Posted fevereiro 7th, 2025 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Planos de saúde: número de ações na Justiça dobra em 3 anos e chega a 300 mil em 2024. O volume de ações judiciais de consumidores contra operadoras de planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O patamar mais que dobrou em três anos e é o maior já registrado desde o início do monitoramento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em 2020.

CQCS | Notícia

Para operadoras, a judicialização excessiva do setor pressiona custos, que acabam elevando os reajustes dos contratos, e, na ponta, consumidores desassistidos veem na Justiça o caminho para acessar tratamentos e remédios.

Os dados do CNJ não detalham as ações mais recorrentes, mas, segundo advogados que atuam no setor, elas se concentram em negativas de tratamento pelas operadoras e reajustes excessivos dos contratos.

TJ-SP registra 21.334 novas ações em 2024

No estado mais populoso do país, a maior parte dos novos processos envolvem casos de garantia de tratamento médico (64,7%) e fornecimento de medicamentos (17,9%). Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foram 21.334 novas ações em 2024, 0,7% a menos que o total registrado no ano anterior.

Depois de mais de um ano tratando um câncer de mama, a servidora pública Tama Bulbow, de 48 anos, viu a doença voltar e atingir seus pulmões, ossos e linfonodos. Os médicos receitaram medicamento de uso contínuo que atacaria a doença com menos efeitos colaterais. O tratamento custaria, ao mês, cerca de R$ 30 mil.

Ela buscou sua operadora, mas a cobertura foi recusada sob o argumento de que, apesar de inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a substância não era indicada para o tipo de tumor que ela enfrenta.

Paciente obtém quimioterapia na justiça

Seus médicos, então, optaram por um tipo específico de quimioterapia, mas o pedido também foi negado. Ela levou o caso à Justiça e, após decisão liminar no fim de novembro, a operadora passou a entregar à beneficiária o medicamento.

Novas ações judiciais contra planos de saúde

Fonte: CNJ

— Antes de judicializar, pedi algumas vezes para a operadora reavaliar, mas sempre recebi negativas. Não foi por falta de tentativa. Pago o plano há 20 anos. Quando precisei, o tratamento me deu uma dor de cabeça — desabafa.

Tratamentos negados

Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Caio Henrique Fernandes diz que o número de casos tem aumentado ano a ano, e que, além dos tratamentos negados pelas operadoras e percentuais muito altos de reajuste, no ano passado houve um pico de novos processos tratando do cancelamento unilateral dos contratos pelas empresas.

Só nos quatro primeiros meses do ano, a ANS recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, 31% acima do patamar registrado em igual período de 2023. O aumento só parou após um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira.

— A Justiça não é o primeiro caminho do usuário. Ele geralmente busca a ANS, abre uma reclamação, mas o problema não é resolvido e ele acaba recorrendo ao Judiciário — diz Fernandes.

A advogada Melissa Leal Pires, especializada em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor, destaca ainda que outro tema frequente entre as ações é a barreira comercial encontrada por consumidores acima dos 60 anos, que ou não conseguem contratar novos planos ou são impedidos de realizar a portabilidade dos contratos:

— No passado, as operadoras eram mais agressivas nessa barreira da idade. Hoje, elas impõem uma contratação com carência e cobertura limitada, dependendo da faixa etária. E até quando a pessoa tem direito à portabilidade sem carência, eles exigem.

Em novembro, o CNJ e a ANS firmaram um acordo de cooperação técnica para a redução das ações na Justiça. A iniciativa prevê a elaboração de notas e pareceres técnico-científicos da agência reguladora para abastecer o e-Natjus, sistema que reúne informações do setor para ajudar magistrados na tomada de decisões.

Caio Henrique Fernandes – Advogado especialista em Direito à Saúde

A plataforma já tem uma equipe técnica e banco de dados, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e os hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês, para auxiliar magistrados nas ações que envolvem o Sistema Único de Saúde.

— Começaremos um projeto-piloto junto ao Tribunal de Justiça da Bahia neste semestre — diz Daiane Lira, conselheira do CNJ e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus).

Impacto nos custos

Entre 2019 e 2023, a judicialização custou R$ 17,1 bilhões às operadoras, segundo dados da ANS levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Gustavo Ribeiro, presidente da entidade, defende que, entre casos levados à Justiça, são minoria aqueles em que o beneficiário tem direito:

— A maioria é judicialização indevida e casos de fraude, como pedidos de tratamento a partir de laudos fraudados. Essas distorções acabam tirando dinheiro do usuário que paga o plano.

Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde, argumenta que muitos casos na Justiça envolvem tratamentos e medicamentos “com custos altíssimos” e não incluídos no rol da ANS.

‘Ruim para todo mundo’
Vera cita, por exemplo, o Zolgensma, indicado para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME), considerado o remédio mais caro do mundo. Cada dose chega a custar R$ 6 milhões. Em 2023, o medicamento foi incluído no rol da ANS com indicação para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade e que estejam em ventilação mecânica invasiva, ou seja, entubados.

