De acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde), as doenças raras se classificam como doenças que atingem até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, ou seja, 1,3 para cada 2 mil pessoas.
De maneira isolada, as doenças raras atingem representam um percentual pequeno, entretanto, se considerado o percentual mundial das mais de 8.000 doenças conhecidas e classificadas como raras, aproximadamente 8% da população mundial apresenta um tipo de doença, o que daria uma estimativa de mais de 11 milhões de pessoas somente no Brasil.
Os sinais e sintomas dessas doenças são similares a sintomas de doenças comuns, por isso, o diagnóstico deve ser feito com precisão, além de haver caracterização correta de cada uma dessas doenças raras, porém, ainda há defasagem na infraestrutura diagnóstica.
Outro grande problema enfrentado pelos portadores de doenças raras é o acesso ao tratamento, já que, nesses casos, a maioria dos medicamentos consiste no único tratamento disponível para aquela determinada doença, no entanto, demoram muito para serem registrados pela ANVISA e posteriormente incorporados pelo SUS.
Tratamento de doenças raras pelo plano de saúde: medicamentos tem valores muito elevados
Além disso, os medicamentos para doenças raras costumam ter valores muito elevados e, em muitos casos, precisam ser importados, pois não estão disponíveis para comercialização no Brasil.
Por isso, muitos portadores de doenças raras acabam buscando a justiça para terem acesso ao tratamento adequado, já que, pela constituição, o acesso ao tratamento e medicamentos é um direito da população.
Conhecer seus direitos é mais fácil do que você imagina! Se ainda restam dúvidas, o escritório Vilhena Silva Advogados atua, exclusivamente, na área de Direito à Saúde.
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A rescisão desse contrato da Unimed Ferj gera incertezas para 500 mil beneficiários; qual é o impacto para quem está em atendimento?
A Unimed Ferj anunciou o término do contrato com a Rede D’Or. Isso resultará na remoção de todos os hospitais da rede do rol de prestadores de saúde para seus clientes. Esta decisão terá efeito a partir de fevereiro. Especialistas afirmam que, para evitar prejuízos aos beneficiários, a operadora deverá incluir novos prestadores de serviço. Esses novos prestadores devem ser equivalentes na rede credenciada. A ideia é garantir que os pacientes em tratamento continuem a ser atendidos até a alta médica.
Entretanto, com a exclusão dos hospitais da rede, muitos beneficiários podem se deparar com a necessidade de buscar novas opções de atendimento. E, possivelmente, enfrentar a dificuldade de encontrar instituições que ofereçam serviços semelhantes em termos de qualidade e especialização. Ademais, a mudança pode gerar transtornos na continuidade do tratamento de pacientes que já estão em acompanhamento médico.
A transição para novos prestadores pode envolver a reavaliação de diagnósticos e a adaptação a novas equipes de saúde. Do ponto de vista da defesa do consumidor, isso pode ser preocupante, especialmente em casos de tratamentos complexos ou crônicos.
Nova Resolução da ANS
Com o intuito de evitar esse tipo de transtorno para os consumidores, é que a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS publicou a Resolução Normativa 585/2023, que começou a vigorar em 31 de dezembro de 2024.
Em suma, ela, estabelece novas regras para a alteração da rede hospitalar dos planos de saúde. As mudanças abrangem tanto a remoção quanto a substituição de hospitais, visando proporcionar maior transparência e segurança aos beneficiários. Com a nova normativa, os consumidores poderão mudar de operadora caso um hospital deixe de oferecer cobertura, sem obrigatoriedade de cumprir carência ou prazo mínimo de permanência, e sem a necessidade de escolher uma operadora na mesma faixa de preço.
Unimed Ferj versus Rede D’Or
Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
Analisando o caso da Unimed Ferj, Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, explica que essa ação configura um processo conhecido como “redimensionamento da rede por redução”. Esse processo ocorre quando uma operadora de plano de saúde opta por não renovar ou rescindir contratos com prestadores, como hospitais e clínicas, ou quando esses prestadores não desejam mais manter a parceria.
Robba esclarece que, nesse cenário, a operadora deve solicitar à ANS autorização para reduzir a rede de prestadores e demonstrar que os beneficiários não serão afetados.
Se a ANS não aprovar a redução, a operadora deve substituir os prestadores excluídos por outros equivalentes, conforme as diretrizes do órgão regulador. Nesse caso, a Unimed Ferj precisará credenciar novos hospitais ou obter autorização da ANS para realizar o redimensionamento de sua rede de prestadores. “Essa autorização é essencial para garantir que a operadora possa ajustar sua rede sem comprometer a qualidade do atendimento aos beneficiários”, explica o especialista em Direito em Saúde.
