Oncologia Brasil | 28.06.2021 | Dr. Cesar Costa Read more »
Após realizar diversas abordagens terapêuticas, a paciente diagnosticada com câncer de mama com metástase óssea recebeu prescrição médica para uso do medicamento Piqray (Alpelisibe). Como se não bastasse todo o desgaste emocional e a luta contra o câncer de mama, a paciente enfrentou também uma dura batalha contra o plano de saúde. Entenda o caso.
Após ser submetida a diversos tratamentos, a paciente diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda recebeu prescrição médica, em caráter de urgência, para transplante de medula óssea alogênico haplo idêntico. Porém, ao acionar a cobertura do plano de saúde, foi surpreendida com a negativa do procedimento. Entenda o caso.
Veja Saúde | Chloé Pinheiro | 10/03/2021 Read more »
Plano de saúde se recusa a fornecer medicamento quimioterápico importado, sob argumento de exclusão contratual. Embora o medicamento Tiotepa (Tepadina) ainda não tenha sido registrado na Anvisa, tampouco incluído no Rol da ANS, a Justiça entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o tratamento. Entenda o caso.
PLANO DE SAÚDE NEGA QUIMIOTERÁPICO TIOTEPA USADO NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
O quadro clínico delicado da paciente, de apenas 6 anos, diagnosticada com neuroblastoma, teve que ser levado ao Judiciário para discussão. Isso porque, o plano de saúde se recusou a fornecer o medicamento Tiotepa (Tepadina), imprescindível na realização do transplante de medula óssea prescrito pelo médico.
Após receber o diagnóstico de neuroblastoma, um tipo de câncer raro e agressivo, a garota iniciou o tratamento quimioterápico. Porém, as chances de cura com as drogas convencionais não ultrapassam os 40%, razão pela qual o médico que acompanha a paciente prescreveu o transplante de medula óssea.
O protocolo prescrito pelo médico consiste na realização de dois transplantes autólogos de medula óssea, o primeiro associado à utilização de Tiotepa e Ciclofosfamida, seguido pelo segundo transplante com a utilização de Carboplatina, Etoposide e Melfalano. Sendo assim, o primeiro transplante depende do suporte do medicamento Tiotepa para possibilitar a realização do segundo, e assim dar continuidade ao tratamento.
Apesar de toda terapêutica, inclusive o transplante de medula óssea ter sido autorizado pelo plano de saúde, o medicamento Tiotepa (Tepadina) foi negado, sob argumento genérico de exclusão contratual. Sem o medicamento, o transplante não poderia ser realizado e a paciente corria risco iminente de vida pelo avanço da doença.
Sem dúvida, a negativa de cobertura e a cláusula contratual que exclui o medicamento é considerada abusiva. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
MEDICAMENTO TIOTEPA (TEPADINA) TEM AUTORIZAÇÃO DA ANVISA PARA IMPORTAÇÃO
Importante esclarecer que, embora o medicamento Tiotepa ainda não tenha sido registrado na Anvisa, há expressa autorização do órgão sanitário para importação do fármaco, em caráter excepcional, por meio da Resolução n.º 28/2008 e da Instrução Normativa 1/2014.
A lista de medicamentos liberados para importação pela Anvisa, em caráter excepcional, leva em consideração a existência de monografias baseadas em estudos oficiais dos países onde são fabricados, indicando a eficácia e segurança desses produtos.
PAIS DA CRIANÇA BUSCAM AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO PARA GARANTIR TRATAMENTO
Diante da negativa e necessidade de realizar o transplante de medula óssea com urgência, não restou outra alternativa a família, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a sobrevida da criança.
Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz. Nesse caso, a paciente foi representada pelo escritório Vilhena Silva Advogados, que através do pedido de liminar, exigiu que o plano de saúde custeasse o medicamento Tiotepa, conforme prescrito pelo médico, até alta médica definitiva. Assim como, o pedido de prioridade de tramitação, tendo em vista a gravidade da doença.
LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA DETERMINA QUE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR O MEDICAMENTO TIOTEPA (TEPADINA)
Ao analisar o caso, o juiz da 3ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o medicamento Tiotepa, conforme prescrição médica.