— Mas vemos casos de pessoas adultas tentando acessar o tratamento na Justiça. Quando se judicializa para acessar o que não está previsto em contrato, há um prejuízo a todos que estão no sistema. O medicamento de alto custo sai do bolso de todo mundo, o impacto é imenso. A judicialização excessiva é ruim para todo mundo — argumenta.

Número de ações tem queda no último semestre

Analista de Saúde do Itaú BBA, Vinicius Figueiredo afirma que, analisando mês a mês, houve queda no volume de novas ações a partir de setembro passado. Ainda assim, a alta ano a ano se traduz em mais custos para as operadoras.

Figueiredo destaca que as empresas conseguiram “se equilibrar melhor” em 2024, não apenas com reajustes maiores, mas com novas estratégias, como flexibilização do pagamento à rede prestadora e parcerias entre operadoras e hospitais para reduzir custos:

— Naturalmente a judicialização se traduz em mais custo para as operadoras, mas ainda faz sentido pensar em reajustes (dos contratos coletivos) na casa dos dois dígitos, próximos de 10%.

Para analistas do Citi, apesar da desaceleração no número de novos processos em dezembro (queda de 21% em relação a igual mês de 2023), “continua preocupante o rápido aumento de novos casos envolvendo saúde suplementar no Brasil”. “Esse movimento reflete não apenas o perfil historicamente judicializado do setor, mas também desenvolvimentos regulatórios recentes que contribuíram para esse cenário”, dizem os analistas.

Planos de saúde: número de ações na Justiça dobra em 3 anos e chega a 300 mil em 2024

Posted fevereiro 7th, 2025 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Jornal Impresso O Globo | Economia | LETICIA LOPES | 07.02.25

JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA: Setor tem maior número de casos em 5 anos, o que afeta consumidores e operadoras

O volume de ações judiciais de consumidores contra operadoras de planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O patamar mais que dobrou em três anos e é o maior já registrado desde o início do monitoramento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em2020. Para operadoras, a judicialização excessiva do setor pressiona custos, que acabam elevando os reajustes dos contratos, e, na ponta, consumidores desassistidos veem na Justiça o caminho para acessar tratamentos e remédios.

Os dados do CNJ não detalham as ações mais recorrentes, mas, segundo advogados que atuam no setor, elas se concentram em negativas de tratamento pelas operadoras e reajustes excessivos dos contratos.

TJ-SP registra 21.334 novas ações – JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA

No estado mais populoso do país, a maior parte dos novos processos envolvem casos de garantia de tratamento médico (64,7%) e fornecimento de medicamentos (17,9%). Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foram 21.334 novas ações em 2024, 0,7% a menos que o total registrado no ano anterior.

Depois de mais de um ano tratando um câncer de mama, a servidora pública Tama Bul-bow, de 48 anos, viu a doença voltar e atingir seus pulmões, ossos e linfonodos. Os médicos receitaram medicamento de uso contínuo que atacaria a doença com menos efeitos colaterais. O tratamento custaria, ao mês, cerca de R$ 30 mil.

Ela buscou sua operadora, mas a cobertura foi recusada sob o argumento de que, apesar de inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a substância não era indicada para o tipo de tumor que ela enfrenta.

Servidora Pública busca a justiça para obter quimioterapia

Seus médicos, então, optaram por um tipo específico de quimioterapia, mas o pedido também foi negado. Ela levou o caso à Justiça e, após decisão liminar no fim de novembro, a operadora passou a entregar à beneficiária o medicamento.

– Antes de judicializar, pedi algumas vezes para a operadora reavaliar, mas sempre recebi negativas. Não foi por falta de tentativa. Pago o plano há 20 anos. Quando precisei, o tratamento me deu uma dor de cabeça-desabafa.

TRATAMENTOS NEGADOS

Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Caio Henrique Fernandes diz que o número de casos tem aumentado ano a ano, e que, além dos tratamentos negados pelas operadoras e percentuais muito altos de reajuste, no ano passado houve um pico de novos processos tratando do cancelamento unilateral dos contratos pelas empresas.

Só nos quatro primeiros meses do ano, a ANS recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, 31% acima do patamar registrado em igual período de 2023.0 aumento só parou após um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira.

– A Justiça não é o primeiro caminho do usuário. Ele geralmente busca a ANS, abre uma reclamação, mas o problema não é resolvido e ele acaba recorrendo ao Judiciário -diz Fernandes.

Caio Henrique Fernandes – Advogado especialista em Direito à Saúde

A advogada Melissa Leal Pires, especializada em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor, destaca ainda que outro tema frequente entre as ações é a barreira comercial encontrada por consumidores acima dos 60 anos, que ou não conseguem contratar novos planos ou são impedidos de realizar a portabilidade dos contratos: -No passado, as operadoras eram mais agressivas nessa barreira da idade. Hoje, elas impõem uma contratação com carência e cobertura limitada, dependendo da faixa etária. E até quando a pessoa tem direito à portabilidade sem carência, eles exigem.

