Após realização de exames de rotina, a beneficiaria recebeu o raro diagnóstico de adenocarcinoma de primário de provável origem colorretal extensamente metastático para os linfonodos retroperitoneais e para linfonodo supraclavicular. Read more »
Muitos beneficiários de planos de saúde se surpreendem com a negativa de cobertura de medicamentos, exames, tratamentos e atendimento, mesmo após pagarem as mensalidades pontualmente.
O plano de Saúde pode negar de tratamento prescrito pelo Médico?
A negativa do plano é injustificada quando há relatório médico afirmando a necessidade do tratamento, a equipe médica é responsável por determinar o melhor tratamento para o paciente, e não o plano de saúde.
Casos comuns de negativa ocorrem em relação à cobertura de tratamentos para doenças previstas na CID 11, sendo que a Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para essas condições.
A alegação mais comum para as negativas é a de que o tratamento não está no Rol da ANS, porém essa justificativa não tem respaldo legal. Quando o tratamento, medicamento ou procedimento é prescrito pelo médico, o plano de saúde é obrigado a cobri-lo, independentemente de constar ou não no Rol.
O Tribunal de Justiça de São Paulo considera abusiva a negativa se houver indicação médica para exames ou tratamentos.
As Principais Negativas de Cobertura são:
- negativa de urgência e emergência (ameaça imediata para a vida) e urgência (ameaça à vida em futuro próximo);
- cirurgias, exames;
- medicamentos;
- mome care;
- próteses e órtese.
Entenda melhor sobre as coberturas
Urgência e Emergência:
Planos de saúde devem cobrir atendimentos emergenciais dentro de 24 horas da contratação, mesmo com carência ou doenças preexistentes.
Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos
Cirurgias e exames necessários, mesmo que não incluídos no Rol da ANS, devem ser cobertos se indicados pelo médico.
Reembolsos de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares
Beneficiários devem questionar valores irregulares de reembolso de honorários médicos, com base na Lei 9.656/98 e Código de Defesa do Consumidor.
Negativa de Home Care
O plano de saúde não pode se recusar a cobrir o home care, se houver indicação médica para internação domiciliar.
Negativa de Medicamentos
Negativas de medicamentos, especialmente de alto custo ou off label, são abusivas se houver prescrição médica detalhada.
Negativa de Próteses e Órteses
Se o procedimento cirúrgico for autorizado, o plano de saúde deve cobrir também as próteses ou órteses necessárias, conforme prescrição médica.
Negativa de Tratamento Psiquiátrico
Planos de saúde devem cobrir tratamentos psiquiátricos, incluindo consultas, internação e medicamentos, conforme a Lei 9.656/98 e Resolução Normativa da ANS.
Negativa de Tratamento Oncológico
O plano de saúde não pode negar tratamentos oncológicos prescritos, mesmo que medicamentos ou procedimentos não constem no Rol da ANS.
O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Negar Cobertura?
Entre em contato com a operadora para entender o motivo da negativa.
Caso a negativa persista, denuncie à ANS.
Se necessário, busque a ajuda de um advogado especializado para acionar a Justiça.
Ingressando com Ação Judicial
Reúna documentos como relatórios médicos, negativa por escrito do plano de saúde e comprovantes de pagamento.
Ação judicial pode garantir autorização imediata para tratamentos necessários via liminar.
Tempo para Concessão de Liminar
Em casos urgentes, a liminar pode ser concedida em poucas horas, com prioridade para idosos e pacientes com doenças graves.
Se o seu plano de saúde negar a cobertura de um tratamento prescrito, saiba que você tem direitos garantidos por lei e pode buscar ajuda jurídica para assegurar a continuidade de seu tratamento.
Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo plano de saúde. Medicamentos de alto custo são geralmente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. Porém, é comum que o plano de saúde se recuse a custear esse tipo de medicamento.