Pacientes em tratamento
A Unimed Ferj conta com mais de 509 mil beneficiários, distribuídos em 131 mil contratos individuais e 378 mil contratos coletivos. Robba destaca que os pacientes que já estão em tratamento nos hospitais da Rede D’Or devem continuar recebendo o atendimento até sua alta médica. “Em outras palavras, os pacientes em tratamento não podem ter a assistência interrompida”.
Robba também ressalta que os beneficiários que se sentirem prejudicados por essas mudanças podem realizar a portabilidade sem precisar cumprir carências. Também é possível optar por um novo plano na mesma faixa de preço do anterior, de acordo com as novas normas da ANS que estão em vigor.
A Unimed Ferj, que assumiu os usuários da Unimed-Rio, possui dívidas com hospitais e clínicas. Esses débitos ultrapassam os R$ 2 bilhões, de acordo com estimativas da Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), conforme divulgado pelo O Globo.
A partir de 18 de fevereiro, os seis hospitais credenciados da Rede D’Or na Unimed Ferj – Quinta D’Or, Norte D’Or, Oeste D’Or, Glória D’Or, Perinatal e Jutta Batista – não atenderão mais usuários da operadora.
Na hora de escolher um plano de saúde para seus funcionários, toda empresa precisa equilibrar uma equação difícil: como oferecer o melhor benefício, mas sem comprometer o orçamento? Para isso, é preciso tomar alguns cuidados. O principal é entender as opções oferecidas pelas operadoras. Dependendo da modalidade contratada, é possível economizar sem prejuízo à qualidade do atendimento.
Advogado Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados
Outro ponto importante é ficar atento aos abusos praticados pelos planos de saúde. Segundo o advogado Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, eles estão normalmente relacionados a aumentos muito acima do esperado ou até mesmo a quebra unilateral de contrato. Conheça mais sobre o assunto:
Saiba quais são os planos de saúde oferecidos no mercado:
Existem vários tipos de plano de saúde. Os planos coletivos empresariais, ou seja, aqueles oferecidos pelas empresas a seus funcionários, são os mais comuns e chegam a atingir quase 70% dos consumidores. Os outros se dividem entre os planos coletivos por adesão, vinculados a sindicatos, e os planos individuais/familiares, voltados para pessoas físicas e contratados diretamente por elas.
Conheça as coberturas existentes:
O tipo de cobertura é um dos fatores mais importantes e impacta diretamente no valor da mensalidade. Conforme o advogado Rafael Robba, a cobertura mais básica é a ambulatorial. Ela não dá direito a internações e cobre apenas exames, consultas, tratamentos e emergência. Se o objetivo é ter cobertura para internações, medicamentos, honorários médicos e materiais hospitalares, o modelo adequado é o hospitalar.
Aprenda como é possível economizar:
1. Coparticipação: Nesta modalidade, o custo mensal para a empresa é reduzido, mas o funcionário precisa pagar um valor do próprio bolso sempre que utilizar o plano de saúde. Se o modelo contratado pelo empregador for de coparticipação de 20%, por exemplo, o beneficiário que fizer um procedimento de R$ 100 terá que contribuir com R$ 20. Este tipo de contrato reduz os custos para a empresa e, muitas vezes, é possível negociar coparticipações diferentes — um percentual para exames, outros para cirurgias.
2. Regionalização: Robba destaca que fatores como a abrangência da rede credenciada pesam no valor final cobrado às empresas. Os planos de saúde podem assegurar atendimento fora do Brasil, em território nacional ou até mesmo apenas regionalmente. Cada empresa deve avaliar sua necessidade.
Negócios menores, que atuam apenas em um município e não costumam exigir viagens a trabalho dos funcionários, podem contratar planos de abrangência regional, diz o advogado. Já empresas maiores, que necessitam que os colaboradores se desloquem com frequência, se beneficiam de planos nacionais. Multinacionais ou empresas que precisam enviar funcionários com frequência ao exterior devem cogitar planos de saúde mais abrangentes, com cobertura internacional.
3. Escolher acomodações coletivas: Durante a contratação do plano de saúde empresarial, é preciso escolher entre dois tipos de acomodações que podem ser oferecidas aos funcionários. A que pesa mais no valor da mensalidade é a que permite a internação em apartamento (quarto individual). Se a empresa quiser economizar, pode optar por oferecer plano de saúde com acomodação em enfermaria. Neste caso, o beneficiário é acomodado em um quarto coletivo, com até três pessoas do mesmo sexo. A privacidade é menor, mas o paciente receberá os mesmos cuidados médicos dos internados em quartos individuais.
