Posted outubro 2nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Teste Genético Foundation One: direito à cobertura pelo plano de saúde

O Teste Genético Foundation One é um exame avançado que identifica alterações genéticas em células de pacientes com câncer. Os resultados permitem que o médico obtenha informações detalhadas para definir um tratamento personalizado, aumentando as chances de sucesso. Geralmente, é indicado em casos de câncer avançado ou metastático, quando outras terapias já se mostraram insuficientes.

Neste contexto, a realização de exames como o Foundation One é fundamental para que o médico possa adotar uma conduta mais assertiva e eficaz, em tempo hábil para preservar a vida do paciente.

Cobertura do plano de saúde

Quando prescrito por médico habilitado, especialmente em situações em que não há alternativa terapêutica disponível no rol da ANS, o plano de saúde deve custear o exame.

Embora seja comum que operadoras aleguem que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, essa negativa é considerada abusiva. O plano de saúde não pode determinar o tratamento do paciente; sua obrigação é autorizar e custear exames necessários para doenças previstas no contrato, conforme entendimento do STF e da jurisprudência.

De acordo com decisão recente do Supremo Tribunal Federal, os planos de saúde devem cobrir tratamentos e exames não incluídos no rol da ANS, desde que atendam aos seguintes critérios cumulativos:

Prescrição por médico habilitado;
Ausência de alternativa terapêutica prevista no rol da ANS;
Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências médicas;
Registro do procedimento ou medicamento na Anvisa;
Necessidade expressa para o tratamento do paciente.

Entendimento do Poder Judiciário

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reiterado que a negativa de cobertura de exames indicados por médico é abusiva:

STJ: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.”

Além disso, decisões recentes, como a da Juíza Andrea Ferraz Musa, da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP, determinaram que o plano realizasse o exame Foundation One prescrito, destacando o perigo de dano ao paciente caso o exame não fosse realizado, prejudicando o tratamento oncológico.

O que fazer em caso de negativa Foundation One

Se o plano de saúde negar a cobertura do exame, é possível buscar o Poder Judiciário, incluindo pedido de liminar para autorização imediata.

É importante reunir a documentação completa:

Relatórios médicos, laudos e exames que justifiquem a necessidade do procedimento;
Provas da negativa do plano (protocolos, e-mails, cartas);
Documentos pessoais e contratuais (carteirinha do plano, RG, CPF, contrato);
Comprovantes de pagamento das mensalidades.

O paciente oncológico não deve aguardar diante de uma negativa de cobertura. Agir dentro da lei garante acesso a exames como o Foundation One, decisivos para definir tratamentos eficazes, preservando o direito à saúde e à vida.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted outubro 1st, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Entenda em quais situações o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento Xenpozyme (olipudase) para pacientes com doença de Niemann-Pick

A Doença de Niemann-Pick é uma condição genética rara, progressiva e sem cura. Ela provoca acúmulo de lipídios em tecidos, comprometendo órgãos como fígado, baço e pulmões, além de afetar o sangue. Os sintomas geralmente aparecem na infância e se agravam com o tempo.

Foi o que ocorreu com um jovem diagnosticado com Niemann-Pick tipo B aos 3 anos. Aos 23, passou a apresentar insuficiência respiratória e alterações pulmonares. A médica responsável prescreveu Xenpozyme (olipudase alfa), medicamento intravenoso aplicado a cada duas semanas. Estudos demonstram que ele pode reduzir o tamanho do fígado e do baço, além de melhorar a função respiratória e sanguínea, trazendo mais qualidade de vida.

Apesar da indicação médica e do registro do fármaco pela Anvisa, o plano de saúde negou o fornecimento, alegando ausência de cobertura contratual.

A negativa do plano de saúde para o medicamento Xenpozyme (olipudase) e o entendimento dos tribunais

Nos últimos anos, o STJ e o STF firmaram entendimento de que o rol de procedimentos da ANS deve ser utilizado como referência para cobertura assistencial.