Negativa de cobertura de medicamento de alto custo
Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento. Contudo, ao solicitar a autorização, o paciente é surpreendido por uma negativa de cobertura para medicamento de alto custo.
Fique atento aos três principais argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de medicamento de alto custo:
1) Medicamento de alto custo não consta no Rol da ANS
O Rol de Procedimentos da ANS nada mais é que uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Porém, a inclusão de novos medicamentos demora, visto que a atualização só acontece a cada dois anos, fazendo com que a lista fique defasada com frequência.
2) Medicamento de alto custo é off label
Quando um medicamento recebe a aprovação da Anvisa, suas indicações passam a constar na bula. Entretanto, o médico pode prescrever para outras terapêuticas que não constam originalmente na bula, ou seja, trata-se de um medicamento off label. Desse modo, a operadora se recusa a fornecer o medicamento, sob o argumento de que se trata de um tratamento experimental.
3) Medicamento de alto custo é de uso domiciliar
Muitos tratamentos oncológicos demandam a necessidade de drogas quimioterápicas de uso oral, que permitem ao paciente receber o medicamento em seu domicílio, ou seja, fora do ambiente hospitalar. Nesse caso, os convênios alegam que no contrato há cláusulas que excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar e são obrigados a fornecer o medicamento apenas em ambiente hospitalar.
ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO DIANTE DOS ABUSOS DOS PLANOS DE SAÚDE
Felizmente, o Poder Judiciário entende que esses três argumentos são insuficientes e abusivos. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.
A partir do momento que o medicamento é aprovado pela Anvisa e foi indicado pelo médico responsável como a melhor opção de tratamento, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente. Além disso, muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, portanto o tratamento é fundamental para proporcionar qualidade de vida ao paciente.
Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Inclusive, em casos de urgência, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, o primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Desse modo, os seguintes documentos são necessários:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
NÃO TENHA RECEIO DE SOFRER RETALIAÇÕES POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE
Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde e sofrer alguma punição ou represália. Não tenha medo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, a Justiça tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
A amiloidose é uma condição rara e hereditária que pode iniciar com sensações de dormência, dores e formigamento nos pés e pernas. Com o tempo, a doença pode levar à atrofia muscular e comprometer órgãos como o coração e os rins. Esta doença é causada por uma mutação genética em uma proteína do fígado, chamada TTR, que resulta no acúmulo de fibras amiloides em várias partes do corpo. Sem tratamento adequado, a expectativa de vida após o início dos sintomas é de cerca de 10 anos.
Tratamento com Tafamidis: Um Avanço na Medicina
A ciência desenvolveu o Tafamidis (Vyndaqel), um medicamento que tem mostrado ser eficaz em frear o avanço da amiloidose, proporcionando aos pacientes uma qualidade de vida significativamente melhor. No entanto, o custo elevado, de aproximadamente R$ 30 mil por caixa, pode ser um obstáculo para muitos pacientes.
Como Obter o Tafamidis pelo Plano de Saúde
Não desista do tratamento devido ao preço do Tafamidis. Se o medicamento for prescrito, seu plano de saúde é obrigado a custeá-lo, mesmo que aleguem não ser responsáveis. Muitas operadoras negam a cobertura alegando que o medicamento não está no Rol da ANS, mas a Lei 14.454/2022 estipula que tratamentos eficazes prescritos por médicos devem ser fornecidos, independentemente de estarem listados no Rol da ANS.
Outra justificativa usada é que o tratamento é de uso ambulatorial, mas essa alegação também é considerada abusiva.
Caso Real: Idosa Consegue Tafamidis pela Justiça
Uma idosa com amiloidose cardíaca recorreu à Justiça após a negativa do plano de saúde em fornecer o Tafamidis. O juiz determinou o fornecimento do medicamento, considerando a restrição abusiva. A decisão se baseou em jurisprudências que reforçam que planos de saúde não podem excluir tratamentos eficazes, mesmo que sejam ambulatoriais ou domiciliares.