CNJ e ANS firmam acordo de cooperação técnica

Em novembro, o CNJ e a ANS firmaram um acordo de cooperação técnica para a redução das ações na Justiça. A iniciativa prevê a elaboração de notas e pareceres técnico-científicos da agência reguladora para abastecer o e-Natjus, sistema que reúne informações do setor para ajudar magistrados na tomada de decisões. A plataforma já tem uma equipe técnica e banco de dados, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e os hospitais Albert Einstein e Sírio-Liba-nês, para auxiliar magistrados nas ações que envolvem o Sistema Único de Saúde.

– Começaremos um projeto-piloto junto ao Tribunal de Justiça da Bahia neste semestre -diz Daiane Lira, conselheira do CNJ e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus).

IMPACTO NOS CUSTOS

Entre 2019 e 2023, a judicialização custou R$ 17,1 bilhões às operadoras, segundo dados da ANS levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Gustavo Ribeiro, presidente da entidade, defende que, entre casos levados à Justiça, são minoria aqueles em que o beneficiário tem direito:

– A maioria é judicialização indevida e casos de fraude, como pedidos de tratamento a partir de laudos fraudados. Essas distorções acabam tirando dinheiro do usuário que paga o plano.

Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena-Saúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde, argumenta que muitos casos na Justiça envolvem tratamentos e medicamentos “com custos altíssimos” e não incluídos no rol da ANS.

‘RUIM PARA TODO MUNDO’

Vera cita, por exemplo, o Zolgensma, indicado para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME), considerado o remédio mais caro do mundo. Cada dose chega a custar R$ 6 milhões. Em 2023, o medicamento foi incluído no rol da ANS com indicação para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade e que estejam em ventilação mecânica invasiva, ou seja, entubados.

– Mas vemos casos de pessoas adultas tentando acessar o tratamento na Justiça. Quando se judicializa para acessar o que não está previsto em contrato, há um prejuízo a todos que estão no sistema. O medicamento de alto custo sai do bolso de todo mundo, o impacto é imenso. A judicialização excessiva é ruim para todo mundo -argumenta.

Queda de volumes de novas ações a partir de setembro

Analista de Saúde do Itaú BBA, Vinícius Figueiredo afirma que, analisando mês a mês, houve queda no volume de novas ações a partir de setembro passado. Ainda assim, a alta ano a ano se traduz em mais custos para as operadoras.

Figueiredo destaca que as empresas conseguiram “se equilibrar melhor” em 2024, não apenas com reajustes maiores, mas com novas estratégias, como flexibilização do pagamento à rede prestadora e parcerias entre operadoras e hospitais para reduzir custos:

– Naturalmente a judicialização se traduz em mais custo para as operadoras, mas ainda faz sentido pensar em reajustes (dos contratos coletivos) na casa dos dois dígitos, próximos de 10%.

Para analistas do Citi, apesar da desaceleração no número de novos processos em dezembro (queda de 21% em relação a igual mês de 2023), “continua preocupante o rápido aumento de novos casos envolvendo saúde suplementar no Brasil”. “Esse movimento reflete não apenas o perfil historicamente judicializado do setor, mas também desenvolvimentos regulatórios recentes que contribuíram para esse cenário”, dizem os analistas.

Posted fevereiro 6th, 2025 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Estadão | Saúde | 06.02.2025 | Ligia Bahia se defende de processo do CFM

Médico prescreve troca da válvula

Foi exatamente o que aconteceu com o idoso. O médico dele prescreveu a troca da válvula, que pode ser estreitada por fatores como sedentarismo, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes ou mesmo pelo processo natural de envelhecimento, conforme o Ministério da Saúde.

Só que, em vez de recomendar uma troca de válvula tradicional, o profissional de saúde optou por um implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI).

Você já ouviu falar nessa cirurgia?

A vantagem é que esse procedimento é bem mais simples do que o tradicional. O implante percutâneo é realizado sem que seja preciso abrir a cavidade torácica. Ou seja, nada de cortes no peito, como em tantas operações cardíacas. Um catéter, introduzido por debaixo da pele, através de uma veia, que pode ser a femoral, por exemplo, leva a nova válvula até o local com problemas, trazendo menos riscos para o paciente.

De acordo com o Conitec, do Ministério da Saúde, outros benefícios dessa técnica são menor risco de utilização do marcapasso, de insuficiência renal, acidente vascular cerebral ou mesmo óbito.

Agora que você já sabe um pouco mais sobre o procedimento, deve estar se perguntando: será que o plano de saúde é obrigado a custear o implante percutâneo de prótese valvar aórtica?

Para descobrir mais sobre o tema, conversamos com a advogada Tatiana Kota. Especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, ela esclareceu o que é dever do plano em casos semelhantes. Confira:

É possível conseguir o TAVI pelo plano de saúde?

