhecimento de alguns peritos quanto à maneira de avaliação. Por isso, é prudente que o Segurado tenha documentos médicos e profissionais que demonstrem a deficiência, a fim de que seu pedido seja devidamente embasado.

Por fim, ao concluir o pedido de aposentadoria, o INSS apresenta o cálculo de tempo de contribuição do segurado como deficiente. Existindo alguma divergência, o segurado poderá recorrer da decisão, no entanto, caso o segurado não tenha atingido o tempo necessário, poderá aguardar o tempo faltante e realizar um novo pedido futuramente.

O importante é que os cidadãos deficientes conheçam os seus direitos e não deixem que as dificuldades criadas pelos órgãos os impeçam de usufruir de condições melhores. Na iminência de qualquer violação, procure um profissional de sua confiança.

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remédio mais caro do mundo; medicamento zolgensma

Justiça obriga União a dar remédio mais caro do mundo a bebê com atrofia muscular espinhal: medicamento zolgensma

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Medicamento Zolgensma é vendido por mais de US$ 2 milhões; no Brasil, porém, foi estipulado preço máximo de R$ 2,8 milhões, o que leva a impasse com fabricante

São Paulo | A Justiça Federal em Pernambuco determinou neste sábado (18) que o Ministério da Saúde forneça o medicamento zolgensma —conhecido como o remédio mais caro do mundo— ao bebê, de quatro meses, Benjamin Brener Guimarães.

Ele foi diagnosticado com AME (atrofia muscular espinhal) tipo 1, considerado o mais grave, aos três meses, no dia 23 de agosto.

Zolgensma, da Novartis, considerado o remédio mais caro do mundo – Bruno Santos – 24.ago.2020/Folhapress

Desde então, seus pais, Túlio Guimarães, 45, e Nathalie Brener Guimarães, 34, iniciaram uma campanha para arrecadar US$ 2,125 milhões, o equivalente a mais de R$ 11 milhões. Com o valor, eles pretendiam importar dos EUA a dose única do zolgensma, do laboratório Novartis Biociências S.A.

O remédio, além do seu custo elevado, exige gastos com internação hospitalar do paciente, uma vez que ele só pode ser aplicado nesses locais.

A decisão foi proferida, em tutela de urgência, pela juíza federal Joana Carolina Lins Pereira, titular da 12ª Vara. A União precisa cumpri-la num prazo de 20 dias.

A Justiça também ordenou que a família do bebê informe em cinco dias o valor arrecadado nas campanhas para a compra do medicamento. O governo federal deverá custear o restante.

Até a sexta-feira (17), o valor ultrapassava R$ 3,4 milhões. Como o Ministério da Saúde pode recorrer da decisão, a família manterá a campanha nas redes sociais.

“Esse medicamento é uma terapia diferente da disponibilizada atualmente, porque corrige o defeito principal da doença e não faz um trabalho paliativo”, conta o pai do bebê.

“Que o governo se sensibilize e coloque à disposição esse medicamento, porque pode salvar a vida de uma criança e diminuir o sofrimento que passei e estou passando com a minha família e as outras famílias também. Eu quero curar meu filho e fazer com que as pessoas saibam mais sobre o que é a AME”, completa.

Benjamin não é o único bebê a lutar pelo tratamento. Segundo Fátima Braga, presidente da Abrame (Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal), atualmente, no país, ao menos 30 crianças estão em campanha nas redes sociais com o objetivo de arrecadar fundos para a importação do zolgensma.

Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados.

Mas esse número pode ser maior. “Ainda há famílias que não possuem acesso a redes sociais nem o médico que conheça a doença e prescreva o medicamento”, alerta.

ANVISA APROVA REGISTRO DO MEDICAMENTO ZOLGENSMA PARA TRATAMENTO DO TIPO 1

Em agosto de 2020, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou o registro do zolgensma para o tratamento do tipo 1, em crianças de até 2 anos, no Brasil.

O acesso à droga ficou mais fácil graças à decisão da CMED (Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos), órgão interministerial responsável pela definição dos preços máximos de comercialização de remédios no país.

