CID-11

Você sabe o que é a CID-11 e por que ela pode fazer diferença na sua vida?

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Os planos de saúde são obrigados, pela lei, custear o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças.

Toda vez que alguém vai ao médico, o profissional escreve um conjunto de letras e números ao lado do diagnóstico. Cada combinação alfanumérica é um código para doenças existentes em todo o mundo e pode ser entendida por qualquer médico, em diferentes partes do planeta. Trata-se da Classificação Internacional de Doenças (CID), criada pela Organização Mundial de Saúde, para padronizar os problemas físicos e mentais. A ferramenta, além de ser uma linguagem universal, é um recurso epidemiológico importante e permite que a incidência e prevalência das enfermidades sejam monitoradas.

Várias versões da CID já foram lançadas e, a cada atualização, a OMS costuma acrescentar patologias ou mudar a classificação de algumas que já constavam na lista. Este ano, a CID-10, elaborada há mais de duas décadas, foi substituída pela CID-11, que conta com 55 mil códigos únicos para lesões, doenças e causas de mortes. A anterior reunia 14.400 combinações.

 

Entenda qual a importância da classificação para quem não é médico

Você pode estar se perguntando se esta mudança tem alguma importância para quem não é da área médica. Sim, e é simples entender o motivo. Os planos de saúde são obrigados, pela Lei 9.656/98, a custear o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças. Assim, quanto mais patologias a CID incorporar, melhor para o consumidor. Afinal, a seguradora não poderá negar a cobertura de determinada doença se ela constar na lista e muito menos alegar exclusão contratual, como costuma acontecer em muitos casos.

 

Na prática, o que muda na CID-11?

Lipidema — Um dos tratamentos que será mais acessível é o do lipedema, que passou a fazer parte da CID-11, válida desde o início de 2022. A doença crônica, que causa acúmulo de gordura nos braços, quadris e, principalmente, pernas, não fazia parte da versão anterior da lista e, por isso, muitos planos de saúde alegavam não serem obrigados a providenciar o tratamento da patologia, que atinge cerca de 5 milhões de pessoas no Brasil, a maioria mulheres. Com a inclusão na CID-11, o tratamento, que muitas vezes é cirúrgico, está garantido. “A cirurgia para a retirada da gordura não era coberta e agora os direitos dos pacientes com esta doença foram ampliados”, diz a advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados.

Transtorno do Espectro Autista — Outra mudança importante se deu em relação ao autismo. A CID-11 reuniu todos os transtornos que fazem parte do espectro, como o autismo infantil, a síndrome de Asperger e o transtorno desintegrativo da infância, em um único diagnóstico, que passou a ser Transtorno do Espectro do Autismo. Segundo a OMS, a intenção por trás dessa alteração é a de facilitar o diagnóstico, evitar erros, simplificar a codificação e, mais importante ainda, promover melhor acesso aos serviços de saúde. Na prática, isso pode significar que terapias que não eram contempladas pelo plano de saúde, dependendo do diagnóstico, poderão ser mais facilmente obtidas.

Distúrbio de jogos — Conhece aquele adolescente ou mesmo adulto que não desgruda do videogame e deixa de lado atividades da rotina para se dedicar cada vez mais aos jogos online? Pois este comportamento agora é classificado pela OMS, quando há abuso, como uma patologia, com gravidade suficiente para comprometer as áreas de funcionamento pessoal e social. Ou seja, a dependência dos jogos de videogames online e off-line passa a ser entendida como doença, o que pode facilitar o acesso mais amplo a tratamentos antes não disponíveis ou com número de sessões limitado.

Síndrome de Burnout — A pandemia agravou a síndrome, que provoca falta de energia, agressividade, mudanças bruscas de humor e um esgotamento generalizado. Agravada pela pandemia, a síndrome passa a ser reconhecida na Cid-11, como uma enfermidade causada pelo estresse crônico no local de trabalho, ou pelo desemprego. A alteração obriga as seguradoras a custear os tratamentos disponíveis para a síndrome.

Transexualidade — A CID-11 deixa de classificar a transexualidade como uma doença mental, como fazia a CID-10, e a reclassifica como “incongruência de gênero”, em vez de “distúrbio de identidade de gênero”. Com isso, ela foi transferida para a categoria de saúde sexual.