Sim, a Lei 9656/98 estabelece que o plano de saúde é obrigado a assegurar o tratamento para TODAS as doenças elencadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Como a estenose aórtica grave faz parte dessa lista, não restam dúvidas: o plano precisa, sim, fornecer o tratamento.

Além disso, o TAVI está previsto no rol de procedimentos da ANS. Em alguns casos, os planos de saúde alegam que não vão custear o procedimento porque ele não se encaixa nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas na ANS, que são regras que podem levar em conta sexo, idade do paciente, estágio da doença etc.

Mas, atenção, se o médico disser que o TAVI é procedimento indicado, esse entendimento prevalece sobre o do plano de saúde. É o que garante a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Ela já determinou que:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

O que fazer se o plano não fornecer?

Se você tiver problemas relacionados à negativa de cobertura do TAVI, deve, em primeiro lugar, procurar o seu plano de saúde, através do Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da operadora. Explique o caso e não esqueça de anotar o número de protocolo.

Se não houver retorno em até cinco dias, você pode registrar uma reclamação na ANS, através do Disque ANS, cujo formulário eletrônico está disponível no site da agência, ou presencialmente. É possível consultar os núcleos da ANS em várias regiões do país.

Há ainda outras opções de reclamações, como a plataforma Consumidor.gov.br, o Procon de sua cidade ou estado, ou o Idec.

Procurar a Justiça também é alternativa – Direitos dos pacientes que precisam do implante TAVI devem ser respeitados

Outra alternativa é procurar a Justiça. Consulte um advogado especialista em Direito à Saúde para tirar suas dúvidas e orientá-lo legalmente. No primeiro contato, leve a recusa do plano de saúde, comprovante dos três últimos pagamentos à operadora, documentos pessoais. Será necessário também providenciar laudos médicos que comprovem a condição do paciente e a prescrição do tratamento mais indicado para o caso.

A Justiça é capaz de proteger os seus direitos. Se necessário, recorra a ela!

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Posted janeiro 28th, 2025 by Iara & filed under Na mídia.

Consumidor Moderno | Danielle Ruas | 4 min leitura

A rescisão desse contrato da Unimed Ferj gera incertezas para 500 mil beneficiários; qual é o impacto para quem está em atendimento?

A Unimed Ferj anunciou o término do contrato com a Rede D’Or. Isso resultará na remoção de todos os hospitais da rede do rol de prestadores de saúde para seus clientes. Esta decisão terá efeito a partir de fevereiro. Especialistas afirmam que, para evitar prejuízos aos beneficiários, a operadora deverá incluir novos prestadores de serviço. Esses novos prestadores devem ser equivalentes na rede credenciada. A ideia é garantir que os pacientes em tratamento continuem a ser atendidos até a alta médica.

Entretanto, com a exclusão dos hospitais da rede, muitos beneficiários podem se deparar com a necessidade de buscar novas opções de atendimento. E, possivelmente, enfrentar a dificuldade de encontrar instituições que ofereçam serviços semelhantes em termos de qualidade e especialização. Ademais, a mudança pode gerar transtornos na continuidade do tratamento de pacientes que já estão em acompanhamento médico.

A transição para novos prestadores pode envolver a reavaliação de diagnósticos e a adaptação a novas equipes de saúde. Do ponto de vista da defesa do consumidor, isso pode ser preocupante, especialmente em casos de tratamentos complexos ou crônicos.

Nova Resolução da ANS

Com o intuito de evitar esse tipo de transtorno para os consumidores, é que a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS publicou a Resolução Normativa 585/2023, que começou a vigorar em 31 de dezembro de 2024.

Em suma, ela, estabelece novas regras para a alteração da rede hospitalar dos planos de saúde. As mudanças abrangem tanto a remoção quanto a substituição de hospitais, visando proporcionar maior transparência e segurança aos beneficiários. Com a nova normativa, os consumidores poderão mudar de operadora caso um hospital deixe de oferecer cobertura, sem obrigatoriedade de cumprir carência ou prazo mínimo de permanência, e sem a necessidade de escolher uma operadora na mesma faixa de preço.

Unimed Ferj versus Rede D’Or

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

Analisando o caso da Unimed Ferj, Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, explica que essa ação configura um processo conhecido como “redimensionamento da rede por redução”. Esse processo ocorre quando uma operadora de plano de saúde opta por não renovar ou rescindir contratos com prestadores, como hospitais e clínicas, ou quando esses prestadores não desejam mais manter a parceria.

Robba esclarece que, nesse cenário, a operadora deve solicitar à ANS autorização para reduzir a rede de prestadores e demonstrar que os beneficiários não serão afetados.