Assim, conforme a CMED definiu em dezembro do ano passado, o zolgensma não pode custar mais que R$ 2.878.906,14 no Brasil.

A farmacêutica Novartis entrou então com um processo pedindo uma adequação do preço e criou um impasse.

“A solicitação de precificação feita pela Novartis pautou-se no fato de o zolgensma ser uma terapia gênica inédita para a indicação, com o potencial de responder às necessidades não atendidas de AME, oferecendo aos pacientes claros benefícios clínicos no tratamento, resultados duradouros e com bom perfil de segurança”, afirma o laboratório, em nota.

“A empresa segue em busca de uma equalização entre a viabilização de novas tecnologias e uma precificação que seja condizente com as características técnico-científicas das novas terapias”, escrevem ainda.

O texto diz também que, enquanto houver a rediscussão do preço junto à CMED, não é possível a aquisição do produto em território nacional por meio da Novartis Brasil. A informação foi repetida pela assessoria de imprensa do laboratório, por telefone.

A reportagem questionou a Anvisa. Ao contrário do que afirma a Novartis, de acordo com a agência, a comercialização do zolgensma está liberada, independentemente do pedido de reconsideração por parte da empresa interessada.

Benjamin Brener Guimarães, de 4 meses, foi diagnosticado com AME (Atrofia Muscular Espinhal) tipo 1; sua família faz campanha para arrecadar R$ 11 milhões para a importação do zolgensma – Arquivo de família

“Não há um prazo fechado para a decisão final, porém, a empresa pode comercializar a qualquer momento, não precisa aguardar a decisão final. Está valendo o preço de R$ 2,8 milhões”, afirma a Anvisa.

“Esse é o fundamental papel da CMED: defender o povo brasileiro. As regras para precificar são públicas. Ela não age ao arrepio da lei. A negociação ocorre à luz do sol no interesse da cidadania, do acesso aos medicamentos”, defende o médico sanitarista e professor de saúde pública da USP Gonzalo Vecina Neto, ex-presidente da Anvisa.

Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, entende que o fabricante pode não comercializar o medicamento zolgensma no país enquanto discutir o preço. Porém, ele alerta, os planos de saúde devem oferecer cobertura, porque o medicamento já está registrado no país.

“A legislação diz que os medicamentos de uso hospitalar têm cobertura obrigatória. Os planos se negam a cobrir por vários motivos, mas principalmente por causa do custo elevado. Isso faz com que os pacientes tenham que buscar a Justiça”, explica.

“Como as pretensões estão muito distantes —a Novartis querendo comercializar por mais de R$ 11 milhões e a Anvisa por R$ 2,8 milhões—, eu acho que precisa de uma atuação mais efetiva da Anvisa no sentido de tentar negociar e conciliar um meio-termo para que o paciente tenha acesso à medicação. O que também não pode é prolongar tanto esta discussão”, afirma.

O zolgensma pode melhorar a sobrevivência dos pacientes, reduzir a necessidade de ventilação permanente para respirar e alcançar marcos de desenvolvimento motores.

Em 7 de agosto do ano passado, a bebê Marina Moraes de Souza Roda, que completou 3 anos em 1º de setembro, foi a primeira criança a receber a dose única da medicação no país. O procedimento ocorreu no Hospital Israelita Albert Einstein, no Morumbi (zona sul).

Renato Moraes de Souza, pai de Marina, comemora o progresso diário. “Depois do medicamento zolgensma, ela consegue fazer muitos movimentos novos, teve ganho de força e a questão respiratória também está estável e em progresso. Além da medicação, ela continua com as fisioterapias e tratamentos extras, o que é muito importante para a evolução da criança”, afirma.

A atrofia muscular espinhal é causada por uma alteração do gene responsável por codificar a proteína necessária para o desenvolvimento adequado dos músculos. A doença é rara e provoca fraqueza, hipotonia, atrofia e paralisia muscular progressiva, afetando a respiração, a deglutição, a fala e a capacidade de andar.

