Valor Econômico | Luiza Calegari
Mesmo após decisões judiciais serem revertidas, magistrados têm mantido o direito de obtenção de medicamentos ou tratamentos
De juizados especiais ao Supremo Tribunal Federal (STF), a Justiça brasileira tem decidido que os beneficiários de planos de saúde não precisam reembolsar as operadoras por tratamentos garantidos por decisões liminares, mesmo que elas sejam revogadas depois. A jurisprudência está consolidada, afirmam especialistas, a favor desses pacientes. Por outro lado, pode comprometer o equilíbrio financeiro das operadoras de saúde.
Dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no entanto, indicam que o impacto das despesas com obrigações judiciais não é tão significativo quanto parece. No primeiro trimestre de 2025, as operadoras desembolsaram R$ 2,5 bilhões com decisões judiciais que as obrigavam a cumprir determinações contratuais, e outro R$ 1,5 bilhão com tratamentos não previstos. O total de R$ 3,9 bilhões, no entanto, representa apenas 1,5% dos gastos das operadoras com todos os procedimentos no período.
Contudo, essa proporção vem crescendo. No primeiro trimestre de 2019, por exemplo, as despesas relacionadas a processos judiciais eram de apenas R$ 900 milhões – o que representava 0,3% do total das despesas com procedimentos.
Em geral, os magistrados privilegiam a boa-fé dos pacientes, que teriam sido obrigados a buscar a Justiça para cumprir determinações contratuais ou solicitar procedimentos fora da cobertura. Mesmo que, após receber o tratamento, a decisão que o garantiu seja revertida.
Foi o que aconteceu em um processo que chegou ao Supremo Tribunal Federal (STF). No ano de 2023, a 2ª Turma da Corte proferiu um precedente ao afirmar que
“não é dever legal a reposição de verbas recebidas de boa-fé para custear direitos fundamentais de natureza essencial”. No caso, um medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) foi fornecido a uma paciente com amiotrofia espinhal progressiva, uma doença neurodegenerativa.
Em decisão liminar de março de 2017, a operadora foi condenada a importar o medicamento, ao custo de R$ 565 mil a dose. Posteriormente, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) decidiu que a operadora, na verdade, não precisava ter fornecido o tratamento antes do registro do fármaco na Anvisa, que só ocorreu em agosto daquele ano. No Supremo, a 2ª Turma do STF dispensou a família da paciente de ressarcir o plano pelo gasto no período em que a medicação ficou sem registro (ARE 1319935).
“A natureza essencial e imprescindível do medicamento e tratamentos dispensados, nos termos do laudo médico pericial, no intuito de assegurar o direito à vida e à saúde da segurada, bem como o recebimento, de boa-fé, dos produtos e serviços de saúde, afastam a obrigação de restituição dos respectivos valores”, afirma o acórdão.
Em outro caso, a paciente obteve uma decisão judicial favorável e o plano foi obrigado a custear um remédio importado contra o câncer. Depois disso, no entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema 990, decidiu que a operadora não é obrigada a pagar por medicamentos não registrados pela Anvisa. Assim, a decisão original foi revogada.
A ministra Cármen Lúcia, contudo, entendeu que a paciente não precisava reembolsar o plano pelo gasto. Segundo a magistrada, “devem ser preservadas a segurança jurídica e a proteção da confiança, além de assegurar-se o direito fundamental à saúde” (ARE 1454266).
Marcos Patullo – advogado especialista em Direito à Saúde
Para o advogado que representou os pacientes nesses casos, Marcos Patullo, do Vilhena Silva Advogados, banca especializada em Direito de Saúde, o Supremo prezou pela segurança jurídica ao manter a jurisprudência anterior ao Tema 990 do STJ. “O beneficiário já foi amparado, e não com um gasto qualquer, mas estamos falando de dinheiro usado para custear um direito fundamental, que é o acesso à saúde”, defende ele.
No STJ, o entendimento também tem sido favorável ao beneficiário. Foi o caso, por exemplo, de uma mulher que conseguiu obter por liminar o custeio de R$ 673 mil em medicamentos não registrados na Anvisa para tratamento de hepatite C crônica. A sentença foi confirmada em segunda instância, mas o STJ reconheceu a improcedência da ação. O TJSP entendeu que a operadora deveria ser ressarcida “pelos prejuízos oriundos da efetivação da tutela de urgência”.
Nesse processo, o medicamento também foi registrado na Anvisa durante a tramitação, o que contribuiu para o entendimento da 3ª Turma do STJ de que a operadora de saúde não tinha direito ao ressarcimento. “Aqui, como nos recursos julgados pelo STF, sobressai a boa-fé e a confiança legítima da recorrente no direito à cobertura dos medicamentos prescritos para seu tratamento de saúde”, afirma o acórdão (REsp 2162984).
Segundo o advogado Marcelo Tostes, que representa operadoras de planos de saúde nesses processos, a lógica desse entendimento acompanha a do princípio da “irrepetibilidade dos alimentos”, estabelecido no direito de família. Segundo esse preceito, os valores pagos a título de pensão alimentícia não podem ser devolvidos ao pagador, mesmo que posteriormente se constate que a obrigação não era devida ou que o valor era excessivo, desde que não haja má-fé.
“Essa linha de jurisprudência respeita a confiança legítima do cidadão na decisão judicial e protege situações de vulnerabilidade em matéria de saúde”, reconhece Tostes, que fez o levantamento das decisões.
Nas Cortes estaduais, a jurisprudência segue a favor dos pacientes. No Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT), outro caso de aquisição de medicamento contra câncer foi resolvido do mesmo modo. “Muito embora a posterior sentença tenha ‘revogado’ a tutela de urgência concedida, não se trata de inexistência do seu direito, já que o fato de ser cassado o efeito da liminar concedida, não se leva à conclusão de que houve má-fé da executada”, afirmou o acórdão da 2ª Turma Cível do tribunal (processo nº 0730375-65.2023.8.07.0001).
A 1ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) também desobrigou uma paciente que sofre de pneumonia de hipersensibilidade crônica a ressarcir o plano por gastos de R$ 47.423,70, “prestados em virtude de provimento jurisdicional para custear direitos fundamentais de natureza essencial”, conforme a sentença. Acompanhando o entendimento da juíza Fernanda Travaglia de Macedo, o processo foi extinto (processo nº 0006684-53.2023.8.16.0182).