Passos para Garantir o Direito ao Tratamento
- Documentação: Reúna seus documentos pessoais, comprovantes de pagamento do plano de saúde, e um laudo médico detalhado sobre a amiloidose, mencionando a CID-10 e o tratamento prescrito (Tafamidis).
- Provas de Recusa: Junte evidências da negativa do plano de saúde, como cartas ou mensagens da operadora.
- Assistência Jurídica: Procure ajuda de um advogado especializado. O advogado pode solicitar uma liminar, que costuma ser analisada em até 48 horas, para garantir o acesso imediato ao tratamento.
Com essas medidas, você pode assegurar seu direito ao tratamento com Tafamidis e melhorar significativamente sua qualidade de vida.
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Plano de saúde deve fornecer Lorbrena (lorlatinibe) para câncer de pulmão. Uma moradora de São Paulo, de 61 anos, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, um câncer agressivo, que evoluiu e atingiu também os ossos, o sistema nervoso central e linfonodos.
Diante da progressão da doença e da gravidade do estado de saúde da paciente, a médica da idosa receitou o medicamento Lorbrena (lorlatinibe), indicado justamente para tumores de pulmão como o que acometeu a mulher.
Beneficiária de um plano de saúde, a paciente quis fazer valer seu direito ao tratamento e entrou com um pedido para obter o Lorbrena junto à operadora. Mas recebeu uma negativa, completamente descabida e abusiva.
Plano de saúde alega falta de cobertura contratual
O plano de saúde alegou que o Lorbrena não poderia ser custeado por falta de cobertura contratual. Disse à paciente que a operadora era regulada pela ANS, que elencava quais procedimentos constituíam referência para cobertura. O Lorbrena, insistiu, não faria parte dos medicamentos que deveriam ser fornecidos.
A resposta que a operadora deu, no entanto, não é verdadeira. O fato de um medicamento não estar no Rol da ANS não exime os planos de saúde de sua obrigação de fornecê-lo.
Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados
A advogada Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados, explica que a lista é apenas exemplificativa, não taxativa. Isso significa que o rol elenca tratamentos mínimos que devem ser cobertos. O fato de um remédio não estar na listagem, que é revista periodicamente, não livra as operadoras de sua obrigação de custeá-lo.
A Lei 14.454/2022, a mais recente sobre o tema, estabelece apenas duas condições para que medicamentos fora do rol sejam fornecidos: eles devem ter sido prescritos por um médico e apresentar eficácia comprovada.
O Lorbrena se encaixa exatamente no que diz a lei
O Lorbrena se encaixa exatamente no que diz a lei! Ele foi prescrito pelo médico da paciente e tem eficácia comprovada, sendo recomendado na bula para a doença que acomete a mulher. Ou seja, não há motivo para a operadora se negar a fornecê-lo.
“Além disso, a Lei 9656/98 estabelece a cobertura de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral nos casos em que a necessidade está relacionada à continuidade da assistência hospitalar. Se o remédio também tem registro na Anvisa, como no Lorbrena, não deveria haver sequer discussão. As operadoras reclamam que a judicialização é grande, mas não cumprem a lei”, diz Renata Vilhena Silva.
Outros entendimentos sobre direitos do paciente
Além de o fato do rol da ANS não ser taxativo, o que, por si só, já é um argumento em prol da obrigatoriedade de fornecimento do Lorbrena, há outros entendimentos do Judiciário que favorecem os pacientes.
A operadora alegou que uma cláusula no contrato com a paciente excluía o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Mas esta restrição não pode ser aplicada aos remédios contra o câncer, no entendimento da Terceira Turma do STJ, que estabeleceu que “é lícita a exclusão, na Saúde Complementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim”. Ou seja, o Lorbrena, por ser antineoplásico, é uma exceção e deve ser custeado.