A jurisprudência estabelece que é possível exigir judicialmente medicamentos fora do rol da ANS quando presentes alguns critérios:

prescrição por médico habilitado;
ausência de alternativa terapêutica eficaz já disponível no rol;
comprovação científica de eficácia e segurança (medicina baseada em evidências);
registro do medicamento na Anvisa.

No caso do Xenpozyme (olipudase), esses requisitos se encontram atendidos: prescrição médica fundamentada, ausência de substituto eficaz no rol, eficácia comprovada em estudos e registro regulatório. Por isso, a negativa pode ser considerada indevida.

Como agir em caso de negativa

Diante da recusa, o paciente pode:

Solicitar resposta formal do plano de saúde (por escrito ou protocolo).
Reunir documentos pessoais, laudos médicos e prescrição.
Guardar provas da negativa, como e-mails ou protocolos de atendimento.
Buscar orientação jurídica para avaliar a viabilidade de ação judicial, que pode incluir pedido liminar.

Em situações semelhantes, decisões judiciais já determinaram a cobertura do tratamento, considerando o direito à saúde e a proteção do consumidor.

Este texto tem caráter informativo e educativo. Não substitui a orientação jurídica individualizada, que deve ser buscada junto a um(a) advogado(a) de confiança.

Posted setembro 28th, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Entenda os direitos do paciente e a cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde

A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, como o Avastin® (bevacizumabe), é um tema que gera muitas dúvidas e discussões. No Brasil, os planos de saúde negam frequentemente o fornecimento de medicamentos sob alegações de uso off label ou por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

No entanto, o entendimento predominante dos tribunais e da própria legislação é que, havendo prescrição médica justificada e registro do medicamento na ANVISA, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.

O que significa uso “off label”

O termo off label é utilizado quando um medicamento é prescrito para uma finalidade não descrita originalmente na bula aprovada pela ANVISA. Apesar disso, os tribunais têm entendido que, se houver indicação médica expressa, o plano de saúde não pode interferir na conduta do médico.

O que fazer se o plano de saúde negar o Avastin®

Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados

Se o plano de saúde se recusar a custear o Avastin®, você pode:

Solicitar a negativa por escrito;
Reunir relatório médico detalhado, laudos e exames;
Buscar orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar o caso e orientar sobre as medidas cabíveis;
Dependendo da situação, pode ser possível ingressar com ação judicial para garantir o acesso ao tratamento.

Importante lembrar

A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico.
O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o relatório médico e o histórico clínico do paciente.

Aviso importante: Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a orientação individualizada de um advogado ou profissional de saúde. Para decisões jurídicas ou médicas, consulte um especialista.

Posted setembro 19th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Cobertura de tratamentos oncológicos infantis e negativa de planos de saúde: direitos do paciente

O acesso a tratamentos oncológicos infantis é um desafio, e a negativa de cobertura por planos de saúde pode agravar ainda mais a situação. Mesmo com indicação médica para procedimentos importantes, alguns planos alegam que determinados tratamentos não estão previstos no Rol da ANS, gerando dúvidas sobre os direitos do paciente.

Por que a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?

A recusa de cobertura, muitas vezes, vai contra a legislação e o entendimento dos tribunais brasileiros. Entre os principais fundamentos estão:

Cobertura obrigatória por lei: A Lei 9.656/98 estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter o tratamento custeado pelos planos de saúde, garantindo aos pacientes o direito ao atendimento médico adequado.
Prerrogativa médica: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já definiu que a escolha do tratamento adequado cabe ao médico assistente, não ao plano de saúde. A operadora deve respeitar a conduta indicada pelo profissional de saúde.
Desequilíbrio contratual: A recusa de cobertura cria um desequilíbrio no contrato firmado entre o paciente e a operadora, comprometendo a boa-fé e a finalidade do serviço contratado.