O tipo 1 acomete de 45% a 60% do total de doentes com AME e pode levar à morte.

Os principais sinais e sintomas são perda do controle e das forças musculares e a incapacidade ou dificuldade para engolir, segurar a cabeça, respirar e realizar movimentos de locomoção.

Quanto mais cedo diagnosticada a doença e mais breve a medicação para controle for iniciada, melhor o prognóstico.

Em maio deste ano, foi sancionada a lei n.º 14.154, que amplia de seis para 50 o número de doenças rastreadas pelo teste do pezinho oferecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde). A ampliação será de forma escalonada e estabelecida pelo Ministério da Saúde. A AME estará na última etapa.

A lei entrará em vigor um ano após a publicação, de acordo com o próprio ministério.

Fonte: Folha de S. Paulo | Patrícia Pasquini | 20.09.2021

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auxílio-doença; INSS; perícia médica; projeto de lei; justiça previdenciária

Segurado do INSS pode ter de pagar até R$ 2.900 por perícia médica

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R7 | Márcia Rodrigues | 19.09.2021

PL que tramita no Senado quer obrigar quem entrar com ação para questionar laudo do instituto a arcar com custo de análise pericial

 

Segurados do INSS (Instituto Nacional do Seguro Social) que entram com pedido para obter o auxílio-doença (concedido para pessoas com incapacidade para trabalhar, seja por doença ou acidente) podem ter de desembolsar até R$ 2.900 para entrar com ação na justiça para reivindicar o benefício.

O mesmo vale para quem já recebia e teve alta concedida pelos peritos do INSS.

É que está em tramitação no Senado Federal o Projeto de Lei n° 3914 que obriga o segurado a pagar antecipadamente a perícia médica caso recorra à justiça para tentar conseguir o benefício.

Para o advogado João Badari, especialista em direito previdenciário e sócio do escritório Aith, Badari e Luchin Advogados, “o projeto é um verdadeiro retrocesso social”.

“Também vejo de forma inconstitucional proibir que uma pessoa ingresse com uma ação no judiciário. Afinal, você está proibindo que ela obtenha seu direito. É uma medida que fará o INSS negar cada vez mais o direito à perícia e declarar o segurado capaz e ele não poderá contextar mais no judiciário.”

Badari lembra que as pessoas que recebem o auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez provavelmente não estão trabalhando para garantir uma renda, o que torna o ingresso de uma ação custosa muito mais difícil.

Ele cita o Artigo 5º da Constituição Federal no inciso 35, que é uma garantia fundamental, está sendo ultrapassado por esse projeto de lei porque, na prática, essas pessoas estão sem condições de colocar comida na mesa. “Arcar com esse custo é uma obrigação do estado, não do cidadão.”

Advogada Daniela Castro, especializada em direito previdenciário do escritório Vilhena Silva Advogados

A advogada Daniela Castro, especializada em direito previdenciário do escritório Vilhena Silva Advogados, considera o projeto de lei “uma aberração e afronta aos direitos sociais e o estado está querendo passar a responsabilidade dele para o segurado”.

“Um segurado que solicita um benefício por incapacidade ou está sem receber da empresa, ou do INSS e, consequentemente, está sem trabalhar e não tem renda.”

Daniela também ressalta que mesmo que o segurado entre com a ação, mesmo sem condições, quem garante que ele tenha um parecer favorável. “Com o PL o estado quer desestimular as pessoas a buscarem seus direitos. É um absurdo e inconstitucional.”