CONHEÇA OS ABUSOS MAIS FREQUENTES:
O grande vilão é, sem dúvida, o reajuste da mensalidade, já que os índices dos planos empresariais são calculados livremente pelas operadoras de saúde. Na prática, diz Robba, empresas com muitos funcionários levam mais vantagens ao negociar a definição do índice. Empresas menores não têm tanto poder de barganha. Mas não deveria ser assim.
Robba explica que uma resolução de 2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia que regula o mercado de saúde privada, tentou atenuar os reajustes para os planos com até 29 vidas. Segundo o advogado, esses contratos de todas as operadoras devem ser agrupados. Assim, o cálculo das despesas fica diluído entre elas. Mas na hora de informar o reajuste, nem sempre é o que acontece. Empresas com menos beneficiários são surpreendidas com reajustes acima daqueles cobrados de empresas maiores. Se houver abuso, não hesite em procurar seus direitos na Justiça.
Outro ponto que preocupa o advogado e causa problema nos contratos de planos empresariais é a cláusula que permite aos convênios a ruptura do acordo e o cancelamento unilateral. Ou seja, se o plano de saúde quiser, pode romper o contrato sem motivo aparente. Robba explica que isso é comum quando as operadoras entendem que determinada carteira de clientes gera mais custos que lucro, mas ressalta que essa prática é abusiva.
O QUE FAZER DIANTE DE PRÁTICAS ABUSIVAS
Em caso de abuso, é possível questionar os direitos da empresa na justiça. Se houver qualquer prática questionável por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.
Além disso, é sempre possível fazer novas cotações e contratar outro plano de saúde. Mas é preciso atenção. Ao alterar o convênio, é necessário checar os prazos de carência, isso é, o tempo máximo que deve ser seguido entre a assinatura do contrato e o início do uso do plano de saúde.
Os prazos costumam variar conforme a complexidade do serviço, sendo 30 dias para exames, seis meses para internação, cirurgia e procedimentos e dois anos para doenças preexistentes. Emergências não exigem carência.
Transplante de medula óssea pelo plano de saúde. Os planos são devem custear?
Algumas doenças que afetam o sangue, como a leucemia, um câncer que se desenvolve na medula óssea, ou linfoma, que ataca o sistema linfático, uma parte essencial do sistema imunológico, exigem tratamento imediato assim que é feito o diagnóstico.
Um dos tratamentos possíveis para as duas doenças é o transplante de medula óssea, que substitui as células danificadas por células-tronco saudáveis, que podem regenerar a medula óssea.
Tipos de transplante de medula óssea
Existem dois tipos de transplante de medula óssea, o chamado autólogo, no qual as células-tronco são coletadas do próprio paciente e reintroduzidas após o doente passar por quimioterapia e radioterapia intensivas. Esse tratamento é indicado para pacientes que não tiveram a medula óssea completamente comprometida.
O segundo tipo é o transplante alogênico, realizado em casos em que o paciente teve a medula óssea afetada diretamente. Ele é feito a partir da coleta de células-tronco de um doador compatível, geralmente um parente próximo, ou pessoas registradas em bancos de medula.
Transplante de medula óssea pelo plano de saúde
Seja qual for o caso, os planos de saúde são obrigados a custear o transplante de medula óssea, já que as doenças para as quais ele está indicado constam na Classificação Internacional de Doenças (CID) e, portanto, têm cobertura obrigatória. E, no caso de transplante alogênico, precisam se responsabilizar também pela internação do doador compatível.
Operadora nega transplante a moradora de São Paulo
Mas, na prática, nem sempre isso acontece. Uma moradora de São Paulo, diagnosticada com leucemia mieloide aguda de alto risco, precisava do procedimento com urgência, sob risco de morte. Seus médicos pediram à operadora autorização para fazer o transplante no hospital em que ela já se tratava, credenciado pela operadora. Para a surpresa de todos, o transplante, necessário para salvar a vida da mulher, foi negado.
Juíza concede liminar e paciente realiza transplante em São Paulo
A beneficiária, ciente da gravidade de sua situação, chegou a mandar um telegrama à operadora, mas foi simplesmente ignorada. Casos como esses não são incomuns e a alternativa, diz a advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, é recorrer à Justiça, como fez a paciente. A juíza da 36ª Vara Cível de São Paulo concedeu uma liminar e ela conseguiu realizar o transplante.
Tatiana explicou como proceder em situações semelhantes e quais os abusos mais comuns. Confira:
Por que os planos são obrigados a custear o transplante de medula óssea?
Advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogado
A Lei 9.656/98 determina que os planos ofereçam cobertura para todas as doenças listadas no CID, como linfomas e de diversos tipos de leucemias. Ela também estabelece que as operadoras cubram procedimentos listados no Rol da ANS, que inclui o transplante de medula óssea. Não há, portanto, justificativa plausível para se negar o tratamento quando ele é prescrito pelo médico responsável pelo paciente. Se o profissional decidir que é a melhor alternativa, ela deverá ser autorizada e custeada. Qualquer iniciativa contrária a isso é abusiva.
Quais as alegações mais comuns dos planos de saúde para negar o transplante de medula óssea?
Como não há exclusão contratual para a cobertura de tratamentos oncológicos e transplantes, as operadoras buscam subterfúgios. Um deles é dizer que o transplante não se enquadra na Diretriz de Utilização (DUT), que são critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para tratamentos diversos. Elas estabelecem algumas condições para que o procedimento seja feito pelo plano de saúde, como quadro clínico do paciente, idade, resposta a tratamentos recentes, entre outras.
Mas o fato de a ANS estabelecer uma DUT não pode trazer prejuízo para o paciente. Se ela estabelecer, por exemplo, que ele precisa estar na terceira recidiva da doença, mas ele se encontrar na segunda, mas sem possibilidades terapêuticas, vai deixar de ser tratado? É o médico quem precisa decidir, não uma regra geral, que não analisa o estado de saúde do beneficiário do plano.
Se o transplante de medula óssea for negado, como o paciente pode acionar a Justiça?
Ele deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde levando documentos que comprovem a necessidade do procedimento e a recusa da operadora. Precisa providenciar, portanto, um relatório médico. Quanto mais detalhado ele for, melhor. O documento deve explicar ainda qual a doença do paciente, que tratamentos ele já realizou e dizer por que o transplante de medula óssea é a melhor alternativa possível.
Além disso, o paciente deve reunir seus documentos pessoais, como identidade e CPF, o comprovante do pagamento das últimas três mensalidades do plano de saúde, um documento por escrito que demonstre a negativa da operadora. Se ele não tiver, pode anexar cópias de conversa por mensagens de texto. Com isso em mãos, deve procurar um advogado.
O especialista em Direito à Saúde irá analisar os documentos e elaborar uma ação, mostrando que leis amparam o paciente e quais foram os abusos cometidos. Ele vai ingressar na Justiça e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico que permite uma análise do caso em tempo recorde. Caso ela seja deferida, o paciente poderá ter em poucos dias o transplante que necessita.
Com saúde não se brinca. Se precisar de ajuda para fazer valer seus direitos, não pense duas vezes e procure um especialista.
Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo pode ter sua cobertura garantida pelo plano de saúde. Esses medicamentos são frequentemente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. No entanto, algumas operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura desse tipo de medicamento.
Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo
Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente pode solicitar ao plano de saúde a cobertura do tratamento. No entanto, em alguns casos, a solicitação pode ser negada. Entre os principais argumentos utilizados pelas operadoras para justificar a negativa, destacam-se:
1) Medicamento de Alto Custo Não Consta no Rol da ANS
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde. Algumas operadoras argumentam que só são obrigadas a cobrir medicamentos que estejam nessa lista. Entretanto, a atualização do rol ocorre periodicamente e pode não acompanhar a evolução das opções terapêuticas disponíveis.
2) Medicamento de Alto Custo é Off Label
Quando um medicamento recebe aprovação da Anvisa, suas indicações são registradas na bula. No entanto, médicos podem prescrevê-lo para usos que não estão formalmente indicados, caracterizando o uso off label. Algumas operadoras negam a cobertura argumentando que esse tipo de prescrição representa um tratamento experimental.
3) Medicamento de Alto Custo é de Uso Domiciliar
Em alguns tratamentos, especialmente os oncológicos, há a necessidade de uso de medicamentos orais administrados em casa. Algumas operadoras alegam que seus contratos excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, restringindo a cobertura apenas ao ambiente hospitalar.
Entendimento do Judiciário sobre a Negativa de Cobertura
O Poder Judiciário tem analisado essas situações e, em muitos casos, decidido que a negativa de cobertura baseada nesses argumentos é inválida. Segundo decisões judiciais, o plano de saúde não deve interferir no tratamento prescrito pelo médico responsável, desde que o medicamento tenha aprovação da Anvisa.
Além disso, algumas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, sendo fundamental garantir o tratamento para proporcionar qualidade de vida ao paciente. Em casos urgentes, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.