Como agir diante da negativa do plano de saúde

Quando o plano de saúde mantém a negativa, é possível buscar orientação jurídica especializada para garantir o cumprimento do direito à saúde. Em muitos casos, a via judicial permite a análise rápida de pedidos urgentes, como liminares, que podem assegurar o acesso imediato ao tratamento recomendado pelos médicos.

É fundamental que pacientes e familiares conheçam seus direitos e contem com orientação jurídica adequada, garantindo que tratamentos essenciais não sejam indevidamente negados.

Posted setembro 18th, 2025 by vilhena_silva & filed under Direito Previdenciário.

Isenção de Imposto de Renda para Portadores de Parkinson: Saiba Quem Tem Direito

Advogada Daniela Castro do Vilhena Silva Advogados

A Doença de Parkinson é uma condição neurológica crônica e progressiva que afeta milhares de brasileiros. Além dos desafios de saúde, o tratamento e os medicamentos representam um custo significativo. Para amenizar esse impacto, a legislação brasileira garante a isenção de Imposto de Renda (IR) sobre determinados rendimentos a aposentados, pensionistas e militares reformados diagnosticados com Mal de Parkinson.

Neste artigo, você vai entender:

Qual é a base legal da isenção de IR para Parkinson
Quem tem direito ao benefício
Como solicitar a isenção junto ao INSS ou à fonte pagadora
O que dizem os tribunais superiores sobre esse direito

Base legal da isenção de imposto de renda para parkinson

A isenção está prevista na Lei n.º 7.713/88, art. 6º, inciso XIV, que inclui a Doença de Parkinson entre as enfermidades que garantem o benefício. O direito vale para proventos de aposentadoria, reforma ou pensão, mesmo que a doença tenha sido diagnosticada após a concessão do benefício.

Entre as doenças listadas pela lei estão: câncer, esclerose múltipla, cardiopatia grave, AIDS e o Mal de Parkinson, entre outras.

Quem tem direito à isenção?

O benefício é exclusivo para:

Aposentados, pensionistas ou militares reformados.
Diagnosticados com Doença de Parkinson, comprovada por laudo médico;

A jurisprudência reforça o direito dos pacientes:

STJ – PUIL nº 1923: a isenção começa na data do diagnóstico da doença, e não no pedido administrativo.
Súmula 627 do STJ: não é necessário comprovar que os sintomas continuam ativos; basta o diagnóstico para garantir a isenção.

Documentos necessários para solicitar a isenção

Laudo médico com diagnóstico de Doença de Parkinson
Documentos pessoais (RG, CPF)
Comprovante de aposentadoria, pensão ou reforma
Histórico médico e exames complementares
Protocolo de requerimento junto ao INSS ou órgão pagador

Limitações da isenção

Não se aplica a rendimentos de atividade laboral ativa, apenas a benefícios previdenciários.
É preciso diferenciar corretamente Doença de Parkinson de condições semelhantes, como o parkinsonismo secundário, que pode não garantir a isenção.

Posted setembro 17th, 2025 by vilhena_silva & filed under Portabilidade.

Portabilidade de plano de saúde: o que é preciso saber

Seja pelo orçamento apertado, pelo interesse na qualidade do atendimento de outra empresa ou até mesmo por questões alheias às escolhas individuais, muitos beneficiários planejam migrar de um plano de saúde para outro. Muitos deles, no entanto, temem que a troca de operadora possa prejudicá-los.

O maior receio costuma ser relativo às carências: os planos de saúde podem estabelecer um prazo para que os novos beneficiários tenham direito a realizar exames, cirurgias e outros procedimentos médicos?

Especialista em Direito à Saúde, o advogado Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados, explica que os beneficiários podem pedir portabilidade quando desejam trocar de plano de saúde. Esse procedimento faz com que as carências já cumpridas no plano anterior sejam honradas pela nova operadora.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Advogado Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados,

Para isso acontecer, no entanto, existem algumas regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Conversamos com Robba para saber quais são os requisitos e tirar as principais dúvidas sobre o tema. Confira:

Quais são as regras para portabilidade? Todo beneficiário pode fazer?

