Em recente decisão, Justiça obriga plano de saúde a fornecer o medicamento Afinitor (Everolimus) para paciente com câncer de mama

Paciente de 65 anos obteve da justiça liminar para obrigar seu plano de saúde a custear o medicamento Afinitor (Everolimus), que pode chegar a custar R$ 20.000,00 a dose, garantindo a continuidade de seu tratamento contra o câncer de mama contra o qual luta há, pelo menos, cinco anos.

A negativa do plano de saúde foi emitida em razão de o medicamento não ter seu uso específico previso na DUT (Diretrizes de Utilização) do rol da ANS e, embora as operadoras não sejam obrigadas a custear indiscriminadamente os tratamentos médicos, devem garantir o necessário à cura do paciente, não podendo se valer da falta de previsão no rol para deixar de garantir o tratamento para doenças previstas contratualmente.

Inclusive, o Judiciário, há muito tempo, reconhece que, descoberta a doença, o tratamento deve ser coberto integralmente, independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou não.

Dra. Letícia Mastrocola – Advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.

Assim, a equipe jurídica que cuida do caso se valeu da legislação e de previsão em outras decisões semelhantes para conseguir a vitória.

Em entrevista, Letícia Mastrocola, do escritório Vilhena Silva Advogados, explica como foi possível garantir à paciente o direito de continuar o tratamento:

O medicamento Afinitor (Everolimus) possui previsão específica no rol da ANS?

Sim, o Afinitor é previsto no rol de procedimentos da ANS desde 2016. Porém, seu uso é limitado pelas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.

A DUT faz parte do rol da ANS e constitui um conjunto de critérios para que um tratamento ou medicamento seja fornecido pelo plano de saúde, podendo ser com base em idade, sexo, condições clínicas do paciente, histórico do tratamento, entre outros, e é publicado pela ANS a cada dois anos.

Em 2022 a DUT foi atualizada pela Resolução Normativa n.º 477, especificando, entre outros casos, o uso do Everolimus para tratamento de câncer de mama, pâncreas, estômago, intestino e pulmão e, especificamente para o câncer de mama, estabeleceu que seu uso é autorizado para câncer de mama metastático com receptor hormonal positivo após falha de primeira linha hormonal, em associação com exemestano.

Quando um medicamento não tem previsão no rol da ANS ou seu uso na DUT, o paciente não consegue o tratamento pelo plano de saúde?

O fato de um medicamento não estar previsto no rol da ANS ou na DUT não deve ser um impeditivo para não ser fornecido pelo plano de saúde.

Isso porque, muitos medicamentos, embora ainda não tenham sido incluídos no rol da ANS ou não tenham seu uso específico incluído pela DUT, já tiveram seu uso aprovado pela Anvisa ou pela Conitec e, em muitos casos, possuem previsão específica na bula para tratamento da doença que acomete o paciente.

A atualização do rol da ANS não acompanha a evolução da medicina, de modo que um medicamento pode já ter sido aprovado para uso, mas ainda não ter sido incluído no rol por questões burocráticas e, por isso, o paciente não pode ter seu tratamento interrompido ou impedido por meras questões administrativas.

Importante mencionar que, em 2022, passou a valer a lei 14.454/22 que determina que, ainda que um medicamento não esteja previsto no rol da ANS, a operadora de saúde é obrigada a custeá-lo, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico OU (ii) existam recomendações pela (Conitec) ou exista de algum órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacional.

Assim, demonstrado que o tratamento prescrito por seu médico atende os requisitos da lei, deve a operadora de saúde fornecê-lo mesmo que não esteja no rol da ANS ou que a DUT não preveja sua utilização para a doença ou condições clínicas específicas do paciente.

Nesses casos, não seria mais simples pedir o medicamento diretamente ao SUS?

Muito embora, num primeiro momento, a obrigação de garantir a saúde da população seja do Estado, essa obrigação, atualmente, é dividida com as empresas de plano de saúde que, assumindo essa função, possuem os mesmos deveres perante seus beneficiários, devendo, portanto, disponibilizar o tratamento médico prescrito pelo médico especializado que acompanha o paciente.

O paciente paga o plano de saúde mensalmente com a expectativa de ser atendido quando precisar de tratamento e, desse modo, havendo a negativa injustificada do plano, não há motivos para ele não acionar a operadora judicialmente. Desta forma, além de fazer valer seu direito, o paciente também contribui para não sobrecarregar o SUS.

Além disso, o plano de saúde cumpre decisões judiciais e entrega os medicamentos mais rapidamente, sendo vantagem para os casos em que há maior urgência para iniciar ou continuar um tratamento. Mas o paciente pode escolher processar o SUS, caso o medicamento seja registrado na Anvisa ou atenda aos requisitos dos entendimentos n.º 500, ou n.º 990 do STJ.

A ação judicial para conseguir o Afinitor (everolimus) demora muito?

Normalmente as ações judiciais que visam o custeio de medicamentos para tratamento de doenças graves são analisadas mais rapidamente.

Isso porque é feito pedido de liminar, também chamado de tutela de urgência, que, como o próprio nome diz, caracteriza a existência de uma urgência no processo, o que demanda uma análise mais rápida pelo juiz.

Na grande maioria dos casos, a análise do pedido de liminar leva em torno de 48 horas e, após a decisão, que é inicialmente provisória, o processo continua para ser reconhecido o direito e, assim, torne a decisão definitiva.

Lembrando que o prazo para recebimento efetivo do medicamento vai depender das tratativas internas da operadora de saúde ou do SUS, sendo que, costumeiramente, as operadoras cumprem os prazos de entrega mais rapidamente.

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