Reajuste dos planos de saúde coletivos

Reajuste dos planos de saúde coletivos: advogados criticam falta de regras

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O Tempo | Gabriel Ronan | 9/5/2022 | Marcos Patullo

Especialistas em direito do consumidor e da saúde afirmam que negociação entre empresas e operadoras resultam em aumentos abusivos das mensalidades

 

Enquanto o consumidor convive com a expectativa pelo anúncio do reajuste dos planos de saúde individuais, que deverá ser o maior da história, especialistas chamam a atenção para um outro tipo de aumento, que promete ser bem mais pesado que a inflação: o dos planos coletivos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula o crescimento da mensalidade nas contratações individuais, mas, no caso dos coletivos empresariais ou por adesão, a lógica adotada coloca o cliente fora da mesa de negociação: tudo depende da definição do setor privado e das entidades representativas com as operadoras, o que muitas vezes eleva o preço muito além do razoável diante da falta de regulamentação.

Para se ter uma ideia, no ano passado, quando a ANS anunciou o primeiro reajuste negativo da história dos planos individuais (-8,19%), as negociações entre operadoras e empresas elevaram o preço médio dos coletivos em 5,55%.

Nos últimos seis anos, o reajuste médio dos planos individuais sempre foi abaixo do aumento dos planos coletivos, com exceção de 2020.

Hoje, a ANS só estabelece o máximo de reajuste para os individuais. A conta segue critérios definidos ao longo dos anos. A conta considera, principalmente, a sinistralidade (relação entre o valor pago pelo beneficiário e a quantidade de procedimentos realizados por ele) e a inflação.

Sem qualquer limitação, as empresas e as operadoras de saúde conduzem uma negociação às cegas do consumidor, que quase sempre sai perdendo, como explica a advogada do programa de saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Marina Paullelli.

“As próprias empresas fazem auditoria dos valores. Elas afirmam que existe uma margem de negociação entre a pessoa jurídica que contratou o plano e as operadoras. Mas, o que o Idec verifica na prática é que existe uma margem muito baixa de poder de barganha entre essas pessoas jurídicas contratantes e as próprias operadoras. Então, a negociação não surte muito efeito, e os aumentos dos planos coletivos sempre estão muito acima da inflação”, diz a profissional do direito.

Coletivos dominam clientela

Em Minas Gerais, números da ANS mostram a representatividade dos planos coletivos no pool de contratos assinados junto às operadoras de saúde. Os dados evidenciam que 98% dos negócios fechados se referem a esse modelo de serviço, enquanto os individuais, regulados pela agência, representam apenas 2% dos beneficiados.

 

No Brasil, 74% dos contratos são fechados entre operadoras e empresas e 23% individuais.

Marcos Patullo, especialista em direito à saúde

O advogado Marcos Patullo, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, também vê a relação entre empresas contratantes e operadoras como problemática.

“A questão da negociação sempre é um problema. Primeiro porque a gente está falando de realidades distintas. Por exemplo, nos empresariais existe uma diferença, até em poder de barganha, de empresas muito grandes que têm planos para muitas mil vidas, e empresas pequenas, às vezes planos que sequer são empresariais de fato”, diz o especialista.

 

Maior regulamentação é necessária

O problema está claro, mas qual a solução para proteger o consumidor e as empresas neste cenário? Para Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde, é preciso regulamentar esses contratos.

“O que eu entendo é que passou da hora de a ANS atuar de uma forma mais presente no controle e fiscalização dos reajustes dos planos coletivos. Essa é a grande lacuna que nós temos hoje na saúde suplementar. Nos coletivos, ela (a agência) apenas pressupõe a existência dessa negociação”, diz Patullo.

A única vez que a ANS realmente interveio na questão aconteceu em agosto de 2020. À época, houve um grande debate na sociedade sobre os reajustes dos planos coletivos, que poderiam chegar a marca dos 25%.

Em um contexto de pandemia da Covid-19 ainda em ascensão, e até mesmo sem muitas informações sobre os impactos do coronavírus, a agência só regulou a questão após pressões da Câmara dos Deputados, por meio do então presidente da Casa, Rodrigo Maia. Na ocasião, Maia chegou a articular um Projeto de Lei para suspender esses aumentos por 120 dias.