O magistrado ressaltou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95 e 102: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desse modo, amparada pela liminar concedida, a criança pôde dar continuidade ao tratamento e realizar o transplante de medula óssea. Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo medicamento prescrito pelo seu médico.
A ablação por radiofrequência, também conhecida como ablação percutânea, é um procedimento minimamente invasivo que utiliza ondas de rádio de alta frequência para destruir os tumores, e pode ser uma solução para muitos pacientes. As ondas de rádio chegam ao tumor por meio de uma agulha, guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom.
PLANO DE SAÚDE NEGA ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA PARA PACIENTE COM CÂNCER COLORRETAL METASTÁTICO
A paciente, diagnosticada com adenocarcinoma do reto, havia sido submetida a diversos tratamentos cirúrgicos, quimioterápicos, radioterápicos e medicamentosos. Contudo, o tumor evoluiu. Diante da progressão da doença e esgotamento das opções de tratamento, a equipe multidisciplinar que acompanhava a paciente prescreveu a realização do procedimento de ablação por radiofrequência.
O procedimento foi prescrito pelos médicos em caráter de urgência, pois se tratava da única forma de tratar o estágio avançado da doença. Imediatamente, a paciente solicitou a autorização de cobertura junto ao plano de saúde. Porém, para sua surpresa o procedimento de ablação por radiofrequência foi NEGADO.
O plano de saúde se recusou a cobrir o procedimento sob justificativa de exclusão contratual, em razão da ausência na Lista de Diretrizes de Utilização (DUT). Sem dúvida, um total desrespeito a paciente, que estava aflita em iniciar o tratamento quanto antes devido à gravidade da doença.
Diante da impossibilidade de espera, não restou outra alternativa à paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos.
ENTENDA COMO A PACIENTE ENTROU COM AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Primeiramente, ela reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Confira quais foram os principais documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Importante destacar aqui a importância do relatório médico. Desse modo, a paciente solicitou um relatório médico detalhado junto à equipe médica que acompanhava o seu caso. O laudo médico justificava claramente a importância e urgência do procedimento de ablação para o tratamento da doença.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, a paciente buscou um advogado que foi o seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, a paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.
O advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso da paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento de ablação por radiofrequência, com prioridade de tramitação devido à urgência do tratamento.
LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA
Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria atender a indicação médica no prazo de 48 horas. Além disso, determinou a cobertura integral do procedimento de ablação por radiofrequência.
Na decisão, o magistrado ressaltou a abusividade da negativa por parte do plano de saúde. “A negativa da ré com base, exclusivamente, na ausência de previsão do referido procedimento para a doença da autora é de aparente abusividade, diante do entendimento da Súmula 102 do TJSP. Ademais, demonstrado o risco de dano irreversível, em razão do grave quadro clínico apresentado pela autora.”
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Portanto, se há prescrição da equipe médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS, no DUT ou não.
Fique atento e questione os seus direitos! Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.
Veja Saúde – Por Tatiana Kota, advogada especializada em direito à saúde – 13 out 2020, 09h44
Convênios que não incorporam novos medicamentos e dificuldades no SUS atrapalham tratamento de qualidade contra o câncer de mama
Iniciamos um dos períodos do ano mais importantes para conscientizar a população sobre a prevenção do câncer de mama e, principalmente, incentivar o diagnóstico precoce dessa doença e do câncer do colo de útero. A estratégia de detecção no estágio inicial é um ponto crucial, uma vez que os estudos demonstram que isso aumenta as chances de cura e reduz consideravelmente a mortalidade e a perda de qualidade de vida.
A relevância do tema vem ainda mais à tona quando observamos o crescimento no número de casos no Brasil. O Instituto Nacional de Câncer (Inca), órgão do Ministério da Saúde, estima para o ano de 2020 mais de 66 mil diagnósticos de câncer de mama e 16 710 para colo de útero.
Apesar do número expressivo de novas ocorrências e dos avanços na medicina, o acesso rápido e eficiente aos exames e profissionais de saúde por meio do SUS sempre foi um obstáculo para as mulheres brasileiras que lutam contra essas enfermidades. Nesse sentido, a Lei n.º 12.732/2012 reconheceu a urgência no início do tratamento
oncológico ao estabelecer que ele deve ser iniciado no prazo máximo de 60 dias a partir do laudo patológico, conforme recomendação médica.