Se a ANS não aprovar a redução, a operadora deve substituir os prestadores excluídos por outros equivalentes, conforme as diretrizes do órgão regulador. Nesse caso, a Unimed Ferj precisará credenciar novos hospitais ou obter autorização da ANS para realizar o redimensionamento de sua rede de prestadores. “Essa autorização é essencial para garantir que a operadora possa ajustar sua rede sem comprometer a qualidade do atendimento aos beneficiários”, explica o especialista em Direito em Saúde.

Pacientes em tratamento

A Unimed Ferj conta com mais de 509 mil beneficiários, distribuídos em 131 mil contratos individuais e 378 mil contratos coletivos. Robba destaca que os pacientes que já estão em tratamento nos hospitais da Rede D’Or devem continuar recebendo o atendimento até sua alta médica. “Em outras palavras, os pacientes em tratamento não podem ter a assistência interrompida”.

Robba também ressalta que os beneficiários que se sentirem prejudicados por essas mudanças podem realizar a portabilidade sem precisar cumprir carências. Também é possível optar por um novo plano na mesma faixa de preço do anterior, de acordo com as novas normas da ANS que estão em vigor.

A Unimed Ferj, que assumiu os usuários da Unimed-Rio, possui dívidas com hospitais e clínicas. Esses débitos ultrapassam os R$ 2 bilhões, de acordo com estimativas da Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), conforme divulgado pelo O Globo.

A partir de 18 de fevereiro, os seis hospitais credenciados da Rede D’Or na Unimed Ferj – Quinta D’Or, Norte D’Or, Oeste D’Or, Glória D’Or, Perinatal e Jutta Batista – não atenderão mais usuários da operadora.

Posted janeiro 24th, 2025 by Iara & filed under Descredenciamento.

Descredenciamento de hospitais pelos planos de saúde: conheça os direitos dos beneficiários. Muitos beneficiários de planos de saúde têm passado por uma situação incômoda: na hora em que procuram uma emergência hospitalar da rede credenciada, seja devido a um acidente, seja por um mal-estar repentino, descobrem que não têm mais direito de utilizá-la.

As dificuldades também acontecem ao se tentar marcar uma cirurgia eletiva: os pacientes são informados que o hospital não aceita mais internações pelo plano de saúde com o quais eles firmaram contrato.

Isso ocorre porque grande parte dos planos de saúde têm descredenciado unidades ou até mesmo rede de hospitais para redimensionar a operação ou simplesmente reduzir custos.

Consumidor escolhe o plano de saúde pela rede credenciada

As operadoras esquecem, no entanto, que, na hora de firmar um contrato, os usuários costumam analisar justamente a rede credenciada. A escolha do plano que tem melhores hospitais, por critérios que podem ir desde a proximidade de casa até a qualificação do corpo médico, ou histórico de bom atendimento.

Os recentes e inúmeros descredenciamentos geraram insatisfação de muitos beneficiários e, diante do aumento de queixas, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se viu obrigada a intervir. Recentemente, ela implementou novas regras.

Resolução Normativa 585/2023

A Resolução Normativa 585/2023, que entrou em vigor no fim do ano passado, em 31 de dezembro, trouxe uma série de garantias para os beneficiários dos planos de saúde, assegurando mais transparência e segurança.

Entre as principais mudanças estão a ampliação das regras da portabilidade, a obrigação da comunicação individualizada sobre a saída de unidades da rede e a necessidade de substituir um hospital descredenciado por um equivalente ou com qualificação mais alta.

“Os planos começaram a fazer há alguns anos esses descredenciamentos de hospitais nos planos individuais, mas depois passaram a realizar cortes em toda a rede, independentemente da categoria de plano dos beneficiários. Se uma pessoa ficasse insatisfeita com a exclusão de uma unidade, restava ao beneficiário recorrer ao Poder Judiciário para solucionar o problema. Com a nova regra, o usuário poderá mudar de plano e ter portabilidade de carências sem precisar cumprir prazos mínimos de permanência no plano anterior.”, diz Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.

A advogada explicou quais são as novas regras e que vantagens elas trazem para os beneficiários. Confira:

Portabilidade de carências – Descredenciamento de hospitais pelos planos

Se o beneficiário ficar insatisfeito com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência de uma unidade da rede de seu plano de saúde, seja ela no município em que ele reside ou onde foi contratado o plano, poderá fazer a portabilidade de carência sem precisar cumprir o prazo de um a três anos de permanência no plano anterior, como acontece normalmente.

Isso significa que ele não precisará cumprir novas carências no plano de destino. Ele também poderá escolher qualquer operadora para a troca. Antes da resolução, ele era obrigado a optar por um plano na mesma faixa de preço do plano de origem.

Comunicados individualizados – Descredenciamento de hospitais pelos planos

Não será mais permitido que o beneficiário só descubra que o hospital foi descredenciado na hora de procurar a unidade. As operadoras agora são obrigadas a comunicar individualmente exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência da rede credenciada no município de residência do beneficiário.