Como Ingressar com Ação Judicial contra o Plano de Saúde
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura, pode buscar vias judiciais para contestar a decisão. O primeiro passo é reunir os documentos necessários para embasar a solicitação, como:
Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justifiquem a necessidade do tratamento;
Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde (protocolos de atendimento, e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros);
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.
Com essa documentação, o próximo passo é buscar um profissional especializado na área para avaliar o caso e ingressar com a ação judicial. Um advogado poderá analisar as possibilidades específicas e preparar a ação de maneira adequada.
Direitos do Consumidor e Segurança Jurídica
Alguns beneficiários podem ter receio de contestar judicialmente a negativa de cobertura, temendo represálias por parte da operadora. No entanto, a legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas e garante o direito ao acesso a tratamentos médicos essenciais.
Se a negativa for considerada indevida, o consumidor pode buscar o Poder Judiciário para questionar seus direitos. Diversas decisões têm sido favoráveis aos pacientes, reconhecendo a importância da cobertura de medicamentos de alto custo quando há indicação médica adequada.
O acesso à saúde é um direito fundamental, e conhecer seus direitos pode ser essencial para garantir um tratamento adequado.
Unimed Ferj fecha acordo com ANS para reequilibrar contas. O que muda para o usuário? Dívida da operadora com hospitais do Rio passa de R$ 2 bilhões e alerta para mais descredenciamentos além da Rede D’Or. Empresa diz desconhecer valores
Imersa numa nova crise, com mais de R$ 2 bilhões em dívidas com hospitais e clínicas, a Unimed Ferj ficará livre de sanções por pelo menos um ano e dois meses para reequilibrar as contas. O prazo foi estipulado em acordo firmado em dezembro entre a operadora e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como adiantou Luciana Casemiro no blog da colunista Miriam Leitão.
Durante o período, a agência reguladora vai flexibilizar regras para que a Unimed Ferj tente regularizar sua contabilidade e quitar dívidas. Segundo a Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), são R$ 1,6 milhão do passivo herdado da Unimed-Rio, e mais de R$ 400 milhões de faturas mensais para estabelecimentos de saúde sem pagamento desde a migração da carteira.
No documento, a ANS exige que a Ferj apresente a “completa regularização da contabilidade” até 31 de março de 2026, “em especial à baixa de adiantamentos de prestadores e fornecedores”. O descumprimento dos termos pode resultar em multa de R$ 1 milhão, estabelece o documento.
Não vai poder dever mais do que receber
— É uma flexibilização para que a empresa tente sanear suas dívidas. Não vai poder dever mais do que receber — observa Vera Monteiro, professora da FGV Direito SP.
A agência justifica no acordo que as garantias de equilíbrio econômico-financeiro “são cruciais para as operadoras”, por razões como a qualidade dos serviços, a sustentabilidade e a manutenção da confiança dos usuários.
O acordo com a ANS também determina que, em caso de descredenciamento de prestadores, a operadora terá o prazo de 30 dias para contratar uma nova opção compatível. Pelas regras gerais, as operadoras precisam substituir o prestador descredenciado ou demonstrar à agência que não há impacto no atendimento até a data final de atendimento do prestador.
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba destaca ainda que outra flexibilização incluída no acordo é a que isenta
à Ferj da suspensão da venda de planos. A medida é tomada pela ANS quando o Índice Geral de Reclamações (IGR) fica muito alto e é identificado risco assistencial aos usuários.
Com o acordo, a agência se compromete a não aplicar a sanção até março do ano que vem. Apesar disso, o termo também determina como uma das obrigações da Ferj que o índice seja mantido compatível com a média geral apresentada pelas demais operadoras. Hoje, o IGR da empresa é de 448,7, o décimo maior do país.
Vai exigir fiscalização rigorosa da ANS
— O termo cria algumas obrigações para a Unimed e, por outro lado, flexibiliza regras, mas vai exigir uma fiscalização muito rigorosa da ANS. A questão é se a Unimed vai conseguir garantir o atendimento aos usuários — diz Robba.
Vera, da FGV, vê uma “sinalização positiva” no acordo. Ela analisa que, se for cumprido, o termo tende a gerar benefícios para os beneficiários. Para isso, porém, cabe a ANS fiscalizar a operadora “de maneira detalhada, e tomar medidas mais drásticas caso as exigências não forem cumpridas”.
— Se não fosse essa medida, seria a liquidação da operação, o que geraria transtornos ainda mais complicados que uma tentativa de equalização. Se a operadora descontinuar o atendimento, é um impacto de quase 600 mil vidas no sistema público de saúde do Rio — observa.