Além disso, outros direitos foram conquistados ao longo dos anos, como isenção de imposto de renda sobre os rendimentos da aposentadoria, reforma e pensão, saque das verbas do FGTS, benefício mensal do auxílio-doença, aposentadoria por invalidez e cirurgia plástica de reconstrução mamária, ainda que a moléstia comprometa um dos
seios.
Na batalha contra o câncer de mama, a esperança também foi renovada com o progresso da ciência e a chegada de novos recursos terapêuticos, caso da imunoterapia, que permite ao sistema imune do paciente reconhecer e contra-atacar melhor a doença, e testes genômicos que auxiliam os profissionais na escolha de um tratamento mais
individualizado e assertivo.
Os benefícios de medicamentos para quimioterapia oral e hormonioterapia também são amplamente divulgados pela comunidade científica, mas os planos de saúde brasileiros permanecem relutantes em incorporar fármacos mais atuais e eficazes, além de menos invasivos. Eles alegam que o uso oral é of label (fora da bula) e ainda não foi incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Da mesma forma, os convênios médicos recusam tratamentos com radioterapias mais modernas denominadas intraoperatórias ou com modulação da intensidade do feixe (IMRT). Elas foram desenvolvidas exatamente para atingir o tumor com maior precisão.
Por conta da atualização esporádica, o rol editado pela ANS não acompanha o avanço da ciência, constituindo uma referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória. Na nossa visão, porém, o consumidor/paciente não pode ser impedido de obter a melhor terapia em razão da burocracia das autoridades.
Diante do presente cenário, a celebração do Outubro Rosa mantém um papel essencial na ampliação dos direitos da mulher. No entanto, efetivar o pleno acesso à saúde, com diagnóstico e tratamento de qualidade, ainda é um grande desafio para a população e as entidades engajadas na democratização da informação. Falamos de recursos que podem impedir a progressão da doença, alcançar a cura e salvar vidas.
O projeto de lei 6.330/2019, de autoria do senador Reguffe (Podemos-DF), foi aprovado por unanimidade no Senado em junho e aguarda para ser votado na Câmara dos Deputados. O texto prevê que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir custos de medicamentos usados em tratamentos de câncer a partir do momento em que o remédio for aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Atualmente, a cobertura se torna obrigatória após avaliação de tecnologias de saúde (ATS) e a inclusão do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, atualizado a cada dois anos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O presidente da Câmara, Rodrigo Maia (DEM-RJ), por enquanto não se manifestou publicamente quanto à possibilidade de pautar o texto. A relatora da matéria, deputada Silvia Cristina (PDT-RO), disse ao JOTA que não pretende alterar o texto para evitar que ele volte ao Senado. Silvia Cristina vem questionando Maia sobre a previsão de quando o tema será votado, mas até agora não obteve retorno. Se o projeto de lei for pautado antes da volta do funcionamento das comissões na Câmara, a tramitação será mais célere, somente com votação em plenário.
A relatora tem uma expectativa boa com relação à força do projeto de lei. “Temos um grupo grande, de mais de 200 parlamentares que apoiam o projeto”, diz a deputada Silvia Cristina.
A Câmara de Saúde Suplementar (CAMSS) está realizando discussões sobre o processo de incorporação de procedimentos no rol de planos de saúde. Segundo a ANS, ao final dessa rodada de debates a agência deverá formalizar um parecer para ser enviado ao Congresso e aos participantes do CAMSS.
Entre os defensores do projeto de lei, o principal argumento é que hoje há uma demora muito grande na avaliação da ANS. “Há remédios que são únicos para evitar que o câncer cresça, evitar que o câncer volte ou para aumentar a curabilidade e sobrevida”, afirma Fernando Maluf, oncologista fundador do Instituto Vencer o Câncer, que fez um abaixo assinado com mais de 150 mil assinaturas a favor do projeto de lei.
“Mais de 50 mil brasileiros por ano são prejudicados ou com a vida ou com o sofrimento de um câncer que não está sendo bem tratado, aumentando o número de internações, complicações e qualidade de vida”.