Todo beneficiário tem direito. Antigamente, a resolução da ANS previa a portabilidade só para planos individuais e coletivos por adesão. Os empresariais não entravam na regra, mas hoje isso mudou e todos têm o direito de realizá-la, desde que sejam cumpridos alguns requisitos.

As condições foram estabelecidas pela Resolução Normativa 438, de 2018. Basicamente, os requisitos principais são: o plano deve ser posterior à Lei 9656/98, ou adaptado, caso seja antigo. A pessoa precisa ter pelo menos dois anos de contrato junto ao plano que deseja cancelar. Se ela cumpriu carência preexistente nesse plano de origem, precisa ter três anos de permanência, não dois.

Outra exigência é que o cliente esteja adimplente, sem nenhuma mensalidade em atraso, e que o plano de destino esteja no mercado, com comercialização ativa.

Caso seja um plano coletivo, o beneficiário também precisa ter vínculo com a empresa que contratou o serviço da operadora.

Caso o beneficiário já tenha realizado a portabilidade antes, muda alguma coisa?

Se o paciente já tenha feito uma portabilidade anteriormente, ele precisa ficar um ano no plano para ter direito a fazer outra.

Se houve cumprimento de CPT, que é a cobertura parcial temporária, um período especial de carência para algumas doenças preexistentes, o prazo de permanência é de dois anos.

Mas os outros requisitos continuam os mesmos.

É preciso ter compatibilidade de cobertura e de preços?

Quando o beneficiário está no processo de troca de operadoras de saúde, ele também precisa fazer uma pesquisa em um guia disponibilizado no site da ANS sobre os valores dos planos, pois é necessário, para concluir a portabilidade, que os planos de origem e destino sejam compatíveis e estejam na mesma faixa de preço.

Se a pessoa vai para uma categoria acima da qual ela estava, pode fazer portabilidade, mas irá cumprir carência para os novos serviços adquiridos.

Caso ela tivesse, por exemplo, um plano de saúde apenas com atendimento ambulatorial e migrasse para um que oferece ambulatorial e hospitalar, teria que cumprir carência para o atendimento hospitalar.

E no caso da troca ser entre planos empresariais, o requisito da faixa de preço é afastado e não precisa ter compatibilidade. Se o plano foi cancelado pela operadora, essas regras de faixa de preço deixam de existir.

Qual a diferença entre portabilidade especial e a portabilidade tradicional?

A portabilidade tradicional ocorre quando o próprio beneficiário opta pela troca, pois se desligou de uma empresa, o plano dele foi cancelado ou ele precisou buscar uma operadora mais em conta, por exemplo.

Já a especial decorre de uma dificuldade financeira vivenciada pela operadora. Quando a empresa passa por problemas, a ANS autoriza essa portabilidade especial dos beneficiários para que a troca de plano seja feita com mais facilidade.

Ao editar uma resolução autorizando a portabilidade dos beneficiários dessa operadora em crise, a ANS estabelece um prazo para escolha de outro plano no mercado. Os clientes irão identificar o melhor para eles, procurar essa operadora e pedir ingresso com portabilidade de carência.

Nos casos de fusão, a operadora que compra a outra tem a obrigação de honrar os contratos que existem, portanto, as pessoas continuam no mesmo plano onde elas estavam.

Quando é possível exigir o cumprimento de carências?

No caso de contratos novos, é possível exigir o cumprimento de carências. Já os casos de portabilidade isentam o beneficiário do cumprimento, desde que eles se enquadrem nas regras da ANS.

Muitas vezes, as operadoras tentam fazer com que os beneficiários cumpram carências, mas essa prática é proibida nos casos de portabilidade. Elas são obrigadas a aceitar, desde que o cliente cumpra os requisitos.