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Quando o beneficiário do plano de saúde precisa de cuidados médicos, mas não necessita, obrigatoriamente, permanecer internado, o médico pode recomendar o home care, uma continuidade dos serviços prestados no hospital, mas dentro da casa do paciente.
Todos os planos de saúde da modalidade hospitalar devem cobrir esse tipo de atendimento, caso ele seja prescrito. Não há um tempo de duração específico para o home care, que deve ser fornecido até a alta do beneficiário.
Além possibilitar o tratamento humanizado, o home care diminui os riscos de uma internação, como explica a advogada Estela Tolezani, do Vilhena Silva Advogados.
“Em internação home care, o beneficiário é submetido a menos riscos de agravamentos relacionados ao ambiente hospitalar, como infecções. Ao mesmo tempo, experimenta melhora na qualidade de vida por ficar mais próximo dos familiares e em casa. Ademais, a operadora tem menos gastos em relação à internação”, diz Estela.
Quando o beneficiário do plano de saúde solicita, por ordem médica, o home care, o convênio precisa providenciar uma equipe de enfermagem especializada para cuidar do paciente. Os profissionais se revezam nos cuidados, sendo responsáveis por administrar medicamentos e aplicar técnicas que aliviam as dores e ajudam na recuperação.
Além disso, os profissionais costumam atualizar o prontuário de cada paciente de modo remoto. Dessa forma, os médicos podem ter acesso ao quadro em tempo real e permanecer atentos caso seja necessário alterar algum procedimento.
A advogada explica ainda que não só as despesas com a equipe multidisciplinar, que pode incluir, além de técnicos de enfermagem, fonoaudiólogos, psicólogos e outros profissionais, devem ser cobertas pelo plano de saúde. Exames, medicamentos e outros itens para o atendimento em casa, como alimentação parenteral, devem ser custeados.
“A operadora, contudo, não é obrigada a arcar com fraldas, produtos de higiene, algodão, gaze e outros semelhantes”, explica Estela, que também frisa que adaptações que tornem a residência mais acessível, como a instalação de rampas, barras de apoio e pisos diferenciados, ficam a cargo da família do paciente.
Embora a lei seja clara a respeito do home care nem sempre os beneficiários têm seus direitos respeitados. Esse é o caso de um morador de São Paulo, diagnosticado com doença de Parkinson em 2019. Sem conseguir andar e necessitando de ajuda para tarefas cotidianas, ele necessita de cuidados profissionais domiciliares dia e noite.
A equipe médica recomendou o home care, mas a esposa do paciente, que foi nomeada sua curadora, precisou recorrer à Justiça para conseguir o tratamento domiciliar, embora a súmula 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já tenha estabelecido que, havendo expressa indicação médica para utilização de serviços de home care, é abusiva a exclusão do atendimento.
“Ante a negativa de cobertura do home care pela via administrativa, apenas uma decisão judicial pode determinar que a operadora forneça o serviço tal como prescrito por médico assistente até alta médica. Logo, a Justiça é a última esperança para o beneficiário concretizar seu direito de acesso à devida assistência médica”, defende Estela.
Se estiver necessitando de home care e não estiver conseguindo, não hesite em procurar um advogado especializado em saúde para ajudá-lo.
Home care: plano de saúde deve custear conforme recomendação médica. Quando um paciente é internado e recebe alta hospitalar, mas ainda precisa de cuidados médicos específicos, uma das soluções é a solicitação de assistência médica por meio de home care.
Nestes casos, o paciente requer um atendimento de alta complexidade, que exige alimentação e administração de medicamentos por meio de sonda, oxigênio, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia ou cuidados especializados por conta de escaras, feridas típicas de quem fica muito tempo acamado.
Nessa modalidade de atendimento, o paciente, por recomendação médica, é liberado da unidade de saúde, onde estaria mais sujeito a contrair uma infecção, por exemplo, e volta para casa, sendo acompanhado por uma equipe composta por enfermeiros e técnicos em enfermagem, conforme indicação médica. Muitas vezes, ele também conta com uma equipe multidisciplinar, envolvendo fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapia ocupacional e atendimento nutricional.
Se o paciente for beneficiário de um plano de saúde, ele tem direito ao atendimento via home care
Se o paciente for beneficiário de um plano de saúde, ele tem direito ao atendimento via home care, todavia as operadoras costumam dizer que não são responsáveis pelo custeio. Isso não é verdade.
Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Os planos de saúde tentam se livrar da obrigação inserindo no contrato cláusulas de exclusão de home care, mas é possível, sim, obtê-lo, pois a conduta é abusiva sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, explica a advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.