Já aqueles que se opõem ao projeto de lei citam as implicações de liberar um medicamento sem a realização criteriosa de avaliação de tecnologia. “A avaliação de tecnologia é a peneira, a forma correta de fazer a escolha com base em dados, em ciência, em informação. Isso protege a sociedade, protege as pessoas”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). “Esse é o processo que baliza a escolha da forma mais equilibrada possível no Brasil e em outros países”.
Morosidade da ANS
A cobertura de antineoplásicos de uso oral por planos de saúde passou a ser obrigatória com a lei 12.880/2013. De acordo com a norma, a lista de medicamentos com cobertura depende de “protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas e especialistas da área, publicados pela ANS”.
Ou seja, os medicamentos precisam de aval da Anvisa e da ANS, que tem um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A resolução normativa 439/2018 estabelece que esse rol é atualizado a cada dois anos.
“Não tem cabimento ter que passar por duas agências reguladoras do governo, isso é uma burocracia desnecessária”, diz o senador Reguffe, autor do projeto de lei 6.330/2019.
Para aqueles que consideram a avaliação de tecnologias de saúde fundamental, há críticas sobre a demora no procedimento na ANS. “A gente avalia que dá para prestigiar o processo de avaliação de tecnologia, mas acelerar o processo”, defende Tiago Matos, diretor de advocacy do Instituto Oncoguia. “A janela de submissão para o atual processo [de atualização do rol] terminou no dia 5 de maio de 2019”, lembra. “O que eu pedi até 5 de maio de 2019 pode eventualmente entrar no rol que vai começar em 2021. Se algum medicamento foi registrado na Anvisa no dia 6 de maio de 2019, ele só vai entrar no rol em 2023”.
A avaliação dos medicamentos que serão usados no SUS é feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec), onde o prazo máximo é de seis meses. “Acho que temos uma oportunidade de começar a unificar os processos e termos uma agência única de avaliação de tecnologia”, diz Matos.
O oncologista Fernando Maluf, do Instituto Vencer o Câncer, avalia que diminuir os prazos seria uma alternativa melhor do que a atual. “Mas para quem tem câncer, é muito longe do ideal”, pondera. “E não houve punição quando o prazo foi maior do que dois anos. Das últimas vezes foram intervalos de três anos e meio”.
“Ainda que você diminua o prazo entre a Anvisa e a ANS, ainda assim você teria uma demora com pacientes com câncer, que às vezes não podem esperar”, diz o senador Reguffe.
Cobertura atual
Atualmente, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem 43 medicamentos indicados para quimioterapia oral. De acordo com nota enviada pela ANS ao JOTA, “a lista de coberturas está em processo de atualização, e outras 41 sugestões relacionadas a antineoplásicos orais estão em análise”.
A diretora-executiva da FenaSaúde, Vera Valente, destaca que há hoje nove drogas de tratamento de câncer fora do rol. “Sendo que dessas nove, três não têm sequer preço na CMED de tão novas que são, e uma está registrada desde 2017 e provavelmente não tem condições de ser incorporada”, explica. “No final, temos cinco produtos que foram registrados depois do início do rol em 2019”, diz. “Então, sim, o paciente com câncer com plano de saúde tem acesso aos oncológicos orais”.
Avanço da quimioterapia oral
Os avanços da medicina e das pesquisas farmacológicas fizeram com que o tratamento de câncer hoje seja, predominantemente, com remédios via oral. “Mais ou menos 70% dos medicamentos contra o câncer são orais e a tendência é que esse percentual no futuro seja maior. A maioria dos remédios orais não tem nenhum substituto endovenoso, são únicos”, explica o oncologista Fernando Maluf.
Além disso, os efeitos colaterais dos tratamentos estão se tornando menos nocivos.
“Foi diminuindo o número de drogas tóxicas gerais e foi aumentando o número de drogas que não são tão tóxicas e são de uso terapêutico específico do ponto de vista molecular”, diz Artur Malzyner, oncologista do Hospital Albert Einstein e consultor científico da Clínica de Oncologia Médica.
