Home care: plano de saúde deve custear conforme recomendação médica. Quando um paciente é internado e recebe alta hospitalar, mas ainda precisa de cuidados médicos específicos, uma das soluções é a solicitação de assistência médica por meio de home care.
Nestes casos, o paciente requer um atendimento de alta complexidade, que exige alimentação e administração de medicamentos por meio de sonda, oxigênio, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia ou cuidados especializados por conta de escaras, feridas típicas de quem fica muito tempo acamado.
Nessa modalidade de atendimento, o paciente, por recomendação médica, é liberado da unidade de saúde, onde estaria mais sujeito a contrair uma infecção, por exemplo, e volta para casa, sendo acompanhado por uma equipe composta por enfermeiros e técnicos em enfermagem, conforme indicação médica. Muitas vezes, ele também conta com uma equipe multidisciplinar, envolvendo fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapia ocupacional e atendimento nutricional.
Se o paciente for beneficiário de um plano de saúde, ele tem direito ao atendimento via home care
Se o paciente for beneficiário de um plano de saúde, ele tem direito ao atendimento via home care, todavia as operadoras costumam dizer que não são responsáveis pelo custeio. Isso não é verdade.
Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Os planos de saúde tentam se livrar da obrigação inserindo no contrato cláusulas de exclusão de home care, mas é possível, sim, obtê-lo, pois a conduta é abusiva sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, explica a advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.
“Se há cobertura da internação hospitalar, o plano de saúde deve garantir a extensão do seu tratamento deste paciente em sua residência, desde que haja indicação médica. O Poder Judiciário entende que essas negativas são abusivas e, inclusive, já se manifestou a respeito na Súmula 90 do TJ/SP, que é clara: ‘Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer’”.
Tatiana explica que se houver negativa do plano de saúde para custear o home care, o paciente deve procurar um advogado, levando documentos como relatório médico detalhado, laudos e exames que justifiquem a necessidade do home care.
Além disso, é necessário anexar documentos que comprovem a recusa do plano, além de documentos pessoais, carteirinha, comprovante de pagamento das três últimas mensalidades. Com isso, o profissional especializado em Direito à Saúde poderá analisar o caso e ingressar com uma ação judicial, com pedido de liminar, contra a operadora. Normalmente, a liminar é analisada em poucos dias e, se for favorável, irá beneficiar o paciente de forma rápida.
Tatiana também esclareceu algumas dúvidas sobre o home care. Confira:
Para quem é indicado o home care?
O médico é quem define quais pacientes podem se beneficiar do home care, mas, normalmente, ele é indicado para pessoas de alta complexidade dependentes de profissionais especializados, oxigênio, equipamentos, alimentação parenteral, medicamentos endovenosos/intramuscular, que não precisam ficar mais internadas em ambiente hospitalar, mas ainda necessitam de cuidados médicos especializados em casa.
Qual a diferença entre atendimento domiciliar e internação domiciliar? Os dois se encaixam na categoria home care?
Sim, o home care pode ter os dois formatos. A internação domiciliar é voltada para pacientes clinicamente estáveis, mas que precisam de tratamento sob supervisão médica. É o caso de pessoas em cuidados ou paliativos, ou com processos infecciosos prolongados.
Esse tipo de home care oferece uma estrutura personalizada e requer equipamentos de maior complexidade, como ventilador mecânico.
Já o atendimento domiciliar é indicado para casos menos complexos, que exigem a administração de medicamentos injetáveis ou a realização de curativos. Normalmente, são pessoas que podem precisar de reabilitação, com fisioterapeutas, fonoaudiólogos ou nutricionistas.
Um cuidador pode substituir o home care?
Não, ele exerce funções diferentes daquelas oferecidas por um home care. O cuidador será responsável pela higiene do paciente, auxiliará a alimentação e poderá administrar medicamentos via oral. Ele cuida do bem-estar do paciente, assim como um familiar, e não necessita de conhecimento técnico.
A equipe do home care, por sua vez, tem conhecimentos específicos e administra remédios via endovenosa, podendo administrar alimentação parenteral, por exemplo. Essa equipe é coberta pelo plano de saúde, mas o cuidador, não.
Qual a vantagem do home care para o paciente?
Um paciente fora do ambiente hospitalar costuma ter uma recuperação mais rápida e corre menos risco de contrair infecções. Além disso, recebe assistência em um ambiente familiar. Outra vantagem é que, com o home care, ele libera leitos no hospital para quem realmente precisa de internação hospitalar.
E o plano de saúde, se beneficia?
Sim, pois o home care acaba reduzindo os custos, já que a internação domiciliar tem despesas menores do que a permanência prolongada em um hospital.
Qual a diferença entre hospital de retaguarda e home care?
Os hospitais de retaguarda, também conhecidos como unidades de transição ou de cuidados prolongados, são indicados para pacientes que, embora não precisem mais de cuidados intensivos, ainda necessitam de suporte médico para se recuperar adequadamente. Nesse ponto, eles se parecem muito com o home care.
Normalmente, eles são indicados para pacientes que não têm condições de receber a equipe de home care em casa, seja por serem sozinhas, seja por não terem condições adequadas.
É comum que as operadoras de planos de saúde neguem a continuidade do tratamento em hospitais de retaguarda sob a justificativa de exclusão contratual. Nesses casos, também é possível acionar a Justiça em busca da internação, já que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que os planos de saúde devem garantir cobertura para internações necessárias à recuperação do paciente. A autorização da internação, se o local mais adequado, segundo os médicos, for um hospital de retaguarda, a internação deve ser autorizada.
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