A informação deve ser individualizada, ou seja, não pode constar no site do hospital ou operadora. A retirada precisa ser comunicada por e-mail, telefonema ou carta 30 dias antes do término da prestação de serviço.

Nos casos de contratos coletivos, a comunicação poderá ser realizada por meio da pessoa jurídica contratante. Isso, desde que a operadora comprove a ciência individualizada de cada beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal, quando necessário.

Substituições – Descredenciamento de hospitais pelos planos

Se o hospital excluído for responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento no último ano, a operadora não poderá simplesmente retirar a unidade da rede. Ela terá que encontrar um hospital equivalente para substituí-lo.

O hospital substituto precisa estar no mesmo município do excluído. Se não houver, pode haver troca para uma cidade próxima.

Se o hospital a ser retirado pertencer ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano, por exemplo, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

Caso o hospital de sua preferência seja descredenciado, fique atento às novas regras e faça valer os seus direitos. Se precisar, procure auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde!

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Posted janeiro 23rd, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Negativa de cobertura no plano de saúde: entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa tratamento, medicamento, exame ou cirurgia.

Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Isso acontece com frequência, mas nem sempre é legal. Saiba quando a recusa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.

Por que os planos de saúde negam coberturas?

As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:

O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
O procedimento seria considerado experimental ou off label;
Suposta ausência de cobertura contratual;
Carência ainda vigente;
Excesso de uso do plano (sinistralidade).

No entanto, se houver prescrição médica fundamentada, a recusa pode ser considerada abusiva, segundo a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.

Quando a negativa é considerada indevida?

Conforme a Lei 9.656/98 e o entendimento de tribunais como o TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), a negativa pode ser considerada abusiva quando:

Há prescrição médica fundamentada;
O tratamento é necessário para preservar a vida ou a saúde;
A negativa fere princípios do Código de Defesa do Consumidor;
O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.

Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.

Casos comuns de negativa de cobertura

Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários:

Urgência e Emergência

Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.

Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)

A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.

Home Care

É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.

Próteses e órteses

Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.

Tratamento psiquiátrico

Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.

Tratamento oncológico

A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.

Reembolso de Honorários e Despesas Hospitalares

Você pode exigir reembolso integral ou proporcional de despesas médicas com base no contrato, na Lei 9.656/98 e no CDC. A negativa ou valores irrisórios podem ser contestados.

Como agir diante da negativa do plano?

Siga o passo a passo:

Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;
Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;
Registre reclamação na ANS;
Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;
Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.

Dúvidas frequentes

O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?

Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser revertida judicialmente.

É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Sim. A Justiça costuma obrigar a cobertura desde que o medicamento seja essencial, mesmo fora do Rol da ANS.

E se o plano negar atendimento em caso de urgência?

A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.

Quando procurar ajuda jurídica?

Você deve buscar orientação jurídica sempre que:

O tratamento for urgente ou vital;
A negativa comprometer sua saúde;
A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.

Um advogado especializado pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.

Se o seu plano de saúde negou tratamento, você não está sozinho. Muitos pacientes conseguem garantir seus direitos pela via judicial. Fale com um especialista e descubra qual o melhor caminho para o seu caso.

Posted janeiro 23rd, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Transplante de medula óssea pelo plano de saúde. Os planos são devem custear?

Algumas doenças que afetam o sangue, como a leucemia, um câncer que se desenvolve na medula óssea, ou linfoma, que ataca o sistema linfático, uma parte essencial do sistema imunológico, exigem tratamento imediato assim que é feito o diagnóstico.

Um dos tratamentos possíveis para as duas doenças é o transplante de medula óssea, que substitui as células danificadas por células-tronco saudáveis, que podem regenerar a medula óssea.

Tipos de transplante de medula óssea

Existem dois tipos de transplante de medula óssea, o chamado autólogo, no qual as células-tronco são coletadas do próprio paciente e reintroduzidas após o doente passar por quimioterapia e radioterapia intensivas. Esse tratamento é indicado para pacientes que não tiveram a medula óssea completamente comprometida.

O segundo tipo é o transplante alogênico, realizado em casos em que o paciente teve a medula óssea afetada diretamente. Ele é feito a partir da coleta de células-tronco de um doador compatível, geralmente um parente próximo, ou pessoas registradas em bancos de medula.

Transplante de medula óssea pelo plano de saúde

Seja qual for o caso, os planos de saúde são obrigados a custear o transplante de medula óssea, já que as doenças para as quais ele está indicado constam na Classificação Internacional de Doenças (CID) e, portanto, têm cobertura obrigatória. E, no caso de transplante alogênico, precisam se responsabilizar também pela internação do doador compatível.

Operadora nega transplante a moradora de São Paulo

Mas, na prática, nem sempre isso acontece. Uma moradora de São Paulo, diagnosticada com leucemia mieloide aguda de alto risco, precisava do procedimento com urgência, sob risco de morte. Seus médicos pediram à operadora autorização para fazer o transplante no hospital em que ela já se tratava, credenciado pela operadora. Para a surpresa de todos, o transplante, necessário para salvar a vida da mulher, foi negado.