 

INSS: conheça 5 revisões para pedir após a reforma da previdência

O trabalhador brasileiro conta com novas regras para se aposentar desde a reforma da Previdência, que começou a valer em 13 de novembro de 2019. Entre elas: idade mínima passou a ser de 65 anos (homens) e de 62 anos (mulheres). Com as novas regras, boa parte dos trabalhadores terá de trabalhar mais tempo para conseguir se aposentar. A pedido do R7, os advogados João Badari, especialista em direito previdenciário e sócio do escritório Aith, Badari e Luchin Advogados, e Giovanni Magalhães, especialista em cálculos previdenciários da ABL Calc, listaram cinco revisões da aposentadoria que podem ser solicitadas após a reforma da Previdência. Clique nas imagens acima e confira:

 

1) Revisão dos adicionais de ação trabalhista

Quem ganhou uma reclamação trabalhista e se aposentou depois da reforma da Previdência pode computar o tempo de serviço que a ação reconheceu como vínculo empregatício e adicionou no CNIS (Cadastro Nacional de Informações Sociais) porque serão contabilizadas também todas as contribuições feitas ao INSS (Instituto Nacional do Seguro Social) neste período. ‘Esse período adicional também pode ser utilizado, inclusive, se era o tempo que faltava para se aposentar na regra antiga’, diz Badari que acrescenta: ‘isso é possível porque, nesse caso, o segurado já tinha os requisitos para se aposentar antes da reforma’.

 

2) Revisão do erro de cálculo da concessão

Badari diz que há um grande percentual de erro nas concessões de aposentadoria pelo INSS. Por isso é importante pedir uma cópia do seu processo para verificar possíveis erros. ‘Isso vale até mesmo para analisar qual seria o melhor benefício para o segurado.” Entre os erros mais frequentes, estão: falta de inclusão de períodos especiais no cálculo; ausência de vínculos na aposentadoria; e não incluir salários de contribuição menores que os recolhidos ou, até mesmo, inexistentes.

 

3) Inclusão da atividade especial

Com a reforma da Previdência, não é mais permitido converter o período trabalhado em atividade especial (insalubridade, caso dos profissionais da saúde) em atividade comum. No entanto, dá para computar esse período que o trabalhador exerceu antes de 13 de novembro de 2019.
Para homens, a cada dez anos trabalhados, há o acréscimo de 1,4 ano. Para mulheres, é de 1,2 ano.

 

4) Inclusão da contribuição como servidor público

O segurado do INSS que trabalhou por um tempo como servidor público vinculado a um RPPS (Regime Próprio de Previdência Social) poderá contabilizar esse período no cálculo da aposentadoria do regime geral. Para isso, ele deve solicitar a emissão da CTC (Certidão do Tempo de Contribuição) para o RPPS e enviar o pedido de análise ao INSS.
É importante destacar que se o segurado optar por transferir este período para o INSS, não poderá utilizar esse tempo no regime anterior, caso queira reivindicar a previdência no RPPS.

 

5) Cálculo da aposentadoria da pessoa com deficiência

Antes da reforma da Previdência, os benefícios previdenciários eram calculados conforme a Lei n.º 9.876/89, mas a aposentadoria da pessoa com deficiência era regulamentada pela Lei Complementar n.º 142. Apesar de ter terem as regras muito parecidas, há diferenças. Além do cálculo da média dos 80% maiores salários, a pessoa com deficiência poderia se aposentar com menos tempo de contribuição: 25, 29 ou 33, dependendo do grau de deficiência. Nesses casos, a aplicação do fator previdenciário seria opcional e poderia ser usado se trouxesse mais vantagens para o trabalhador.

Com a reforma, veio uma mudança nas regras das aposentadorias e passou a ser considerada a média de 100% dos salários. Com isso, você teria uma porcentagem de acordo com o tempo que contribuiu a mais: 20 anos (homem) e 15 anos (mulher). Porém, o Artigo n.º 22 da emenda constitucional diz que até que uma lei discipline a aposentadoria da pessoa com deficiência, os benefícios continuariam sendo calculados conforme estabelece a Lei Complementar 142.
Ou seja, é um benefício que mesmo após a reforma ainda tem de ser calculado na regra antiga.“O INSS se posicionou em alguns casos afirmando que as aposentadorias das pessoas com deficiência serão calculadas pelas novas regras. Isso é ilegal e inconstitucional’, diz Magalhães.

Para o advogado, se considerarmos que o artigo 22 prevê expressamente que enquanto não houver outra lei, vai ter de ser calculado exatamente como a lei complementar.