Caso não consigam fazer a portabilidade, os consumidores devem reclamar na ANS. Caso a questão não seja resolvida, o cliente pode buscar a Justiça, já que a operadora é obrigada a aceitar a portabilidade quando atendidos os requisitos necessários.

O que é preciso informar ao novo plano?

Para um processo de portabilidade, o beneficiário precisa, além da documentação pessoal básica, encaminhar para a nova operadora a chamada carta de permanência, que o plano de origem é obrigado a fornecer. Essa carta é um comprovante que assegura que o beneficiário cumpriu o tempo mínimo necessário para poder fazer a portabilidade.

Se for o caso de comprovar a compatibilidade de preço, o beneficiário precisa também enviar o relatório de compatibilidade emitido pela ANS em seu próprio site.

Qual a relação dos contratos firmados antes de 1999 com a portabilidade de carências?

Os contratos assinados após janeiro de 1999 já seguem a Lei dos Planos de Saúde e podem realizar a portabilidade de carências.

Se o contrato for anterior à Lei, ele precisa ser adaptado com um aditivo contratual para que o beneficiário possa ter direito a fazer portabilidade de carência.

Para realizar essa adaptação, o cliente entra em contato com a operadora e informa o desejo de adaptar o plano. A operadora irá elaborar e encaminhar o aditivo contratual prevendo essa adaptação, podendo aumentar a mensalidade dele em até 20,59%.

Se o paciente estiver em tratamento, a operadora de destino pode cobrar carência?

Não, a operadora não pode cobrar carência. Se a mudança foi feita com portabilidade de carência, inclusive as doenças preexistentes precisam ser cobertas e a operadora de destino não pode sequer exigir que o beneficiário preencha uma declaração de saúde.

É preciso pagar alguma multa ou valor pela troca, ou é um processo gratuito?

O processo é gratuito e o cliente irá pagar apenas as mensalidades da nova operadora, conforme o contrato firmado. E em cinco dias, após ser aceito na nova operadora, ele precisa cancelar o plano anterior.

Posted setembro 12th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Justiça garante fornecimento do medicamento Aromasin (Exemestano) a paciente com câncer de mama

Uma paciente de 56 anos, diagnosticada com câncer de mama, buscou na Justiça o acesso ao medicamento Aromasin (Exemestano) após a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Apesar de estar em dia com suas obrigações contratuais e já ter realizado outros tratamentos custeados pela operadora, incluindo sessões de quimioterapia, a paciente recebeu a negativa sob a alegação de “exclusão contratual”.

Por que a negativa do Aromasin (Exemestano) é abusiva?

A recusa da operadora se mostra incompatível com a legislação vigente e com o direito à continuidade do tratamento oncológico. Entre os fundamentos:

O câncer de mama é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Lei n.º 9.656/98.
O Aromasin é um medicamento antineoplásico de uso oral, cuja cobertura é expressamente prevista na legislação.
O fármaco possui registro na ANVISA, não sendo experimental.
A prescrição médica deve prevalecer, conforme entendimento consolidado no TJSP (Súmula 102).
A ausência do medicamento no Rol da ANS não autoriza a negativa, já que a lista é exemplificativa, conforme a Lei 14.454/22.

Decisão judicial favorável à paciente

Diante da negativa, a paciente buscou apoio jurídico especializado. A Justiça, em decisão liminar da 4ª Vara Cível de São Paulo, determinou que o plano de saúde fornecesse imediatamente o medicamento. A decisão foi confirmada em sentença, garantindo o direito da paciente ao tratamento prescrito.

Como agir em caso de negativa do plano de saúde?

Se houver recusa no fornecimento de medicamento necessário ao tratamento, o paciente deve:

Solicitar por escrito a negativa da operadora.
Reunir relatórios médicos e receitas.
Buscar orientação jurídica para eventual pedido de liminar.