Juíza concede liminar e paciente realiza transplante em São Paulo

A beneficiária, ciente da gravidade de sua situação, chegou a mandar um telegrama à operadora, mas foi simplesmente ignorada. Casos como esses não são incomuns e a alternativa, diz a advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, é recorrer à Justiça, como fez a paciente. A juíza da 36ª Vara Cível de São Paulo concedeu uma liminar e ela conseguiu realizar o transplante.

Tatiana explicou como proceder em situações semelhantes e quais os abusos mais comuns. Confira:

Por que os planos são obrigados a custear o transplante de medula óssea?

Advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogado

A Lei 9.656/98 determina que os planos ofereçam cobertura para todas as doenças listadas no CID, como linfomas e de diversos tipos de leucemias. Ela também estabelece que as operadoras cubram procedimentos listados no Rol da ANS, que inclui o transplante de medula óssea. Não há, portanto, justificativa plausível para se negar o tratamento quando ele é prescrito pelo médico responsável pelo paciente. Se o profissional decidir que é a melhor alternativa, ela deverá ser autorizada e custeada. Qualquer iniciativa contrária a isso é abusiva.

Quais as alegações mais comuns dos planos de saúde para negar o transplante de medula óssea?

Como não há exclusão contratual para a cobertura de tratamentos oncológicos e transplantes, as operadoras buscam subterfúgios. Um deles é dizer que o transplante não se enquadra na Diretriz de Utilização (DUT), que são critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para tratamentos diversos. Elas estabelecem algumas condições para que o procedimento seja feito pelo plano de saúde, como quadro clínico do paciente, idade, resposta a tratamentos recentes, entre outras.

Mas o fato de a ANS estabelecer uma DUT não pode trazer prejuízo para o paciente. Se ela estabelecer, por exemplo, que ele precisa estar na terceira recidiva da doença, mas ele se encontrar na segunda, mas sem possibilidades terapêuticas, vai deixar de ser tratado? É o médico quem precisa decidir, não uma regra geral, que não analisa o estado de saúde do beneficiário do plano.

Se o transplante de medula óssea for negado, como o paciente pode acionar a Justiça?

Ele deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde levando documentos que comprovem a necessidade do procedimento e a recusa da operadora. Precisa providenciar, portanto, um relatório médico. Quanto mais detalhado ele for, melhor. O documento deve explicar ainda qual a doença do paciente, que tratamentos ele já realizou e dizer por que o transplante de medula óssea é a melhor alternativa possível.

Além disso, o paciente deve reunir seus documentos pessoais, como identidade e CPF, o comprovante do pagamento das últimas três mensalidades do plano de saúde, um documento por escrito que demonstre a negativa da operadora. Se ele não tiver, pode anexar cópias de conversa por mensagens de texto. Com isso em mãos, deve procurar um advogado.

O especialista em Direito à Saúde irá analisar os documentos e elaborar uma ação, mostrando que leis amparam o paciente e quais foram os abusos cometidos. Ele vai ingressar na Justiça e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico que permite uma análise do caso em tempo recorde. Caso ela seja deferida, o paciente poderá ter em poucos dias o transplante que necessita.

Com saúde não se brinca. Se precisar de ajuda para fazer valer seus direitos, não pense duas vezes e procure um especialista.

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Posted janeiro 15th, 2025 by Iara & filed under Cancelamento do plano de saúde, Descredenciamento, Na mídia.

O Globo | Por Letícia Lopes — Rio de Janeiro

Unimed Ferj fecha acordo com ANS para reequilibrar contas. O que muda para o usuário?
Dívida da operadora com hospitais do Rio passa de R$ 2 bilhões e alerta para mais descredenciamentos além da Rede D’Or. Empresa diz desconhecer valores

Imersa numa nova crise, com mais de R$ 2 bilhões em dívidas com hospitais e clínicas, a Unimed Ferj ficará livre de sanções por pelo menos um ano e dois meses para reequilibrar as contas. O prazo foi estipulado em acordo firmado em dezembro entre a operadora e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como adiantou Luciana Casemiro no blog da colunista Miriam Leitão.

Durante o período, a agência reguladora vai flexibilizar regras para que a Unimed Ferj tente regularizar sua contabilidade e quitar dívidas. Segundo a Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), são R$ 1,6 milhão do passivo herdado da Unimed-Rio, e mais de R$ 400 milhões de faturas mensais para estabelecimentos de saúde sem pagamento desde a migração da carteira.

No documento, a ANS exige que a Ferj apresente a “completa regularização da contabilidade” até 31 de março de 2026, “em especial à baixa de adiantamentos de prestadores e fornecedores”. O descumprimento dos termos pode resultar em multa de R$ 1 milhão, estabelece o documento.