“Se há cobertura da internação hospitalar, o plano de saúde deve garantir a extensão do seu tratamento deste paciente em sua residência, desde que haja indicação médica. O Poder Judiciário entende que essas negativas são abusivas e, inclusive, já se manifestou a respeito na Súmula 90 do TJ/SP, que é clara: ‘Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer’”.
Tatiana explica que se houver negativa do plano de saúde para custear o home care, o paciente deve procurar um advogado, levando documentos como relatório médico detalhado, laudos e exames que justifiquem a necessidade do home care.
Além disso, é necessário anexar documentos que comprovem a recusa do plano, além de documentos pessoais, carteirinha, comprovante de pagamento das três últimas mensalidades. Com isso, o profissional especializado em Direito à Saúde poderá analisar o caso e ingressar com uma ação judicial, com pedido de liminar, contra a operadora. Normalmente, a liminar é analisada em poucos dias e, se for favorável, irá beneficiar o paciente de forma rápida.
Tatiana também esclareceu algumas dúvidas sobre o home care. Confira:
Para quem é indicado o home care?
O médico é quem define quais pacientes podem se beneficiar do home care, mas, normalmente, ele é indicado para pessoas de alta complexidade dependentes de profissionais especializados, oxigênio, equipamentos, alimentação parenteral, medicamentos endovenosos/intramuscular, que não precisam ficar mais internadas em ambiente hospitalar, mas ainda necessitam de cuidados médicos especializados em casa.
Qual a diferença entre atendimento domiciliar e internação domiciliar? Os dois se encaixam na categoria home care?
Sim, o home care pode ter os dois formatos. A internação domiciliar é voltada para pacientes clinicamente estáveis, mas que precisam de tratamento sob supervisão médica. É o caso de pessoas em cuidados ou paliativos, ou com processos infecciosos prolongados.
Esse tipo de home care oferece uma estrutura personalizada e requer equipamentos de maior complexidade, como ventilador mecânico.
Já o atendimento domiciliar é indicado para casos menos complexos, que exigem a administração de medicamentos injetáveis ou a realização de curativos. Normalmente, são pessoas que podem precisar de reabilitação, com fisioterapeutas, fonoaudiólogos ou nutricionistas.
Um cuidador pode substituir o home care?
Não, ele exerce funções diferentes daquelas oferecidas por um home care. O cuidador será responsável pela higiene do paciente, auxiliará a alimentação e poderá administrar medicamentos via oral. Ele cuida do bem-estar do paciente, assim como um familiar, e não necessita de conhecimento técnico.
A equipe do home care, por sua vez, tem conhecimentos específicos e administra remédios via endovenosa, podendo administrar alimentação parenteral, por exemplo. Essa equipe é coberta pelo plano de saúde, mas o cuidador, não.
Qual a vantagem do home care para o paciente?
Um paciente fora do ambiente hospitalar costuma ter uma recuperação mais rápida e corre menos risco de contrair infecções. Além disso, recebe assistência em um ambiente familiar. Outra vantagem é que, com o home care, ele libera leitos no hospital para quem realmente precisa de internação hospitalar.
E o plano de saúde, se beneficia?
Sim, pois o home care acaba reduzindo os custos, já que a internação domiciliar tem despesas menores do que a permanência prolongada em um hospital.
Qual a diferença entre hospital de retaguarda e home care?
Os hospitais de retaguarda, também conhecidos como unidades de transição ou de cuidados prolongados, são indicados para pacientes que, embora não precisem mais de cuidados intensivos, ainda necessitam de suporte médico para se recuperar adequadamente. Nesse ponto, eles se parecem muito com o home care.
Normalmente, eles são indicados para pacientes que não têm condições de receber a equipe de home care em casa, seja por serem sozinhas, seja por não terem condições adequadas.
É comum que as operadoras de planos de saúde neguem a continuidade do tratamento em hospitais de retaguarda sob a justificativa de exclusão contratual. Nesses casos, também é possível acionar a Justiça em busca da internação, já que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que os planos de saúde devem garantir cobertura para internações necessárias à recuperação do paciente. A autorização da internação, se o local mais adequado, segundo os médicos, for um hospital de retaguarda, a internação deve ser autorizada.
Planos de saúde em 2025: Questões como judicialização, custos abusivos e falta de transparência nos reajustes devem seguir no radar no próximo ano; entenda
Se 2024 foi um teste de paciência para quem tem plano de saúde, 2025 promete mais mudanças. Enquanto o setor segue se recuperando financeiramente da pandemia, ‘ganhando’ mais usuários a cada dia que passa, não faltam desafios para todos os envolvidos.