Posted setembro 11th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Negativa de Tabrecta pelo plano de saúde: saiba como agir para garantir o tratamento prescrito pelo médico

O Tabrecta (Capmatinibe) é um medicamento inovador aprovado pela Anvisa para o tratamento de câncer de pulmão metastático de células não pequenas com mutação no gene MET. Ele representa uma esperança para pacientes que buscam melhoria da qualidade de vida e aumento de sobrevida.

Contudo, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, mesmo quando o medicamento possui registro sanitário válido e indicação médica expressa.

Quando o plano de saúde nega o Tabrecta (Capmatinibe)

Após o diagnóstico de câncer de pulmão com mutação genética MET, uma paciente teve o tratamento prescrito com Tabrecta (Capmatinibe) 400mg. Apesar do relatório médico detalhado, o plano de saúde negou a cobertura alegando que o medicamento não estava previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Situações como essa são frequentes e geram grande desgaste emocional, principalmente diante da urgência do tratamento.

Por que a negativa do plano de saúde é considerada abusiva

De acordo com a Lei 9.656/98 e o entendimento consolidado dos tribunais, a recusa de cobertura pode ser considerada abusiva pelos seguintes motivos:

1. O Rol da ANS não é absoluto

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista mínima de cobertura obrigatória, mas não limita o acesso a tratamentos mais modernos prescritos pelo médico.

2. O médico decide o tratamento, não a operadora

Somente o profissional responsável pelo caso pode indicar o tratamento adequado. A operadora não pode substituir a decisão médica.

3. O Tabrecta possui aprovação da Anvisa

O medicamento tem registro válido e é indicado para o tratamento de câncer de pulmão com mutação MET. Isso reforça o direito do paciente à cobertura.

Decisões judiciais sobre o Tabrecta (Capmatinibe)

Em casos semelhantes, o Poder Judiciário tem determinado o fornecimento do medicamento pelos planos de saúde, principalmente quando:

Existe prescrição médica fundamentada;
O tratamento tem eficácia comprovada;
O medicamento possui registro na Anvisa.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já consolidou esse entendimento na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol da ANS.”

O que fazer diante da negativa de cobertura

Se o plano de saúde recusar o fornecimento do medicamento Tabrecta, você pode:

Solicitar a negativa por escrito à operadora;
Guardar protocolos de atendimento e e-mails;
Solicitar ao médico um relatório detalhado sobre a necessidade do tratamento;
Registrar reclamação na ANS;
Consultar um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a possibilidade de ação judicial com pedido de liminar.

Em casos urgentes, a Justiça pode analisar rapidamente os pedidos e determinar o fornecimento do tratamento.

Documentos necessários para ingressar com ação judicial

Para avaliar o seu caso, geralmente são necessários:

Relatório médico detalhado;
Laudos, exames e histórico clínico;
Negativa do plano de saúde por escrito;
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, como o Tabrecta (Capmatinibe), pode ser considerada abusiva quando há prescrição médica e registro na Anvisa.

O paciente tem direito a um tratamento digno e a buscar proteção jurídica sempre que necessário.

Posted setembro 11th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Quando o plano de saúde nega medicamentos essenciais: o caso do Sprycel

Contratar um plano de saúde é uma forma de garantir atendimento médico adequado em situações graves. No entanto, há casos em que a operadora falha, prejudicando o beneficiário.

Um exemplo é o de um jovem de 19 anos, de São Paulo, diagnosticado em fevereiro com leucemia aguda bifenotípica com cromossomo Philadelphia-positivo, um tipo raro da doença. O tratamento prescrito foi o medicamento Sprycel (dasatinibe), que possui registro na Anvisa desde 2007, mas teve fornecimento negado pelo plano de saúde.

Advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados

A advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a negativa é abusiva, já que bula indica o dasatinibe exatamente para o caso de leucemia mieloide crônica, com cromossomo Philadelphia-positivo, como o diagnóstico do jovem.