Não vai poder dever mais do que receber

— É uma flexibilização para que a empresa tente sanear suas dívidas. Não vai poder dever mais do que receber — observa Vera Monteiro, professora da FGV Direito SP.

A agência justifica no acordo que as garantias de equilíbrio econômico-financeiro “são cruciais para as operadoras”, por razões como a qualidade dos serviços, a sustentabilidade e a manutenção da confiança dos usuários.

Risco de descredenciamento

Por conta das dívidas, clínicas e hospitais do Rio preveem a possibilidade de descredenciamento caso a operadora não se comprometa a quitar as cobranças. A Rede D’Or já anunciou que deixará de atender clientes da Unimed Ferj a partir de 18 fevereiro. O plano de saúde afirma desconhecer os valores.

O acordo com a ANS também determina que, em caso de descredenciamento de prestadores, a operadora terá o prazo de 30 dias para contratar uma nova opção compatível. Pelas regras gerais, as operadoras precisam substituir o prestador descredenciado ou demonstrar à agência que não há impacto no atendimento até a data final de atendimento do prestador.

Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba destaca ainda que outra flexibilização incluída no acordo é a que isenta

à Ferj da suspensão da venda de planos. A medida é tomada pela ANS quando o Índice Geral de Reclamações (IGR) fica muito alto e é identificado risco assistencial aos usuários.

Com o acordo, a agência se compromete a não aplicar a sanção até março do ano que vem. Apesar disso, o termo também determina como uma das obrigações da Ferj que o índice seja mantido compatível com a média geral apresentada pelas demais operadoras. Hoje, o IGR da empresa é de 448,7, o décimo maior do país.

Vai exigir fiscalização rigorosa da ANS

— O termo cria algumas obrigações para a Unimed e, por outro lado, flexibiliza regras, mas vai exigir uma fiscalização muito rigorosa da ANS. A questão é se a Unimed vai conseguir garantir o atendimento aos usuários — diz Robba.

Vera, da FGV, vê uma “sinalização positiva” no acordo. Ela analisa que, se for cumprido, o termo tende a gerar benefícios para os beneficiários. Para isso, porém, cabe a ANS fiscalizar a operadora “de maneira detalhada, e tomar medidas mais drásticas caso as exigências não forem cumpridas”.

— Se não fosse essa medida, seria a liquidação da operação, o que geraria transtornos ainda mais complicados que uma tentativa de equalização. Se a operadora descontinuar o atendimento, é um impacto de quase 600 mil vidas no sistema público de saúde do Rio — observa.

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Posted janeiro 15th, 2025 by Iara & filed under Notícias, Problemas Contratuais.

Descredenciamento: Substituição de prestadores de serviços de planos de saúde

Conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde podem substituir hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços, mas existem regras para isso:

Descredenciamento de Hospitais

A ANS esclarece que hospitais podem ser substituídos por equivalentes, desde que haja uma comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. A comunicação não precisa ser individualizada, mas a operadora deve garantir que todos os beneficiários sejam informados.

Além disso, a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede requer autorização prévia da ANS. Os atendimentos, nesse caso, serão realizados por outros prestadores já credenciados.

Descredenciamento de Consultórios, Clínicas e Laboratórios

Para prestadores não hospitalares, como consultórios, clínicas e laboratórios, o descredenciamento só pode ocorrer com a substituição por um equivalente. Não é necessário autorização da ANS, mas os beneficiários devem ser informados através do site da operadora e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência. A informação deve estar disponível por 180 dias.

Internações Durante o Descredenciamento

Pacientes já internados não serão transferidos devido ao descredenciamento. A Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta médica, e a operadora deve arcar com os custos. Essa proteção também se aplica a tratamentos de doenças crônicas ou câncer.

Penalidades para Descumprimento

Planos de saúde que descumprirem essas regras podem ser multados. As penalidades começam em R$ 30 mil para prestadores não hospitalares e R$ 50 mil para hospitais.

Como Registrar Reclamações

Se houver problemas com o descredenciamento, os beneficiários devem primeiro entrar em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da operadora e anotar o número de protocolo. Se não houver retorno em cinco dias, pode-se registrar uma reclamação na ANS ou em entidades de proteção ao consumidor, como Procons e Idec.

Canais de Atendimento da ANS

Disque ANS: 0800 701 9656 (Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 20h, exceto feriados)
Fale Conosco: Formulário eletrônico disponível no site da ANS
Atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
Atendimento presencial: Núcleos da ANS nas cinco regiões do país (agendamento online disponível)

Outras Opções de Reclamação

Consumidor.gov.br: Plataforma para solução de conflitos entre consumidores e empresas
Procon: Procure o Procon de seu estado ou cidade
Idec: Acesse www.idec.org.br para mais informações
Justiça: Caso necessário, busque orientação de um advogado e entre com uma ação judicial

Esteja sempre informado sobre seus direitos e, se necessário, utilize os canais disponíveis para garantir a melhor experiência com seu plano de saúde.