Por outro lado, questões como judicialização, custos abusivos e falta de transparência nos reajustes continuam fomentando debates. Não à toa, os planos de saúde lideraram o ranking de reclamações nos órgãos de defesa do consumidor.
O setor de saúde suplementar deve crescer na casa dos dois dígitos (10,9%) tanto em 2024 quanto em 2025, estima a CNseg (Confederação Nacional das Seguradoras), que representa as empresas que operam em todo o mercado de seguros, incluindo a saúde suplementar.
Fatores que contribuem para a pressão no segmento
Segundo Dyogo Oliveira, presidente da CNseg, a padronização dos produtos ofertados pelo setor e a inclusão contínua de tratamentos no rol de coberturas são fatores que contribuem para a pressão do segmento, aumentando os custos.
“Minha mãe tem 74 anos e o plano dela cobre parto. Isso faz sentido?”, comentou ao apresentar as projeções de desempenho do mercado segurador para 2024 e 2025 no último mês. Segundo ele, uma maior flexibilidade regulatória poderia reduzir preços e oferecer opções mais personalizadas aos consumidores.
“A saída é uma regulação mais flexível, permitindo que as empresas do setor desenvolvam produtos diferentes, ampliando o leque para o cidadão, mas garantindo o funcionamento do setor”, pontuou.
Caio Henrique Fernandes, advogado especializado no setor e sócio do escritório Vilhena Silva
Reajustes
Outro ponto que vale ficar atento no próximo ano são os reajustes, alerta Caio Henrique Fernandes, advogado especializado no setor e sócio do escritório Vilhena Silva. Segundo ele, os planos individuais, já escassos no mercado, podem enfrentar aumentos ainda mais rigorosos – especialmente se as novas regras propostas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em passarem a valer do jeito que estão.
O funcionamento seria parecido com o que ocorre nos seguros de carro, por exemplo, no qual o segurado precisa desembolsar um valor para acionar o conserto do veículo ou receber a indenização, dependendo do custo total do dano causado.
“O risco é as operadoras de saúde deixarem de comercializar os planos tradicionais, assim como reduziram a venda de planos individuais para comercializar os coletivos”, observa o advogado.
Número de Beneficiários
Apesar dos desafios, o mercado segue resiliente. O número de beneficiários superou os 51,5 milhões em outubro de 2024, um recorde histórico. Mesmo assim, Alessandro Acayaba, presidente da ANAB (Associação Nacional das Administradoras de Benefícios), também vê o setor em um momento crítico, com as discussões regulatórias, aliadas à crescente judicialização e ao aumento de custos, sugerindo instabilidade já no início de 2025.
“Os custos elevados com fraudes, estimados em R$ 34 bilhões anuais, e a judicialização crescente, ameaçam a sustentabilidade da saúde suplementar. Estamos em compasso de atenção,” ressalta o especialista em direito e saúde.
Entre os temas regulatórios mais preocupantes, Acayaba destaca as rescisões unilaterais, que continuam gerando insegurança no mercado e insatisfação generalizada para os consumidores, a nova norma de inadimplência que foi absorvida por diferentes entidades do mercado como um incentivo ao mau pagador, a ampliação de custos devido à liberação de tratamentos onerosos que deve pressionar ainda mais as operadoras, e as mudanças controversas nos reajustes, que impactam diretamente os contratos.
Na avaliação de Bruno Autran, fundador da AJA corretora de seguros, um dos grandes desafios para quem tem plano de saúde é, de fato, lidar com o reajuste de preços. No caso dos planos coletivos com poucas vidas – contratados por quem é MEI ou PME –, uma das alternativas adotadas para reduzir custos é a troca mais frequente de operadoras em busca de preços mais atrativos.
Contudo, é uma situação que pode gerar mais insatisfação, já que muitas vezes o usuário precisa deixar de frequentar consultórios e hospitais com os quais já estava acostumado.
“Em geral, são empresas que têm menos força de negociação com as seguradoras/operadoras e têm uma necessidade de redução de custo maior; por isso, costumam trocar o plano de saúde com mais frequência. Porque conforme têm mais sinistros [utilização do plano, no caso da saúde suplementar], esse preço vai oscilando.
Algumas carteiras [das operadoras/seguradoras] vão ficando melhores e reduzem o preço, enquanto outras vão ficando piores e aumentam o preço”, explica.
Em resumo, 2025 promete ser um ano de ajustes. Enquanto o setor tenta equilibrar inovação, sustentabilidade e acesso, consumidores precisarão de mais informação e atenção para navegar nesse cenário sem ficar desamparado.