Por que a negativa do plano de saúde é abusiva

O dasatinibe é indicado para leucemia mieloide crônica com cromossomo Philadelphia-positivo, conforme bula e relatório médico. A Lei 9.656/98 obriga os planos a custearem tratamentos previstos pela OMS e medicamentos prescritos pelos médicos.

Além disso, a Lei 14.454/2022 permite cobertura de tratamentos off-label, desde que haja comprovação científica e recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde reconhecidos internacionalmente.

Como agir diante da negativa de cobertura

Se o plano se recusar a fornecer o Sprycel, o beneficiário pode:

Reunir exames, laudos e relatórios médicos que comprovem a necessidade do medicamento.
Contratar um advogado especializado em direito à saúde.
Solicitar na Justiça uma liminar, que pode garantir o fornecimento do medicamento em até 72 horas.

A negativa descumpre o contrato e a lei, além de desrespeitar o direito à saúde e a dignidade humana, valores protegidos pela Constituição.

Posted setembro 9th, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Saiba como funciona a cobertura de medicamentos de alto custo, como o Alectinibe, e quais são os direitos do paciente frente aos planos de saúde.

O que é o Alectinibe (Alecensa) e para que serve

O Alectinibe, conhecido comercialmente como Alecensa, é um medicamento indicado para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células metastático ou avançado com mutação ALK-positiva. Reconhecido internacionalmente e aprovado pela Anvisa, ele atua bloqueando proteínas que favorecem a multiplicação das células cancerígenas, oferecendo melhores resultados para pacientes com esse tipo específico de tumor.

Cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde

A Lei n.º 9.656/98 estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), inclusive diferentes tipos de câncer de pulmão. No entanto, muitos medicamentos modernos, como o Alectinibe, ainda não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que costuma gerar negativas de cobertura.

Decisão do STJ sobre o Rol da ANS

Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas estabeleceu exceções importantes:

Quando houver expressa indicação médica;
Quando houver comprovação científica da eficácia do medicamento;
Quando não existir alternativa terapêutica equivalente já prevista no rol;
Quando houver registro do medicamento na Anvisa.

Como o Alectinibe atende a todos esses critérios, ele pode ser solicitado ao plano de saúde mesmo que não esteja listado no rol.

O que fazer em caso de negativa de cobertura

Caso o plano de saúde negue o fornecimento do Alectinibe, o paciente pode:

Solicitar a negativa por escrito — é um direito do beneficiário;
Checar se o medicamento possui registro na Anvisa (o Alectinibe possui);
Reunir os documentos médicos, como laudos e prescrições;
Buscar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de requerer o fornecimento do medicamento, inclusive por meio de liminar, se houver urgência comprovada.

Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando o contrato do plano, o histórico clínico e a jurisprudência mais recente.

Perguntas frequentes sobre Alectinibe e planos de saúde

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir o Alectinibe (Alecensa)?
Depende do caso. Apesar de não estar no rol da ANS, o medicamento pode ser solicitado quando há prescrição médica, eficácia comprovada e ausência de alternativa equivalente.

2. O que fazer se o plano negar o fornecimento do Alectinibe?
Peça a negativa por escrito, reúna os documentos médicos e procure orientação jurídica para avaliar os caminhos possíveis.

3. O Rol da ANS é obrigatório para todos os planos de saúde?
Sim, mas desde 2022 o STJ definiu que, em casos específicos, tratamentos fora da lista podem ser cobertos.

4. O Alectinibe é aprovado pela Anvisa?
Sim. O registro é um dos principais argumentos para solicitar a cobertura pelo plano de saúde.

5. Posso pedir reembolso se comprei o Alectinibe por conta própria?
Em alguns casos, é possível discutir judicialmente o reembolso, mas a análise depende do contrato, das condições médicas e da decisão judicial.