A Lei 9656/98, que trata dos planos de saúde, também é clara no seu artigo 10, quando afirma que todas as doenças que fazem parte da Classificação Internacional de Doenças devem ser cobertas pelo plano. Como o adenocarcinoma está na lista, não resta outra alternativa aos planos, eles precisam custear o tratamento indicado pelo médico.
O que fazer caso o Lorbrena seja negado
Nos casos em que as operadoras se recusam a fornecer o Lorbrena, é possível entrar com uma ação na Justiça pleiteando o custeio. Para isso, a primeira providência deve ser procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, levando todos os documentos que podem ser úteis, como os pessoais, carteirinha do plano, comprovante de pagamento da mensalidade, além da prescrição médica do remédio e um laudo médico explicando o motivo de o Lorbrena ser a melhor opção para o paciente.
O advogado irá ingressar com a ação e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico analisado com mais rapidez. Se a liminar for deferida pelo Juizado, o paciente poderá ter o medicamento em mãos em poucos dias. Foi o que aconteceu com a paciente com adenocarcinoma.
Casos como o dela, de sucesso na obtenção do medicamento, são frequentes. Portanto, não desanime caso o plano de saúde recuse a fornecer algum medicamento. É possível, em muitos casos, obtê-los na Justiça!
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Entenda se é possível obter Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett pelo SUS ou pelo plano de saúde
A Síndrome de Rett é uma doença neurológica que provoca perdas cognitivas, de linguagem e das habilidades motoras, além de distúrbios respiratórios, problemas cardíacos e crises epiléticas. Ela acomete principalmente meninas, entre os 6 meses e 1 ano e meio de vida, prejudicando o desenvolvimento e a qualidade de vida das crianças afetadas.
Não existia até pouco tempo um tratamento para a doença, mas, em 2023, o FDA (Food and Drugs Administration, a agência de saúde americana) aprovou o medicamento Daybue (trofinetide), uma esperança para as famílias que enfrentam uma condição tão debilitante.
Medicamento Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett no Brasil
Desde então, pacientes acometidos pela Síndrome de Rett têm acesso, pela primeira vez, a um tratamento. No Brasil, no entanto, a situação é diferente. O remédio é importado e não tem registro perante a Anvisa. Isso significa que é preciso importá-lo, mas trazer o remédio do exterior é inviável para a grande maioria das famílias. Cada dose custa R$ 63 mil, e um ano de tratamento ultrapassa a marca de meio milhão de reais.
“Esse remédio é de uso contínuo e não há pedido de registro no Brasil porque ele trata uma síndrome rara, que acomete 9 meninas a cada 100 mil nascidas vivas. Por isso, não há interesse da indústria farmacêutica”, explica a advogada Bárbara Areias, do Vilhena Silva Advogados.
Especialista em Direito à Saúde, Bárbara diz que as dificuldades não significam, no entanto, que é impossível conseguir o remédio. Uma das saídas é judicializar a
questão.
Foi o que fez a família de uma menina de dois anos, que já estava enfrentando as perdas derivadas da doença. Ela entrou com uma ação contra a União e aguarda a decisão da Justiça.
Conversamos com a advogada para entender mais sobre o assunto. Confira:
Por que é possível obter o remédio judicialmente?
O Tema 500 do STF fixou que o Estado não é obrigado a fornecer remédios sem registro na Anvisa, como o caso do trofinetide. Mas previu três exceções. Elas ocorrem se já houver pedido de registro na Anvisa, exceto no caso de doenças raras e ultrarraras; se já existir registro do medicamento em agências renomadas do exterior e se não houver substituto terapêutico no Brasil.
O trofinetide se encaixa nas três situações: ele é destinado a uma doença rara, já foi registrado em agência regulatória renomada do exterior e não há nenhum substituto terapêutico no país. Com isso, um advogado especializado em saúde consegue preparar uma ação pedindo o fornecimento à União.
O que mais é preciso para entrar com uma ação judicial?