 

Poucas denúncias

Números do Ministério Público de Minas Gerais (MPMG) mostram que o Procon recebeu apenas 38 denúncias de reajustes abusivos em planos coletivos desde janeiro do ano passado. Para efeito de comparação, as queixas do mesmo tipo dos individuais chegam a 694.

Para o promotor de Justiça Ruy Alexandre Neves, isso acontece porque a maioria das pessoas procuram o Poder Judiciário por conta própria, sem passar pelo Procon. “O Procon Estadual trata mais do direito coletivo, mas as pessoas tendem a contratar um advogado por conta própria e acionar a Justiça. Historicamente, sempre foi assim”, diz.

O promotor do MPMG é mais uma a defender uma mudança de metodologia no cálculo do aumento dos planos coletivos.

“É uma questão que temos acompanhado de perto, até porque o aumento dos individuais deve ser recorde. Era preciso estabelecer um teto também para os coletivos, porque são as operadoras que sabem os custos que têm com os planos”, afirma.

 

ANS garante regulamentação

Apesar das alegações dos especialistas e dos números mostrarem que os reajustes são maiores, a Agência Nacional de Saúde Suplementar garante que “regula tanto os planos privados de saúde individuais/familiares quanto os coletivos (empresariais e por adesão)”.

De acordo com a ANS, os coletivos com mais de 30 beneficiários, “é fundamental a participação do contratante na negociação do percentual (de reajuste)”.

A agência garante que as operadoras são obrigadas a comunicar o índice de aumento no boleto de pagamento e a aplicar esses reajustes com uma periodicidade, com “impossibilidade de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e produto”.

A agência também esclarece que as operadoras têm a obrigação de disponibilizar a memória de cálculo e a metodologia para aplicação do reajuste à entidade ou empresa contratante.

O prazo para isso é de 30 dias antes da aplicação do aumento. Após a oficialização, os consumidores também podem solicitar esses documentos, caso as explicações apresentadas não sejam suficientes. A partir daí, o prazo é de 10 dias.

No caso dos reajustes dos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos.

Dessa forma, todos os esses planos de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. O objetivo é diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.

 

prazo ANS; plano de saúde; atendimento médico; negativa de cobertura; descredenciamento; reclamação ANS.

Problemas para agendar consulta e exame pelo plano de saúde? Veja o que fazer

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Folha de S.Paulo | Mariane Ribeiro | 25/04/2022 | Renata Vilhena Silva

 

Agência reguladora determina prazo máximo para atendimentos e pode intermediar conflitos

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece prazos de atendimento para consultas, exames e cirurgias, assim como regras para descredenciamento de clínicas ou hospitais pelos planos de saúde. O problema é que nem sempre essas normas são seguidas à risca.

Segundo a Agência e especialistas, os beneficiários que não conseguirem marcar os procedimentos dentro do prazo máximo previsto em lei ou que enfrentarem situações que estejam em desacordo com as regras estabelecidas, como o descredenciamento sem prévio aviso de clínicas ou hospitais, devem entrar em contato com a operadora do seu plano de saúde para tentar solucionar o problema.

 

Caso a questão não seja resolvida, o consumidor deverá registrar uma reclamação junto à ANS para que ela faça a intermediação do conflito.

A assessora de eventos Fátima Costa, 42, é um exemplo de beneficiária de plano de saúde que tem se deparado com diversos obstáculos para conseguir atendimento.

 

Costa conta que é cliente do mesmo convênio, Medical Health, há 17 anos, mas que, desde agosto de 2021, tem enfrentado diversos problemas com a operadora.

“Hoje você liga no convênio para marcar uma consulta com um clínico geral e só consegue horário para daqui a dois meses. Também já aconteceu diversas vezes de marcarmos consulta com um médico, chegarmos no local e sermos avisados de que não será possível realizar a consulta porque o médico está atendendo em outra unidade ou está com a agenda cheia”, afirma Costa.

Segundo a assessora de eventos, ela e a mãe, que é sua dependente no convênio, também já foram surpreendidas por descredenciamentos repentinos de clínicas onde tinham consultas agendadas.