“A toxicidade está perdendo lugar como preocupação. O que está ganhando lugar como preocupação são os custos”.
A reportagem do JOTA apurou os custos de alguns desses medicamentos. O Ibrance, usado no tratamento de câncer de mama, custa R$ 22 mil; o Keytruda, receitado para pacientes com câncer de pulmão, custa R$ 20 mil; e o Afinitor, usado para tratamentos de câncer renal com metástases tem o valor de R$ 15 mil.
O diretor-executivo da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, Renan Clara, defende que a análise da ANS leve em consideração a possibilidade de negociar os preços dos medicamentos. “Existe um processo criterioso de análise de impacto orçamentário e de análise de custo e efetividade, mas aquele preço é o preço cheio, o preço de tabela”, explica. “Você não discute ali a possibilidade de descontos, você não pressiona o detentor do registro, não existe a possibilidade de negociação de preço nesse processo de atualização do rol”.
Regras diferentes com endovenosos
Os medicamentos endovenosos usados no tratamento de câncer precisam somente de aprovação da Anvisa para terem cobertura obrigatória de planos de saúde.
“Se o aval da ANS é importante, então que se faça para os endovenosos também”, diz o oncologista Fernando Maluf.
Para a diretora-executiva da FenaSaúde, os medicamentos novos endovenosos também deveriam ser obrigados a passar por análise da ANS: “O erro não está em não colocar os orais no automático, o erro é o infusional estar no automático, deveria entrar tudo no processo de incorporação”, afirma Vera Valente.
Judicialização
É comum, pacientes de doenças graves, não só de câncer, acionarem a Justiça para que planos de saúde arquem com os custos de remédios que ainda não estão no rol da ANS.
Renata Vilhena, advogada especialista em direito à saúde
Quem entra com processo costuma ter decisões favoráveis. “A Justiça tem entendido que o rol é exemplificativo, não é porque não está no rol que não consta”, revela Renata Vilhena, advogada especialista em direito à saúde.
A questão, no entanto, ainda não está pacificada. A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vai decidir se o rol de procedimentos é taxativo ou exemplificativo. O tema foi suscitado após as duas turmas de Direito Privado da Corte constatarem que possuíam entendimentos divergentes. Enquanto na 3ª Turma a tendência é de que o rol deve ser exemplificativo, a 4ª Turma firmou posição de que ele é taxativo. Ainda não há previsão para o julgamento entrar em pauta.
Os advogados costumam citar como argumento o artigo 196 da Constituição, que diz: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Em nota enviada ao JOTA, a Associação Brasileira de Planos de Saúde também cita a Constituição ao justificar porque se opõe ao projeto de lei: “O projeto de incorporação de novos medicamentos que se discute em Brasília prevê a cobertura somente por plano de saúde ferindo a nossa Constituição, quando a maioria da população brasileira não teria acesso a essas coberturas por ser exclusivamente dependente do SUS”.
Zolgensma é usado no tratamento de crianças com atrofia muscular espinhal Read more »
Portadores do Espectro do Autismo têm direito ao tratamento custeado pelos planos de saúde
Dificuldades de interação ou comunicação social, comportamentos repetitivos e restritos e hipersensibilidade a estímulos sensoriais. Essas são as principais características de quem convive com o autismo, também conhecido como Transtorno do Espectro Autista (TEA). Cada indivíduo dentro do espectro apresenta um conjunto de sintomas com características e intensidades bem variadas. Dessa forma, tanto o diagnóstico, quanto o tratamento, devem ser personalizados conforme as particularidades de cada caso. Nesse sentido, o tratamento multidisciplinar realizado por profissionais especializados, é fundamental para o desenvolvimento e qualidade de vida do autista.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE
Uma equipe multidisciplinar, formada por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, dentre outros, acompanha o autista por um longo período. Profissionais de diversas especialidades atuando em conjunto para amenizar os sintomas, desenvolver a comunicação e comportamento do autista.
Sem dúvida, os pais querem oferecer um tratamento adequado para que o filho autista possa desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas. Entretanto, quando recorrem ao plano de saúde em busca do tratamento integral, eles se deparam com inúmeros entraves. São problemas como, indisponibilidade de profissionais especializados, agendamento de terapias, limitação de sessões, negativas de reembolso, recusas de tratamentos e medicamentos.