Para fundamentar uma ação de pedido de medicamento importado, é necessário um relatório médico explicando todos os tratamentos que já foram feitos, demonstrando que não há outras alternativas. Mas, no caso do trofinetide há uma peculiaridade. Como ele é o primeiro e único tratamento disponível no mercado para tratar a doença, recentemente aprovado pela FDA, não é possível mencionar no relatório outros medicamentos já empregados, já que não existiam. É preciso então mostrar os benefícios que ele trará ao paciente e explicar sua importância e singularidade.
O fornecimento do remédio ocorre em quanto tempo?
O remédio será fornecido com uma decisão positiva. Infelizmente, quando se trata de uma ação contra a União, os prazos podem ser um pouco mais longos.
É possível também pedir o medicamento aos planos de saúde?
Sim, como o Tema 500 prevê que medicamentos para doenças raras e ultrarraras precisam ser fornecidos pelo SUS, pode-se argumentar na Justiça que os planos têm a mesma obrigação.
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Veja Saúde | Tatiana Kota
Jota | Nino Guimarães
Uma paciente idosa, com 80 anos, foi surpreendida com o diagnóstico de Carcinoma Espinocelular de Canal Anal, com comprometimento de linfonodos de ilíaca interna direita e mesorretais.
Diante da gravidade e urgência do caso, iniciou o agressivo tratamento com radioterapia concomitante a sessões de quimioterapia, entretanto, não surtiu o efeito esperado e, após a realização de exames, foi constatada a progressão da patologia com o surgimento do carcinoma de celular escamosas no fígado.
Por conta da idade avançada e alto risco de toxidade à quimioterapia padrão, a equipe médica que cuida da paciente indicou ciclos de Folfox com redução de 20% da dose recomendada.
Ante sua fragilidade clínica e a restrição às demais terapêuticas, o médico prescreveu o Nivolumabe (Opdivo) e advertiu que o atraso no início dos ciclos colocaria em risco a vida da paciente.
Plano de saúde nega cobertura do medicamento Nivolumabe (Opdivo)
O nosocômio solicitou o fornecimento da mencionada droga para a continuidade da terapêutica, o que foi prontamente negado por não constar expressamente na bula (“off-label”).
Vale mencionar que a utilização “off-label” significa que está sendo utilizado para uma finalidade diversa da constante na bula do fármaco, mas, não há qualquer risco para o paciente, pois depende de expressa recomendação médica.
Importante ressaltar que a medicação Nivolumabe (Opdivo) já foi devidamente registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, órgão fiscalizador e de gestão do Ministério da Saúde.
Resta evidente que o convênio médico, se baseando única e exclusivamente em critérios burocráticos, recusou abusivamente o tratamento essencial para o delicado quadro de saúde da segurada, ignorando sua obrigação de zelar pela vida digna dos seus beneficiários.
Necessário mencionar o teor da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que pacificou o entendimento de que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Ressalta-se que o médico é o detentor do conhecimento sobre a melhor técnica a ser empregada e sobre o material mais eficaz para o sucesso do tratamento, não sendo possível qualquer ilação em sentido contrário pelo convênio médico (Recurso Especial n.º 668.216), tampouco limitar a cobertura do medicamento sob assertiva de ser de uso fora da bula.
Liminar concedida: Justiça determina cobertura do medicamento
Após análise dos documentos que instruem a petição inicial, a juíza Mariana de Souza Neves Salinas da 31ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o custeio do medicamento antineoplásico Nivolumabe:
“Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento oncológico da autora com o medicamento antineoplásico descrito na inicial, nacionalizado, no prazo de 48 horas, a ser ministrado no hospital Albert Einstein, desde que seja credenciado do plano de saúde da autora, sob pena de incorrer em multa diária de R$ 1.000,00. ”
Em sua decisão, a juíza destacou que a restrição ao tratamento prescrito pelo médico é abusiva e ressaltou que a seguradora não pode limitar genericamente os tratamentos e procedimentos a serem adotados.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
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