“A gente tem clínicas credenciadas direcionadas para atendimento dos clientes quando o médico próprio do convênio não atende. Aí o que acontece é que a gente marca a consulta, mas, quando chega, a clínica não está mais credenciada e nós não fomos avisados. Já aconteceu até de marcarmos a consulta pela manhã e no período da tarde a clínica não estar mais atendendo o convênio”, diz.

Ela ainda relata ter tido que arcar com os custos de uma medicação e sua aplicação que não foi realizada em um pronto-atendimento.

“Eu fui levar minha mãe para fazer um atendimento de urgência porque ela estava com dores. Quando eu cheguei lá no hospital que me indicaram, passamos na consulta e o médico pediu para que ela fosse tomar injeção na farmácia, ou seja, não tinha nem enfermaria para tomar medicação. Eu tive que pagar a medicação e pagar a injeção porque não fizeram no hospital”, relata.

Esse último problema fez com que ela registrasse uma reclamação na ANS solicitando o reembolso do que foi gasto. Quanto aos outros problemas relatados, Costa afirma que já fez diversas reclamações junto ao convênio, mas que o quadro segue o mesmo.

Questionado pelo Defesa do Cidadão sobre os problemas relatados pela leitora, o plano de saúde Medical Health afirmou que “está em constante evolução e trabalhando para dar o melhor atendimento para os clientes” e que tentou contato com Costa diversas vezes, mas não obteve sucesso.

Em novo contato com o Defesa, Costa afirmou que não recebeu nenhum e-mail enviado pelo convênio nem ligação a respeito das reclamações. Segundo ela, o único contato telefônico feita pela Medical Health foi para confirmação de uma consulta agendada.

Sobre a reclamação aberta na ANS para recebimento do reembolso negado pelo plano, a Medical Health disse à reportagem que “houve a negativa pelo fato de a solicitação de aplicação se tratar de conduta médica fora do ambiente hospitalar”.

A operadora ainda afirmou que “de acordo com o rol da ANS, a operadora não tem a obrigatoriedade de cobertura das citadas medicações (BetaTrinta, Ciclobenzaprina e Flancox)”.

A ANS confirmou ao Defesa que recebeu a demanda de Costa e que, no momento, aguarda a resposta da operadora, que se encontra dentro do prazo para esclarecimentos.

 

O QUE FAZER

Para Renata Vilhena, advogada especialista em direito à saúde e sócia do Vilhena Silva Advogados Associados, o caminho percorrido pela leitora é o que de fato um beneficiário de plano de saúde deve fazer ao se deparar com situações como as relatadas.

“Um cliente que estiver enfrentando esse tipo de problema deve primeiro tentar resolver a situação com o plano. Caso não funcione, deve recorrer à agência reguladora, a ANS”, afirma Vilhena.

A advogada explica que, ao receber a NIP (notificação de intermediação preliminar) feita pelo site da ANS, a agência estipulará um prazo para que o plano responda.

“Esse recurso costuma dar resultado porque, se a ANS não receber uma resposta ou constatar que há de fato um problema, pode estabelecer uma multa a ser paga pelo plano.”

Ainda como última opção, caso nem a intervenção da ANS surta efeito, o consumidor pode recorrer ao Poder Judiciário.

 

PRAZOS

A ANS estabelece, por exemplo, que consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e consultas e procedimentos realizados por cirurgião-dentista têm prazo máximo de atendimento de sete dias úteis.

 

O prazo dobra, ou seja, passa para 14 dias úteis, para as demais especialidades.

Já consultas ou sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta possuem como prazo máximo para atendimento dez dias úteis.

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial têm um prazo menor, três dias úteis.

A agência ainda pontua que o plano deve oferecer uma alternativa para o atendimento solicitado pelo beneficiário quando ele não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo estipulado.

“Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento”, indica a ANS em seu site.

Se o atendimento tiver que ser realizado em outro município, a agência afirma que o plano terá que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.

Vale lembrar que a ANS estabelece ainda que “os prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos da rede conveniada, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor”.

Todos os prazos e regras podem ser consultados pelo site da ANS na área “Espaço do Consumidor”.

ANS

Site: https://www.gov.br/ans/pt-br

Telefone: 0800 701 9656

Canal de atendimento a deficientes auditivos: 0800 021 2105