No caso das negativas, o principal argumento usado pelas operadoras é de que o tratamento multidisciplinar NÃO está incluído no Rol da ANS. Porém, essa alegação não é suficiente, além de ser abusiva.
LEGISLAÇÃO ATUAL E O ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO
Primeiramente, vamos entender o que a legislação atual garante aos portadores do espectro autista e qual o entendimento do Poder Judiciário diante dos abusos dos planos de saúde.
A Lei 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na CID-11, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Inclusive, a versão atualizada em 2018, inclui e une todos os diagnósticos do transtorno do espectro autista em um só código, o 6A02.
Em dezembro de 2012, a Lei 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.
Além disso, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula contratual que pretende limitar o tratamento prescrito pelo médico.
Nesse sentido, o TJSP já tem entendimento pacificado de que não prevalece a negativa com base na ausência no Rol da ANS. Conforme as Súmulas 96 e 102: Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Desse modo, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos autistas que buscam a justiça, determinando a cobertura integral do tratamento pelo plano de saúde.
TERAPIA ABA TEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE
A terapia ABA é uma técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento do autismo. O método ABA propõe uma intervenção personalizada, com o intuito de desenvolver habilidades essenciais para que o autista possa progredir e conquistar uma melhor qualidade de vida. Diante dos resultados positivos obtidos pela terapia ABA, cada vez mais médicos indicam o método intensivo, que pode chegar a 40 horas semanais de estímulos e aprendizagem.
Do mesmo modo que o tratamento multidisciplinar, a terapia ABA também tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Porém, o plano de saúde usa o mesmo argumento para negar a terapia ABA: não consta no Rol da ANS. Por outro lado, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos portadores do transtorno do espectro autista.
Importante mencionar, ainda, que a escolha do tratamento mais adequado para o autista cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, o convênio não pode interferir no tratamento do autismo, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR SESSÕES DE TERAPIA PARA AUTISTAS
Atualmente, o Rol de Procedimentos da ANS garante uma quantidade obrigatória de sessões de terapia para autistas. Por exemplo, fonoaudiólogo são 96 sessões por ano, psicólogo e terapeuta ocupacional são 40 sessões, entre outros.
Por mais que exista uma cláusula no contrato do plano de saúde que limita o número de sessões de terapia por ano, essa cláusula é considerada abusiva. Se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato, a qual é a saúde do segurado.
Quem determina a quantidade e tipo de sessões com cada profissional é o médico, não o plano de saúde. Nesse sentido, os Tribunais têm se mostrado sensíveis e favoráveis aos autistas, assegurando os tratamentos indicados pelo médico sem limitações.
DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DO AUTISMO
Frequentemente, os pais encontram dificuldades para oferecer uma terapêutica adequada para o autista, por motivo de indisponibilidade de profissionais especializados dentro da rede credenciada. Para dar continuidade no tratamento do autismo, os pais acabam buscando profissionais qualificados fora da rede credenciada e arcam com as despesas do próprio bolso. Porém, quando solicitam o reembolso pelo plano de saúde, eles são surpreendidos com uma negativa.
No entanto, caso a operadora não disponibilize, em sua rede credenciada, profissionais capacitados para atender adequadamente o paciente, deve arcar com os custos de profissionais particulares, conforme determina a Resolução Normativa 259 da ANS.
INDEPENDÊNCIA E DIREITO AO TRATAMENTO DO AUTISMO
Ainda que não haja cura para o autismo, os tratamentos podem promover uma melhor qualidade de vida, desenvolvimento social, e principalmente, independência para que o autista consiga realizar suas atividades diárias. Este último, com certeza, é o maior desejo dos pais: garantir o máximo de autonomia possível, superando todos os obstáculos do autismo.
FAÇA VALER OS DIREITOS DOS PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Diante de qualquer negativa ou limitação indevida por parte do plano de saúde, não fique de braços cruzados. Reúna toda documentação que comprove a recusa, a prescrição do médico, laudos e exames e converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde. Lute pelo direito de oferecer o tratamento mais adequado para o seu filho.
